Хирургическая обработка ран

Общепринятой в условиях мирного времени является ранняя хирургическая обработка раны, предусматривающая наложение первичного глухого шва. Лучшие результаты дает обработка, произведенная в первые 6—12 ч после ранения. 

При хирургической обработке раны ребенка укладывают на стол и надежно фиксируют. Свежую рану прикрывают стерильной марлевой салфеткой. Кожу очищают от сгустков крови и протирают влажными ша­риками, смоченными перекисью водорода или 0,5 % раствором нашатырно­го спирта, раствором калия перманганата. Затем кожу осушают и обра­батывают 3 % йодной настойкой. Операционное поле обкладывают стерильным бельем, после чего приступают к выполнению местной анесте­зии 0,25% или 0,5% раствором новокаина.

Хирург производит ревизию раны, раздвигая края острыми крючками, удаляет сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, затем (исключая раны лица) острым скальпелем иссекает явно нежизнеспособные ткани, от­ступая на 0,2 — 0,5 см от края раны. Обработанную таким образом раневую поверхность тщательно оберегают от соприкосновения с инфицированными инструментами и удаленными тканями. Для этого рекомендуется менять скальпель, зажимы, перчатки по ходу операции. Обязательно ликвидируют все перемычки, карманы, производят тщательный гемостаз.

Выполнив хирургическую обработку, рану промывают раствором ан­тибиотиков. Кожу еще раз обрабатывают йодной настойкой, и дефект за­крывают наглухо, послойно накладывая швы.

При сомнении в благоприятном течении заживления (сильное загрязне­ние, неуверенность в гемостазе и т. п.) в углы раны вводят резиновые вы­пускники, которые удаляют через 24—48 ч после хирургической обработки.

В случаях, когда при закрытии раневого дефекта создается натяжение краев, делают послабляющие разрезы по бокам, а если и таковые не устра­няют натяжения, закрытие раны наглухо будет ошибочным. В подобной ситуации ограничиваются наложением наводящих редких швов для умень­шения размеров раны. В глубину ее вводят стерильный марлевый тампон с каким-либо антисептиком, а сверху накладывают стерильную повязку. Дальнейшее лечение проводят практически в соответствии с принципами лечения инфицированных ран.

После обработки раны обязательно накладывают иммобилизующую повязку. Помимо этого, за больным требуется тщательное наблюдение. В течение ближайших дней ребенок ежедневно должен сам являться для контроля либо организуют активный патронаж. Это необходимо, чтобы своевременно выявить признаки раневой инфекции (боль, покраснение краев раны, припухлость, повышение температуры тела у больного) и принять надлежащие меры (снять часть или все швы для обеспечения сво­бодного оттока раневого экссудата, начать антибактериальную терапию и физиопроцедуры).

40. Этиология, клиническая картина и лечение ушибов, ссадин и царапин челюстно-лицевой области в детском возрасте. Виды хирургической обработки ран.

Ссадины возникают от воздействия тупого, негладкой поверхности ранящего предмета и величина ссадины соответствует величине трущей поверхности ранящего предмета и длине пройденного им пути. При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит разможжение мелких сосудов подкожножировой клетчатки, с последующим развитием фибринозного воспаления и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожножировой клетчатки, в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких ситуациях наложение швов не показано. Достаточно обработать кожу антисептическим средством (3% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором иодопирона, 0,1% раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность смазать раствором 1% бриллиантового зеленого или 5% настойкой йода, Хороший эффект дает неоднократная обработка ссадины раствором калия перманганата 1:10 с перерывом в 5-7 мин. Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом). Необходимо следить за тем, чтобы пациент не снимал эту корочку, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться в следствие выделения плазмы и лимфы с раневой поверхности. Ушибленные раны чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи, близко прилегающих к кости. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка. Глубокие раны характеризуются повреждением мышц, сосудов, нервов, протоков слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху; сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп). Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма таких ран может быть вариабельной. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут возникнуть гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей в выступающих областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной раны становится похож на резанную. Ушибленная рана может быть лоскутной, когда отрывается часть кожи или пласт мягких тканей, а также рваной, когда ткань рвется от чрезмерного растяжения. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушибленно-рваная рана. Ушибленные раны часто бывают загрязнены и имеют инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др.)

....................................................................................................................................................................................................

Ушиб — механическое повреждение тканей или органов без нарушения анатомической целостности кожи или слизистой, возникшее путем прямого действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы мягких тканей лица у детей возникают в результате падения на какой-либо тупой предмет или за счет удара по лицу тупым предметом. При ушибе мягких тканей лица у детей клинически, как правило, имеется обширный отек, который зависит от силы и места приложения травмирующего фактора. Обширные отеки на лице у детей обусловлены обилием рыхлой подкожно-жировой клетчатки и лимфатических сосудов, гидрофильностью мягких тканей, особенностями водно-солевого обмена и др. Отеки мягких тканей лица у детей могут маскировать повреждения костей лицевого скелета, что следует исключать клинико-рентгенологически. Так, например, при ушибе мягких тканей подбородка, необходимо исключить отраженный перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти. Помимо отеков, ушиб мягких тканей распознают по образованию кровоизлияний (кровоподтеков), кожа над которыми имеет синюшную окраску. В дальнейшем цвет кожи в области травмы из-за распада гемогл бина меняется на желто-зеленый. Пальпация области повреждения болезненна, а функция тканей или органов нарушены (боли при жевании, ограничение открывания рта и др.). При ушибе губ часто повреждается их слизистая оболочка за счет ущемления тканей между зубами и твердым травмирующим предметом. Посттравматические отеки мягких тканей иногда переходят в воспалительные инфильтраты, которые особенно выражены при вовлечении в патологический процесс надкостницы челюсти.

При ушибе мягких тканей, прежде всего, необходимо уменьшить боль и предотвратить кровоизлияние в ткани. Это достигается путем местного применения давящей повязки и холода. Холод (пузырь со льдом) используют в течение первых 2–3 суток после травмы. Для этого пузырь со льдом через салфетку прикладывают к поврежденному месту на 30 мин, с перерывами на 40–60 мин, а также с перерывом на время сна. Это позволяет уменьшить отек мягких тканей, снижает болевую чувствительность, препятствует кровоизлиянию в мягкие ткани за счет сужения кровеносных сосудов. Через 3–4 дня после травмы назначают лечение, ускоряющее расса- сывание кровоизлияния: тепловые процедуры, УВЧ-терапию и др.

Ушибы мягких тканей лица у детей часто сопровождаются ссадина- ми, т. е. поверхностными повреждениями кожи, непроникающими через всю толщу кожных покровов. Наиболее распространены ссадины кожи носа, скуловой области и подбородка. Лечение больного с такими повреждениями заключается в антисептической обработке кожи с удалением мелких инородных тел и обработкой ее настойкой йода, раствором бриллиантового зеленого или 1 %-ным раствором марганцево-кислого калия. Возможно применение УФО-терапии. Детям на лицо повязки, как правило, не накладывают. Такие повреждения кожи у детей быстро заживают и эпителизируются под струпом, в последующем не оставляя заметных следов.

Лечение  Особенности:

1) экономное иссечение тканей в области краев раны;

2) широкое применение первичной пластики при наличии дефекта мягких тканей;

3) применение обшивания раны (соединения швами краев кожи с краями слизистой оболочки полости рта);

4) сроки первичной хирургической обработки с наложением швов увеличены до 48 ч, а иногда и до 72 ч с момента травмы.

Хирургическую обработку ран производят под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Рану промывают теплым растворами антисептиков, прикрывают стерильным тампоном. Кожу вокруг раны протирают спиртовым раствором йода, йодинолом, спиртом; проводят ревизию раны, удаляют кровяные сгустки, инородные тела, свободно лежащие осколки кости. Экономно иссекают размозженные нежизнеспособные ткани, производят остановку кровотечения перевязкой сосудов в ране. Послойно ушивают края раны, начиная со слизистой оболочки полости рта. Вводят дренаж. Назначают антибиотикотерапию.