Дифференциальный диагноз.

БОС инфекционного генеза часто имеет место у детей раннего возраста при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях дыхательных путей. БОС встречается в 5-40% случаев ОРВИ со средней частотой 45-50 на 1000 детей раннего возраста (24).

В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. Отмечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

Возникновению бронхиальной обструкции у детей способствуют перинатальные повреждения центральной нервной системы, аномалии конституции (аллергический, лимфатический диатез), а также возрастные морфофункциональные особенности: узость дыхательных путей, податливость хрящей и ригидность грудной клетки, меньшая эластичность легочной ткани, обильная ее васкуляризация, склонность к отеку и экссудации.

Исследованиями отечественных авторов  установлено, что у 75% детей раннего возраста с обструктивным бронхитом было перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического и/или травматического генеза. У 55,6% этих младенцев выявлены вегетативного-висцеральные нарушения (дыхательная дисфункция в виде апноэ, диспноэ, ложного стридора, спазм и дистония периферических сосудов, длительный субфебрилитет, дискинезия желудочно-кишечного тракта). У детей с обструктивным бронхитом синдром вегето-висцеральных дисфункций редко встречался изолированно, а чаще сочетался с другими неврологическими синдромами: у 36% детей – с гипертензионно-гидроцефальным, у 64% – с синдромом двигательных нарушений. У этих младенцев длительность обструктивного периода (15-16 дней) была в 2 раза больше по сравнению с детьми с обструктивным бронхитом и энцефалопатией без выраженных вегетативных нарушений и в 3 раза – по сравнению с детьми с обструктивным бронхитом без перинатального поражения ЦНС. У них же отмечалось и более тяжелое течение обструктивного бронхита, у 74,6% пациентов был зарегистрирован среднетяжелый БОС, а у 13,4% – диагностирован тяжелый БОС с преобладанием гиперсекреции (25,26).

В этиологии острого обструктивного бронхита и бронхиолита у детей первых 3 лет жизни ведущую роль играют РС-вирусы и вирусы парагриппа 3 типа, остальные вирусы (аденовирусы, риновирусы, цитомегаловирусы и др.) вызывают не более 20% случаев данных заболеваний (27,28). Наиболее частым возбудителем ОРВИ у детей является РС-вирус, причем у заболевших маленьких детей в 25-40% возникают осложнения в виде бронхиолитов и пневмоний, нередко приводящие к смерти (29). Наиболее высокая заболеваемость РС-инфекцией наблюдается у детей от 6 недель до 6 месяцев, и к 1-2 годам большинство детей уже инфицированы РС-вирусом. Однако наблюдается реинфекция этим вирусом у школьников и подростков, несмотря на наличие антител к РС-вирусам после первичной инфекции (30).

Вторым возбудителем после РС-вируса по тяжести респираторного заболевания являются вирусы парагриппа типа 3. Этот вирус инфицирует детей уже в первые месяцы жизни, вызывая бронхиолиты и бронхопневмонии у 30% заболевших (31). Недавно был открыт новый парамиксовирус, вызывающий ОРВИ – метапневмовирус. Этот вирус вызывает заболевание, главным образом маленьких детей, клинически сходное с заболеванием, вызываемым РС-вирусом, с осложнениями типа бронхиолитов и пневмоний. В основном этот вирус вызывает заболевание зимой, а среди заболевших и госпитализированных с осложнениями метапневмовирус был выделен у 35% детей (32).

На долю РС-вируса как причины острого инфекционного БОС у детей раннего возраста приходится от 50% до 85% (33,34,35), вирусов парагриппа – 10-21% (28,34, 36), Mycoplasma pneumoniae — до 8% (28,37), Chlamydiatrachomatis – 5-20% (27,37).

У детей старше 3 лет и подростков с острым и рецидивирующим БОС риновирус выявляется у 60% больных (33),Mycoplasma pneumoniae – у 10-40% больных (25,33,37), Chlamydophila pneumoniae – у 27-58% больных (27,34,35,37,38). В этой возрастной группе уже первый эпизод БОС может иметь в своей основе аллергическую природу.

Клиника БОС выявлена у 41,4% детей старшего возраста при коклюше. Коклюш у детей старшего возраста независимо от периода болезни характеризуется развитием нарушения бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов, обусловленную гипергаммаглобулинемией Е. Имеются данные о возможности формирования хронического аллергического воспаления и бронхиальной астмы у детей, перенесших коклюш (39).

У большинства больных острый обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр, ринита слизистого характера, непродолжительного сухого кашля с быстрым переходом во влажный, явлений интоксикации (отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, вялость, капризность). На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ, оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации – удлиненный выдох, сухие, свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. БОС продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.

Микоплазменная этиология БОС наиболее вероятна у детей старше 10 лет. Микоплазменный бронхит протекает на фоне нормальной или субфебрильной, а часто и высокой температуры, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме легких — усиление мелких элементов легочного рисунка в зоне бронхита). Характерна асимметричность хрипов, что должно настораживать в отношении пневмонии. У большинства детей эти изменения сочетаются с сухим катаром и конъюнктивитом без выпота, что и позволяет заподозрить микоплазменную этиологию БОС. В ряде случаев развивается выраженная бронхообструкция. При инфекции микоплазмой может увеличиваться СОЭ на фоне нормального или сниженного числа лейкоцитов.

Хламидийный БОС, вызванный Chl. trachomatis, у детей первого полугодия часто протекает без выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов. В половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер. Респираторный хламидиоз, обусловленный Chl. pneumoniae, у детей старше 3 лет и подростков проявляется следующей клинической симптоматикой: затяжной и рецидивирующий бронхообструктивный синдром с длительными периодами кашля, субфебрильная температура, отсутствие выраженной интоксикации, астеническое состояние (слабость, вялость).

Для выявления хламидийной м микоплазменной этиологии БОС используют иммунологические и молекулярно-генетические (ПЦР – полимеразная цепная реакция) методы.

Определение классов иммуноглобулинов позволяет не только установить наличие инфекции, но и уточнить фазу заболевания. В острую фазу заболевания, на 5-7 сутки возникновения острой инфекции, определяются антитела класса IgM, спустя неделю появляются IgA и только к концу 2-3 недели заболевания могут быть определены антитела класса IgG.

Переход острой стадии в хроническую всегда характеризуется достаточно высоким титром IgA, который сохраняется длительно, в то время как титр IgM быстро уменьшается. Хроническое течение заболевания характеризуется наличием антител классов IgG и IgA, сохраняющихся длительное время, а низкие титры этих антител могут свидетельствовать о персистирующих возбудителях. При реинфекции или реактивации возникает скачкообразный подъём титров IgG, который у не прошедших лечение пациентов длительно сохраняется на неизменном уровне. Низкие титры IgG могут свидетельствовать о начальном этапе инфицирования или указывают на давно перенесённую инфекцию («серологические шрамы»).

Для своевременной диагностики и при лечении хламидийной инфекции важно учитывать, что наработка антител к антигенам хламидий, фагоцитоз хламидий макрофагами происходят только на стадии элементарных телец, когда хламидийные клетки находятся в межклеточном пространстве и доступны для контакта с антителами, лимфоцитами и макрофагами. На стадии ретикулярных телец иммунные реакции организма-хозяина (клеточные и гуморальные) невозможны, что создаёт трудности для диагноза заболевания, а сами хламидии защищены, причём не только от различных воздействий со стороны организма-хозяина, но и от большинства антибактериальных препаратов, не способных проникать внутрь клетки.

В настоящее время выделяют следующие лабораторные диагностические критерии респираторного хламидиоза:

–  наличие хламидийного антигена/ДНК (методы ИФА, ПЦР) в материале из ротоглотки;

–  выявление хламидийных IgM (или IgА)-антител в диагностически значимых титрах (ИФА);

–  сероконверсия с появлением хламидийных IgM-антител, затем IgG (ИФА);

–  нарастание титров IgG ≥ 2-4 раза при повторном исследовании (ИФА).

К основным лабораторным методам диагностики респираторного микоплазмоза относятся:

–  определение IgM и IgG методом ИФА (или реакцией пассивной гемагглютинации) для определения титров антител к Mycoplasma pneumonia;

–  ПЦР для диагностики ДНК возбудителя (M. pneumoniae) в мазке из ротоглотки.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Недоношенные дети в 4 раза чаще заболевают бронхиолитом (40). В большинстве случаев обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи и бронхиолы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.

Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до 60-80-100 дыханий в минуту, с превалированием экспираторного компонента, «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации – множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер.

Течение бронхиолита обычно благоприятное, обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем уменьшается втяжение межреберий, полностью исчезает обструкция на 7-10 день. Осложнения (пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, пневмония) редки. В пользу пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая фебрильная температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтративные изменения на рентгенограмме.

БОС как проявление хронической обструктивной болезни легких у детей

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у детей характеризуется неаллергическим воспалением нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (изменения их формы и облитерация), деструкцией коллагеновой основы легких с формированием эмфиземы, ведущим к нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и клинически проявляющимся кашлем, одышкой различной степени выраженности и стойкими физикальными изменениями в легких.

В детском возрасте, в том числе и раннем, такие заболевания, как бронхолегочная дисплазия (БЛД) и облитерирующий бронхиолит могут рассматриваться как формы ХОБЛ у детей (48). Но вместе с тем БЛД и облитерирующий бронхиолит включены в современную классификацию болезней органов дыхания у детей как самостоятельные нозологические формы.

Бронхолегочная дисплазия. В отечественной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний (2008 г.) у детей дано следующее определение БЛД (44). БЛД (Р27.1) — полиэтиологичное хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом, у глубоко недоношенных детей, получающих кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и другими симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями (интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения) в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка.

Клинические критерии диагностики БЛД: ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nCPAP); терапия кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательная недостаточность, бронхиальная обструкция в возрасте 28 дней и старше, зависимость от кислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, nCPAP).

Рентгенологические критерии диагностики БЛД: интерстициальный отек, чередующийся с участками повышенной прозрачности легочной ткани, фиброз, лентообразные уплотнения.

По форме различают: БЛД доношенных, БЛД недоношенных (классическую и новую формы). Классическая формаразвивается у недоношенных детей, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики СДР, имели место «жесткие» режимы ИВЛ. Рентгенологически характерны: вздутие легких, фиброз, буллы.

Новая форма развивается у детей с гестационным возрастом < 32 недель, у которых применялись препараты сурфактанта для профилактики СДР, а респираторная поддержка была щадящей. Рентгенологически характерно гомогенное затемнение легочной ткани без ее вздутия.

БЛД доношенных развивается у детей, рожденных в срок, клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных.

По тяжести БЛД подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Выделяют периоды заболевания БЛД:обострение, ремиссия. Осложнениями БЛД являются: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, гипотрофия.

Диагноз «бронхолегочная дисплазия» правомерен в качестве самостоятельного только у детей до 3-летнего возраста. В более старшем возрасте БЛД указывается лишь как заболевание, имевшее место в анамнезе (44).

По мнению многих исследователей, БЛД определяется как хроническое обструктивное заболевание легких у детей раннего возраста, имевших в раннем постнатальном периоде респираторные расстройства, потребовавшие искусственной вентиляции и в последующем кислородотерапии в течение 21-28 дней, с наличием рентгенологических изменений в виде вздутия легких и ателектазов (54,55). Особое место среди этиопатогенетических факторов БЛД занимает инфекционный процесс в результате колонизации дыхательных путей такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус (45,46).

Для БЛД характерны: плоская метаплазия реснитчатого эпителия и гипертрофия гладких мышц бронхов, формирование облитерирующего бронхиолита со спадением альвеол и образованием воздушных кист (эмфиземы). Вторично может поражаться сердечно-сосудистая система (гипертензия малого круга кровообращения, легочное сердце), нередко указанное состояние сопровождается нарушением физического развития ребенка.

Клинически заболевание проявляется симптомами бронхиальной обструкции (учащенное свистящее дыхание и постоянный кашель, стойкие физикальные изменения со стороны легких в виде сухих, влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов) у детей раннего возраста различной степени выраженности, усиливающейся при наслоении вирусной инфекции. Характерны данные анамнеза: преждевременные роды, наличие синдрома респираторных расстройств в раннем постнатальном периоде, ИВЛ с жесткими параметрами и кислородозависимость не менее 1 месяца (48).

Облитерирующий бронхиолит (J43) – полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы и нарушению легочного кровотока.

Клинические критерии диагностики: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей.

Рентгенологические критерии диагностики: мозаичность легочного рисунка за счет множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии — нарушение легочного кровотока.

Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания (44).

Облитерирующий бронхиолит имеет у больных первых двух лет жизни респираторно-синцитиальную и аденовирусную (3, 7 и 21 типов) этиологию, а в более старшем возрасте обусловлен лигионеллезной и микоплазменной инфекцией (27, 41, 42, 43). Заболевание отличается крайней тяжестью течения и высокой частотой хронизации. Клиническая картина облитерирующего бронхиолита протекает циклично.

В первый (острый) период наблюдаются клинические признаки, характерные для течения острого бронхиолита, но с более выраженными расстройствами. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, крепитация, часто асимметричных, на фоне удлиненного и затрудненного выдоха. Как правило, развивается гипоксемия, цианоз. Кроме того, дыхательная недостаточность в этих случаях сохраняется длительно и даже нарастает в течение 2-х недель, что часто требует проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Температура стойко держится на фебрильных цифрах. В клиническом анализе крови – повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На рентгенограммах определяются обширные, чаще односторонние, мягкотеневые сливающиеся очаги без четких контуров («ватное легкое»). Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры.

Во втором периоде самочувствие ребенка улучшается, но остаются выраженными явления обструкции, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, свистящие хрипы на выдохе. Обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Через 6-8 недель у некоторых детей формируется феномен «сверхпрозрачного легкого». При этом сохраняется дыхательная недостаточность, свидетельствующая о стойких изменениях в легких. Исход процесса – склероз доли или целого легкого, но чаще происходит облитерация бронхиол и артериол с сохранением воздушности невентилируемой легочной ткани, описываемое рентгенологически как «сверхпрозрачное легкое» (28). При благоприятном исходе на 2-3 неделе падает температура и полностью исчезает физикальная и рентгенологическая симптоматика. При этом может сохраняться гипоперфузия доли лёгкого (1-2 степени) без типичного синдрома Мак-Леода, в течение многих лет во время ОРВИ у таких больных прослушиваются хрипы.

Ключом к диагнозу является выявление необратимой распространенной или локализованной повышенной прозрачности легких на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, симптома «воздушной ловушки», выявляемого при рентгеноскопии или рентгенографии на вдохе и выдохе (в фазу выдоха прозрачность легочной ткани в пораженном легком не снижается). Компьютерная томография с применением высокоразрешающей методики сканирования на вдохе и выдохе позволяет во всех случаях подтвердить облитерирующий бронхиолит. Симптомы повышенной прозрачности и обеднения легочного рисунка или негомогенности вентиляции, признаки эмфиземы, воздушная ловушка на выдохе в сочетании с фиброзно-склеротическими изменениями крупных и мелких бронхов и легочной ткани специфичны для детей с облитерирующим бронхиолитом (41,49,50).

БОС аллергического генеза. Обструкция при этих заболеваниях обусловлена двумя основополагающими механизмами: гиперреактивность бронхиального дерева и воспаление слизистой оболочки. Бронхоспазм, дающий клиническую симптоматику заболеванию, является следствием этих двух процессов, так же как и отек, дискриния, гиперкриния, которые выражены в меньшей степени.

 Этиологическими факторами могут быть различные аллергены: домашняя пыль, пыльца растений и деревьев, перхоть и шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, сухой корм для аквариумных рыб и т.д. Провоцировать приступы могут и неспецифические факторы, такие как физическая нагрузка, охлаждение, резкие изменения метеоусловий, запахи, химические агенты, психические нагрузки.

Респираторно-вирусная инфекция является мощным этиологическим фактором в формировании и течении бронхиальной астмы (БА). Основными патогенетическими звеньями развития вирусиндуцированной БА являются развитие острого вирусного катарального воспаления в эпителии бронхов, обусловливающего его грубые морфофункциональные изменения, отек слизистой и гиперсекрецию слизи, повышение сосудистой проницаемости, синдром гиперреактивности бронхов и формирование аллергических реакций с участием иммуноглобулина Е (51,52,53).

 Респираторные вирусы в 90% случаев являются провоцирующим фактором астмы у детей. Ведущим вирусным агентом, выявляемым в 60-90% наблюдений, является РС-вирус. По данным Вартанян (54), РС-вирусное заболевание, протекавшее с бронхообструктивным синдромом, приводило у детей к формированию БА в 10% наблюдений, а при рецидиве заболевания – в 29,1% (в то время как в аналогичной группе больных с другими ОРВИ БА формировалась всего в 2,5 % случаев). Еще в начале 70-х годов прошлого столетия показано, что у 40-50% детей, перенесших РС-вирусный бронхиолит, в течение 5 последующих лет формируется хронический обструктивный бронхит или БА (55). В настоящее время большинство авторов связывают формирование стойкой гиперреактивности бронхов с хроническими формами респираторно-вирусной инфекции – РС-вирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа (55).

У детей, страдающих бронхиальной астмой, очень часто обнаруживается Mycoplasma pneumoniae. Если микоплазменная инфекция выявлена у 4,1-16,4% детей с благоприятным преморбидным фоном (56,57), то среди больных с бронхиальной астмой – у 64,2-77% детей (56,58). Положительный эффект от терапии макролидами при благоприятном преморбидном фоне подтверждает микоплазменную этиологию БОС.

Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом инфекционного генеза. В пользу бронхиальной астмы свидетельствует отягощенная наследственность, отягощенный аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, «малые» формы респираторного аллергоза – аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз, наличие связи возникновения заболевания с причинно-значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их). Для клинической картины астмы характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или «пилящий» характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней. В пользу бронхиальной астмы также свидетельствуют положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.), эозинофилия в общем анализе крови, высокий уровень общего IgЕ в крови, наличие в крови специфических IgЕ к различным аллергенам.

Начальные проявления бронхиальной астмы, как правило, носят характер БОС, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Поэтому достаточно часто диагноз БА устанавливается спустя 5-10 лет после появления первых клинических симптомов болезни. Почти у половины детей раннего возраста, госпитализированных по поводу БОС, заболевание является дебютом БА. В то же время среди детей дошкольного возраста, часто (более 6 раз в году) болеющих респираторными заболеваниями, БА имела место в 20% (23).

Для дифференциального диагноза бронхиальной астмы и обструктивного бронхита при БОС на фоне ОРВИ в раннем детском возрасте уже много лет используется следующий клинический симптомокомплекс (табл. 1).

 

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

(Мизерницкий Ю.Л., 2002)

 Таблица 1

Значения, диагностически высоко значимые для:	Бронхиальной астмы	Обструктивного бронхита
1. Возраст	Старше 1,5 лет	< 1 года
2. Начало БОС	В 1-е сутки ОРВИ	На 3-й день и позднее
3. Длительность БОС	Менее 2-х суток	4 суток и более
4. Повторяемость БОС ранее	2 и более раз	1 раз или впервые
5. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями	Да	Нет
6. Наличие бронхиальной астмы по материнской линии	Да	Нет
7. Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки	Да	Нет
8. Инфекционные заболевания матери в период беременности	Да	Нет
9. Наличие в анамнезе нефропатии беременности у матери	Да	Нет
10. Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении	Да	Нет

 

Наличие любых 4-х из 10-ти вышеперечисленных диагностически высокозначимых для бронхиальной астмы признаков с вероятностью более 95% свидетельствуют об этом диагнозе (24).

Токсокароз – заболевание, обусловленное миграцией личинок токсокар собак (Toxocara canis) в коже или внутренних органов человека. Развитие токсокароза происходит вследствие заражения большим числом личинок и ассоциируется у детей с привычкой геофагии. Основными симптомами токсокароза является рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.

Синдром поражения легких встречается у 65% больных висцеральным токсокарозом и варьирует от катаральных явлений до тяжелых астматоидных состояний. Исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом, токсокароз выявляется с частотой 19,2% (в контрольной – 9,9%). Диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке крови противотоксокарозных антител в диагностическом титре методом иммуноферментного анализа (59).

БОС может встречаться при туберкулезе трахеи и бронхов. Туберкулез бронхов встречается как осложнение в течение других локальных форм туберкулеза. Переход специфического процесса на стенку бронха обычно связан с казеозно-измененными внутригрудными лимфатическими узлами, прилежащими к бронхам (контактный путь), а также может происходить гематогенным и лимфогенным путями из казеозного очага. Но чаще туберкулез трахеи и бронхов у детей и подростков развивается как осложнение туберкулеза легочной ткани в результате инфицирования трахеи и бронхов отхаркиваемой мокротой с микобактериями туберкулеза при прогрессирующих деструктивных процессах.

Вовлечение в специфический процесс бронхов у детей чаще протекает малосимптомно. Отмечаются жалобы на усиление кашля, часто приобретающего надсадный характер и переходящего в стридорозный или коклюшеподобный, иногда с металлическим оттенком, нередко с болезненностью за грудиной, а также жалобы на кровохарканье. Может быть затруднение выдоха, появление или усиление одышки. При аускультации выслушиваются сухие локальные хрипы. При перфорации стенки бронха можно заметить в мокроте комочки извести.

Туберкулезу с трахеобронхиальными осложнениями свойственны более выраженные и длительно сохраняющиеся симптомы интоксикации. В случае прорыва казеозных масс из туморозно-измененных лимфатических узлов в просвет бронхов может развиться картина инородного тела бронха. У детей при туберкулезе бронхов часто развивается нарушение бронхиальной проходимости: при сужении на 1/3 диаметра бронха – гиповентиляция, при уменьшении на 2/3 – эмфизема, при полном закрытии просвета бронха –ателектаз (чаще сегментарный или долевой).

В диагностике туберкулезного поражения трахеи и бронхов обязательна бронхоскопия с биопсией для бактериологического и морфологической верификации (60).

БОС при пороках развития бронхолегочной системы. Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких колеблется от 1,4% до 20-50% по данным различных авторов. БОС при пороках развития нередко выявляется уже на первом году жизни на фоне впервые возникшего инфекционного процесса в дыхательных путях. Пороки бронхолегочной системы характеризуются большим разнообразием.

Аномалии ветвления бронхов могут способствовать изменению аэродинамических характеристик воздушного потока.

Стенозы трахеи могут быть связаны как с врожденными дефектами ее стенки, так и со сдавлением извне. Сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения.

В случае значительного сужения трахеи сосудистым кольцом, дети рано начинают болеть пневмонией, которая у них принимает затяжное течение и сопровождается бронхообструктивным синдромом. Характерна поза ребенка – запрокинутая голова, что уменьшает давление на трахею. Для этих больных характерно сочетание бронхиальной обструкции и дисфагии.

В клинике стеноза трахеи на первый план выступает экспираторный стридор, иногда смешанный, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы цианоза и асфиксии. Стридор может усиливаться при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и особенно при ОРЗ. Наблюдающееся шумное дыхание может иметь различный характер: «хрипящее», «трещащее», «пилящее». Бронхолегочный процесс носит рецидивирующий или непрерывно-рецидивирующий характер. Диагностика стеноза трахеи базируется на клинико-рентгенологических и эндоскопических данных. Из рентгенологических методов используются компьютерная томография, контрастное исследование пищевода, трахеобронхоскопия, в случае аномалии аорты – аортография.

Синдром Вильямса-Кемпбелла (СВК) проявляется генерализованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей на уровне от 2 до 6-8 генераций. При СВК выявляют облитерирующий бронхиолит, являющийся следствием инфекции. Клиническая картина СВК характеризуется наличием бронхиальной обструкции и бронхолегочной инфекции, проявляется чаще всего на первом году жизни. Начало заболевания чаще всего острое и сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Характерны постоянная одышка, усиливающаяся на физическую нагрузку, дистанционные свистящие хрипы, кашель приступообразный с отхождением мокроты, центрально расположенная килевидная деформация грудной клетки, «барабанные палочки», «часовые стекла», отставание в физическом развитии; перкуторно – коробочный звук; аускультативно – ослабленное повсеместно дыхание, сухие свистящие, жужжащие и разнокалиберные влажные хрипы; рентгенологически – вздутие грудной клетки. При бронхоскопии отмечается смыкание хрящевой и мембранной стенок крупных бронхов. При проведении КТ легких высокого разрешения находят распространенные расширения бронхов, начиная с субсегментарных.

БОС при аспирации инородных тел. Наибольшее число аспираций отмечается в возрасте от 1 года до 3 лет (54%). Распространение инородных тел в трахеобронхиальном дереве зависит от величины, формы инородного тела, характера его поверхности и возможности перемещения по трахеобронхиальному дереву. По данным литературы инородные тела чаще локализованы в правом легком (от 54 до 70%). Несмотря на разнообразие клинических симптомов, из них можно выделить наиболее характерные для определенной локализации инородного тела в дыхательных путях. Основными симптомами инородного тела в области гортани являются инспираторная одышка, осиплость голоса или афония, развитие удушья. Помогает диагностике, помимо ларингоскопии, трахеоскопии, указание в анамнезе на внезапное развитие клиники заболевания на фоне полного здоровья.

Несколько чаще встречаются инородные тела трахеи – от 43 до 66% (против 2,9-18% в случаях локализации в гортани). В момент аспирации возможен приступ удушья, отмечается приступообразный кашель.

При локализации инородного тела в бронхах происходит рефлекторный спазм бронхиол, что клинически выражается внезапным появлением бронхиальной обструкции. Перкуторные и аускультативные данные, в отличие от бронхиальной обструкции другого генеза, носят четкий асимметричный характер – ослабление дыхания соответствует зоне, в которой инородное тело вызвало гиповентиляцию. Рентгенологически можно определить тень аспирированного предмета, ателектаз, смещение средостения. Если инородное тело небольшое, проникло через голосовую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свободным, ребенок успокаивается после приступа кашля. Развитие БОС в этом случае может быть постепенным – локальный бронхит трансформируется в диффузный, что осложняет диагностику. При полной обтурации бронха развивается ателектаз. Постановке диагноза помогает тщательно собранный анамнез. В этой связи особо необходимо отметить клинические признаки, характерные для инородных тел у детей раннего возраста:

1.  Недоразвитие рефлексогенных зон гортани, воронкообразная форма способствуют бессимптомному проникновению инородного тела в дыхательные пути.

2.  Одним из ярких симптомов является рвота, нередко многократная, что может симулировать проглатывание инородного тела, а не его аспирацию.

3.  Самостоятельный выход инородных тел крайне редок.

4.  Характерно быстрое развитие бактериальных осложнений (от нескольких часов до 1-2 суток, особенно в случае аспирации инородных тел органического характера), которые протекают с выраженным гнойным эндобронхитом на стороне поражения и последующим развитием пневмонии, принимающей затяжное течение.

5.  Частое развитие бронхообструктивного синдрома.

БОС аспирационного генеза. В основе бронхообструктивного синдрома аспирационного генеза могут лежать различные заболевания и состояния: гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР), трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа.

ГЭР развивается в результате упорного и частого поступления содержимого желудка в пищевод или вследствие аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути (хроническая микроаспирация) преимущественно во время сна. Главной причиной ГЭР считается понижение тонуса и периодическая релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Важную роль в развитие ГЭР играют вегетативные нарушения сфинктера, в том числе в результате черепно-мозговой травмы. ГЭР может быть проявлением функциональных и органических поражений ЦНС.

Трахео- и бронхопищеводные свищи проявляются часто уже при первом  кормлении ребенка приступами удушья, кашля, цианоза. Это наблюдается в случаях широкого сообщения пищевода с дыхательными путями. В дальнейшем быстро развивается либо аспирационный бронхит, либо пневмония. Узкие свищи могут оставаться незамеченными длительное время, даже до дошкольного возраста. Для аспирационного бронхита характерна стойкость физикальных изменений, разлитой характер процесса, частое развитие БОС, а также отхождение большого количества слизи.

БОС при заболеваниях сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера. Чаще БОСнаблюдается при пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения и обусловлен гемодинамическими нарушениями. На первый план в клинической картине заболевания выступают изменения сердечно-сосудистой системы, что облегчает трактовку механизма БОС.

Врожденные ранние и поздние кардиты. Наиболее постоянным признаком этой патологии следует считать кардиомегалию и сердечно-сосудистую недостаточность с преобладанием левожелудочковой недостаточности, которая появляется в первом полугодии жизни. Одновременно с одышкой у 25% больных в легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, нередко трактуемые как «обструктивный синдром».

Приобретенные кардиты (острый кардит). Как правило, первые признаки заболевания проявляются на фоне ОРВИ или через 1-2 недели после нее. В самом начале острый кардит проявляется признаками левожелудочковой недостаточности: одышкой, иногда шумным хрипящим дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз пневмонии с обструктивным синдромом, астматический бронхит или врожденный стридор. Одновременно с одышкой выявляются кардиомегалия и нарушения ритма сердца: тахикардия, бради- или тахиаритмия.

Пороки развития легочных сосудов. Характерны частые ОРЗ, преимущественно с бронхообструктивным синдромом. При осмотре наблюдается уплощение грудной клетки на стороне поражения, там же – ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. Рентгенологически на стороне поражения отмечается сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, в результате создается впечатление сверхпрозрачности. Сцинтиграфия выявляет либо полное отсутствие легочного кровотока, либо грубое нарушение его. Важным для диагностики этого порока является проведение ангиопульмонографии, КТ легких высокого разрешения.

БОС при заболеваниях центральной и периферической нервной систем. У детей с натальной кранио-спинальной травмой, повреждениями ЦНС, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, при грубых пороках развития мозга может быть нарушена координация акта глотания и сосания, в результате которой возможна аспирация пищи, преимущественно жидкой с развитием БОС. При миопатиях (амиотрофия Верднига-Гоффмана, болезнь Оппенгейма) развивается дисфагия, связанная с парезом глотательных мышц с последующим развитием аспирационного бронхита. Развитие БОС при врожденных миопатиях, при нейроинфекциях (полиомиелит), при вялых формах ДЦП, у глубоконедоношенных детей, при алкогольной фетопатии может быть также связано с дискинезией бронхиального дерева.

БОС при аномалиях обмена веществ. Бронхообструктивный синдром довольно часто возникает при наследственных аномалиях обмена, протекающих с поражением бронхолегочной системы. Наиболее часто БОС возникает при муковисцидозе, синдроме мальабсорбции, рахитоподобных заболеваниях, реже – при дефиците альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозе.

Муковисцидоз – самое частое моногенное заболевание с ранним проявлением, тяжелым течением и серьезным прогнозом. Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Известно, что муковисцидоз вызывается мутациями в гене (локализован в середине длинного плеча 7 хромосомы), ответственном за молекулярную структуру белка, который располагается в мембране железистых клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Дефектный белок разрушается в клетке, что ведет к дегидратации секретов, то есть выделению секретов повышенной вязкости и развитию клинических симптомов и синдромов со стороны вышеперечисленных органов и систем.

Выделяют смешанную легочно-кишечную форму – у 76,5%, преимущественно легочную – у 21% и преимущественно кишечную – у 2,5% больных. Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине, определяют ее течение и прогноз у 90-95% больных муковисцидозом.

Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года или с пневмонии, или с бронхообструктивного синдрома, или с их сочетания.

Заболевание начинается с кашля, который носит характер непродуктивного, коклюшеподобного, мучительного. Мокрота, слюна, слизь в носу у больных детей вязкая, липкая, густая. Генез бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилиарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. БОС при муковисцидозе является примером второго патогенетического механизма бронхообструкции (пассивного) в связи с продукцией вязкой мокроты и мукостаза.

Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детей развивается вздутие легких, которое является ранним и постоянным признаком заболевания. Длительное течение бронхолегочного процесса приводит к формированию бронхоэктазов и пневмосклероза. При муковисцидозе часто возникают ателектазы. Большинство детей с муковисцидозом отстает в физическом развитии. Отставание в физическом развитии обусловлено не столько кишечным синдромом, который хорошо компенсируется ферментными препаратами, сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений. При осмотре обращает на себя внимание деформация грудной клетки чаще в виде бочкообразной формы (за счет вздутия), реже — за счет килевидной деформации. Появляется деформация пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». При перкуссии легких определяется «пестрота» легочного звука, а именно чередование участков укорочения легочного звука с участками коробочного звука. Типичным для муковисцидоза является наличие постоянно выслушиваемых влажных разнокалиберных хрипов, однако у части детей, особенно в период обострения процесса, хрипы могут не выслушиваться, но определяется значительное ослабление дыхания преимущественно в базальных отделах легких за счет скопления большого количества вязкой мокроты.

При обострении бронхолегочного процесса возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется одышка в покое, цианоз (периоральный, акроцианоз), тахикардия, хрипы либо исчезают, либо увеличивается их количество. Наличие массивных верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза. Рентгенологически одним из наиболее постоянных признаков муковисцидоза является вздутие легких, диффузность легочных изменений – выраженное утолщение стенок бронхов, смазанность мелких элементов бронхососудистого рисунка, общая мутность фона, расширение тени корней легких до периферических отделов, их деформация.

По мере прогрессирования заболевания идет последовательная смена возбудителей инфекционного процесса. Особо тяжелую группу больных составляют пациенты с хроническим высевом из дыхательных путей синегнойной палочки. Синдром бронхиальной обструкции выражен у них значительно и плохо поддается терапии, что связано с особенностью синегнойной палочки,  повышающей вязкость мокроты и усиливающей генный дефект (2).

Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС.

Основные направления терапии БОС при респираторной инфекции включают в себя мероприятия поулучшению дренажной функции бронхов, противовоспалительной и бронхолитической терапии. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения кислородотерапии, а иногда ИВЛ.

Улучшение дренажной функции включает в себя активную оральную регидратацию, использованиеотхаркивающих и муколитических препаратов, вибрационного массажа и постурального дренажа грудной клетки, дыхательной гимнастики (2).

Оральная регидратация. В качестве питья лучше использовать щелочные минеральные воды, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг веса ребенка.

Целью муколитической и отхаркивающей терапии является разжижение мокроты и увеличение эффективности кашля (61). У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков,наилучшими из которых при ОРВИ являются активные метаболиты бромгексина – препараты амброксола(лазольван, амброгексал, амбробене, амбросан, халиксол, амбролан, бронховерн, дефлегмин). Эти препараты относятся к муколитикам непрямого действия, обладают умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при ОРВИ назначают внутрь после еды детям (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь): до 2 лет – 7,5 мг 2 раза в сутки, от 2 до 5 лет – 7,5 мг 2-3 раза в сутки, от 5 до 12 лет – 15 мг 2-3 раза в сутки, старше 12 лет – 30 мг 2-3 раза в сутки. Раствор амброксола (7,5 мг/1 мл) используют в ингаляциях через небулайзер: до 2 лет – 1 мл 1-2 раза в сутки, от 2 до 5 лет – 1-2 мл 1-2 раза в сутки, старше 5 лет – 2-3 мл 1-2 раза в сутки.

Более слабым муколитиком непрямого действия является бромгексин (флекоксин, бромоксин, бронхосан, сольвин, флегамин). Назначают внутрь детям: до 2 лет – 2 мг 3 раза в сутки, от 2 до 6 лет – 4 мг 3 раза в сутки, от 6 до 10 лет – 6-8 мг 3 раза в сутки, старше 10 лет – 8 мг 3 раза в сутки. Максимальный эффект от приема бромгексина и амброксола наступает на 4-6 день.

Наиболее выраженным муколитическим эффектом обладает N-ацетилцистеин, который применяется в основном при хронических бронхообструктивных процессах. N-ацетилцистеин относится к муколитикам прямого действия. Разрывает дисульфидные связи гликопротеинов мокроты, что приводит к её разжижению. При длительном применении снижает продукцию лизоцима и IgA, повышает бронхиальную гиперреактивность (у детей старше 3 лет в 1/3 случаев). Сильное разжижение мокроты может приводить к «заболачиванию» лёгких, поэтому должен быть обеспечен хороший дренаж для мокроты (постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки). N-ацетилцистеин назначают при БОС инфекционного генеза легкой и средней степени тяжести внутрь после еды: до 2 лет по 100 мг 2 раза в день, 2-6 лет – 100 мг 3 раза или 200 мг 2 раза в день, старше 6 лет – 200 2-3 раза в день. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатрии не используются, так как препарат имеет неприятный запах сероводорода. Длительность применения при острых респираторных инфекциях составляет 5-7 дней.

При острых обструктивных бронхитах с выраженной бронхиальной секрецией более приемлем карбоцистеин, разжижающий мокроту без нарушения её слоистого строения. Относится к мукорегуляторам, эффект которых связан с нормализацией реологических параметров мокроты вне зависимости от их исходного состояния. Улучшает мукоцилиарный транспорт, способствует восстановлению поврежденного мерцательного эпителия. Карбоцистеин (бронкатар, дрилл, мукодин, мукопронт, флювик, мукосол) назначается внутрь от 1 мес. до 2,5 лет – по 50 мг 2 раза в день, 2,5-5 лет – по 100 мг 2 раза в день, старше 5 лет – 200-250 мг 3 раза в день. Препарат негативно действует на слизистую оболочку желудка из-за его высокой кислотности. В этом отношении более оптимальна лизиновая соль карбоцистеина (флуифорт), которая не раздражает слизистую оболочку желудка.Флуифорт (сироп 450 мг/5 мл) назначается внутрь в возрасте 1-5 лет – по 2,5 мл (225 мг) 2-3 раза в сутки, в возрасте 5-12 лет – по 5 мл (450 мг) 2-3 раза в сутки, в возрасте старше 12 лет – по 15 мл 2-3 раза в сутки.

В лечении больных муковисцидозом и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких, протекающих с гнойным эндобронхитом, с успехом используется муколитик прямого действия – рекомбинантная дезоксирибонуклеаза человека (дорназа альфа, пульмозим). Механизм действия связан с разрушением ДНК лейкоцитов, содержащихся в мокроте при легочных инфекциях. Назначается в ингаляциях через небулайзер по 2,5 мл  (2,5 мг) 1 раз в сутки курсом от 14 дней до 6 месяцев при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы, а у пациентов с муковисцидозом — постоянно.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначениеотхаркивающих лекарственных средств – щелочного питья, фитопрепаратов. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств. Однако при тяжелом течении БОС (особенно у детей раннего возраста) муколитики и отхаркивающие назначают только после купирования тяжелой бронхообструкции (61).

Отхаркивающие лекарственные средства включают вещества растительного происхождения, усиливающие перистальтику бронхиол за счёт стимуляции гастропульмонального рефлекса, который является аналогом рвотного рефлекса. Это способствует продвижению мокроты их нижних дыхательных путей в верхние и её эвакуации. Эти препараты способствуют усилению секреции бронхиальных желёз, что увеличивает жидкий нижний слой слизи и, тем самым, активность мерцательного эпителия. Рекомендуется частый прием отхаркивающих средств в небольших дозах (через каждые 2-4 часа) в комбинации с обильным питьём. Осторожно их нужно применять у детей раннего и грудного возраста, так как они могут вызывать рвоту (61).

Препараты этой группы, преимущественно комбинированные, имеются в готовых формах. Бронхикум эликсир(настойка трав гринделии, полевого цвета, квебрахо, тимьяна, первоцвета) оказывает отхаркивающее, противомикробное и спазмолитическое действие, облегчает приступообразный кашель. Назначается детям 3-6 лет по ½ ч.л. 2-3 раза/сут., 6-14 лет – 1 ч.л. 2-3 раза/сут., старше 14 лет каждые 2-3 часа по 1 ч.л. (до 6 раз/сут.).

Бронхосан (ментол, масло фенхеля, аниса, душицы, мяты, эвкалипта, бромгексин) обладает муколитическим, отхаркивающим, противомикробным и спазмолитическим действием. Применяется при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся образованием трудноотделяемого бронхиального секрета. Выпускается в каплях для приема внутрь и в ингаляциях. Для приема внутрь разовая доза для взрослых и детей старше 6 лет составляет 20 капель, для детей 2-6 лет – 10 капель, для детей младше 2 лет – 5 капель. Кратность приема – 4 раза/сут. Для ингаляций разовая доза для взрослых составляет 4 мл, для детей старше 10 лет – 2 мл, 6-10 лет – 1 мл, 2-6 лет – 10 капель, младше 2 лет – 5 капель. Ингаляции проводят 2 раза в день.

Глицирам (аммониевая соль глицирризиновой кислоты, выделенной из корней солодки) оказывает противовоспалительное действие, связанное со стимуляцией коры надпочечников, и умеренно выраженный отхаркивающий эффект. Назначается по 1-2 табл. (0,05-0,1) 3-6 раз/сут. за 30 мин. до еды.

Грудной эликсир (экстракт корня солодки, анисовое масло, аммиак водный) назначается детям на прием столько капель, сколько ребенку лет, взрослым – 20-40 капель на прием. Кратность приема – 4-6 раз/сут.

Доктор Мом (экстракты солодки, базилика, девясила, алоэ, имбиря, куркумы длинной, паслена индийского, ментол) обладает бронхолитическим, муколитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь детям 3-5 лет по ½ ч.л. 3 раза/сут., 6-14 лет – ½-1 ч.л. 3 раза/сут., старше 14 лет – 1-2 ч.л. 3 раза/сут.

Мукалтин (экстракт травы алтея лекарственного, натрия бикарбонат) оказывает отхаркивающее, обволакивающее, противовоспалительное действие. Назначают до еды по ½-1-2 табл. в зависимости от возраста 3-4 раза/сут.

Пертуссин (экстракт чабреца или экстракт тимиана, калия бромид, сахарный сироп, спирт этиловый) смягчает кашель. Назначают внутрь в сиропе по ½ ч.л.-1 ст. л. 3 раза/сут.

Гвайфенезин (туссин) является сложным глицериновым эфиром гвиакола, разжижает мокроту и улучшает колебания ресничек мерцательного эпителия. Назначают внутрь детям 2-6 лет по 50-100 мг, 6-12 лет – по 100-200 мг, старше 12 лет – по 200 мг каждые 4-6 часов.

Гвайфенезин входит в состав комбинированного средства аскорил (в 10 мл сиропа: бромгексин – 4 мг, гвайфенезин – 100 мг, сальбутамол – 2 мг), имеющего отхаркивающий, муколитический и бронхолитический эффект. Дозировка: 3-6 лет 1 ч.л. (5 мл) 3 раза в день, 6-12 лет – 1-2 ч.л. (5-10 мл) 3 раза в день, взрослые – 1 дес. л. (10 мл) 3 раза в день.

Синупрет (экстракты корня горечавки, цветков первоцвета, травы щавеля, цветков бузины, травы вербены) оказывает секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное действие, обладает противовирусной и иммуностимулирующей активностью. Назначают детям 2-6 лет по 15 капель 3 раза/сут., детям школьного возраста – 25 капель 3 раза/ сут.

Бронхипрет (сироп – экстракты травы тимьяна, листьев плюща) оказывает отхаркивающее, секретолитическое, противовоспалительное, бронхолитическое действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Рекомендуется применять после еды, запивая сироп водой. С использованием прилагаемого мерного стаканчика: дети 3-12 месяцев – 1,1 мл 3 раза в день; дети 1-2 лет – 2,2 мл 3 раза в день; дети 2-6 лет – 3,2 мл 3 раза в день; дети 6-12 лет – 4,3 мл 3 раза в день; подростки с 12 лет  – 5,4 мл 3 раза в день.

Коделак бронхо с чабрецом (эликсир – амброксол, натрия глицирризинат, экстракт чабреца жидкий) обладает отхаркивающим, секретолитическим, секретокинетическим, противовоспалительным, бронхолитическим действием. Режим дозирования: детям 2-6 лет по 2,5 мл 3 раза в день, детям 6-12 лет по 5 мл 3 раза в день в течение 7 дней.

Всем пациентам с БОС инфекционного генеза исключаются противокашлевые препараты (2).

Бронхолитическая терапия (2,5,62). В качестве бронхолитической терапии БОС инфекционного генеза используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.

Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются β₂-агонисты короткого действия(сальбутамол, фенотерол). При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилатирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β₂-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β₂-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через спейсер, составляет 100-200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составлять 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом торпидном течении БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трёх ингаляций β₂-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом 20 минут.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые М₃-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер – 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. М-холинолитики в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем β₂-агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества β₂-адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используюткомбинированный препарат беродуал, сочетающий два механизма действия: стимуляцию β₂-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

Теофиллин короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитической и противовоспалительной активностью, имеет большое количество нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги). В настоящее время эуфиллин относят к препаратам второй очереди и назначают при недостаточной эффективности β₂-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Эуфиллин в микстуре назначают детям из расчета 5-10 мг/кг в сутки в 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе) в дозе 4-5 мг/кг каждые 6 часов (суточная доза до 16-18 мг/кг) (2).

Противовоспалительные препараты.

Глюкокортикоидная терапия. У детей с бронхиальной обструкцией эффективно используют ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер: суспензия будесонида (пульмикорт суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл; 0,5 мг или 0,25 мг в 1 мл). Пульмикорт суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал). Доза, используемая у детей, составляет 0,25-0,5 мг (до 1 мг) дважды в день. Таким образом, в современной терапии БОС используют принцип сочетания бронхолитический и глюкокортикостероидных препаратов.

При лечении детей с тяжелым БОС могут использоваться также и другие глюкокортикостероидные препараты (гидрокортизон и метилпреднизолон внутривенно, преднизолон внутрь). Доза гидрокортизона составляет внутривенно 125-200 мг (4 мг/кг) каждые 6 часов, метилпреднизолон — от 60 до125 мг каждые 6-8 часов внутривенно, преднизолон – от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 часов. Преднизолон внутрь назначают 1-2 раза в сутки из расчета 1-2 мг/кг/сут (детям до 1 года); 20 мг/сут (детям 1-5 лет); 20-40 мг/сут (детям старше 5 лет) продолжительностью 3-5 дней (5).

При бронхиолите кортикостероиды назначают сразу вместе с симпатомиметиками. О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15-20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике у большинства больных на 2-й день лечения состояние улучшается.

В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительного средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно применяется фенспирид (эреспал). Противовоспалительный механизм действия эреспала обусловлен блокированием Н₁-гистаминовых и β-адренергических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток. Эреспал уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности бронхов и обструкции бронхов. Детям препарат назначают до еды из расчета 4 мг/кг в сутки в виде сиропа (1 мл сиропа содержит 2 мг фенспирида гидрохлорида): детям с массой до 10 кг – 2-4 чайные ложки (10-20 мл) сиропа в сутки, более 10 кг – 2-4 столовые ложки сиропа (30-60 мл) сиропа в сутки (61).

Антигистаминные препараты. Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано, если сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ремиссии.

У детей младше 6 месяцев допустимо назначение только первого поколения этих препаратов: фенистил 3-10 капель 3 раза в сутки (20 капель = 1мг); фенкарол 5 мг 2 раза в сутки (табл. 0,01 и 0,025); перитол 0,15мг/кг 3 раза в сутки (1мл сиропа = 0,4мг); супрастин 6,25мг (1/4 табл.) 2 раза в сутки (табл. 0,025). Нельзя назначать антигистаминные препараты первого поколения при наличии густого и вязкого бронхиального секрета, так как они обладают выраженным «подсушивающим» действием.

 С 6-месячного возраста разрешено применение только цетиризина (зиртек) по 0,25 мг/кг 1-2 раза в сутки (1мл=20 капель=10мг). С 2-х лет можно назначать лоратадин (кларитин), дезлоротадин (эриус) (62).

ИВЛ или дыхание под повышенным давлением на выдохе (порядка 10 см водного столба) у детей с бронхиолитом проводят редко, показаниями для этого являются:

–  Ослабление дыхательного шума на выдохе.

–  Сохранение цианоза при дыхании 40% кислородом.

–  Снижение болевой реакции.

–  Падение парциального давления кислорода меньше 60 мм рт. ст.

–  Увеличение парциального давления углекислого газа более 55 мм рт. ст.

Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.

Показания к назначению антибиотиков при инфекционном БОС (61):

–  Признаки, указывающие на бактериальную природу воспаления – слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты, выраженная интоксикация, гипертермия свыше 3-х дней.

–  Бронхиолит, летальность от которого составляет 1-3%.

–  Затяжное течение обструктивного бронхита, особенно при подозрении на внутриклеточную природу заболевания.

Наиболее целесообразно для лечения обструктивных бронхитов назначать макролидные антибиотики. Макролиды активны как в отношении пневмотропных грамположительных кокков (пневмококки, золотистый стафилококк), так и в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии).

Препарат 1-го поколения – эритромицин – внутрь даётся за 1 час до еды у детей 40-50 мг/кг в сутки в 4 приема. Пища значительно снижает биодоступность (30-65%) при приёме внутрь. Период полувыведения – 1,5-2,5 часа. Обладает неприятным горьким вкусом, характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, обусловленные не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумоподобным действием препарата. Внутривенно взрослым – 0,5-1,0 г. x 4 раза в сутки, детям – 40-50 мг/кг в сутки в 3-4 введения. Перед внутривенным введением разовую дозу следует разводить как минимум в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в течение 45-60 минут. Может назначаться при беременности и грудном вскармливании.

Макролиды 2 поколения (спирамицин) и 3 поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительным вкусом. Частота побочных действий не превышает 4-6% случаев. Слабой стороной этих препаратов является то, что не все препараты имеют инъекционные формы, что ограничивает возможность использование макролидов в тяжёлых случаях.

Кларитромицин – внутрь:  дети старше 6 мес. – 15 мг/кг в сутки в 2 приёма.

Рокситромицин – внутрь (за 1 час до еды): дети – 5-8 мг/кг в сутки в 2 приёма.

Азитромицин – внутрь: дети – 10 мг/кг/сут в течение 3 дней или в 1-й день – 10 мг/кг, затем 2-5-й дни – по 5 мг/кг в один приём.

Спирамицин – внутрь:  дети – масса тела менее 10 кг – 2-4 пакетика по 0,375 млн. МЕ в сутки в 2 приёма, 10-20 кг – 2-4 пакетика по 0,75 млн. МЕ в сутки в 2 приёма, более 20 кг – 1,5 млн. МЕ в сутки в 2 приёма.

Джозамицин – внутрь:  дети – 30-50 мг/кг в сутки в 3 приёма.

Мидекамицин – внутрь  дети старше 12 лет – 0,4 x 3 раза в сутки, дети до 12 лет – 30-50 мг/кг в сутки в 2-3 приёма (61).

Лечение облитерирующего бронхиолита представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. В связи с подозрением на пневмонию используют антибиотики, которые не предотвращают стойкой облитерации бронхиол. Стероиды при раннем применении (преднизолон по 2-3 мг/кг/сут) способствует более быстрому устранению обструкции и дают надежду на уменьшение остаточных изменений. Лечение токсикоза проводят с минимумом внутривенной инфузии жидкости. Во втором периоде при постепенном уменьшении дозы стероидов по показаниям назначают симпатомиметики, обязательно – вибрационный массаж и постуральный дренаж (1).

Лечение БОС аллергического генеза представляет собой терапию обострений бронхиальной астмы у детей. Объем терапии зависит от тяжести обострения БА и от того, где лечится пациент — дома, амбулаторно или в больнице (5,62).

При легком обострении БА назначают β₂-агонисты короткого действия через дозирующий аэрозольный ингалятор (по 1-2 дозы (100-200 мкг) сальбутамола) со спейсером или небулайзер (2,5-5 мг по сальбутамолу) каждые 20 минут в течение 1 часа. При отсутствии эффекта ребенок должен быть госпитализирован.

При среднетяжелом обострении БА назначают:

–  β₂-агонисты короткого действия через дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа;

–  суспензия пульмикорта через небулайзер;

–  кислород до достижения насыщения более 90%;

–  возможны глюкокортикостероиды через рот – при отсутствии немедленного ответа или если ранее пациент принимал системные глюкокортикостероиды.

Тяжелое обострение БА предполагает назначение:

–  ингаляционные β₂-агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер каждые 20 минут или непрерывно в течение 1 часа;

–  кислород до достижения насыщения более 90%;

–  суспензия пульмикорта через небулайзер;

–  глюкокортикостероиды через рот.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения больного переводят в отделение интенсивной терапии с целью усиления лечебных мероприятий:

–  ингаляционные β₂-агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер каждый час или непрерывно;

–  кислородотерапия;

–  ингаляция пульмикорта через небулайзер;

–  глюкокортикостероиды внутривенно;

–  эуфиллин внутривенно;

–  возможны интубация и ИВЛ.

Крайне тяжелое обострение БА (стадия немого легкого) является показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и оказания неотложной помощи для спасения больного:

–  интубация и ИВЛ со 100% кислородом;

–  глюкокортикостероиды внутривенно;

–  эуфиллин внутривенно;

–  ингаляционные β₂-агонисты короткого действия + антихолинергические препараты через небулайзер.

При улучшении состояния пациента переводят в специализированное отделение, где продолжают лечение бронхолитиками и глюкокортикостероидами (через рот и/или небулайзер). Затем подключают базисные комбинированные препараты (серетид, симбикорт), подбирают дозы этих препаратов в соответствии со степенью тяжести больного и выписывают ребенка под наблюдение специалиста (5, 62).

 

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что практически каждый педиатр в своей практике встречает такое состояние, как бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Следует учитывать, что БОС является гетерогенным и может быть проявлением многих заболеваний. Поэтому перед назначением лечения важно установить причину БОС у каждого конкретного ребенка и назначить ему правильную соответствующую терапию.