Хирургическая стоматология. Дунаевский

бер полностью открыт (за исключением случаев наркотизации триленом). Маску с помощью лямки фиксируют в носоротовой области. Перед наркозом больному в течение 1—2 мин дают дышать чистым кислородом, а затем включают подачу общего -анестетика, начиная с минимальной дозы. Постепенно увеличи­ вая дозу, достигают наркотического сна. Носоротовую маску заменяют носовой и устанавливают дозиметры в положение, обеспечивающее поступление анестетика в дозе, необходимой для поддержания наркоза, а кислорода — для полноценного на­

сыщения им тканей	организма.
Н а з о ф а р и н г е	а л ь н ы й н а р к о з проводят после пред­

варительного закапывания в носовые ходы 3% раствора эфед­ рина или раствора дикаина такой же концентрации. Наркоз начинают при помощи носоротовой маски по описанной выше методике. По достижении 1-го уровня хирургической стадии (расслабление жевательных мышц, отсутствие конъюнктивального рефлекса и сохранение зрачкового) в нижний носовой ход вводят несколько изогнутую по окружности, необходимого диа­ метра и длины назофарингеальную трубку, смазанную 3% анестезиновой мазью. Трубку продвигают в гортань так, чтобы ее конец находился под надгортанником. При помощи изогнутого коннектора наружный конец трубки соединяют с адаптером, на

котором расположен	выдыхательный клапан, а	адаптер — со
шлангами наркозного	аппарата. Затем адаптер	при помощи

лямки фиксируют на лбу больного. Полость рта в области кор­ ня языка и небных дужек тампонируют стерильным бинтом, омоченным раствором фурацилина и отжатым, а между зубами вставляют распорку. Наркоз проводят по полуоткрытому кон­ туру.

Н а р к о з з а к и с ь ю а з о т а обычно проводят без премедикации с помощью маски при операциях продолжительностью не •более 10 мин. Вначале в течение 3—4 мин подают закись азота и кислород в равной пропорции (50:50%) по 4 л/мин. Если наркоз проводят в стадии анальгезии, подачу закиси азота уве­

личивают до б л/мин (70%), а кислорода	уменьшают	до
2 л/мин (30%) (соотношение закиси азота и	кислорода 3	1).

При этом контакт с больным сохраняется, но сознание его не­ сколько спутано.

В это время может наблюдаться возбуждение, но оно быва­ ет сравнительно редко. Спустя 4—5 мин наступает наркоз, со­ ответствующий приблизительно 1-му уровню хирургической ста­ дии. В это время переходят на ингаляцию смесью через носовую маску, открывают рот и приступают к операции. После прекра­ щения наркотизации, чтобы избежать так называемой диффуз­ ной гипоксии, необходимо в течение 2—3 мин подавать больно­ му чистый кислород.

После перехода на носовую маску, когда открыт рот, боль­ ной может довольно быстро проснуться, поэтому под наркозом

71

закисью азота обычно выполняют непродолжительные опера­ ции — несложные экстракции зубов и вскрытие поверхностных абсцессов.

Н а р к о з с м е с ь ю ф т о р о т а н а и з а к и с и а з о т а можно проводить любыми аппаратами, имеющими испаритель фторотана. Ингаляцию газонаркотической смеси осуществляют при помощи маски. В течение первых 2 мин больной дышит чи­ стым кислородом по полуоткрытому контуру. Затем подключают

закись азота (6 л/мин)	и уменьшают подачу кислорода до
2 л/мин (соотношение 3	1). Одновременно рукоятку испарите­

ля фторотана устанавливают так, чтобы в смеси для крепких мужчин было 1,5—2 вес. % фторотана, а для пожилых больных

и женщин—1 — 1 , 5 вес. %. Обычно через 1 7 г — 2 мин		больной
засыпает. Маску заменяют	назофарингиальной трубкой и в
дальнейшем поддерживают	наркоз газонаркотической	смесью

следующего состава: закись азота (6 л/мин), кислород (3 л/мин), фторотан (0,5—1 вес. % ) . За 1 мин до окончания операции вы­ ключают фторотан и закись азота, и больной дышит кислородом до пробуждения, которое наступает через 1—2 мин. Наркоз смесью фторотана и закиси азота позволяет проводить сравни­ тельно длительные (до 45—60 мин) стоматологические опера­ ции.

Н а р к о з с м е с ь ю Ш е й н а — А ш м а н а , состоящей из циклопропана (400 мл/мин), кислорода (2 л/мин) и закиси азо­ та (1 л/мйн), можно проводить любым аппаратом, имеющим специальный дозиметр для циклопропана, по полузакрытому контуру с включением абсорбера, при помощи маски или назофарингеальной трубки. Наркоз наступает через 3—5 мин. Про­ буждение наступает через 4—6 мин после прекращения нарко­ тизации. После пробуждения у некоторых больных может быть рвота.

А н а л ь г е з и ю м е т о к с и ф л ю р а н о м проводят с по­ мощью аппаратов, имеющих испаритель для фторотана, или специального испарителя «Трингал». При применении наркоз­ ных аппаратов устанавливают поток кислорода 6—8 л/мин, кон­ центрацию метоксифлурана в течение 1—2 мин доводят до 0,8 вес. %. В такой концентрации метоксифлуран вместе с кис­ лородом подают больному через носовую маску во время всего периода анальгезии. При использовании специального испари­ теля (самоанальгезия) больной вдыхает газонаркотическую смесь непосредственно из испарителя. Анальгезия наступает через 6—8 мин, однако у некоторых больных в это время может сохраняться реакция на сильные раздражения. Усиление анальгетического эффекта отмечается через 15—20 мин. Словесный контакт сохраняется, но наблюдается общая заторможенность. При более длительной ингаляции этой концентрации метокси­ флурана (25 мин) больной начинает засыпать, контакт с ним нарушается. Уменьшение концентрации наркотика до 0,3—

72

0,1 вес. % дает возможность восстановить контакт. Анальгезия

метоксифлураном показана при	болезненных манипуляциях в
клинике терапевтической и ортопедической стоматологии.
В н у т р и в е н н ы й н а р к о з	п р о п а н и д и д о м (сомбре-

вин) проводят в стоматологическом кресле в положении боль­ ного сидя или полулежа. В вену быстро (в течение 30—40 с) вводят 7—10 мл 5% раствора пропанидида. Через 10—20 с пос­ ле начала введения возникает непродолжительная гипервенти­ ляция. Это служит признаком наступления наркоза и моментом для начала оперативного вмешательства. За фазой гипервенти­ ляции иногда наступает непродолжительное угнетение дыхания, не отражающееся на насыщении организма кислородом. Нар­ козный сон продолжается 3—5 мин, При необходимости прод­ ления наркоза препарат может быть введен повторно в количе­ стве V»—3А первоначальной дозы. Пробуждение происходит быстро. Посленаркозная депрессия отсутствует. Больные могут быть отпущены домой через 15—20 мин.

Из весьма опасных, хотя довольно редких осложнений при наркозе пропанидидом следует указать выраженную аллергиче­ скую реакцию, которая протекает по типу гистаминного шока и может привести к смертельному исходы вследствие сердечно­ сосудистого коллапса. Во избежание этого осложнения целесо­ образно перед наркозом пропанидидом вводить в качестве премедикационных средств антитистаминные препараты (внутри­ мышечно 1 мл 2,5% раствора пипольфена, дипразина либо ди­ медрола).

В н у т р и в е н н ы й н а р к о з к е т а м и н о м осуществляют в таком же положении больного. Предварительно для предмедикации в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Инъек­ цию препарата в дозе 2 мг/кг в 1% растворе делают через 2— 3 мин. Наркоз наступает через 1 адин и продолжается в среднем •8—10 мин. С целью увеличения времени наркотического дейст­ вия и уменьшения галлюцинации некоторые анестезиологи пред­ лагают проводить наркоз кетамином в сочетании с седуксеном

и сомбревином: вначале в	вену вводят седуксен	(0,2—
0,24 мг/кг), а затем кетамин	(2 мг/кг). Длительность	наркоза

увеличивается до 12—15 мин. При необходимости продолжения наркоза вводят поддерживающую дозу кетамина (0,5—1 мг/кг) -Или сомбревин (3—5 мг/кг). При такой методике сокращается период посленаркозной депрессии (хотя головокружение и ди­ плопия сохраняются в течение 1 ч после пробуждения) и умень­ шается галлюцинациогенный эффект кетамина. О галлюцина­ циях большинство больных не помнят или воспоминания быва­ ют нечеткими.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что опас­ ность наркоза в условиях поликлиники больше, чем в стацио­ наре. Наиболее часто она вызывается нарушением проходимо­ сти верхних дыхательных путей в результате их закупорки

73

кровяными сгустками или аспирации в них крови. Для устране­ ния этой опасности необходимо с помощью отсасывающего ап­ парата быстро удалять кровь и ее сгустки из полости рта.

Посленаркозный период. Важнейшей особенностью после-

наркозного периода в поликлинических условиях является опре­ деление времени, когда больной может самостоятельно уйти до­ мой. При этом основываются на оценке общего состояния боль­ ного и его психофизиологических функций. Сразу же после наркоза больного укладывают на топчан в посленаркозной комна­ те. По восстановлении сознания расспрашивают его о самочув­ ствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной дол­ жен лежать. После того как эти явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации (отсутствие нистаг­ ма, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами). Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в ок­ ружающей обстановке. Для этого можно применить специаль­ ный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5—7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начи­ наться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое вы­ полнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.

При хорошем самочувствии, нормальной двигательной коор­ динации, полной ориентировке в окружающей обстановке па­ циент может быть отпущен домой.

Основные способы реанимации

Непрерывно возрастающий объем оперативных вмеша­ тельств в челюстно-лицевой области обусловливает особую ак­ туальность проблемы реанимации в современной хирургической стоматологии.

Как известно, под реаниманией в буквальном смысле слова понимается оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти (лат. re — снова, anima — жизнь). Однако в настоящее время в это понятие вкладывается более широкое содержание. Наиболее существенным разделом реанимации в хирургии являются профилактика и лечение тяжелых осложне­ ний во время операции и в ближайшем послеоперационном пе­ риоде. В период наркоза и хирургического вмешательства реа­ нимационные мероприятия направлены главным образом на поддержание адекватного газообмена и кровообращения, так как в этом периоде изменение указанных функций наиболее часто выступает на первый план. В раннем послеоперационном периоде к ним присоединяются коррекция водно-солевого, элек­ тролитного, белкового баланса, кислотно-щелочного равновесия,,

74

свертывающей и антисвертывающей способности крови, а также борьба с недостаточностью печени, почек, нарушением мозгово­ го кровообращения.

Естественно, что принципы и методы реанимации, входящие в состав реаниматологии — науки о восстановлении утраченных и нормализации остро нарушенных функциях организма, требу­ ют специального изучения во всех их аспектах, что и осущест­ вляется при подготовке анестезиологов-реаниматологов. Однако основные методы реанимации, применяемые при особо критиче­ ских ситуациях, необходимо знать врачу любой специальности. Такими критическими ситуациями являются острая остановка дыхания и сердечной деятельности.

Методы реанимации при острых нарушениях дыхания. Эф­

фективность реанимационных мероприятий при острых наруше­ ниях дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определе­ ния причины острого нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действенных средств и методов для ус­ транения причины острого нарушения дыхания; 3) своевремен­ ного восстановления дыхательной функции легочного аппарата.

Острые нарушения дыхания обусловливаются многими при­ чинами, но, как правило, в основе их лежат нарушение прохо­ димости верхних дыхательных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные мероприятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, а во втором — на восстановление функции дыхания, независимо от причин, вызвавших их.

Нарушение проходимости верхних дыхательных путей наи­ более часто вызывается обтурацией их запавшим корнем языка и значительно реже обтурацией сгустками крови, рвотными мас­ сами и другими инородными телами. Клиническая картина пол­ ной обтурации верхних дыхательных путей выражается в быст­ ро нарастающем цианозе слизистых оболочек и кожных покро­ вов лица, отсутствии потока воздуха возле рта и носа, судорож­ ных попытках вдоха, во время которых отмечается западение грудной клетки, и, наконец, в прекращении дыхательных дви­ жений.

При обтурации верхних дыхательных путей запавшим кор­ нем языка необходимо открыть больному рот и запрокинуть назад голову, подложив для этого одну руку под шею, а другую поместив на лоб. Если это не обеспечивает свободного доступа воздуха в легкие, следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть.

При обтурации верхних дыхательных путей кровяными сгустками или рвотными массами последние необходимо удалить с помощью отсасывающего аппарата или марлевых салфеток.

Если после обеспечения проходимости верхних дыхательных путей дыхание не восстанавливается, следует незамедлительно лриступить к искусственной вентиляции легких, которую можно

75

Рис. 7. Искусственная вентиляция легких способом рот в рот.

а — в момент вдоха; б — в момент выдоха.

осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными методами.

При внезапной остановке дыхания у больного (при отсутст­ вии специальной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная искусственная вентиляция легких осуще­ ствляется неаппаратным способом по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера, Сильвестра) мало­ эффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу кото­ рой положен принцип вдувания, может быть проведена способа­ ми рот в рот и рот в нос. Реаниматор располагается сбоку от больного, резко запрокидывает ему голову кзади и, держа ее одной рукой в таком положении, другой выдвигает кпереди ниж­ нюю челюсть и открывает рот больному. Потом, набрав в лег­ кие воздух, прижимается своими губами к губам больного, ще­ кой зажимает ему ноздри и делает быстрый и энергичный вдох в рот больному, а затем тотчас же отводит свою голову. В это время происходит пассивный выдох (рис 7,а).

Частота вдувания обычно составляет 25—30 в минуту, при­ чем вдох больного должен быть не менее чем в 2 раза короче выдоха.

При искусственной вентиляции легких по способу рот в нос положение головы больного точно такое же, как и при дыхании рот в рот, только реаниматор, выдвинув кпереди нижнюю че­ люсть и держа рукой за подбородок, закрывает больному рот

76

вмомент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а при выдохе больного открывает рот (рис. 7, б).

Искусственная вентиляция легких облегчается при введении

вполость рта S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком. Воздуховод удерживает корень языка отодвинутым кпереди и не дает возможности больному закрыть рот, предупреждая тем самым обтурацию дыхательных путей корнем языка, плотно сжатыми губами и зубами.

Поддерживать свободную проходимость дыхательных путей можно также при помощи интубационной трубки, введенной в

трахею.

Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательных аппаратов

Для искусственной вентиляции легких чаще используют ап­ параты РПА и РДА (типа «Амбу»). Аппарат РПА представля­ ет собой мех, соединенный с маской. Аппарат РДА (типа «Ам­ бу») состоит из дыхательного мешка с прокладкой из пористой резины и маски, имеет всасывающий и нереверсивный клапаны. При помощи последнего в фазе вдоха осуществляются подача свежего воздуха в дыхательные пути и сброс его в атмосферу при выдохе.

При использовании этих аппаратов голову больного запро­ кидывают назад, на рот и нос накладывают маску и выдвигают нижнюю челюсть вперед. Одной рукой маску плотно прижима­ ют к лицу при помощи большого пальца в области носа, а ука­ зательного— в области подбородка. Остальными пальцами этой руки, захватывая подбородок, поджимают нижнюю челюсть к верхней и тем самым удерживают ее в выдвинутом кпереди по­ ложении. Второй рукой надавливают на дыхательный мешок или мех, производят вдох; отпуская его, осуществляют выдох.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при помощи трахеостомии

Среди других симптоматических способов дыхательной реа­ нимации, призванных обеспечить проходимость дыхательных путей, значительное место принадлежит трахеостомии, которая, как правило, производится в стационаре лечебного учреждения.

Техника трахеостомии. Типичная методика этой операции

описана во многих руководствах и достаточно хорошо извест­ на. Однако при ее выполнении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позволит избежать серьезных ос­ ложнений. Прежде всего следует отметить целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует опасно­ сти повреждения щитовидного и перстневидного хрящей, голосо­ вого аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место

77

при верхней трахеостомии. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой, чтобы исключалась возможность ас­ фиксии при случайном выпадении из нее канюли.

В настоящее время довольно широко применяется методика трахеостомии, которую предложил в 1960 г. Бъерк. Больной находится в положении на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой. Горизонтальный разрез ко­ жи и подкожной клетчатки длиной 2,5—3 см делают по сре­ динной линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Ту­ пым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щито­ видной железы кверху или книзу в зависимости от анатомиче­ ских особенностей. В первом случае для предупреждения дав­ ления трахеостомической трубки капсулу перешейка фиксируют к верхнему углу кожной раны. В передней стенке трахеи из вто­ рого или из второго и третьего кольца трахеи выкраивают лос­ кут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к поверхностной фасции нижнего кожного лоскута. После образования стомы в нее вводят трахеостомичеекую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутрен­ ней трубкой.

Крикоконикотомия. При крайне опасных ситуациях, вызван­

ных асфиксией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна, показана крикоконикотомия. Суть опе­ рации заключается в поперечном рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. После рассечения указанных образований края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели. В рану можно временно ввести неширокую канюлю и через нее дренировать трахею. Как только минует опасность асфиксии, необходимо сделать нормальную трахеостомию, ибо нахождение канюли в крикоконикотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.

Реанимация при остановке сердца. Остановка сердца являет­

ся одним из наиболее опасных осложнений, при котором толь­ ко немедленные и энергичные меры позволяют избежать траги­ ческого исхода. Она может возникнуть во время любых опера­ тивных вмешательств, в том числе при операциях в челюстнолицевой области. В литературе имеются сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракциях зубов.

Остановка сердца проявляется в виде асистолии (полное прекращение сокращений желудочков) либо фибрилляции же­ лудочков (некоординированного сокращения отдельных мышеч­ ных групп миокарда желудочков). Клиническая картина оста­ новки сердца хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и давления в периферических артериях, полная ато­ ния скелетных мышц, максимальное паралитическое расшире-

78

ние зрачков, выраженная бледность или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки прекращения сердечной деятельности.

В такой трагической ситуации нельзя терять время на де­ тальное обследование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение кровообращения более чем на 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках головного моз­ га. Лечебные мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности, следует начинать тотчас же после уста­ новления диагноза. Они заключаются в непрямом (наружном) массаже сердца с одновременным проведением искусственной вентиляции легких (аппаратным методом или методом изо рта

врот и изо рта в нос).

Не п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а . Больной должен лежать на спине на твердой поверхности. Один из реаниматоров обеспечи­ вает дыхание, предварительно устранив препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, произ­ водит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в ми­ нуту) на нижнюю треть грудины. Надавливание производят

проксимальной частью кисти, которая максимально разогнута в лучезапястном суставе. Для усиления давления вторую кисть накладывают на тыльную поверхность первой. При этом груди­ на должна прогибаться по направлению к позвоночнику на 3— 5 см (рис. 8). При каждом надавливании происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, в результате чего кровь из его полостей проталкивается в аорту и легочные арте­ рии. Когда надавливание прекращается, грудина отходит в пер­ воначальное положение, сердце расправляется, и его полости вновь заполняются венозной кровью. Чередовать массаж серд­ ца и искусственную вентиляцию легких рекомендуется так, что­ бы на один вдох приходилось 5—6 надавливаний на грудину. Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену 1 мл ампульного раствора адреналина. Внутрисердечного введе­ ния следует избегать, так как это вызывает повреждение коро­ нарных сосудов и кровоизлияние в миокард.

Непрямой массаж сердца дает хорошие результаты при вне­ запных рефлекторных асистолиях. Об его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже 60—70 мм рт. ст.), наличию пульсаций артерий, сужению и реакции на свет зрач­ ков и порозовению кожных покровов и видимых слизистых обо­ лочек.

Если остановка произошла по типу фибрилляции желудоч­ ков, необходимо произвести дефибрилляцию.

М е т о д и к а д е ф и б р и л л я ц и и . Электроды обертывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия. Один электрод помещают под правую лопатку больного, а дру-

79

Рис. 8. Непрямой массаж сердца.

гой при помощи изолирующей рукоятки прижимают к области верхушки сердца. Дефибрилляцию производят разрядом кон­ денсатора при напряжении 3500—4500 В, продолжительностью около 10 мс. После дефибрилляции массаж сердца следует про­ должать до устойчивого восстановления сердечной деятельности.

У больных, перенесших остановку сердца, длительное время сохраняются гипоксия и ацидоз, поэтому в постреанимационном периоде необходимы хорошая оксигенация организма, периоди­ ческое введение в вену 5% раствора гидрокарбоната натрия, коррекция электролитного равновесия и другие мероприятия ин­ тенсивной терапии.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Под термином «местная анестезия» понимают такие методы воздействия на ткани определенной области тела человека, ко­ торые не выключая его сознания, вызывают потерю болевой

чувствительности (обезболивание) тканей этой области.

80