10)Инструментальные методы диагностики туберкулеза (эндоскопия; пункция полости плевры;биопсияплевры,легких, лу).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ( в национальном руководстве и в лекции Бабаевой звучат так):

1) ИГЛОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Пункция плевральной полости

• Трансторокальная игловая биопсия

2)ОТКРЫТЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:

• Биопсия периферических ЛУ

• Биопсия легкого от крытая

3)ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ:

• Торакоскопия

• медиастеноскопия

Пункция плевральной полости

Пункция полости плевры (диагностическая, лечебная).

Показания: характер выпота, пункционная биопсия; локального введения антибиотиков.

Положение больного: обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.

Место для пункции: определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.

Техника выполнения:

1. Место пункции обрабатывается антисептиками

2. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.

3. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра

4. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.

6. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.

7. Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и начинаем эвакуацию жидкости.

8. Не рекомендуется однократное удаление более 1000 мл жидкости так как есть вероятность смещения средостения что приведет к развитию коллапса. (Исключение: кровь, удаляется полностью).

9. По окончании пункции игла извлекается и место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря. Выполняют рентгенологическое исследование.

Чаще всего экссудат при туберкулезе: серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрин

ОТКРЫТЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Открытые диагностические операции проводят при необходимости биопсии как поверхностно расположенных, так и внутригрудных образований.

Биопсию различают по способу забора ткани:скусывание, пункция, браш-биопсия ( соскабливание),аспирация (ДРОБОТ)

Биопсия периферических лимфатических узлов

Биопсия периферических лимфатических узлов показана в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз, чаще исследуют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Операцию проводят под местной анестезией или внутривенным наркозом.

Прескаленная (трансцервикальная) биопсия - хирургическое удаление клет

чатки и лимфатических узлов, расположенных на поверхности передней лестничной мышцы шеи. Разрез 3-5 см проводят параллельно ключице над ней. Для гистологи ческого исследования удаляют клетчатку с лимфатическими узлами. Осложнення: повреждение подключичной или наружной ярёмной вены, вскрытие плевральной полости с развитием пневмоторакса.

При биопсии подмышечных лимфатических узлов разрез 3-5 см проводят в под

мышечной ямке. Увеличенные лимфатические узлы не всегда легко удаётся выделить из-за значительного количества подкожной жировой клетчатки. Удалять их следует осторожно, чтобы не повредить подмышечные сосуды и нервы.

Более доступны паховые лимфатические узлы, которые располагаются непосредст-венно под кожей и относительно легко могут быть удалены через небольшой разрез.

Открытая биопсия легкого — получение биоптата лёгкого, плевры или лимфатических узлов путём вскрытия грудной полости или средостения. Метод применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях лёгких, плевритах и внутригрудной лимфаденопатии неясного генеза, а также в случаях, когда ранее проведённые мани пуляции не позволили установить диагноз.

Операцию проводят под наркозом из межрёберного или из парастернального

доступа. При диффузных или диссеминированных поражениях лёгких проводят краевую резекцию поражённого участка лёгкого. При поражении плевры проводят щипцовую биопсию из нескольких отделов плевры. При поражении

лимфатических узлов - лимфаденэктомию одного или нескольких узлов корня лёг

кого и средостения.

Преимущества открытой биопсии:

• высокая степень надёжности, возможность

• получения крупных биоптатов из одного и нескольких участков плевры, лёгкого или лимфатических узлов.

Полученный материал помещают в идентифицированные контейнеры и используют для различных исследований (морфологические, бактериологические, иммунные). После операции в плевральной полости на 1-2 дня оставляют дренирующую силиконовую трубку.

Биопсия плевры может быть полезной в тех случаях, когда имеется плевральный выпот. Для ее проведения необходимы обученный персонал, средства для проведения гистологического исследования , специальная биопсийная игла

МЕДИАСТЕНОСКОПИЯ - диагностическая операция с осмотром переднего средостения с помощью медиастиноскопа или соединённого с монитором видеомедиастиноскопа.

Позволяет уточнить характер поражения ЛУ средостения, степень распространенности процесса, а также методику лечения

Осложнения: подкожная эмфиземая, пневмоторакс,повреждение перикарда, нервов , сосудов, возможны кровотечения.

Торакоскопия позволяет детально изучить любые отделы плевральной полости и (при необходимости) взять биопсию из различных участков плевры, лёгкого и средостения.Видеоторакоскопия позволяет осмотреть с увеличением любой «подозрительный» участок плевральной полости и лёгкого. При поверхностно расположенных очагах поражения наиболее простой и эффективный способ - щипцовая биопсия лёгкого. При очагах, расположенных в лёгких, показана краевая резекция. С помощью видеоторакоскопа выбирают участок лёгкого и производят его резекцию с помощью эндостеплера.

Осложнения: кровотечение, подкожная эмфизема, длительное отсутствие аэростаза.

Бронхоскопия ( Дробот давала в лекции) – метод, позволяющий визуально исследоватьсостояние внутренней поверхности бронхов, трахеи, увидеть непосредственно патологические образования, их распространенность, получить содержимое для цитологического,гистологического, бактериологического, иммунологического исследований, получить косвенные признаки поражения ЛУ средостения

Вопрос №11.Дифференцальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные или гипоергические положительные пробы Манту с размером папулы 2–11 мм. Папула при поствакцинальной аллергии нечетко отграничена от гиперемии, не выступает над поверхностью кожи, не сопровождается сильным зудом, быстро исчезает (в течение 7-8 дней), размер папулы при повторных исследованиях из года в год уменьшается. В среднем после прививки БЦЖ поствакцинальная аллергия угасает за 3–3,5 года. К началу проведения туберкулинодиагностики (к 4 годам) у большинства вакцинированный детей поствакцинальный иммунитет исчезает и проба Манту становится отрицательной. Поэтому выявление положительной пробы Манту в возрасте 4 лет требует от врача настороженности в плане возможного развития инфицированности или активного туберкулеза.

В случае инфекционной аллергии инфильтрат имеет размер более 12 мм, проба нередко носит гиперергический характер. Папула яркая, хорошо видна и выделяется над уровнем кожи, сопровождается сильным зудом. Гиперемия значительно выражена и стойко удерживается более недели.