Порядок
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
(ФОРМА N ТФ ДЛО)
Утратил силу с отчета за I квартал 2007 года. С указанного срока введен новый порядок. - Приказ ФФОМС от 11.04.2007 N 75.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 26.06.2006 N 70
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
за январь - ______________ 200_ года
(нарастающим итогом)
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ФАРМ ДЛО │
│ │представления │ └───────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Аптеки (аптечные пункты)│ │ Утверждена
│ │ │ Приказом ФОМС
│- Фармацевтической │ на 15 день │ от 26.06.2006 N 70
│организации │ после │
│ │ отчетного │ ┌───────────────────┐
│ │ периода │ │ Квартальная │
│ │ │ └───────────────────┘
│Фармацевтическая │ │
│организация │ │
│ │ │
│- Территориальному фонду│ на 20 день │
│обязательного медицинс- │ после │
│кого страхования │ отчетного │
│ │ периода │
└────────────────────────┴──────────────┘
Наименование отчитывающейся организации _______________
Почтовый адрес ________________________________________
Количество аптечных учреждений, участвующих в дополнительном
лекарственном обеспечении (всего), единиц стр. 100 _____
в том числе:
аптеки, единиц стр. 200 _____
аптечные пункты, единиц стр. 300 _____
Обеспечение отдельных категорий граждан
необходимыми лекарственными средствами по рецептам
врача (фельдшера)
┌──────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Категории граждан, имеющих право │N │ Количество рецептов, │ Количество рецептов, │ Численность лиц, получивших │
│ на получение государственной │стро-│ предъявленных гражданами │ по которым был осуществлен │ лекарственные средства │
│ социальной помощи в виде набора │ки │ в аптечные учреждения, штук │ отпуск лекарственных │в аптечных учреждениях, человек│
│ социальных услуг │ │ │ средств, штук │ │
│ │ ├──────┬──────────┬───────────┼──────┬─────────┬───────────┼────────┬─────────┬────────────┤
│ │ │всего │ из них: │в том числе│всего │ из них: │в том числе│по ре- │по рецеп-│ граждане │
│ │ │ ├──────────┤ рецепты, │ ├─────────┤ рецепты, │цептам, │там, вы- │ других │
│ │ │ │гражданами│выписанные │ │гражданам│выписанные │выписан-│писанным │ субъектов │
│ │ │ │ других │ в │ │ других │ в │ным в │в преды- │ РФ │
│ │ │ │субъектов │предыдущем │ │субъектов│предыдущем │отчетном│дущем го-│ │
│ │ │ │ РФ │ году │ │ РФ │ году │году, │ду, всего│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │всего │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│+ 12 + 13) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Инвалиды войны │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Ветераны Великой Отечественной │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│войны - всего (стр. 04 + стр. 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│+ стр. 08) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ участники Великой Отечественной │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ войны - всего (стр. 05 + стр. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 06) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ участники Великой Отечественной│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ войны (за исключением граждан, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ указанных в строке 06) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ военнослужащие, проходившие во-│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ енную службу в воинских частях,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ учреждениях, военно-учебных за-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ведениях, не входивших в состав│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ действующей армии, в период с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 22 июня 1941 года по 3 сентября│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 1945 года не менее 6 месяцев, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ военнослужащие, награжденные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ орденами или медалями СССР за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ службу в указанный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ лица, награжденные знаком "Жите-│ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лю блокадного Ленинграда" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ лица, работавшие в период Вели- │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кой Отечественной войны на объ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ектах противовоздушной обороны, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ местной противовоздушной оборо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ны, на строительстве оборони- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тельных сооружений, военно-морс-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ких баз, аэродромов и других во-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ енных объектов в пределах тыло- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вых границ действующих фронтов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ операционных зон действующих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ флотов, на прифронтовых участках│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ железных и автомобильных дорог, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ а также члены экипажей судов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ транспортного флота, интерниро- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ванных в начале Великой Отечест-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ венной войны в портах других │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ государств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Члены семей погибших (умерших) ин-│ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│валидов войны, участников Великой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Отечественной войны и ветеранов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│боевых действий, члены семей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│погибших в Великой Отечественной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│войне лиц из числа личного состава│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│групп самозащиты объектов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│аварийных команд местной противо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│воздушной обороны, а также члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│семей погибших работников госпита-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│лей и больниц города Ленинграда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Ветераны боевых действий │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Инвалиды │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Дети-инвалиды │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│Лица, подвергшиеся воздействию ра-│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│диации вследствие катастрофы на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Чернобыльской АЭС, а также вслед- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ствие ядерных испытаний на Семипа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│латинском полигоне, и приравненные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│к ним категории граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼──────┼──────────┼───────────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────────┤
│ │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴─────┴──────┴──────────┴───────────┴──────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────────┘
Руководитель
организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ______________ _______________ _________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________ "__" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 26.06.2006 N 70