46. Эпидемическая опасность различных клинических форм туберкулеза взрослых.

Эпидемическую опасность представляют больные с бактериовыделением, особенно с массивным (более 100 КОЕ в пробирке). В зависимости от клинической формы больные представляют различную эпид.опасность.

Наибольшая опасность:

• фиброзно-кавернозный 90%

• диссеминированный 70%

• инфильтративный 80%

• казеозная пневмония - также массивно

• кавернозный

• очаговый

• цирротический

туберкулема легких, туберкулезный плеврит - малая эпид.опасность.

туберкулез периферических ЛУ и мезентериальных ЛУ - только при наличии свища.

Удачи на экзамене, читай до последнего вопроса(от Авторов)

47)Кавернозный,фиброзно-квернозный, циротический туберкулез легких.Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез — клиническая форма, характеризующаяся

наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброз-

ных изменений и выраженной перифокальной реакции в окружающей

легочной ткани, встречается в 6—12% случаев.

Патогенез и патоморфология.

Морфология характеризуется наличием

изолированной сформированной полости без выраженных фиброзных

изменений в окружающей ткани. Исходными формами могут быть чаще

инфильтративный, реже — диссеминированный, очаговый туберкулез и

туберкулема.

Участки казеозного некроза инфильтрируются клеточными элемен-

тами, выделяющими протеолитические ферменты, под влиянием кото-

рых происходит расплавление казеоза с последующим отторжением его

через бронхиальную систему и замещением воздухом. Образуется по-

лость, стенки которой состоят из воспалительно-измененной легочной

ткани и казеозно-некротических масс. На этом этапе процесс расцени-

вают как инфильтративный в фазе распада. В дальнейшем инфильтра-

тивные изменения в значительной степени рассасываются, распад транс-

формируется в каверну с трехслойными стенками. Стенки каверны

состоят из внутреннего казеозно-некротического слоя, слоя специфи-

ческой грануляционной ткани и островков формирующегося фиброз-

ного слоя. В сформированной каверне фиброзный слой хорошо выра-

жен по всей окружности. Стенки обычно имеют плотноэластичную консистенцию и не спадаются.

Форма каверны может быть округлой, щелевидной или неправильной, с мешотчатыми выпячивани-

ями.В процессе лечения казеозно-некротический слой постепенно исчезает, каверна очищается. Так-же истончается и уменьшается слой специфических грануляций.

Каверна может заживать путем очищения и образования кистопо-добной полости либо путем спаде-ния и рубцевания. В стенке зажи-вающей каверны даже при полном

ее очищении нередко присутству-ют участки специфических грану-ляций, которые могут содержать МВТ. При длительном существо-вании и вялотекущем процессе ка-

вернозный туберкулез может пере-ходить в фиброзно-кавернозный.

Отличительными чертами кавернозной формы туберкулеза лег-

ких является наличие тонкостенной каверны, расположенной на фоне малоизмененной легочной ткани при отсутствии выраженных

инфильтративных и фиброзных изменений.

Развивается кавернозный туберкулез у больных с инфильтра-

тивным, диссеминированным очаговым туберкулезом при распаде

туберкулем.

Туберкулезная каверна-это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость,ограниченная от прилегающей легочной ткани трехслойной капсулой.

Важной особенностью кавернозного туберкулеза считают ограниченный и обратимый характер морфологических изменений,проявляющихся в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных,очаговых и фиброзных изменений в прилежащей легочной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют.

• Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

• Повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение.

• Укорочение перкуторного звука, после покашливания и глубокого вздоха над зоной поражения иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы.

• У большинства больных каверны «немые».

В анализах крови — незначительный лейкоцитоз и умеренно уско-

ренная СОЭ.

При бронхоскопии, как правило, изменений бронхов не обнаружи-

вают. Характерным является нахождение МВТ в мокроте.

Течение и прогноз кавернозного туберкулеза обычно благоприятны.

Свежие небольшие каверны при интенсивном лечении и коллапсотера-

пии уменьшаются в размерах и могут зарубцеваться. На их месте оста-

ются звездчатые или линейные рубцы, очаги, которые с течением вре-мени уплотняются, иногда инкап-сулируются и процесс переходит в фиброзно-очаговый. Одно из усло-вий рубцевания каверны — обтура-ция дренирующего бронха и сохра-нение эластичности ее стенок.В некоторых случаях, если стенки каверны ригидные, она заполняется казеозными массами и образуется псевдотуберкулема.

ДИАГНОЗ:

-анамнез

-нормергическая р.Манту,Диаскинтест

-многократно исследование мокроты на МБТ методом микроскопии,посева,ПЦР.

-замкнутая кольцевидная тень при рентгенобследовании

-томография,РКТ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

Ведущим рентгенологическим синдромом,,

является СИНДРОМ КОЛЬЦЕВИДНОЙ ТЕНИ:

• Округлой или неправильной формы замкнутое просветление.

• Наружные и внутренние контуры полости четко определяются и параллельны друг другу.

• Ширина стенки не более 3 – 4 мм.

• В окружающей легочной ткани нет инфильтрации, очаговых теней и выраженного фиброза.

• Возможно наличие дополнительного рентгенологического признака полости – уровня жидкости, проявляющегося горизонтальной полоской в нижней ее части.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• Хронические абсцессы.

• Остаточные полости после перенесенного абсцесса.

• Распадающийся периферический рак.

• Эмфизематозные буллы (полости).

• Локальные пневмосклерозы ячеистой структуры.

• Воздушные бронхогенные кисты.

• Паразитарные кисты.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на

фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы

определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует

диете №11 .

Впервые выявленным больным кавернозным туберкулезом легких

применяют I режим химиотерапии с использованием в интенсивной фазе

в течение 2—3 мес изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Пациенты с неэффективным ранее лечением или рецидивами за-

болевания относятся к группе с высоким риском развития лекарствен-

ной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят по Нб режиму,

включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, кана-

мицин и фторхинолон. После получения данных о лекарственной устой-

чивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к

фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных

препаратов в течение 8—10 мес. Одним из основных методов в лечении

больных кавернозным туберкулезом легких является коллапсотерапия,

когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который

в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес. При дли-

тельно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев вста-

ет вопрос о хирургическом лечении больного.

ИСХОД КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

-отторжение казеоза,прорастание грануляций фиброзными волокнами и формирование рубца

-заполнение каверны грануляциями с последующим развитием очагового или фокусного фиброза

-эпителизация стенки каверны эпителием из дренирующего бронха-санированная каверна.

-при прогрессировании-трансформация в ФКТ

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких-характеризуется наличием одной или нескольких фиброзных каверн с выраженными фиброзно-очаговыми изменениями в окружающей ткани.

Это хронический,волнообразно текущий процесс.Эта форма является результатом неблагоприятного течения деструктивного туберкулезного процесса.Основные ее признаки:

-Деформированная фиброзная каверна

-фиброз в прилегающей легочной ткани

-бронхогенная диссеминация

-длительное течение с периодами обострений и ремиссий

- периодическое или постоянное бактериовыделение.

Патогенез и патоморфология.

Фиброзно-кавернозный туберкулез возни-

кает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза

легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее

начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформа-

ции каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-

кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5—3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в од-

ном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных

среди фиброзно измененной легочной ткани. Стенка хронической ка-

верны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзно-

го, однако отличительной особенностью этой формы является резкое

преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны

имеют хрящевидную плотность. Вокруг полости также видны фиброз-

ные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают дефор-

мацию легочной ткани. Каверны обычно имеют округлую, щелевидную

или неправильную форму, но встречаются каверны, состоящие из системы полостей. Как правило, по-

ражаются дренирующие каверну бронхи.Следует отметить, что казеоз-ный слой каверны при этой фор-ме туберкулеза почти никогда не исчезает, т. е. каверна не очищает-ся. Длительное существование ус-ловий для некроза стенки кавер-ны приводит к аррозии сосудов,что является постоянной угрозой развития легочного кровотечения.Возникшее кровотечение редко удается остановить консерва-тивным путем, так как аррозиро-ванные сосуды в стенке каверны зияют и не спадаются из-за мас-сивных фиброзных разрастаний вокруг нее.

Фиброзно-кавернозный тубер-кулез является результатом дли-тельно текущего процесса. Вслед-ствие этого вокруг каверны, как правило, видны множественные

очаги диссеминации в виде мелких очагов казеоза, просовидных высы-паний (эпителиоидноклеточные гранулемы) и мелких инфильтратов без четких границ. Наличие этих очагов на фоне фиброзных изменений ле-гочной ткани приводит к резкому сокращению легочной поверхности и развитию дыхательной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ФКТ:

• Ограниченный и относительно стабильный (имеет относительно ограниченную протяженность и не проявляет явной тенденции к прогрессированию).

• Прогрессирующий.

Осложненный. Нередко обнаруживают эмпиему плевры, туберкулез гортани или кишечника. Осложняется казеозной пневмонией, что часто приводит к летальному исходу. Сопровождается амилоидозом почек, печени, селезенки

Ограниченный и относительно стабильный:

-процесс с ограниченным поражением

-как правило единичной фиброзной каверной

-редкими обострениями

-часто без бактериовыделения

• Прогрессирующий.

-бронхогенное обсеменение,формирование новых каверн

-размеры каверн увеличиваются

-возможно слияние,образование многокамерных,гигантских каверн

-формируются грубые деструктивные,фиброзные и дегенеративные изменения необратимого характера

-деформация и деструкция бронхов

Осложненный

-разрушение кровеносных сосудов приводит к возникновению легочных кровотечений

-сужение и облитерация ветвей легочной артерии

-снижение дых. поверхности легких

-нарастание дых. недостаточности

-формирование легочного сердца

-эмпиема плевры,туберкулез гортани,кишечника

-амилоидоз печени,почек,селезенки

-развитие казеозной пневмонии

ВИДЫ КАВЕРН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ:

• Протеолитические – когда расплавление казеозных масс начинается в центре пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии.

• Секвестрирующие – расплавление казеозных масс в краевых участках с продвижением к центру казеозного фокуса.

• Альтеративные – главной причиной распада становятся нарушения Микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных участков.

• Атероматозные – при расплавлении казеозных масс в инкапсулируемых очагах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФКТЛ:

Выраженность клинических проявлений волнообразно меняется в зависимости от фазы туберкулезного процесса (фазе ремиссии или обострения).

-слабость,недомогание,

-снижение аппетита,похудание

-кашель с небольшим количеством мокроты (50-100мл в сутки)

-одышка

-ночные поты,лихорадка иногда гектического типа

-кровохарканье

-западение межрберных промежутков над и подключичных ямок,опущение плеча

-укорочение перкуторного звука,ослабленное бронхиальное дыхание,влажные хрипы

-волнообразное течение

В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения,

увеличение СОЭ. При длительном течении заболевания снижается со-

держание гемоглобина и эритроцитов.

ДИАГНОСТИКА:

-часто массивное бактериовыделение

-часто лекарственная устойчивость: МЛУ,ШЛУ

-в мокроте Тетрада Эрлиха

-рентгенологически разнообразная картина, зависит от исходной формы туберкулеза.

-явления тубэндобронхита дренирующего бронха (10=15%случаев)

ЧЕРТЫ ФКТ:

-при длительном процессе может наступить полное разрушение легкого

-внелегочные поражения

-нарушение всех видов обмена

-выраженное нарушение функции различных органов и систем:(моторная и секреторная функция желудка,дыхание и кровообращение,гормональные нарушения,поражения опорно-двигательного аппарата)

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФКТЛ.

Рентгенологическим синдромом является синдром СФОРМИРОВАННОЙ ФИБРОЗНОЙ ПОЛОСТИ:

• Замкнутое просветление неправильной формы (полигональная, щелевидная и др.).

• Наружные и внутренние контуры полости определяются.

• Ширина стенки полости неодинакова по периметру, повышенной интенсивности.

• Выраженная деформация легочного рисунка вокруг полости, плевральные утолщения над ней.

• Размеры легкого (сегмента, доли), где находится полость, уменьшены.

• Смещение в сторону каверны корня легкого, средостения, трахеи, междолевых борозд.

• Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• Пневмония.

• Диссеминированный туберкулез легких.

• Центральный рак.

• Хронического абсцесса.

• Бронхоэктатическая болезнь.

Цирротический туберкулез

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на

фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы

определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует

диете №11.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической

форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффек-

тивно леченных противотуберкулезными препаратами. Химиотерапию

таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с дан-ными лекарственной чувствительности МБТ. Как правило, при нали-

чии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лече-

ние проводят в соотвествии с IV режимом химиотерапии комбинацией

резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протиона-

мид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс хи-

миотерапии проводят в течение не менее 15—18 мес.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима

в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррек-

цию различных функций организма, нарушенных под влиянием хрони-

ческой туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболит-

ную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев

по показаниям проводят хирургическое лечение.

ИСХОД ФКТ:

при ограниченном и относительно стабильном ФКТ в условиях рациональной терапии,прогноз относительно благоприятный.

Может сформироваться цирротический туберкулез или пневмофиброз с фиброзными очанами.

При прогрессирующем или осложненном-летальный исход от развившихся осложнений.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Цирротический туберкулез легких — клиническая форма, которая

характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и

плевре с замещением паренхимы органа, резким уменьшением объема

пораженного участка легкого, смещением в его сторону прилежащих

структур. Встречается редко в 5—8% сучаев.

Формируется в завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса. При этой форме фиброзные изменения в легком и плевре преобладают над специфическими проявлениями туберкулезного воспаления, которые обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами; ВГЛУ нередко содержат кальцинаты.

Для цирротического туберкулеза характерны постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование ЛСН. Возможны эпизодические обострения специфического процесса.

Клиническая форма туберкулеза,которая характеризуется преобладанием выраженных фиброзных изменений в легких,наличием эмфиземы и бронхоэктазов над характерными морфологическими признаками туберкулезного воспаления.

-преимущественно через много лет от заболевания

-у детей,при невыявленном первичном туберкулезе осложненном ателектазом

-3% от всех летальных исходов от туберкулеза

ПАТОГЕНЕЗ

Факторы способствующие развитию:

-нарушение бронхиальной проходимости

-ателектаз

-медленное рассасывание инфильтрации

-несвоевременная диагностика и неадекватная терапия

ЛЕКЦИЯ

(-Ускоряется процесс созревания соединительной ткани

-нерастворимые коллагеновые волокна

-массивные перибронхиальные,периваскулярные тяжи к корню легкого

-грубая деформация бронхов(бронхоэктазы)

-облитерация сосудов,возникают анастомозы

-атрофия мышечных и эластических волокон

-вторичная эмфизема смешанного типа)

УЧЕБНИК

Цирротический туберкулез может быть ис-

ходом тех форм туберкулеза легких, где развитие соединительной ткани

превалирует над другими механизмами заживления. Чаще всего он яв-

ляется следствием диссеминированного, кавернозного и фиброзно-ка-

вернозного туберкулеза. Цирротический туберкулез возникает также у

больных, перенесших туберкулезный плеврит или длительно лечивших-

ся пневмотораксом. В этих случаях он имеет плеврогенный генез, и та-

кого рода изменения называют плевропневмоциррозом.

Морфологической основой цирротического туберкулеза является

сочетание грубого деформирующего склероза, замещающего обширные

участки легочной паренхимы (цирроз), с небольшими казеозными оча-

гами, замурованными в соединительную ткань. Именно наличие этих

очагов отличает цирротический туберкулез от неспецифического цир-

роза легкого, когда наблюдаются рубцовые изменения различного ха-

рактера.

При цирротическом туберкулезе среди фиброзных разрастаний мо-

гут встречаться некавернозные полости: бронхоэктазы, посткавер-

нозные кистоподобные полости, эмфизематозные буллы. Цирротическое легкое резко деформировано,уменьшено в размере, плотное.Плевра, как правило, утолщена,хрящевой консистенции, нередко покрывает легкое в виде «панци-

ря», в толще которого может быть окостенение.Наконец, следует отметить вы-

раженное нарушение кровооб-ращения в легком при цирроти-ческом туберкулезе в результате запустевания легочных сосудов, в том числе капилляров. Эти изме-

нения в сочетании с эмфиземой ведут к развитию легочно-сердеч-ной недостаточности.

ПО ПАТОГЕНЕЗУ ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ МОЖЕТ БЫТЬ :

-пневмогенный

-бронхогенный(постателектатический)

-плеврогенный

ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

-локальный-односторнний/двусторонний(сегментарный,лобарный,тотальный)

-диффузный,обычно двусторонний (после дисемминированного туберкулеза)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• При ограниченном поражении возникают жалобы на небольшую одышку, периодически возникающий сухой кашель.

• При распространенной форме – жалобы на одышку, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, развивается хроническое легочное сердце (ХЛС), тахикардия, акроцианоз, нарастает тяжесть в правом подреберье, периферические отеки, увеличение размеров печени, иногда асцит.

• Важный симптом обострения – возникновение бактериовыделения.

• Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи, концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти – форму «часовых стекол», характерны тахикардия и артериальная гипотензия.

• При одностороннем поражении – асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения, хрипы могут становиться разнокалиберными при обострении ТБ.

• Расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над легочной артерией.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

ХАРАКТЕРНЫ СИНДРОМЫ ОГРАНИЧЕННОГО, СУБТОТАЛЬНОГО (ТОТАЛЬНОГО)

ЗАТЕМНЕНИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ

ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ:

• Форма тени – неправильная.

• Протяженность (размер) тени – сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого).

• Структура тени – неоднородная.

• Положение прилежащих органов – смещение в сторону поражения.

• Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

• Повышение воздушности легочной ткани, в интактных отделах, за счет развития эмфиземы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• Фиброзно-кавернозный туберкулез.

• Метапневмонический цирроз или карнификация после первичной пневмонии.

• Центральный рак.

• Саркоидоз.

Силикоз.

Лечение.

Госпитализацию в стационар противотуберкулезного учрежде-

ния больных цирротическим туберкулезом легких проводят в период обо-

стрения. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием

больного; питание соответствует диете №11.

Химиотерапия носит строго индивидуальный характер и проводится

в соответствии с данными о лекарственной устойчивости МБТ.

Лечение должно осуществляться по следующим направлениям:

1) лечение основного легочного процесса;

2) улучшение бронхиальной проходимости (бронхолитики, отхар-

кивающие средства);

3) лечение легочно-сердечной недостаточности.