14. Рубцовые сужения пищевода. Этиология. Патогенез, клиника. Диагностика. Методы лечения.
Ожоги пищевода возникают чаще всего после случайного воздействия (или с суицидальной целью) различных кислот (уксусной, соляной и т. д.), щелочей или других прижигающих жидкостей. Поражаются преимущественно места физиологических сужений пищевода, при значительном объеме поражающего агента могут пострадать желудок, двенадцатиперстная и даже тощая кишка.
Даже полноценное консервативное лечение не позволяет спасти всех пациентов, часть из них погибает от отравления, часть — от кровотечений, от присоединившейся почечной недостаточности, от развившегося медиастинита. У оставшихся могут возникать рубцовые сужения пищевода самых разнообразных и причудливых форм. Одиночные сужения наблюдаются реже, чаще множественные, продленные. Над местом сужения через некоторое время может возникнуть характерное супрастенотическое расширение пищевода.
Стриктура (стеноз) пищевода из-за уменьшения внутреннего диаметра естественным образом приводит к нарушению проходимости, которое проявляется болями за грудиной, повышенным слюноотделением, отрыжкой, пищеводной рвотой, регургитацией с попаданием содержимого в трахеобронхиальное дерево, что в свою очередь сопровождается мучительным кашлем, удушьем. В конечном итоге все заканчивается катастрофической потерей веса.
Выделяют следующие СТАДИИ формирования послеожоговой стриктуры пищевода.
Первая — острый эзофагит; продолжительность 1–1,5 недели.
Вторая — формирование язв и грануляций; продолжительность от 1,5 до 6–8 недель.
Третья — рубцевания; в зависимости от глубины поражения может длиться от 1 до 6 месяцев.
Четвертая — патологических изменений, или стадия образования сужений.
Выраженность ДИСФАГИИ подразделяется на степени:
1-я — затруднение прохождения твердой пищи;
2-я — затруднение прохождения кашицеобразной пищи;
3-я — затруднение прохождения жидкости;
4-я — полное нарушение проходимости пищевода.
СТРИКТУРЫ пищевода подразделяют:
- по степени сужения – от незначительного сужения до полной облитерации пищеводной трубки;
- локализации – высокие, средние, низкие, комбинированные;
- протяженности – на короткие (менее 5 см), протяженные (более 5 см), тотальные.
Классификация
рубцовой стриктуры пищевода ПО
СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ
просвета:
I степень – диаметр пищевода в зоне стриктуры 9–11 мм, удается провести эндоскоп среднего калибра;
II степень – диаметр просвета 6–8 мм, удается провести бронхофиброскоп;
III степень – диаметр просвета в зоне сужения 3–5 мм, удается провести ультратонкий эндоскоп;
IV степень – диаметр просвета в зоне стриктуры 0–2 мм, не удается провести ультратонкий фиброскоп.
Диагностика основывается в основном на рентгеноскопии с контрастным исследованием.
Лечение рубцовых послеожоговых стриктур пищевода.
Кроме медикаментозного лечения, в первую очередь применяется бужирование пищевода стандартным набором особых зондов — пластиковых бужей (рис. 67).
Предложены следующие методы бужирования стриктур пищевода, у каждого из них имеются достоинства и недостатки:
«вслепую» - через рот поочередно вводят бужи за стриктуру и оставляют на время от нескольких минут до часа;
под контролем эзофагоскопа;
по проводнику - металлической тонкой несгибаемой струне, предварительно под рентгеновским контролем введенной в желудок;
бужирование «без конца», за нить. Предварительно накладывается гастростома для питания, пациенту дают проглотить бусинку с привязанной к ней нитью и выпить 1–2–3 литра воды. При этом бусинка проходит через пищевод и выпадает из гастростомы вместе с нитью, к которой привязывают бужи. Эта сменяемая по мере надобности нить остается в просвете пищевода на весь срок бужирования.
В настоящее время широко используются эндоскопическая баллонная дилатация стриктур с контролем внутрипросветного давления и эндопротезирование сужений саморасширяющимися стентами.
При
выраженной стриктуре первым хирургическим
пособием может быть гастростомия для
восстановления веса, сил пациента и
подготовки его к дальнейшему лечению.
Оперативное лечение
Показания к оперативному лечению стриктур пищевода:
полная облитерация просвета пищевода;
неоднократные неудачные попытки бужирования;
рецидив стриктуры после бужирования;
пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;
перфорация пищевода при бужировании;
более двух лет с момента ожога.
В исключительно редких случаях, когда стеноз невелик по протяженности, может быть выполнена резекция пищевода с анастомозом «конец в конец». Чаще всего выполняется загрудинная или предгрудинная пластика пищевода тонкой, толстой кишкой, или большой кривизной желудка.