Анестезиология и интенсивная терапия. Гельфанд Б.Р
..pdf5. Вопросы общей и частной анестезиологии
Кровопотеря* |
Кровопотеря |
Кровопотеря |
Кровопотеря |
I ст. |
II ст. |
III ст. |
IV ст. |
< 650 мл |
650—1000 мл |
1000—1200 мл |
> 2000 мл |
|
|
|
|
ГЭК 6% — |
ГЭК 6% — |
ГЭК 6%— |
ГЭК 6% — |
650 мл |
650—1000 мл |
1000— 2000 мл |
1500 мл |
|
|
|
|
|
|
Кристаллоиды |
Кристаллоиды |
|
|
1000—1500 мл |
1500—2000 мл |
|
|
|
|
Кристаллоиды |
Кристаллоиды |
СЗП |
СЗП |
500 мл |
1000 мл |
250—500 мл |
500—1000 мл |
|
|
|
|
|
|
Эр. масса |
Эр. масса |
|
|
250—500 мл |
500—1500 мл |
|
|
|
|
* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении — 650—1000 мл.
•Трансфузия СЗП может быть заменена введением плаз менных факторов свертывания крови.
•Трансфузия эритроцитарной массы — при снижении Hb < 80 г/л и Ht < 25%.
•Показания для трансфузии тромбоцитарной массы — уменьшение количества тромбоцитов < 70 × 103/мл.
•Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.
•Основная цель коррекции кислотно основного состоя ния при гемморагическом шоке — предупреждение сни жения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.
Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. На личие сопутствующих заболеваний сердечно сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.
291
Анестезиология и интенсивная терапия
5.6.11. Анестезия при неакушерских операциях во время беременности
Задачи анестезиолога:
•сохранение беременности;
•поддержание маточно плацентарного кровотока;
•исключение препаратов с тератогенным действием (инга ляционные анестетики опасны для беременных, рабо тающих в операционной, т.к. возможны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).
Рекомендации:
•отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства — на II и III триместры;
•при любых хирургических вмешательствах — консульта ция акушера гинеколога;
•по возможности использовать различные варианты ре гионарной анестезии, особенно — спинальную анесте зию (действие м/а на плод, риск аспирации и наруше ния проходимости дыхательных путей минимальны);
•после 16 й недели беременности в зависимости от лока лизации операционного поля можно проводить монито ринг состояния плода;
•для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.
5.6.12. СердечноFлегочная реанимация во время беременности
Трудности при проведении реанимационных мероприятий:
•после 24 й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;
•увеличенная потребность в кислороде повышает вероят ность гипоксии даже при адекватной перфузии;
292
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
•увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффек тивным).
Действия при остановке кровообращения у беременных:
•немедленно интубировать трахею;
•отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности
>24 недель и сразу после родов);
•немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рож дения соматически тяжелого и, возможно, недоношен ного ребенка;
•стандартная схема поддержания сердечной деятель ности и других жизненно важных функций;
•если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной ком прессии и увеличения шансов выживания матери и пло да рассмотреть возможность выполнения кесарева сече ния (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);
•при неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;
•при тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосу дистым введением бупивакаина или массивной тромбо эмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить пока зания к ИК.
293
Анестезиология и интенсивная терапия
5.7. Анестезия у детей и новорожденных
5.7.1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар*
Показатель |
|
Баллы |
|
|
|
|
|
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
ЧСС в 1 мин |
Отсутствует |
< 100 |
> 100 |
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
Отсутствует |
Нерегулярное, |
Регулярное, |
|
брадипноэ |
громкий крик |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Слабый или |
Легкая степень |
Активные |
|
Мышечный тонус |
сгибания |
|||
отсутствует |
движения |
|||
|
конечностей |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Рефлекторная реак> |
|
Слабая |
Кашель, |
|
ция (на введение |
Отсутствует |
|||
(гримаса) |
чихание |
|||
носового катетера) |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Бледность, |
Акроцианоз, |
|
|
Цвет кожи |
розовая окраска |
Розовый |
||
цианоз |
||||
|
туловища |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
* Шкала отражает степень родового стресса, а также эффективность первичной реанимации. По каждому из 5 показателей устанавливают балл. Максимальная сумма баллов равна 10. Шкала Апгар на 1>й минуте характеризует внутриутробное состояние, на 5>й и 10>й минутах она по> зволяет прогнозировать клинический исход.
5.7.2. Анатомические различия между новорожденными и взрослыми пациентами
Голова |
Сравнительно широкая, с выступающим затылком |
|
|
Шея |
Короткая |
|
|
Язык |
Сравнительно широкий |
|
|
|
Узкая, более короткая и воронкообразная, ситу> |
Гортань |
ационно более высокая (С3—С4), чем у взрослых |
|
(С4—С5), с передним наклоном |
294 |
|
|
5. Вопросы общей и частной анестезиологии |
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
Надгортанник |
Узкий, относительно длинный, омегообразный над> |
|
гортанник |
||
|
||
|
|
|
Голосовые |
Имеют больший угол по сравнению с голосовыми |
|
связки |
связками взрослого |
|
|
|
|
Перстневидный |
Является узким местом воздухопроводящих путей |
|
хрящ (подглотка) |
(у взрослых узким местом является глотка) |
|
|
|
5.7.3. Алгоритм действий при трудной интубации у новорожденных и детей младшего возраста
Простые методы
•Вытягивание языка
•Боковой доступ
•Двуручная методика
•Непрямая ларингоскопия
•Интубация в положении лицом вниз
•Интубация по пальцу
Комплексные методы
•Оро трахеальная интубация «вслепую» ± стилет
•Назо трахеальная интубация «вслепую» ± стилет
•Ретроградная интубация
•Фибробронхоскоп ± проводник
•Интубация при помощи ларингоскопа Булларда
•Использование тубусного фаринголарингоскопа
•Интубация с использованием световода
Трахеостомия
295
Анестезиология и интенсивная терапия
5.7.4. Правила выбора размера клинка ларингоскопа и интубационной трубки
Возраст |
Клинок ларингоскопа |
|
|
|
|
Новорожденные и недоношенные дети |
Miller 0 |
|
|
|
|
6—8 мес |
Miller 1 |
|
|
|
|
9 мес — 2 года |
Wis=Hipple 1,5; Miller 1 |
|
|
|
|
Старше 2,5 года |
Miller 2; Macintosh 2 |
|
|
|
|
|
|
|
Возраст |
Размер интубационной |
|
трубки |
||
|
||
|
|
|
Новорожденные недоношенные дети |
2,5—3 |
|
|
|
|
Доношенные новорожденные |
3,5 |
|
|
|
|
12—20 мес |
4,0 |
|
|
|
|
Старше 2 лет |
[16 + возраст (годы )]/4 |
|
|
|
|
French |
Возраст (годы) + 18 |
|
|
|
296
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
5.7.5.Предполагаемые размеры интубационных трубок и бронхоскопов для детей
|
|
Диаметр |
Внутренний |
Расстояние |
|
|
|
|
воздухоносных |
диаметр |
от губ до |
Размер |
|
|
Возраст |
путей на уровне |
интубацион+ |
дистального |
бронхо+ |
|
|
|
перстневидного |
ной трубки |
конца трубки |
скопа |
|
|
|
хряща (мм) |
(мм) |
(см) |
|
|
|
|
|
|
|
||
Недоношенные |
4,0 |
2,5—3,0 |
10 |
2,5 |
||
новорожденные |
||||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
Доношенные |
4,5 |
3,0—3,5 |
11 |
3,0 |
||
новорожденные |
||||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
6 |
мес |
5,0 |
3,0—3,5 |
11 |
3,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
год |
5,5 |
3,5—4,0 |
12 |
3,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
года |
6,0 |
4,0—4,5 |
13 |
3,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
года |
7,0 |
4,5—5,0 |
14 |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
лет |
8,0 |
5,5—6,0 |
15—16 |
5,0 |
|
|
|
|
|
|
||
10 лет |
9,0 |
6,0—6,5 |
17—18 |
6,0 |
||
|
|
|
|
|
||
12 лет |
10,0 |
6,0—6,5 |
18—20 |
6,0 |
||
|
|
|
|
|
||
14 лет и старше |
11,0 |
7,0—8,0 |
20—22 |
6,0 |
||
|
|
|
|
|
|
5.7.6. Клинические проблемы при остром эпиглоттите
•Анатомическая обструкция:
—отек, воспаление;
—секреция.
•Респираторные расстройства:
—гипоксия;
—респираторный ацидоз.
•Усталость (зависит от длительности и выраженности по вышенного респираторного усилия).
297
Анестезиология и интенсивная терапия
•Циркуляторный статус:
—дегидратация;
—метаболический ацидоз.
•Интоксикация и гипертермия:
—повышает кислородный ответ.
•Угнетение функций центральной нервной системы.
5.7.7. Дифференциальный диагноз ларинготрахеобронхита и эпиглоттита
|
Эпиглоттит |
Круп |
|
|
|
|
|
Этиология |
Бактериальная |
Вирусная* |
|
|
|
|
|
Возраст |
1 год — взрослые |
1 —5 лет |
|
|
|
|
|
Обструкция |
Надъязычная |
Подъязычная |
|
|
|
|
|
Начало |
Стремительное (часы) |
Постепенное (дни) |
|
|
|
|
|
Лихорадка |
Высокая |
Субфебрильная |
|
|
|
|
|
Дисфагия |
Отмечается |
Нет |
|
|
|
|
|
Положение тела |
Сидячее |
Лежачее |
|
|
|
|
|
Токсемия |
Средняя выраженная |
Средняя |
|
|
|
|
|
Кашель |
Обычно нет |
Лающий, |
|
металлический |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Голос |
От чистого до приглу> |
Хриплый |
|
шенного |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Дыхание |
Нормальное учащенное |
Учащенное |
|
|
|
|
|
Пальпация гортани |
Болезненная |
Безболезненная |
|
|
|
|
|
Лейкоцитоз |
Высокий > 18 000 |
Как правило, в норме |
|
|
|
|
|
Клиническое |
Кратковременное |
Длительное |
|
течение |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
H. infuenza (дети), |
|
|
Возбудитель |
группа стрептококков А |
Parainfluenza virus |
|
|
(взрослые) |
|
|
|
|
|
* Бывают случаи, осложненные бактериальным трахеитом (группа pseudomembranosis).
298
5.Вопросы общей и частной анестезиологии
5.7.8.Нормальные газы крови
у новорожденных
Возраст |
РО2 |
РСО2 |
рН |
BE |
|
|
(мм рт. ст.) |
(мм рт. ст.) |
|
(мэкв/л) |
|
|
|
|
|
|
|
Плод |
До родов |
25 |
40 |
7,37 |
|
|
|
|
|
|
|
Плод |
В конце родов |
10—20 |
55 |
7,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 мин |
50 |
48 |
7,20 |
|
Доношенный |
|
|
|
|
|
1 ч |
70 |
35 |
7,35 |
||
новорожденный |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
1 нед |
75 |
35 |
7,40 |
|
|
|
|
|
|
|
Недоношенный ново- |
1 нед |
60 |
38 |
7,37 |
|
рожденный (1500 г) |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
5.7.9. Нормальный и приемлемый уровень гематокрита у детей
|
|
Нормальный уровень гематокрита |
Приемлемый |
|
|
Возраст |
|
|
уровень |
|
|
Среднее |
Ранг |
гематокрита |
|
|
|
|
|
Недоношенные |
45 |
40—50 |
35—40 |
|
|
|
|
|
|
Новорожденные |
54 |
45—65 |
35—40 |
|
|
|
|
|
|
3 |
мес |
36 |
30—42 |
25 |
|
|
|
|
|
1 |
год |
38 |
34—42 |
20—25 |
|
|
|
|
|
6 |
лет |
38 |
35—43 |
20—25 |
|
|
|
|
|
299
Анестезиология и интенсивная терапия
5.7.10. Классификация гипертензии у детей (по возрастным группам)
Возрастная группа |
Выраженная гипертензия |
Тяжелая гипертензия |
|
|
|
|
|
Новорожденные: |
|
|
|
7 дней |
Систолическое АД l 96 |
Систолическое АД l 106 |
|
8—30 дней |
Систолическое АД l 104 |
Систолическое АД l 110 |
|
|
|
|
|
Дети < 2 лет |
Систолическое АД l112 |
Систолическое АД l 118 |
|
Диастолическое АД l 74 |
Диастолическое АД l 82 |
||
|
|||
|
|
|
|
Дети 3—5 лет |
Систолическое АД l116 |
Систолическое АД l 124 |
|
Диастолическое АД l 76 |
Диастолическое АД l 84 |
||
|
|||
|
|
|
|
Дети 6—9 лет |
Систолическое АД l 122 |
Систолическое АД l 130 |
|
Диастолическое АД l 78 |
Диастолическое АД l 86 |
||
|
|||
|
|
|
|
Дети 10—12 лет |
Систолическое АД l 126 |
Систолическое АД l 134 |
|
Диастолическое АД l 82 |
Диастолическое АД l 90 |
||
|
|||
|
|
|
|
Подростки |
Систолическое АД l 136 |
Систолическое АД l 144 |
|
13—15лет |
Диастолическое АД l 86 |
Диастолическое АД l 92 |
|
|
|
|
|
16—18 лет |
Систолическое АД l 142 |
Систолическое АД l 150 |
|
Диастолическое АД l 86 |
Диастолическое АД l 98 |
||
|
|||
|
|
|
5.7.11. Нормальное артериальное давление у мальчиков
Возраст |
Сист. АД |
Диаст. АД |
Рост (см) |
Вес (кг) |
|
|
|
|
|
0 мес |
87 |
68 |
51 |
4 |
|
|
|
|
|
1 мес |
101 |
65 |
59 |
4 |
|
|
|
|
|
2 мес |
106 |
63 |
63 |
5 |
|
|
|
|
|
3 мес |
106 |
63 |
66 |
5 |
|
|
|
|
|
4 мес |
106 |
63 |
68 |
6 |
|
|
|
|
|
5 мес |
105 |
65 |
70 |
7 |
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|