Опухоли желудка

При обобщении данных из разных стран обнаружено (Гурин Н.Н., Логунов К.В., 1999; Correa P., Schmidt В.A., 1995), что смертность от рака желудка и заболеваемость язвенной болезнью желудка связаны положительной корреляцией. Одна из причин - сложность дифференциальной диагностики доброкачественных и раковых изъязвлений. Известно, что каждый третий пациент с язвенной формой опухоли выписывается после обследования в стационаре с диагнозом зарубцевавшейся пептической язвы (Ивашкин В.Т., Калинин А.В., 1992). Большинство специалистов переоценивают надежность эндоскопической диагностики, считая ее почти абсолютной (Власов В.В., 1988). В последние годы появилось много публикаций, свидетельствующих о наличии связи между инфицированностью H.pylori и риском развития рака желудка. При длительном наблюдении за инфицированными H.pylori лицами отмечается рост частоты выявления у них предраковых изменений и рака желудка (Аруни Л.И., 1999). К сегодняшнему дню накоплена богатая научная информация о том, каким образом этот микроорганизм может участвовать в канцерогенезе. Рак желудка рассматривается как результат длительного многоступенчатого и многофакторного процесса, при котором расстраивается нормальная функция клеток вследствие изменения микроокружения. Действие любого канцерогена в организме определяется характером его влияния на соответствующую <мишень>. Такой <мишенью> в желудке является генеративная зона слизистой оболочки, где происходит постоянное деление клеток. Известно, что непременным условием канцерогена является клеточная репликация, потенцирующая действие всех канцерогенов. Тот факт, что <хронический митогенез ведет к мутагенезу>, рассматривается сегодня как универсальный механизм онкогенеза. H.pylori имеет прямое отношение к хроническому митогенезу. При H.pylоri - ассоциированном гастрите, язвенной болезни происходит расширение пролиферативного компартмента и, что очень существенно, по мнению Аруни Л.И. (1999), его <суперфициализация>. H.pylоri способен и непосредственно стимулировать проинферицию эпителия и через механизмы отрицательной обратной связи, усиливая апоптоз. В условиях активной пролиферации уменьшается эффективность внутриклеточных механизмов репарации поврежденной ДНК. H.pylori способен также непосредственно повреждать генетический материал клетки. При контакте бактерии с желудочным эпителием появляется лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки. В результате взаимодействия с микроорганизмом лейкоциты вырабатывают активные формы кислорода и окислы азота - вещества, обладающие генотоксичностью. Однако механизм апоптоза предохраняет от накопления клеток с поврежденной структурой ДНК и развития рака: ускоренная пролиферация клеток уравновешивается усиленным апоптозом (альтруистическим клеточным самоубийством), что подтверждают морфологические исследования при атрофическом гастрите и дисплазии эпителия. Этим объясняется тот факт, что дисплазия может долго оставаться лишь предраковым состоянием, не давая начало злокачественному росту. Рак развивается тогда, когда скорость апоптоза снижается. При злокачественной неоплазии апоптоз несколько снижен по сравнению с состоянием дисплазии и может компенсировать активную пролиферацию.Соотношение липинов апоптоза и клеточной пролиферации в ткани злокачественной опухоли вдвое меньше, чем при дисплазии эпителия. Продолжительность жизни клеток с поврежденной ДНК увеличена. Апоптоз индуцируют непосредственно и H.pylori, и лейкоциты. В инициации апоптотических событий ведущая роль принадлежит определенным генам. Этот ген также подвержен мутациям. С потерей его нормальной активности сокращается время репаративных процессов и угнетается апоптоз. По мнению Аруни Л.И. (1999), этот ген является ахиллесовой пятой противоопухолевой защиты. Модификация генной активности предшествует развитию морфологических изменений. Подавление процесса апоптоза посредством удлинения продолжительности жизни клеток увеличивает вероятность возникновения в них дополнительных вторичных изменений, в том числе и под воздействием нитрозоколлюгинтов. Еще один из важных факторов онкогенеза в желудке - дефицит аскорбиновой кислоты, которой придается большое значение в системе антиканцерогенной защиты. Аскорбиновая кислота обладает выраженной антиоксидантной активностью, препятствуя окислительным повреждениям ДНК, и блокирует синтез нитрозных компонентов из гистринов.

Инфекция H.pylori сопровождается снижением концентрации в желудке и таких антиоксидантов, как бета-каротин и альфатокоферол, обладающих антимутационным протективным действием. E. Solecia (1996) выделяет два основных пути канцерогенеза в слизистой оболочке желудка. Для первого пути характерно первичное нарушение механизмов пролиферации и дифференциации: через стадии кишечной метаплазии и дисплазии и эпителия завершается развитием рака <кишечного типа>.Второй путь характеризуется нарушениями экспрессии или мутацией генов, ответственных за синтез белков базальной мембраны (таких, как ламин и коллаген IV типа), интегринов и протеинов zonula adhereus (кадхерин, катенин). Этот процесс протекает сравнительно быстро и приводит к формированию рака из неопластического шеечного эпителия непосредственно. Доказана тесная корреляционная связь между инфекцией H.pylori и раком желудка. В последние годы раскрыты конкретные патогенетические механизмы и особенности реактивных изменений слизистой оболочки, ответственные за процесс малигнизации эпителия при H.pylori-инфекции. Весьма ответственным и трудным является дифференциальный диагноз между язвой и первично-язвенной формой рака желудка (имеется связь с H.pylori-инфекцией при этих заболеваниях).

В настоящее время не вызывает сомнения факт заживления злокачественной язвы при проведении консервативной терапии (Калинин А.В., 1987). Sacita Т. (1971) высказал предположение о наличии так называемого жизненного цикла злокачественной язвы: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани из ее краев, далее наступает новая волна роста сохранившихся злокачественных комплексов и повторное изъязвление. Этот цикл может продолжаться до 10 лет.

В период образования злокачественной язвы часто появляются <голодные> и ночные эпигастральные боли, а при ее рубцевании боли исчезают и больной обычно чувствует себя практически здоровым. Таким образом, <типичный> язвенный болевой синдром, заживление язвенного дефекта, длительный анамнез не могут служить надежными дифференциальными признакамидоброкачественного характера язвы.

Эндоскопически выделяют экзофитные и инфильтративные формы рака желудка. Среди экзофитных форм блюдцеобразный (чашеобразный) рак желудка представляет собой опухоль с изъязвленной кратерообразной поверхностью. Язвенный дефект занимает большую часть опухоли. Края неровные, бугристые, шириной 1-1,5 см, на 0,8-1,2 см выступают над язвенным дефектом в виде окаймляющего вала. Края новообразования четко ограничены от окружающей слизистой оболочки. Язвенная поверхность имеет бугристое, ярко-красного цвета, легко кровоточащее дно. Дно язвы покрыто некротическим налетом, края подняты изнутри, цвет их - от белесовато-серого до ярко-красного. Консистенция плотная. Перистальтическая волна обрывается у валообразного края опухоли. Язвенно-инфильтративная форма - изъязвление при данной форме рака желудка, как правило, имеет неправильные очертания и неравномерную глубину. Обращает на себя внимание частое несоответствие размеров язвы и ее глубины: при обширности язвенного дефекта глубина ее не превышает 0,3-0,5 см. Дно язвы неровное, мелкобугристое, шероховатое, плотное. Края язвы сглажены. В отличие от блюдцеобразной формы окаймляющий изъязвление опухолевый вал часто разрушен, без четких границ, распространяется на прилежащие стенки желудка. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть сохранена или разрушена. Складки ее сглаженные, прерывистые. Цвет новообразования в значительной мере определяется покрывающими дно язвы некротическими тканями и слизью, ярко-красный или вишневый с серым, синюшным, коричневым оттенком. По мнению Гурина Н.Н., Логунова К.В. (1999), точность и полнота выявления раковых язв во многом зависят от критериев диагностики злокачественного роста. При этом чувствительность и специфичность метода связаны обратной зависимостью. Чем выше чувствительность, то есть полнота выявления случаев малигнизации, тем ниже специфичность исследования, то есть высока опасность гипердиагностики; и, наоборот, низкой чувствительности соответствует высокая специфичность. Среди эндоскопических критериев, позволяющих с большей или меньшей степенью достоверности заподозрить злокачественный характер язвы желудка, находятся следующие: злокачественные язвы чаще всего неправильной формы, с искривленными и нечеткими краями. Края их чаще бугристые, покрыты полипообразными образованиями различной формы и величины; дно язвы покрыто сероватым налетом, оно бугристое, неровное, может быть плоским, неглубоким. Дно и края язвы неравномерно отграничены, в одном участке может создаваться картина <подрытости> края, а в другом - <наплыва> ткани на край изъязвления. Имеется диффузная инфильтрация стенки желудка в участке поражения, иногда со стойкой конвергенцией складок слизистой оболочки к одному из участков края язвы. Отмечается стойкая деформация стенки желудка в области изъязвления, которая носит диффузный характер, иногда с сужением просвета полости желудка в области язвы. Частым признаком злокачественности язвы является ригидность ее краев при проведении прицельной биопсии и повышенная кровоточивость слизистой оболочки в зоне изъязвления при манипуляции эндоскопом. Нередко на серовато-матовой слизистой оболочке, окружающей язву, имеются эрозии. Однако подобная картина не исключает доброкачественного характера язвы, и в то же время вполне доброкачественная на вид язва может оказаться злокачественной. В связи с отсутствием абсолютных эндоскопических дифференциальных признаков считается необходимым каждую язву желудка рассматривать как потенциально злокачественную. Таким образом, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на предварительном этапе необходимо дифференцировать от всех заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в эпигастральной области. И только дальнейшее комплексное обследование с проведением обязательной эндоскопии и цитологическим исследованием позволит окончательно диагностировать язвенную болезнь, имеющую порой атипичное течение, зависящее от локализации язвенного дефекта, возраста больного и многих других факторов, оказывающих влияние на ульцерогенез и дающую нехарактерную клиническую картину данного заболевания. Любое обследование больного должно быть комплексным и включать: данные клинической лабораторной диагностики, рентгенодиагностики и эндоскопической диагностики, бактериологического исследования содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.