- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
- •Абакан, 2014 Защита «Истории болезни»
- •История болезни
- •4. История жизни больного(anamnesis vitae)
- •5.2. Система органов дыхания.
- •5.2.1 Осмотр грудной клетки.
- •5.2.2. Пальпация грудной клетки.
- •5.2.3. Перкуссия легких.
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
- •5.3.3. Аускультация сердца.
- •5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
- •7.Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •9. Клинический диагноз
- •10. Дневник
- •26.03.2014 1000
- •27.03.2014 1000
- •28.03.2014 1000
- •31.03.2014 1000
- •01.04.2014 1000
- •11. Выписной эпикриз
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •Протокол
31.03.2014 1000
Жалобы на: умеренную потливость, повышенную утомляемость, увеличение лимфатических узлов. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, умеренно влажные, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.
Лимфатические узлы: при пальпации слева определяются увеличенные шейные лимфоузлы, не сросшиеся между собой и окружающими тканями, подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, размером около 1,5 см, форма округлая. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.
01.04.2014 1000
Жалобы на: умеренную потливость, повышенную утомляемость, увеличение лимфатических узлов. Общее состояние больного: средней степени тяжести. Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица без особенностей. Кожа и видимые слизистые: цвет – бледно-розовый, умеренно влажные, тургор не изменен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Остальные видимые слизистые чистые, розового цвета.
Лимфатические узлы: при пальпации слева определяются увеличенные шейные лимфоузлы, не сросшиеся между собой и окружающими тканями, подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, размером около 1,5 см, форма округлая. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное с ЧДД 16, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 70 в минуту. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 70 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см.
11. Выписной эпикриз
Кыштымова Наталья Георгиевна, 1960 года рождения, проживающая по адресу Ширинский район, п. Туим, микрорайон 11-3, находится в 2 терапевтическом отделении ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им.Г.Я.Ремишевской" с 24.03.2014 года.
Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия.. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года. Осложнения: гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.
Анамнез. Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х109/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. Ухудшение состояния с марта 2013 года – увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.
Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 156 см. Вес 53 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.
Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, безболезненная, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;
Обследование: