Осложнения со стороны мочевыделительнои системы

У некоторых больных после операции удаления червеобраз­ного отростка наблюдается затрудненное мочеиспускание, а иногда даже полная задержка мочи. Все эти расстройства но­сят нервнорефлекторный характер и возникают в силу ряда причин, Одни больные не могут мочиться в лежачем положе­нии, другие — из-за болей в ране боятся напрягать брюшной пресс, у третьих — назначаемый после операции морфин может вызвать парез мускулатуры мочевого пузыря.

При нормальном течении послеоперационного периода боль­ные сами могут помочиться через 8—12 часов после операции. Если задержка мочи длится сутки и больше, то такое состояние можно считать осложнением.

По нашим данным, задержка мочи наблюдалась у 6,1% больных. Из этого числа 64% больных не могли самостоятельно мочиться в течение первых суток, у остальных больных (36%) задержка была более длительной (до 5 суток).

Это осложнение встречается неодинаково часто при различ­ных формах аппендицита. При простом аппендиците оно наблю­далось в 5,5%, при флегмонозном — в 6,4%, гангренозном и прободном — в 7,5%. У женщин задержка мочи встречается не­сколько чаще, чем у мужчин (в среднем 6,8% против 5,6).

При задержке мочи после операции рекомендуют не спешить с катетеризацией мочевого пузыря. Вначале надо положить грелку на область мочевого пузыря или промежность, переменить положение тела больного в кровати, разрешить на следующий день после операции сесть в кровати на судно, в которое налито немного горячей воды, или, если состояние больного позволяет, предложить встать около кровати. Этих простейших мер бывает часто достаточно, чтобы восстановить нормальное мочеиспус­кание.

Из лекарственных препаратов применяют внутрь стрептоцид с уротропином или внутривенно 5—10 мл 40% уротропина. Хо­рошо помогает прием внутрь liq. kalii acetici. В клинике А. Н. Ба­кулева рекомендуют для внутривенного вливания 5—10 мл 5% сернокислой магнезии.

В случае неэффективности перечисленных мероприятий сле­дует прибегнуть к катетеризации, помня о необходимости со­блюдения при этой манипуляции самой строгой асептики.

Достаточно прибегать к катетеризации 2 раза в сутки, одно­временно давать внутрь салол, уротропин и т. п.

14* 211

После аппендэктомий встречаются редко воспалительные ос­ложнения со стороны мочевыделительных органов в виде ци­стита, пиелита и нефрита. Мы зарегистрировали у 1 больного острый цистит, у 1 — острый пиелит и у 1 — пиелоуретеро-цистит (на 15000 операций).

В литературе имеются указания на возможность возникно­вения после аппендэктомий острого нефрита (М. А. Астров). У наших больных мы не видели такого осложнения.

В. Р. Брайцев на 362 операции по поводу острого аппенди­цита наблюдал нефрит 1 раз.

Больных нефритом следует передавать для лечения тера­певтам.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Операция удаления червеобразного отростка относится к раз­ряду легко переносимых. Однако для лиц пожилого возраста или отягощенных нарушениями сердечной деятельности аппенд-эктомия может явиться причиной серьезных осложнений, к числу которых относится тромбофлебит нижних конечностей, требую­щий консервативного лечения (строгий постельный режим, иммо­билизация конечности гипсовой шиной, возвышенное положение конечности или поднятие ножного конца кровати, лечение пияв­ками или дикумарином).

Особого внмания заслуживает одна из форм гнойного тром­бофлебита — пилефлебит, источником которого являются вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тягчайших осложнений острого аппендицита, дающих высокий процент летальных исходов.

По литературным данным, опубликованным до 1935 г., час­тота пилефлебитов колеблется от 0,15 до 1,33%. В 1948 г. Соро (Soro) на основании данных европейской литературы (с 1905 по 1935 г.) на 17000 случаев острого аппендицита установил среднюю частоту пилефлебитов в 0,4%. Более новых статисти­ческих данных в доступной нам литературе мы не нашли. Есть все основания считать, что тромбофлебит портальной системы после аппендэктомий за последнее время стал редкостью. Нами смерть от пилефлебита в последний раз отмечена в 1935 г.

До сих пор летальность при этом осложнении была настолько велика, что большинство хирургов склонно было считать про­гноз при нем почти безнадежным.

Пути распространения инфекции при пилефлебите стано­вятся ясными из рис. 42. Тромбофлебит, начавшись в венах от­ростка, переходит на v. ileocolica и дальше по верхней брыжееч­ной вене на v. portae и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники.

Такой путь распространения инфекции не является един­ственным. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

Наиболее частым возбудителем пилефлебита служат стрептококк и ки­шечная палочка. При тромбофлебите воротной вены на вскрытии в ее про

Рис. 42. Схема венозного оттока от червеобразного отростка.

1-proccssus vermiformis. 2-v. appendicularis; 3-v. iliocolica; 4-v. mesenterica, superior; 5—v. portae; 6—v. lienalis.

свете находят гнойно размягченные тромбы и интиму в состоянии некроза, грязно-зеленого цвета. Такая же картина имеется и в разветвлениях ворот­ной вены в печени. Иногда на почве прогрессирующего тромбоза вен насту-гяет омертвение огромных участков печени (В. И. Колесов).

При поражении гнойным процессом печень увеличена в объеме, мягкой консистенции, пронизана множеством гнойников от 1 до 10 см в диаметре. Густой гной окрашен желчью, иногда он зловонный, содержит клочья омерт­вевшей ткани.

В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппен-дэктомии, редко это осложнение встречается во время приступа острого аппендицита.

Пилефлебит то возникает бурно, через 2—3 дня после опе­рации, и развязка наступает на 2—3-й неделе, то обнаружи­вается через несколько недель после операции и летальный ис­ход наступает через 1—2 и больше месяцев от начала заболе­вания.

Общее состояние больного при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, плохой сон, отсутствие аппетита, резкую слабость, иногда понос. Рвоты, тошноты, икоты обычно не наблюдается. Боли возникают в правой половине живота, в правом подреберье или подложечной области, из­редка они иррадицруют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита, по мнению многих авторов (Д. А. Лембсрг, В. Ф. Войно-Ясенсцкий, А. В. Гринберг и др.), являются повторные потрясающие ознобы с повышением температуры до 39—40°. Температура снижается после проливного пота. Пульс частый, слабый; дыхание затруд­ненное. Живот мягкий, малоболезненный; иногда он вздут. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень почти всегда увеличена, прощупывается под реберным краем, чувстви­тельна при перкуссии и пальпации. Асцит является не .посто­янным симптомом пилефлебита. Селезенка может быть увели­ченной.

Лейкоцитоз всегда высокий (10000—30000) с выраженной нейтрофилией и сдвигом формулы влево.

Быстро нарастает малокровие. В моче встречаются желчные пигменты, иногда она нормальна. В правой плевральной поло­сти нередко появляется выпот.

Характерно более или менее значительное увеличение разме­ров печени в связи с образованием абсцессов. Иногда увеличи­вается правая половина грудной клетки в ее нижнем отделе или расширяются межреберные промежутки (сочувственный плев­рит). При абсцессе левой доли припухлость может появиться в подложечной области. Боль при этом обычно бывает выражена нерезко, носит характер тупой, распирающей, давящей боли, усиливающейся при глубоком вдохе. Ощупывание и постукива­ние в области печени вызывает усиление боли. Температура при абсцессах печени бывает постоянной или ремиттирующей.

Пробная пункция для диагностики гнойников печени из-за опасности кровотечения или прокола кишки в настоящее время не применяется.

Для распознавания абсцессов печени с успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании определяется вы­сокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увели­чение тени печени, сгущение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса.

Лечение больных пилефлебитом представляет очень труд­ную задачу.

Некоторые надежды на успех может дать только операция, идея которой заключается в перевязке вены на протяжении выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распростране­нию тромба в сторону печени.

Вильмс (Wilms) в 1909 г. предложил при пилефлебите перевязку вен в илеоцекальном углу, а Браун (Braun) в 1913 г. предложил более совер­шенную операцию — перевязку ствола v. ileocolica у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Мельхиор ссылается на 8 случаев, описанных в литературе, когда после операции Брауна наступило выздоровление {цит. по А. Д. Очкину).

При образовании гнойников в печени их следует упорно искать и последовательно вскрывать. При нарывах печени вбли­зи свободного края или ее нижней поверхности косой разрез в правом подреберье обеспечивает к ним хороший доступ; при задней локализации возможен трансдиафрагмальный путь через грудную полость или внеплевральный по А. В. Мельникову.

Для остановки кровотечения из печени пригодна гемостати-ческая губка и тампонада. Желательно оставление в полости абсцесса трубочки для последующего введения антибиотиков.

Из 32 больных Н. В. Подобедовой с гнойниками печени аппендикуляр­ного происхождения оперированы только 14, из них 8 выздоровели. Все 18 неоперированных больных погибли.

Миликен и Срикер (Miliikcn and Sryker) приводят случай выздоровления больного с гнойным пилефлебитом и абсцессом печени, когда была 'Применена комбинированная терапия — хирургическое пособие, антимикробное и общее лечение (1951).

В настоящее время можно предполагать, что энергичное ком­бинированное лечение (оперативное пособие в сочетании с анти­биотиками) может привести к улучшению исходов пилефле-битов.

Самым трагическим осложнением после операции удаления червеобразного отростка является эмболия легочной артерии, дающая громадную смертность. Если у больного, до того находившегося в хорошем состоянии, через несколько дней после операции, в момент приподнимания или поворачива­ния в кровати внезапно- наступает коллапс с еле ощутимым пульсом, резкая одышка, цианоз, то надо подумать о возмож­ности эмболии легочной артерии.

Единственным шансом на спасение жизни при этом ослож­нении является немедленная торакотомия с попыткой произвести эмболэктомию легочной артерии. По данным мировой литера­туры, эта операция, несмотря на многочисленные попытки выполнить ее во многих странах, увенчалась успехом лишь в еди­ничных случаях, вошедших в анналы хирургии.

Лучшими средствами профилактики тромбозов и эмболии после аппендэктомий является ранняя операция, соблюдение строгой асептики, бережное обращение с тканями при лапаро-томии, дыхательная гимнастика с первых дней после операции и раннее вставание в послеоперационном периоде.