4. Операция удаления зубов у детей: показания к удалению молочных и постоянных зубов; особенности техники удаления молочного зуба. Осложнения. Тактика при луночковом кровотечении.

Основные показания к операции удаления зубов у детей

1. Хрон. периодонтит. Неэффективность консервативного лечения хронического периодонтита (обостр. Хрон. Восп.), распространение очага воспаления на межкорневое пространство и фолликул постоянного зуба, наличие свищевого хоа у молочного зуба, гибель зачатка постоянного зуба, если до смены –уба 1,5-2 года независимо от формы заболевания.

2. при одонтогенном периостите. При остром гнойном Молочные зубы подлежат обязательному удалению, одновременно вскрывают поднадкостничный абсцесс. Постоянные зубы удаляют при потере ими анатомической и функциональной целостности. При хрончисеком продуктивном периостите молочный зуб всегда удаляют, пост-при неэффективности эндо лечения.

3. при одонтогенном остеомиелите. При остром и хронич остеомиелите молочн и пост многокорневые зубы, я вляющиеся причиной заболевания, подлежат удалению. При остром одонт остеомиел удаление зуба и неотложн помощь нужно проводить одноврменною если это невозможно, то удаление мб отложено временно. Т.е. сначала всыкрывают абсцесс, флегмону, а после стихания острых явлений удаляют зуб. Удаляют погибшие зачатки пост. Зубов

4. при одонтоген. Абсцессах и флегмонах. Показание для удаления причинных молочных и многокорневых постоянных зубов. Тактика как при остром остеомиелите

5. при травме (зубов и челюстей). При полном вывихе, переломах коронок и корней молочн зубы удаляются. Постоянные удаляют при переломах корня на уровне средней его части и продольных переломах корня. Молочн и инфицир пост зубы, находящиеся в линии перелома челюсти, удаляют при оказании Перв хир помощи. Пост интактные, располож в линии перелома, удаляют когда они мешают репозиции.

6. По ортодонтич показаниям. Молочные удаляют при задержке физиолонич рассасывания корней, что не нарушать сроки прорез пост зубов. Удаляют сверхкомплектные зубы. В отдельных случаях удаляют зубы, имеющие врожденную анатомич несостоятельность коронки и корня. К аномалиям и порокам развития, при которых показано удаление:

   1. Одонтомы-пролиферация клетоочных структур эмалев. Органа (молоч или пост зуба)

   2. Слившиеся зубы-объединение независимо развившихся зубов (при слиянии молоч могут отсут. Пост)

   3. Сдвоенные зубы-незавершенное разделение или инвагинация частей зачатков зубов

   4. Зубв зубе – наследуемая по аутосомно-доминант типу аномалия зубов

   5. Гипоплазия эмали – результат несовершенного амело-и дентиногенеза системного и локального

Особенности операции удаления молочного зуба, связанные с необходимость. Защиты подлежащих зачатков постоянных зубов:

• Обязательно использование специального набора инструментов (щипцы соответственно групповой принадлежности зуба, гладилка-распатор, пинцет, шпатель, стерильный материал)

• Щипцы продвигают вдоль оси зуба, охватывая ими только коронку молочного зуба на уровне ее экватора

• Не проводят кюретаж лунки

• Нельзя оставлять тампон во рту, так как возможна его аспирация

Осложнения при удалении пост зубов

• Перелом корня зуба (удал с пом щипцов и др инструм)

• Перелом края альвеолярного отроска (осколки удал из лунки кюретажн ложкой)

• Вскрытие вч пазухи(лунку ушивают или наружн треть заполняют тугим йодоформ тампоном, закрыв вход в лунку защ пластинкой и назн профил курс нпвс терапии)

• Продвжение корня в вч пазуху (р/г контроль(только у пост!!!) при разв-и восп-стац-р, операц удал корня)

• Вывих внчс (вправление)

• Кровотечение из лунки

• Альвеолит (промыв ра-ми антисептиков струйно, кюретаж введение в лунку антисептиков, а/б и обезбол препаратов;физиотерапевтич процедуры)

кровотечение из лунки удаленного зуба (из травмированных участков десневого края, со дна лунки, из мужлуночковых костных перегородок):

• Анализ крови на свертываемость и время кровотечения;

• Тампонада лунки, введение гранулированного коллапола-3 (КП-3) или аналогов на ее дно до ½ глубины;

• Сдавление костных перегородок;

• Ушивание травмированного края десны;

• Противовоспалительная терапия и назначение препаратов, повышающих свертываемость крови.

• При неэффективности перечисл мероприятий показано стационарное лечение.

Этапы операции удаления молочного зуба:

1. Отсепаровка тканей десневого края

2. Наложение щипцов (на экватор молочного зуба)

3. Смыкание щипцов

4. Круговые или боковые движения и полное освобождение зуба от зубной связки и связок периодонта (при резких движени\х может произойти перелом зуба или его корня)

5. Выведение зуба из лунки (все молочные зубы выводят в сторону преддверия полости рта), необходимо соблюдение крайней осторожности, стобы избежать перелома наружной стенки альвеолярного отростка(части)

6. Сближение краев лунки пальцами или тампоном

7. Наблюдение за формированием кровяного сгустка в лунке удаленного зуба (10-15 минут)

Полная эпителизация лунки происходит на 7-9 день

5. Местное обезболивание хирургических вмешательств у детей. Критерии выбора анестетика. Виды местного обезболивания. Осложнения, возникающие при местном обезболивании, способы их предупреждения.

Показания к местной анестезии:

1) лечение осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта;

2) удаление одного или группы зубов;

3) удаление ретинированных или дистопированных зубов;

4) удаление корней зубов;

5) острые гнойные воспалительные процессы челюстных костей;

6) воспалительные контрактуры височно-нижнечелюстного сустава;

7) мелкие оперативные вмешательства;

8) невриты и невралгии лицевого нерва;

9) невозможность проведения общего обезболивания.

Противопоказания к местной анестезин:

1) идиосинкразия (непереносимость) к анестетику;

2) травматические повреждения челюстно-лицевой области, изменившие топографию костных каналов, нервных стволов и мягких тканей.

Проводниковая анестезия используется для обезболивания нервных периферических окончаний и нервных стволов при входе или выходе из костного канала.

На верхней челюсти применяются следующие виды проводникового обезболивания: туберальная (бугровая), инфраорбитальная (подглазничная), платинальная (небная), инцизивная (резцовая).

На нижней челюсти: мандибулярная (нижнечелюстная), торусальная, ментальная (подбородочная) анестезии.

В детской стоматологической практике практически не используется туберальная анестезия на верхней челюсти, торусальная анестезия на нижней челюсти применяется только с 12-летнего возраста. Для достижения полноценного обезболивания при удалении молочных зубов на нижней челюсти выполняется мандибулярная анестезия в сочетании с инфильтрационной.

Блокирование концевых ветвей тройничного нерва у подглазничного отверстия осуществляется наружным доступом или внутриротовым (инфраорбитальная анестезия). Ориентиром для вкола иглы служитточка, расположенная на 0,5—0,75см ниже точки пересечения нижнего края глазницы и вертикальной линии, проведенной через середину второго верхнего резца. Указательным пальцем левой руки фиксируют мягкие ткани к кости в области найденного ориентира и, отступая от нее вниз на 1 см, делают вкол иглы, продвигая ее к нижнеглазничному отверстию, постепенно вводят анестетик в объеме 2-3 мл.

Анестезия переднего отдела слизистой оболочки твердого неба достигается введением раствора анестетика в область выхода носо-небного и резцового отверстия между центральными резцами, отступая на 0,3—0,5см кзади. Данный метод резцовой анестезии позволяет обезболить слизистую оболочку переднего отдела твердого неба (до линии, соединяющей клыки правой и левой сторон).

Платинальная анестезия заключается в обезболивании слизистой оболочки твердого неба в области большого небного отверстия. Большое небное отверстие находится на пластинке твердого неба, отступая на 0,5—0,8 см от альвеолярного края на уровне второго моляра. В проекции большого небного отверстия вкалывают иглу и продвигают ее к устью небного канала, постепенно инфильтрируя клетчатку анестетиком в объеме 0,5-1мл. Анестезия наступает через 5-7 мин.

Ментальная анестезия используется для блокировки чувствительной проводимости подбородочного нерва. Проводится обезболивание внутри ротовым или внеротовым доступом у подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие находится на 12-13мм выше основания тела нижней челюсти, на уровне середины альвеолы нижнего второго премоляра. Подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу. При внеротовом введении анестезии врач располагается справа и сзади от больного. Вкол делают на 0,5см выше и кзади от входа в канал, продвигая иглу, постепенно вводят 1—2 мл анестетика. Анестезия наступает через 5—7 мин. Аналогично проводят анестезию внутриротовым доступом, вкалывают иглу на уровне середины коронки первого моляра, отступая несколько миллиметров кнаружи от нижнего свода преддверья полости рта.

Мандибулярная анестезия — обезболивание осуществляется при широко открытом рте, вкол иглы проводят выше уровня жевательной поверхности моляров на 1 см. Шприц располагается на уровне премо-ляров противоположной стороны, в результате чего игла продвигается почти перпендикулярно к внутренней поверхности ветви челюсти до соприкосновения с костью. С целью предупреждения травмы нерва или сосуда продвижение иглы осуществляется всегда за выпусканием из иглы раствора анестетика в объеме 2—3 мл. блокируется нижнеальвеолярный и язычный нерв, поэтому наравне с обезболиванием нижней челюсти наступает анестезия половины языка, что и служит контролем наступления обезболивания. Анестезия наступает через 15-20 мин.

Осложнения местного характера при проведении местной анестезии

Возможны ранение кровеносных сосудов, кровоизлияния в окружающие ткани с образованием гематом. Иногда появляется ишемия на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. При попадании анестетика в глазницу блокируются двигательные нервы мышц глазного яблока, развивается диплопия. В случае травмы нервного ствола инъекционной иглой могут развиться неврит, невралгия, парез лицевого нерва, гиперестезия в течение нескольких дней, воздушная эмболия, в случае попадания пузырька воздуха в кровеносный сосуд. Введение чрезмерного количества анестетика у большого небного отверстия приводит к блокировке двигательной иннервации, при этом выключаются нервные стволики, иннервирующие мягкое небо, что приводит к параличу неба. При травмирование мягких тканей возникает — кровотечение. К возможным осложнениям при обезболивании нижнелуночкового нерва можно отнести — онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с развитием контрактуры нижней челюсти. Отлом иглы. Пропитывание зрительного нерва анестетиком при проведении инфраорбитальной анестезии может привести к временной потере зрения или его ослаблению.

6. Анатомо-физиологические особенности строения челюстно-лицевой области у детей, влияющие на развитие гнойно-воспалительных процессов лица и шеи. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей. Цели санитарного просвещения населения.

• Эпидермис, имеющий 2-3 слоя ороговевабщих клеток

• Дерма представлена ретикулярным и сосочковым слоем

• Хорошо развита сосудичтая сеть (кровеносная и лимфатическая)

• Слабо выражена выделительная функция (потоотделение)

• Пжк рыхлая с широкими межклеточными пространствами

• Слабо выраженная соединительнотканная основа и мышечные волокна

У детей зубы находятся в состоянии постоянного развития. Выделяют период внутричелюстного развития, прорезывания, роста зуба, формирования и резорбции корней. Пульпа зуба имеет тесную связь с тканями периодонта до завершения формирования корня и в период его рассасывания. Дентинные канальцы молочных зубов шире и короче. В челюстях новорожденных губчатое вещество преобладает над компактным. Минерализация основного вещества кости выражена в меньшей степени, чем у взрослых. Периодонтальная щель часто не сформирована. Костная ткань челюсти хорошо кровоснабжается. Надкостница толстая, мощная, хорошо кровоснабжается и рыхло связана с костью. У детей высокий потенциал репаративного остеогенеза, более рыхлая подкожно жировая и межмышечные клетчатки. Мягкие ткани обладают высокой гидрофильностью, что способствует обширным отекам. Иммунологическая система созревает к 7-летнему возрасту. Становление барьерной функции лимфатичесих узлов в раннем возрасте не закончено. У детей отмечается высокая интенсивность кровообращения в тканях, незрелость паренхиматозных органов, высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера. Несовершенство тканевого барьера обусловливает быстрый переход одной нозологической формы заболевания в другую. Общие реакции часто опережают развитие местного воспалительного процесса. Отмечается частое поражение лимфатических узлов, достаточно высокая степень интоксикации организма. Тем не менее, в детском возрасте возможно формирование и первично-хронических форм воспаления (остеомиелит, сиалоаденит, лимфаденит). Воспалительный процесс одонтогенного происхождения может распространяться одномоментно гематогенным, лимфагенным путями и по протяжению. Гематогенным путем – в кровь с возможным развитием сепсиса. Лимфагенным путем – с возможным развитием лимфаденита и аденофлегмоны. По протяжению – с развитием периостита, остеомиелита, а также абсцессов и флегмон, окружающих челюсть мягких тканей. При этом от зубов верхней челюсти воспалительный процесс может осложниться синуситом, флегмоной орбиты, тромбозом пещеристого синуса, менингитом, а также абсцессами и флегмонами подглазничной, щечно-скуловой, подвисочной, височной, околоушных и др. областей. От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на шею с развитием флегмоны шеи и медиастенита, а также окружающие нижнюю челюсть мягкие ткани с развитием подчелюстной, зачелюстной, окологлоточной, подподбородочной, околоушной и других флегмон.

Основу профилактики одонтогенных инфекций составляет плановая санация полости рта — комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, регулярно проводимых врачами-стоматологами и направленных на раннее выявление и устранение очагов одонтогенной инфекции терапевтическими и хирургическими методами. Каждому человеку необходимо 2 раза в год обращаться к врачу-стоматологу для осмотра полости рта.  Важным фактором профилактики ГВЗ ЧЛО является личная гигиена полости рта.  Большое значение отводится широкой и активной санитарно-просветительной работе, целью которой является повышение санитарно-гигиенической культуры населения, качества и уровня рациональной личной гигиены полости рта, что также способствует профилактике одонтогенной инфекции.

7. Фурункул и карбункул челюстно-лицевой области у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Особенности лечения фурункулов ЧЛО в зависимости от стадии развития заболевания.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление фолликула волоса и окружающей ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков. Карбун­кул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких, расположенных рядом, волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчат­ку. В роли возбудителя фурункулов и карбункулов чаще всего являлись монокультуры ста­филококка. У 96-98% обследованных идентифицированы стафилококки (88-90% — золотистый, 6-10% — эпидермальный). В 2-4% случаев высеяны ассоциации стафилококка и стрептококка (Лихицкий A.M., 1995).

Клиника. В целом развитие фурункула происходит в течение 8—10 дней и проходит три стадии: инфильтрация, формирование и отторжение гнойно-некротического стержня, рубцевание.

1. Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. В этот период больные ощущают зуд и покалывание. Через 24—48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький желтый пузырек — пустула, подлежащие ткани инфильтрируются, появляется резкая болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отечность пограничных с узлом тканей. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению и некрозу. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он как бы поднимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истонченной кожицей начинают просвечивать серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень). Увеличение воспалительных явлений сопровождается усилением болевого синдрома, развитием регионарного лимфаденита. Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой.

Постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется и некротические массы начинают отторгаться. После полного отторжения гнойно-некротических масс образуется небольшая кратерообразная язва, постепенно заполняющаяся грануляциями.

Особенность течения фурункулов заключается в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате кожные капилляры и мелкие вены тромбируются, что замедляет выход лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Последняя через угловую вену, которую иногда называют «воротами смерти», имеет сообщение с глазной веной, которая в свою очередь впадает в пещеристую пазуху. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80—100 %.

наиболее тяжело протекают фурункулы с локализацией в средней и верхней зоне лица, все пациенты с локализацией фурункула выше линии, соединяющую мочку уха с углом рта должны лечиться в стационаре.

3. В этой стадии происходит заживление раны с образованием малозаметного, белесоватого, слегка втянутого рубца.

Лечение. В стадии инфильтрации кожу лица, окружающую фурункул, обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5 %-ной настойкой йода. Дерматологи до вскрытия очага рекомендуют использовать чистый ихтиол, который обладает бактерицидным, кератопластическим и обезболивающим действием. Довольно эффективна блокада анестетика с антибиотиком по окружности инфильтрата, нередко ее повторяют 2—3 раза. Местная гипотермия эффективна только на этой стадии. При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он «разрыхляет» кожу и содает благоприятные условия для развития инфекции.

При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два метода:

1. На кожу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня,

2. После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Для ускорения очищения от некротических масс используют растворы протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Перевязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими красителями.

Общая антибактериальная терапия:

Амоксициллин 30-60 мг/кг/сут в 3 приема

Эритромицин 40-50 мг/кг/сут в 3-4 приема

Цефалексин 45 мг/кг/сут в 3 приема

Общая противовоспалительная терапия

Кетонал (с 6-ти лет) до 150 мг 2-3 раза в сутки

Нурофен (с 3-х месяцев) Дети в возрасте 3–6 мес (вес ребенка от 5 до 7,6 кг) — по 2,5 мл (50 мг) до 3 раз в течение 24 ч, не более 7,5 мл (150 мг) в сутки.

Диф. диагностика фурункула с сибирской язвой, лейшманиозом, неодонтогенным абсцессом лица и шеи, фолликулитом.