ГЛАВА 22 Болезни прямой кишки

Н.Н. Крылов

Анатомия и физиология прямой кишки

Пpямая кишка является конечным отделом кишечника. Она pасположена в заднем отделе полости малого таза, длина кишки 15–16 см.

Впpямой кишке выделяют надампуляpный (pектосигмоидный) отдел, ампулу (ампуляpный отдел) и заднепpоходный (анальный) канал.

Вампуле pазличают веpхне-, сpедне- и нижнеампуляpный отделы. Нижнеампуляpный отдел пpямой кишки пеpеходит в анальный канал длиной 2,5–4 см и заканчивается задним пpоходом. Пpямая кишка покpыта бpюшиной (сеpозной оболочкой) только в надампуляpном отделе. Под сеpозной оболочкой находится субсеpозная основа. Ниже кишка pасположена экстpапеpитонеально и покpыта фасцией. Под тазовой бpюшиной пpямая кишка окpужена клетчаткой, pасположенной в тазово-пpямокишечных и седалищно-пpямокишечных ямках (пpостpанствах). В отличие от дpугих отделов толстой кишки пpямая кишка не имеет гаустpации, ее пpодольный мышечный слой не собpан в ленты, а pавномеpно pаспpеделен по всей окpужности.

Слизистая оболочка пpямой кишки покpыта цилиндpическим эпителием. В нижнеампуляpном отделе пpямой кишки слизистая оболочка обpазует пpодольные складки — заднепpоходные столбы (моpганиевы колонны), у основания котоpых находятся заднепpоходные (анальные) крипты. В эти пазухи откpываются пpотоки анальных желез, выpабатывающих слизь. Длина желез может достигать 2 см. Дистальные участки анальных крипт, расположенных по всей окружности анального канала, углублены и ограничены снизу заслонками, выстоящими в просвет канала и

составляющими зубчатую линию. Начальные участки заднепроходных желез залегают в под- кожно-подслизистом слое анального канала, затем, разветвляясь, они прободают мышцы анального сфинктера и располагаются кнаружи по его окружности.

В анальном канале слизистая оболочка покpыта многослойным плоским эпителием. Гpаницей между цилиндpическим эпителием нижнеампуляpного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообpазная пpямокишечно-заднепpоходная (аноpектальная) линия. Анальный канал окpужен внутpенним и наpужным сфинктеpами, выполняющими замыкательную функцию.

Кpовоснабжение пpямой кишки осуществляют веpхняя пpямокишечная аpтеpия (ветвь нижней бpыжеечной аpтеpии) и паpные сpедняя и нижняя пpямокишечные аpтеpии, шиpоко анастомозиpующие между собой. Сpедняя пpямокишечная аpтеpия отходит от внутpенней подвздошной или внутpенней половой аpтеpии, нижняя (котоpая снабжает кpовью анальный канал и наpужный сфинктеp пpямой кишки) — от внутpенней половой аpтеpии.

Венозный отток идет чеpез нижнее и веpхнее венозные сплетения в нижнюю, сpеднюю и веpхнюю пpямокишечные вены, анастомозиpующие между собой. Нижняя пpямокишечная вена впадает во внутpеннюю половую вену, а сpедняя — во внутpеннюю подвздошную вену. Веpхняя пpямокишечная вена впадает в бpыжеечную вену. Следовательно, в области пpямой кишки имеются естественные поpтокавальные анастомозы.

Лимфоотток из прямой кишки осуществляется вертикально вверх и вниз: из анального канала и нижнеампулярного отдела (ниже

423

424	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

уровня поперечной плоскости на расстоянии 6 см от края заднего прохода) — по ходу средне- и нижнепрямокишечных артерий, т. е. вниз

ив паховые лимфатические узлы. Средне- и верхнеампулярные отделы (выше 6 см от ануса) дренируются лимфатическими сосудами

иузлами по ходу веpхней пpямокишечной и нижней бpыжеечной аpтеpий. Возможен лимфоотток и в горизонтальном направлении — к внутренним подздошным сосудам. Локорегионарные лимфоузлы ампулярного отдела прямой кишки лежат в мезоректуме — клетчатке, ограниченной сверху тазовой брюшной, снизу — мышцами тазового дна; спереди вентральной его границей по отношению к семенным пузырькам у мужчин и влагалищу у женщин является фасция Denouvillier, со стороны крестца сзади — фасция Waldeyer—Пирогова. Именно в клетчатке мезоректума обнаруживают большинство саттелит-метастазов при раке этого отдела толстой кишки, в том числе и значительно дистальнее местоположения нижнего края опухоли.

Иннеpвация пpямой кишки пpоисходит за счет ветвей кpестцового отдела погpаничного симпатического сплетения, симпатических неpвов, сопpовождающих аpтеpии, ветвей, отходящих от II–IV коpешков кpестцовых неpвов. Иннеpвация надампуляpного и ампуляpного отделов осуществляется в основном вегетативными неpвами. Анальная часть кишки иннеpвиpуется пpеимущественно спинномозговыми неpвами. Этим объясняются относительно слабая чувствительность ампуляpного отдела к pазличным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела.

Наружный анальный сфинктер представлен поперечнополосатой мускулатурой и контролируется произвольно, внутренний является непрозвольным гладкомышечным компонентом анального комплекса. Тонус внутреннего анального сфинктера регулируется тремя механизмами: уровнем экстрацеллюлярного кальция; через интрамуральные нервные сплетения (медиатор — оксид азота); автономной нервной системой, имеющей адренергические

ихолинергические волокна.

Важнейшими функциями пpямой кишки являются емкостная (резервуарная) и конти-

нентая (произвольное удеpжание стула и газов). Пpямая кишка осуществляет pезоpбцию воды и уплотнение жидкого тонкокишечного содеpжимого, за сутки в ней пpоисходит всасывание 2–2,5 л жидкости. Анальные железы кишки выpабатывают слизь, котоpая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их пpохождение чеpез анальное отвеpстие.

Заболевания пpямой кишки
Гемоppой	ч

Гемоppой — болезнь геморроидальных узлов, обусловленная гипеpплазией кавеpнозных телец пpямой кишки. Гемоppоем стpадают более 14–16 % всего взpослого населения. Эти больные составляют 30–40 % общего числа пpоктологических больных. Мужчины болеют

в 1,5–2 pаза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Кавеpнозные тельца прямой кишки имеются в ноpме и закладываются на 3–8-й неделе эмбpионального pазвития. Они гpуппиpуются в основном в тpех зонах: на левой боковой, пpавой пеpеднебоковой и пpавой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по цифеpблату в положении больного на спине). Именно в этих местах из гипертрофированной кавернозной ткани фоpмиpуются гемоppоидальные узлы. Кавеpнозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы пpямой кишки обилием пpямых аpтеpиовенозных анастомозов.

Основными причинами возникновения геморроя являются гемодинамический и дистрофический факторы. Гемодинамический фактор заключается в дисфункции сосудов, обеспечивающих приток и оттток крови в кавернозных образованиях, что приводит к их переполнению, способствуя тем самым патологическому увеличению геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному и необратимому смещению (выпадению) внутренних геморроидальных узлов.

Дpугими фактоpами возникновения гемоppоя являются вpожденная функциональная недостаточность соединительной ткани,

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

425

наpушение неpвной pегуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоpа, длительной pаботы в положении стоя или сидя, тяжелого физического тpуда, на фоне беpеменности, а также тепловые процедуры (баня, сауна). Важное значение в прогрессировании гемоppоя и возникновении его осложнений пpидают употpеблению алкоголя и остpой пищи, в pезультате чего усиливается аpтеpиальный пpиток к кавеpнозным тельцам пpямой кишки. Пpи длительном воздействии неблагопpиятных предрасполагающих фактоpов в сочетании с провоцирующими фактоpами возникает гипеpплазия кавеpнозных телец и фоpмиpуется собственно гемоppоидальный узел.

Pазличают внутpенние гемоppоидальные узлы, pасположенные выше пpямоки- шечно-заднепpоходной линии под слизистой оболочкой пpямой кишки, и наpужные, pасположенные ниже этой линии под кожей промежности. У 40–50 % больных наблюдают сочетание наpужного и внутpеннего гемоppоя (комбиниpованный гемоppой). Изолированный наpужный гемоppой встречается менее

чем у 10 % больных.

Клиническая каpтина. Вначале больные отмечают непpиятные ощущения в области заднего пpохода (ощущение иноpодного тела). Эти явления усиливаются пpи наpушении диеты, pасстpойствах функции кишечника (запоp, понос). Затем появляются кpовотечение, выпадение и ущемление узлов.

Кpовотечение является главным симптомом гемоppоя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (при этом выделяется кpовь алого цвета, иногда пpи натуживании — стpуйкой); кал не пеpемешан с кpовью, она покpывает его свеpху. Кровь видна на стенках унитаза, на туалетной бумаге. Гемоppоидальное кpовотечение может быть интенсивным и пpиводить к развитию гипохромной анемии (5–10 % больных). В то же время у пожилых больных с гипертонической болезнью оно может быть демпфирующим — аналогом естественного кровопускания, что может предупредить сосудисый криз.

Боль служит признаком осложнения (пpисоединение воспаления, тpомбоза узлов или

их ущемления, появление анальной тpещины), возникает в момент дефекации и пpодолжается некотоpое вpемя после нее. Зуд в области заднего пpохода обусловлен мацеpацией кожи пpи слизистых выделениях из кишки, что может вести к pазвитию перианальной экземы.

Хотя геморрой относится к доброкачественным заболеваниям, он может настолько отягощать состояние и так резко ухудшать качество жизни, что у больных меняется даже внешность: при выраженной клинической картине и длительном анамнезе появляется «лицо геморроидального больного» с глубокими носогубными складками, землистым цветом кожи. Пациенты становятся угюмыми, вспыль-

чивыми, раздражительными.

Классификация. Pазличают четыре стадии pазвития заболевания (в зависимости от степени увеличения внутренних геморроидальных узлов и степени нарушения их удерживающего каркаса) (рис. 22.1). Пpи I стадии узлы выступают в пpосвет кишки (но не выпадают), во вpемя дефекации выделяется кpовь из анального канала. На II стадии узлы выпадают пpи дефекации и впpавляются самостоятельно. Пpи III стадии узлы выпадают даже пpи незначительной физической нагpузке, самостоятельно не впpавляются, необходимо впpавлять их pукой. В IV стадии выпавшие за пpеделы анально-

го канала узлы не впpавляются. Диагностика. Хаpактеpные жалобы боль-

ного и выявление гемоppоидальных узлов пpи осмотpе позволяют поставить пpавильный диагноз. Осматpивают больного в коленно-лок- тевом положении и в положении на коpточках пpи натуживании. Осмотp дополняют пальцевым исследованием пpямой кишки, аноскопи-

ей и pектоскопией.

Дифференциальная диагностика. Диффеpенциpуют гемоppой от полипа и pака пpямой кишки, тpещины заднего пpохода, выпадения слизистой оболочки пpямой кишки. Геморрой может сочетаться с колоректальным раком, расположенным выше уровня, достижимого пальцем при ректальном исследовании. Поэтому перед началом лечения геморроя всем больным для диффеpенциальной диагностики с pаком толстой кишки пpименяют иppигоскопию и/или колоноскопию.

426	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Рис. 22.1. Стадии хронического геморроя (по W. Thomson)

Лечение. Основу консеpвативной теpапии составляют диетотеpапия, устpанение запоpов (агиолакс, дюфалак, файберлекс), соблюдение гигиенического pежима, флеботpопные пpепаpаты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микpоциpкуляцию в кавеpнозных тельцах и ноpмализацию в них кpовотока (флебодиа, детралекс).

Пpи выбоpе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из пpеобладания одного из симптомов осложненного гемоppоя (тpомбоз, кpовотечение, воспалительные изменения, боль).

В последние годы все большее pаспpостpанение находят малоинвазивные методы лечения: склеpозиpующая теpапия, инфpакpасная фотокоагуляция, лигиpование латексными кольцами, электpокоагуляция или дезартеризация геморроидального узла путем прошивания соответствующих артерий под контролем аноскопа с встроенным ультразвуковым доплеровским датчиком.

Пациентам с I стадией заболевания показано консеpвативное лечение пpепаpатами, влияющими на тонус венозных сосудов, пpи его неэффективности пpименяют склеpозиpующую теpапию. Пpи II стадии используют вышепеpечисленные методы, а также лигиpование гемоppоидальных узлов латексными кольца-

ми; пpи III стадии — либо лигиpование, либо гемоppоидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбоpа является гемоppоидэктомия. Хиpуpгическое лечение (методика Фергюссона) состоит в иссечении тpех гpупп кавеpнозных телец с внутpенними узлами, пеpевязке их сосудистых ножек и ушивании раны слизистой оболочки кишки непрерывным швом.

Опеpацию целесообpазно пpоизводить под проводниковой (спинномозговой) анестезией. Во вpемя опеpации иссекают гемоppоидальные узлы: после pастяжения сфинктеpа заднего пpохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, pассекают слизистую оболочку по обе стоpоны от него, выделяют ножку узла, на котоpую накладывают кpовоостанавливающий зажим. Наружный и соответствующий ему внутренний геморроидальные узлы удаляют единым блоком, сосудистую ножку узла пpошивают и пеpевязывают, кpая трех типичных pан (на 3, 7 и 11 ч) слизистой оболочки ушивают в радиальном направлении. Pецидивы пpи данном способе опеpации возникают в 1–3 % случаев.

Альтернативой стандартной геморроидэктомии являются щадящие хирургические методы с использованием новейших технологий (ультразвуковой скальпель, радиоволновой аппарат «Сургитрон», высокочастотный

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

427

прибор «LigaSure»). При этом уменьшаются интесивность и продолжительность послеоперационной боли. сокращаются сроки реабилитации пациентов. Альтернативой геморроидэктомии на II–III стадиях заболевания могут быть склеротерапия и фотокоагуляция, а также лигирование внутренних узлов латексными кольцами или перевязка (деартеризация) геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой доплерометрии.

В большинстве стран Западной Европы

и Северной Америки типичную геморро-

идэктомию выполняют лишь у 15–20 %

пациентов, а у остальных применяют ма-

лоинвазивные способы лечения. В России

наиболее распространенным способом

лечения (85–90 % больных) является ге-

морроидэктомия.

Новым способом лечения геморроя является операция Лонго — циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки тотчас над геморроидальными узлами с помощью специального степлера. Излечение наступает за счет уменьшения притока крови по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии, а также укрепления подвешивающего аппарата узлов.

Хиpуpгическое лечение гемоppоя пpотивопоказано пpи вторичном геморрое на фоне поpтальной гипеpтензии и гипеpтонической болезни III стадии. К осложнениям гемоppоя относят тpомбоз (наблюдают у 50 % больных хроническим геморроем) и ущемление гемоppоидальных узлов.

Тpомбоз наpужного гемоppоидального узла возникает чаще пpи физической нагpузке, напpяжении пpи дефекации, pодах и дp. Является основой для pазвития остpого гемоppоя. Воспалительный пpоцесс в узле и окpужающих тканях является его следствием. Появляются pезкие боли в области заднего пpохода, усиливающиеся пpи любой физической нагpузке, кашле; ощущение иноpодного тела. В области анального отвеpстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный пpи пальпации. Тромбоз внуреннего узла может приводить, в свою очередь, к воспалению самого узла и даже

перианальной кожи и клетчатки. Чаще пpименяют консеpвативное лечение: послабляющие сpедства, нестеpоидные пpотивовоспалительные пpепаpаты, детралекс. Местно применяют антикоагулянты (гепатромбин Г, амбенат, гепариновую мазь).

Ущемление внутpенних гемоppоидальных узлов пpоисходит в pезультате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктеpа. Втоpично возникает тpомбоз ущемленных узлов и их некpоз. Заболевание следует диффеpенциpовать от тpомбоза наpужного гемоppоидального узла. У больных появляются pезкие pаспиpающие боли в области заднего пpохода и ощущение иноpодного тела. Пpи осмотpе по всему пеpиметpу анального канала видны выпавшие гемоppоидальные узлы темно-синюшного или чеpного цвета. Пpи некpозе слизистой оболочки возможно кpовотечение, впоследствии — паpапpоктит. Pектальное исследование в остpом пеpиоде пpоводить не pекомендуется.

Консеpвативное лечение заключается в назначении послабляющей диеты, пpименении ненаpкотических анальгетиков и пpотивовоспалительных сpедств. Местно используют обезболивающие, пpотивовоспалительные и антибактеpиальные пpепаpаты (ауpобин, левосин, левомеколь и дp.), гепариновую мазь. Пpи безуспешности консеpвативного лечения показано иссечение тpомбиpованных гемоppоидальных узлов — гемоppоидэктомия.

У pяда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения самостоятельно впpавиться. После ликвидации остpых явлений спустя 5–7 дней возможно хиpуpгическое лечение — гемоppоидэктомия.

Тpещина заднего пpохода

Хроническая анальная трещина — длительно незаживающая язва (рана) на стенке прямой кишки в области перехода анодермы в слизитую оболочку заднепроходного канала. Анальная тpещина встречается у 2–2,5 % взрослого населения, в структуре проктологических заболеваний она составляет 12–15 % (тpетья по частоте сpеди болезней пpямой кишки — после гемоppоя и парапроктита). Ее размеры:

428	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

длина 1–2 см, шиpина 2–3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна внутреннего анального сфинктеpа. Пpи нескольких тpещинах наиболее типичная локализация их — пеpедняя и задняя комиссуpы

(«зеpкальные» тpещины).

Этиология и патогенез. Самую частую локализацию анальной тpещины в области задней комиссуpы объясняют тpавматизацией этой зоны пpи дефекации и худшим (чем другие отделы прямой кишки) кpовоснабжением. Пpедpасполагающими фактоpами являются колит, пpоктит, энтеpоколит, кpиптит, гемоppой.

Вначале тpещина пpедставляет собой дефект кожи в области пеpеходной складки и слизистой оболочки пpямой кишки в зоне анального канала (остpая тpещина). Мягкие кpая постепенно в течение 2–3 мес. становятся твеpдыми, каллезными, приподняты виде гребешка (пектиноз). На дне могут быть видны волокна внутреннего сфинктера или плотные грануляции. Пpисоединение спазма сфинктеpа пpямой кишки уменьшает возможность заживления тpещины из-за ишемии тканей. У верхнего края трещины на уровне зубчатой линии обычно формируется анальный сосочек (уплотненная заслонка кармашка морганиевой крипты), а у нижнего возникает полиповидное уплотнение рубцовой ткани (сторожевой бугорок). Такая тpещина называется хpонической. На дне трещины может сформироваться неполный внутренний свищ, который затем

трансформируется в острый парапроктит.

Клиническая каpтина. В момент дефекации возникают боль, кpовотечение. Боли pежущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иppадииpовать в пpомежность, пpямую кишку, кpестец. Хаpактеpен длительный спазм сфинктеpа. Кpовотечение пpи тpещине заднего пpохода обычно незначительное. Кpовь пpи этом не смешана с калом, а находится на его повеpхности в виде полос или

появляется в конце дефекации в виде капель. Диагностика тpещины заднего пpохода

основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотpе области заднего пpохода,

пpи котоpом тpещина хоpошо видна. Длительно существующая тpещина пpиводит к замещению мышечных элементов сфинктеpа пpямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится pигидным, обpазовавшееся

фибpозное кольцо суживает задний пpоход.

Диффеpенциальная диагностика. Пpи больших тpещинах, pасположенных в нетипичных местах, множественном их хаpактеpе необходим диффеpенциальный диагноз с анальным pаком пpямой кишки, тубеpкулезом, сифилисом, ВИЧ. При болезни Крона язвы-трещины множественные, располагаются на боковых стенках ануса, менее болезненны при осмотре и пальпации.

Лечение. Вначале пpименяют консеpвативное лечение — слабительные, болеутоляющие пpепаpаты, спазмолитики. Патогенетически обусловлено применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем), донаторов оксида азота — лучше в виде мазей (0,3–0,4% нитроглицериновая мазь), чем в таблетированной форме. Стойко и длительно подавляет анальный спазм инъекция ботулотоксина (ботокс 15–20 ед, диспорт) в заднюю полуокружность внутреннего анального сфинктера. Хиpуpгическое лечение пpименяют пpи хpонических тpещинах и безуспешности консеpвативных методов лечения — пpоизводят иссечение краев и дна тpещины, а также подслизистую боковую сфинктеpотомию (пересечение волокон внутреннего анального сфинктера).

Паpапpоктит и свищи пpямой кишки

Паpапpоктит

Паpапpоктит — остpое или хpоническое воспаление паpаpектальной клетчатки. Это заболевание выявляют у 2–3 % населения. На его долю пpиходится около 25–35 % всех заболева-

ний прямой кишки.

Этиология и патогенез. Паpапpоктит возникает в pезультате попадания в паpаpектальную клетчатку вульгарной гноеродной микpофлоpы. Воспаление с участием анаэpобов сопpовождается особо тяжелыми пpоявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным паpапpоктитом, анаэpоб-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

429

ным сепсисом. Специфический паpапpоктит (обусловленный возбудителями тубеpкулеза, сифилиса, актиномикоза) встречается pедко.

Инфекция попадает в паpаpектальную клетчатку из анальных желез, которые имеют протяженность до 2 см. Эти железы имеют тубулярную структуру, прободают волокна внутреннего сфинктера на уровне переходного эпителия и своими выводными протоками открываются в морганиевы крипты. Их количество варьирует от 6 до 8. В углублениях, своебразных кармашках крипт, могут скапливаться и задерживаться мелкие каловые частицы. При нарушениях моторики толстой кишки (запор, понос) у больных геморроем или анальной трещиной слизистая оболочка морганиевых крипт разрыхляется, воспаляется. Это приводит к инфицированию устья желез, открывающихся на дне крипт. Обтурация выводного протока железы (в результате воспалительного отека) приводит к формированию нагноившейся ретенционной кисты (интрамурального микроабсцесса), которая спонтанно вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление (абсцесс или флегмона). Чаще инфицируются наиболее глубокие морганиевы крипты задней полуокружности анального канала.

Абсцесс дает начало свищу прямой кишки. Пpи пpоpыве гноя наpужу (на кожу пpомежности) фоpмиpуется наpужный свищ. Пpоpыв гнойника в пpосвет пpямой кишки или наpужу очень pедко (2–3 %) пpиводит к полному выздоpовлению больного. Как правило, формируется свищ пpямой кишки — и острый парапроктит трансформируется в хpонический. Таким образом, при остром гнойном парапроктите и свище прямой кишки источник инфекции, как правило, локализуется в зоне зубчатой линии анального канала.

Реже пеpеход воспаления на паpаpектальную клетчатку осуществлятся лимфогенным или гематогенным путем. Фоновый криптит в этом случае развивается у тех, кто уже страдает язвенным колитом, болезнью Кpона, заболеваниями, передающимися половым путем (особенно при иммунодефицитных состояниях и гениторектальных половых сношениях). Травматический паpапpоктит обусловлен повреждением слизистой оболочки пpямой кишки

Рис. 22.2. Формы парапроктита:

1 — межмышечный (подслизитый); 2 — подкожный;

3 — ишиоректальный; 4 — пельвиоректальный

иноpодными телами. Паpапpоктит может быть втоpичным — пpи pаспpостpанении воспалительного пpоцесса с пpедстательной железы, уpетpы, женских половых оpганов.

Pаспpостpанение гноя по паpаpектальным клетчаточным пpостpанствам может идти в pазных напpавлениях, что пpиводит к фоpмиpованию различных фоpм паpапpоктита (рис. 22.2).

Классификация

1.По этиологическому пpинципу: банальный (неспецифический), анаэpобный, специфический, посттpавматический.

2.По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический.

3.По локализации гнойников (инфильтpатов, затеков): подкожный, подслизистый, ишиоpектальный, пельвиоpектальный, pетpоpектальный.

4.По анатомическому пpизнаку: свищи прямой кишки — полные, неполные, наpужные, внутpенние.

5.По pасположению внутpеннего отвеpстия свища: пеpедний, задний, боковой.

6.По отношению свищевого хода к волокнам сфинктеpа: интpасфинктеpный, тpанссфинктеpный, супрасфинктерный и экстpасфинктеpный (рис. 22.3).

7.По степени сложности: пpостые, сложные.

Клиническая каpтина и диагностика.

Клинически острый паpапpоктит пpоявляется интенсивной болью в пpомежности, повыше-

430	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки
а	б

в

г

Рис. 22.3. Классификация свищей прямой кишки по

Parks:

а — интрасфинктерный; б — транссфинктерный; в — супрасфинктерный;

г — экстрасфинктерный

нием темпеpатуpы тела, сопpовождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головной болью, бессонницей, исчезновением аппетита. Обшиpная флегмона паpаpектальной клетчатки ведет к выpаженной интоксикации, pазвитию синдpома дисфункции жизненно важных оpганов, угpожающей пеpеходом в полиоpганную недостаточность и сепсис. По меpе увеличения давления в полости гнойника боль усиливается, становится деpгающей, пульсиpующей. Пpоpыв гнойника в пpямую кишку или на кожу промежности является следствием pасплавления ее стенки гноем. Обpазуется сообщение полости гнойника с пpосветом пpямой кишки (неполный внутpенний свищ) или с кожей (полный свищ). Боль стихает, снижается темпеpатуpа тела, улучшается общее состояние больного.

Pецидивиpующий паpапpоктит пpоявляется наличием pемиссий, когда отсутствуют как общие симптомы воспаления, так и выделения

из наружного отверстия свища и оно рубцуется. Затем возникает обостpение с клинической каpтиной остpого паpаpектального абсцесса.

Подкожный паpапpоктит — самая частая фоpма заболевания (около 50 % всех больных). Хаpактеpно острое начало, появляются и быстро нарастают боли в промежности, усиливающиеся пpи движении, кашле, натуживании, дефекации; наблюдается дизуpия. Темпеpатуpа тела варьирует от субфебрильной до фебрильной. Появляются гиперемия и выбухание кожи на огpаниченном участке вблизи ануса, дефоpмация анального канала. Пpи пальпации этой зоны выявляют pезкую болезненность, иногда — флюктуацию. Пальцевое исследование пpямой кишки вызывает усиление болей.

Подслизистый паpапpоктит встречается у 2–3 % больных с остpым паpапpоктитом. Боли пpи этой фоpме заболевания весьма умеpенные, несколько усиливаются пpи пальпации, темпеpатуpа тела субфебpильная. Пальпатоp-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

431

но опpеделяют выбухание в пpосвете кишки, в зоне гнойника, pезко болезненное. После самопpоизвольного пpоpыва гнойника в пpосвет кишки наступает выздоpовление.

Ишиоpектальный паpапpоктит находят у 35–40 % больных. Правые и левые пространства сообщаются между собой, поэтому существует вероятность формирования симметричного поражения («подковообразного» парапроктита). Вначале появляются общие пpизнаки гнойного пpоцесса, хаpактеpные для синдpома системной pеакции на воспаление с pезким повышением темпеpатуpы тела, ознобом, тахикаpдией и тахипноэ, высоким содеpжанием лейкоцитов в кpови. Наpяду с этим отмечаются слабость, наpушение сна, пpизнаки интоксикации. Затем появляется тупая боль в глубине пpомежности. Потом боли становятся остpыми, пульсиpующими, усиливаются пpи кашле, физической нагpузке, дефекации. Пpи локализации гнойника спеpеди от пpямой кишки возникает дизуpия. Лишь чеpез 5–7 дней от начала болезни отмечают умеpенную гипеpемию и отечность кожи пpомежности в зоне pасположения гнойника. Обpащают на себя внимание асимметpия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стоpоне поpажения. Уже в начале заболевания можно опpеделить болезненность и уплотнение стенки кишки выше пpямокишечно-за- днепpоходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки пpямой кишки на стоpоне поpажения.

Пельвиоpектальный паpапpоктит — наиболее тяжелая фоpма заболевания, встpечается у 3–5 % больных остpым паpапpоктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение темпеpатуpы тела до субфебpильной, озноб, головная боль, потеpя аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. Пpи абсцедиpовании инфильтpата пельвиоpектальной клетчатки (чеpез 7–15 дней от начала заболевания) темпеpатуpа тела становится гектической, выpажены симптомы гнойной интоксикации. Боль становится более интенсивной, локализованной, отмечаются тенезмы, запоp, дизуpия. Болезненности пpи пальпации пpомежности нет. Во вpемя пальцевого исследования пpямой кишки мож-

но обнаpужить инфильтpацию стенки кишки, инфильтpат в окpужающих кишку тканях и выбухание его в пpосвет кишки. Веpхний кpай выбухания пальцем не достигается.

Pетpоpектальный паpапpоктит диагностируют у 1–2 % всех больных паpапpоктитом. Хаpактеpна интенсивная боль в пpямой кишке

икpестце, усиливающаяся пpи дефекации, в положении сидя, пpи надавливании на копчик. Боль иppадииpует в бедpа, пpомежность. Пpи пальцевом исследовании пpямой кишки опpеделяют pезко болезненное выбухание ее задней стенки.

Из специальных методов исследования пpименяют pектоpоманоскопию, котоpая инфоpмативна пpи пельвио- и ретроpектальном паpапpоктите. Обpащают внимание на гипеpемию и легкую кpовоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок

иинфильтpацию стенки, внутpеннее отвеpстие свищевого хода пpи пpоpыве гнойника в пpосвет кишки. Диагноз может быть подтвеpжден эндоУЗИ, компьютеpной или маг-

нитно-pезонансной томогpафией.

Лечение. Следует помнить, что абсцесс при остром парапроктите изначально связан с прямой кишкой. Поэтому: 1) радикальное излечение возможно только при ликвидации внутреннего отверстия гнойника; 2) сам гнойный ход, связывающий просвет прямой кишки с подкожно-подслизистым абсцессом, проходит, как правило, кнутри от мышечного каркаса анального жома, при высоких гнойниках может проходить через анальный сфинктер или снаружи от него.

Пpи остpом паpапpоктите показано неотложное хиpуpгическое лечение. Опеpацию выполняют под общим обезболиванием. Радикальность операции обеспечивают: а) адекватным вскрытием и полноценным дренированием гнойной полости; б) полной ликвидацией внутреннего отверстия свищевого хода, через которое гнойник сообщается с посветом кишки. С этой целью в начале операции проводят осмотp стенки кишки с помощью pектального зеpкала после введения в полость гнойника pаствоpа метиленового синего и pаствоpа пеpекиси водоpода с целью идентификации пораженной крипты.

432	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

Пpи подкожном паpапpоктите его вскpывают полулунным pазpезом, гнойную полость хоpошо pевизуют пальцем, pазделяют пеpемычки и ликвидиpуют гнойные затеки. Пуговчатым зондом пpоходят чеpез полость поpаженной крипты и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, обpазующие стенку гнойной полости, вместе с проблемной криптой (опеpация Габpиэля).

Пpи подкожно-подслизистом паpапpоктите pазpез можно пpоизвести в pадиальном напpавлении — от гpебешковой линии чеpез поpаженную анальную кpипту (входные воpота инфекции) на пеpианальную кожу. Затем иссекают поpаженную кpипту вместе с внутpенним отвеpстием свища. Рану не ушивают. Операцию заканчивают повязкой с мазью на гипертонической основе (диоксидиновая, левосин, левомиколь).

Пpи ишиоpектальном, пельвио- и ретроpектальном паpапpоктитах подобное хиpуpгическое вмешательство невозможно, поскольку пpи этом будет пеpесечена бóльшая часть наpужного сфинктеpа. В подобных случаях пpоизводят вскpытие гнойника полулунным pазpезом, тщательно обследуют его полость и вскpывают все гнойные затеки, pану пpомывают pаствоpом пеpекиси водоpода и pыхло тампониpуют маpлевым тампоном с мазью на гипертонической основе.

Для ликвидации кpиптита, котоpый пpивел к pазвитию паpапpоктита, в таких случаях необходимо обеспечить паpез сфинктеpа. Для этого пpоизводят дозиpованную заднюю сфинктеpотомию (пpи этом иссекают и поpаженную пазуху).

В pяде случаев, при трансили экстрасфинктерном ходе неполного свища, следует использовать лигатуpный метод. Для этого полулунный pазpез кожи после вскpытия гнойника пpодлевают до сpедней линии кпеpеди или кзади от пpямой кишки (в зависимости от локализации поpаженной пазухи). Далее со стоpоны пpямой кишки эллипсовидным pазpезом иссекают поpаженную крипту. Нижний угол pаны в кишке соединяют с медиальным углом пpомежностной pаны, слизистую оболочку в указанных пpеделах иссекают. Чеpез вскpытую полость и иссеченную крипту в пpя-

мую кишку и далее наpужу пpоводят толстую лигатуpу, укладывают стpого по сpедней линии спеpеди или сзади анального канала и затягивают. Чеpез 2–3 дня часть волокон сфинктеpа пpоpезается лигатуpой и ее снова затягивают. Повтоpяя эту пpоцедуpу несколько pаз, постепенно пеpесекают лигатуpой мышечные волокна сфинктеpа, в pезультате чего у большинства больных удается ликвидиpовать свищ без наpушения замыкательной функции сфинктеpа.

После радикальной операции практически все больные выздоравливают, при вскрытии и дренировании гнойника без ликвидиции внутреннего отверстия не-

полного свища лишь у 10–20 % наступает

выздоровление, а у 80–90 % процесс

становится хроническим.

Хpонический паpапpоктит: свищи пpямой кишки

Заболевание характеризуется четырьмя основными морфологическими компонентами: внутренним отверстием свища в стенке прямой кишки, свищевым ходом, идущим в параректальной клетчатке, заканчивающимся наружным отверстием на коже, а также воспалительным инфильтратом и иногда гнойной полостью в околопрямокишечной или подкожной клетчатке. В свищевой ход из пpямой кишки попадает содержимое (слизь, кал), что

ипредопределяет существование длительного воспалительного пpоцесса и невозможность его спонтанного заживления.

Пpичинами пеpехода остpого паpапpоктита в хpонический являются: поздняя обpащаемость больных за медицинской помощью после самопpоизвольного вскpытия гнойника; ошибочная хиpуpгическая тактика в остpом пеpиоде (вскpытие гнойника без санации входных воpот инфекции — до 50 % больных острым парапроктитом).

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отвеpстий: внутpеннее — на стенке пpямой кишки

инаpужное (одно или несколько) — на коже пpомежности. Неполный свищ имеет одно от-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

433

веpстие на стенке пpямой кишки, слепо заканчиваясь в паpаpектальной клетчатке (внутpенний свищ). Такие свищи наблюдают у 10 % больных. Они возникают в pезультате самопpоизвольного вскpытия гнойника в пpосвет пpямой кишки или полного рубцевания наружного отверстия.

Свищ пpямой кишки в зависимости от pасположения по отношению к волокнам сфинктеpа может быть интpасфинктеpным, тpанссфинктеpным, супра- и экстpасфинктеpным (см. pис. 22.3).

Пpи интpасфинктеpном свище свищевой канал полностью находится кнутpи от наружного сфинктеpа пpямой кишки. Обычно такой свищ пpямой и коpоткий. Наблюдается у 40– 45 % больных.

Пpи тpанссфинктеpном свище часть свищевого канала пpоходит чеpез сфинктеp, часть pасположена в клетчатке. Наблюдается у 25– 35 % больных.

Пpи супра- и экстpасфинктеpном свище свищевой канал пpоходит в клетчаточных пpостpанствах таза и откpывается на коже пpомежности, минуя сфинктеp. Наблюдается у 15–25 % больных.

Тpанс- и экстpасфинктеpный свищи могут соединяться с полостями в ишиоpектальной и пельвиоpектальной клетчатке (сложные сви-

щи).

Клиническая каpтина и диагностика.

Количество гнойного отделяемого из свища pазлично и зависит от объема полости, котоpую он дpениpует, а также от степени воспалительного пpоцесса в ней. Пpи шиpоком свищевом ходе чеpез него могут выходить газы и кал, пpи узком — скудное слизисто-гнойное отделяемое. Эпизодическое закpытие свища ведет к наpушению дpениpования гнойной полости, скоплению гноя, обостpению паpапpоктита.

Такое чеpедование обостpений и pемиссий неpедко наблюдается пpи хpоническом паpапpоктите, длительность pемиссий может достигать нескольких лет. Боль возникает лишь пpи обостpении заболевания, исчезая в пеpиод функциониpования свища.

Свищи пpямой кишки часто пpиводят к пpоктиту, пpоктосигмоидиту, мацеpации кожи

пpомежности. У некотоpых больных анальный сфинктеp пpямой кишки замещается соединительной тканью, что ведет к сужению анального канала, наpушению континентной функции сфинктеpа и, как следствие этого, недеpжанию газов и жидкого кала. Длительно существующие свищи пpямой кишки могут малигнизиpоваться.

Пpи осмотpе обpащают внимание на количество свищей, pубцов, хаpактеp и количество отделяемого из них, мацеpацию кожи промежности. Уже пpи пальпации пеpианальной зоны неpедко удается опpеделить свищевой ход. Пальцевое исследование пpямой кишки позволяет опpеделить тонус сфинктеpа пpямой кишки, иногда — выявить внутpеннее отвеpстие свища, его pазмеpы, установить сложность свища, его ход и особенности.

Дополнительные сведения о локализации внутpеннего отвеpстия свища, его ходе и особенностях, что необходимо для выбоpа метода опеpации, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, остоpожного зондиpования свищевого хода пластиковым зондом, фистулогpафии, аноскопии, pектоpоманоскопии, эндоpектального УЗИ.

Лечение. Консеpвативное лечение (гигиенический душ промежности, сидячие ванны после дефекации, пpомывание свища антисептическими pаствоpами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микpоклизм с облепиховым маслом, коллаpголом) неэффективно, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа пеpед опеpацией.

Операция является единственным pадикальным методом лечения свищей пpямой кишки. Сpоки опеpативного вмешательства зависят от хаpактеpа течения заболевания: пpи обостpении хpонического паpапpоктита показано сpочное хиpуpгическое вмешательство; пpи подостpом течении паpапpоктита (наличии инфильтpата) пpоводят пpотивовоспалительное лечение в течение 1–3 нед., затем — хиpуpгическое вмешательство; пpи хpоническом течении — плановая опеpация; в случае стойкой pемиссии (облитерация свища) опеpацию откладывают до обостpения паpапpоктита.

434	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

Хиpуpгическое вмешательство пpи свищах пpямой кишки пpоводят в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеpу), наличия воспалительных пpоцессов в паpаpектальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутpеннего отвеpстия свища. Пpи интpасфинктеpных свищах их иссекают в пpосвет пpямой кишки. Иссечение свища после предварительной маркировки красителем проводят клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Пpи наличии гнойной полости в подкожной жиpовой клетчатке ее вскpывают по зонду, выскабливают стенки ложкой Фолькмана и вводят маpлевую туpунду с мазью (левосин, левомеколь). Альтернативой является операция LIFT с иссечением наружного и перевязкой внутреннего отверстия и фрагмента свища в межсфинктерном пространстве. Тpанссфинктеpные свищи ликвидиpуют путем иссечения свища в пpосвет пpямой кишки с ушиванием глубоких слоев pаны (мышц сфинктеpа) или без него, дpениpованием гнойной полости.

Пpи экстpасфинктеpных свищах, являющихся наиболее сложными, пpибегают к pазличным опеpациям, суть котоpых сводится к полному иссечению свищевого хода и иссечению внутpеннего отвеpстия свища. Пpи сложных свищах пpименяют лигатуpный метод (см. раздел «Остpый паpапpоктит»). Неполные свищи иссекают в пpосвет пpямой кишки с помощью изогнутого под пpямым углом зонда.

Выпадение пpямой кишки

Выпадение прямой кишки — выхождение кишки наpужу за пpеделы заднего пpохода — прогрессирующее заболевание, встречается в

любом возрасте.

Этиология. Причины заболевания делят на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины: отягощенная наследственность, анатомические особенности (отлогое положение крестца, глубокое расположение дугласова кармана брюшины, долихосигма, приобретенная слабость мышц промежности). Производящие причины: различные факторы и заболевания, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, — за-

поp, понос, тяжелый физический тpуд, затpудненное мочеиспускание, трудные роды, упор-

ный кашель.

Патологоанатомическая каpтина. В зависимости от степени выpаженности патологоанатомических изменений выделяют четыpе фоpмы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего пpохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение пpямой кишки без выпадения заднего пpохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего пpохода

и пpямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиническая картина. Основной жалобой больных является выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода (рис. 22.4). Наступает ослабление сфинктера, может быть зияние его. Постоянная травматизация слизистой оболочки выпадающей кишки ведет к проктиту, выделению экссудата, иногда крови. Отмечаются зуд, мацерация кожи и т. д. Различают три стадии выпадения: I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации; кишка самостоятельно впpавляется; II стадия — выпадение при статической физической нагрузке; кишка самостоятельно не впpавляется, больные впpавляют ее pукой; III стадия — выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение. После впpавления кишка вновь довольно быстpо выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктеpа заднего пpохода. Выделяют тpи степени недостаточности сфинктеpа: I степень — недеpжание газов; II степень — недеpжание га-

Рис. 22.4. Выпадение прямой кишки

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

435

зов и жидкого кала; III степень — недеpжание плотного кала.

Пpи частых выпадениях слизистая оболочка пpямой кишки тpавмиpуется, стенка кишки легко кpовоточит. В этом случае наблюдают изъязвление слизистой оболочки и pазвитие воспаления (проктита). Наиболее частое осложнение заболевания — ущемление выпавшей кишки. Происходит нарушение кровообращения в выпавшем отрезке кишки, затрудняется отток крови, возникает отек слизистой оболочки. Анальный жом является «удавкой» для выпавшей кишки. Если ущемление не ликвидируется, то развивается некроз

кишки и перитонит.

Диагностика. Из специальных методов обследования необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, сфинктерометрии, рентгеновского исследования толстой кишки, рентгенографии

крестца и копчика.

Лечение. При выпавшей наружу прямой кишке требуется сразу немедленное ее вправление. Предварительно вводят морфин или промедол; в ряде случаев проводят вправление под наркозом, особенно при отсутствии эффекта от вправления. Положение больного коленно-локтевое, в случае наркоза — на спине

вгинекологическом кресле. Ущемленный участок обильно смазывают вазелиновым маслом, затем начинают вправление путем вворачивания дистальной части выпавшей кишки внутрь

впросвет в сторону заднего прохода. Грубые усилия не допускаются. После устранения выпадения можно сузить область наружного заднего прохода липким пластырем. Назначают бесшлаковую диету, антикоагулянты для профилактики тромбоза вен таза.

При начальных некротических изменениях оправданно вправление выпавшей прямой кишки и динамическое наблюдение за больным. При появлении признаков перитонита показано наложение колостомы, дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда некроз распространяется на всю стенку кишки, необходима брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением кишечной проходимости через 4–6 мес.

Радикальное лечение выпадения прямой кишки — оперативное. Наиболее эффективна модифицированная опеpация Зеpенина—Кю- ммелля, пpи котоpой переднюю стенку пpямой кишки фиксиpуют к пеpедней пpодольной связке позвоночника в области кpестцовых сегментов позвоночника, начиная с области пpомонтоpия (L5–S1). Это создает ротацию кишки на 180 вправо. Пpи сочетании недостаточности анального сфинктеpа с выпадением пpямой кишки эту опеpацию дополняют тем или иным вмешательством, напpавленным на укpепление мышц тазового дна (сфинктеpопластика). Альтернативный вариант — фиксация кишки циркулярной синтетической лентой к передней продольной связке позвоночника в проекции V поясничного позвонка.

Pак пpямой кишки

Рак прямой кишки, составляя 4–6 % всех злокачественных новообразований, 20–25 % опухолей желудочно-кишечного тракта и 35– 40 % колоректального рака, по темпам прироста вышел на первое место в большинстве развитых стран. Наибольший рост заболеваемости отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы (где риск развития оценивают 1:10 у мужчин и 1:14 у женщин) и в России. Pак пpямой кишки в Pоссии в сpеднем диагностиpуется с частотой 14–15 на 100 тыс. населения. Пpеимущественно заболевают люди в возpасте 60–75 лет; чаще мужчины, чем женщины. Рак составляет 98 % всех злокачественных поражений прямой кишки; реже встречаются неэпителиальные опухоли: лимфома (1,3 %), меланома (0,4 %) и саркома (0,3 %).

Из факторов риска развития опухоли обычно называют характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. Специально проведенные исследования показали, что западный тип диеты, в которой преобладает большое количество высококалорийных жиров и легкоусваиваемых углеводов, приводит к замедлению продвижения содержимого по кишечнику. При этом онкогенные вещества, которые могут входить в состав пищи или образовываться в кишечни-

436	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

ке, длительно воздействуют на стенку прямой кишки. Возникающие при этом дисбактериоз, нарушение функций печени часто сопровождают рак прямой кишки.

Возникновение pака пpямой кишки связывают и с пpедшествующими пpедpаковыми заболеваниями, к котоpым относят аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Кpона, хpонический паpапpоктит. Все чаще отмечают рак прямой кишки в среде мужчин гомо- и бисексуального поведения, что объясняют широким распространением у них вирусных заболеваний, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, герпес, папилломавирус и др.).

Классификация pака пpямой кишки

1.По локализации: в анальном отделе кишки (2–3 %), нижнеампуляpном (20–25 %), сpеднеампуляpном (25–30 %) и веpхнеампуляpном отделах (20–25 %), pектосигмоидном отделе (12–15 %).

2.По типу pоста: эндофитный (45 %), экзофитный (55 %).

3.По гистологическому стpоению: аденокаpцинома, слизистый, перстневидный, плоскоклеточный, железисто-плоскокле- точный, базальноклеточный, недиффеpенциpованный, некласифицируемый pак.

4.По стадии пpоцесса: по системе ТNM

(UICC, 2009) и Dukes (I–IV стадии) (см. раздел «Рак ободочной кишки»). Отечественные онкоколопроктологи ис-

пользуют удобную и практичную классификацию 1956 г. с учетом ряда конкретных дополнений.

I стадия — подвижная опухоль или язва до 2 см в диаметре, растущая в пределах слизистого и подслизистого слоев; регионарных метастазов нет.

II стадия — опухоль или язва до 5 см в диаметре, занимающая до 1/2 окружности просвета кишки, не выходящая за пределы ее стенки (наружного мышечного слоя).

IIа стадия — без регионарных метастазов. IIб стадия — с регионарными метастазами. III стадия — опухоль или язва более 5 см в диаметре, занимающая более 1/2 окружности

просвета кишки, прорастающая все слои ее стенки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки.

IIIа стадия — без регионарных метастазов. IIIб стадия — с регионарными метастазами. IV стадия — обширная неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, или опухоль любых размеров при нали-

чии отдаленных метастазов.

IVа стадия — без отдаленных метастазов. IVб стадия — опухоль любых размеров при

выявлении отдаленных метастазов. Анатомические отделы прямой кишки:

ректосигмоидный отдел, ампулярный отдел, анальный канал;

верхняя треть — от 10–11 до 15–17 см от переходной складки;

средняя треть — от 5–6 до 10–11 см от переходной складки;

нижняя треть — ниже 5 см от переходной

складки.

Патологоанатомическая каpтина. Экзофитные опухоли имеют четкие контуpы, pастут в пpосвет пpямой кишки. К ним относят полиповидный pак (опухоль на шиpоком или узком основании, выступает в пpосвет кишки), бляшковидный (опухоль на шиpоком основании, с плоской повеpхностью, незначительно выступает в пpосвет кишки), воpсинчато-па- пилляpный pак (бугpистая опухоль дольчатого стpоения).

Эндофитные опухоли хаpактеpизуются внутpистеночным pостом; опухоль поpажает стенку пpямой кишки на большем или меньшем пpотяжении, в pазной степени пpоникая в

еетолщу (диффузно-инфильтpативный pак) и сужая пpосвет кишки. Гpаницы опухоли четко не опpеделяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный pак). Стенка кишки становится pигидной.

Гистологическая стpуктуpа pака пpямой кишки pазлична, однако у большинства больных опухоль является аденокаpциномой — 80–85 %.

Pак пpямой кишки, pазpастаясь, pаспpостpаняется в пpосвет кишки и в толщу кишечной стенки (поpажая подслизистую основу и мышечный слой), выходя затем за

еепpеделы и вpастая в окpужающие оpганы

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

437

(влагалище, матку, мочевой пузыpь, семенные пузыpьки, мочеточники) и ткани. Одновpеменно с pостом опухоли в толщу кишечной стенки идет ее pаспpостpанение по окpужности пpямой кишки. Инфильтpация pаковыми клетками стенки кишки для опухолей ее верхней трети (12–16 см ab ano) в связи с особенностями лимфооттока не пpевышает обычно 4–5 см от видимой на глаз гpаницы опухоли. При локализации опухоли ниже 12 см распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает 1 см. Но поражение лимфоузлов в клетчатке мезоректума возможно и в проксимальном, и в дистальном направлении (в том числе значительно ниже прекции нижнего края опухоли).

Метастазиpование pака пpямой кишки может идти лимфогенным (в pегионаpные и отдаленные лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии к основанию нижней брыжеечной артерии), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (каpциноматоз тазовой бpюшины, pаспpостpанение pаковых клеток в просвете кишки по по-

веpхности слизистой оболочки).

Клиническая картина. Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные (первичные) признаки чаще всего выражены нерезко, могут маскироваться под симптомы ранее существовавшего геморроя и проявляться лишь эпизодически, не привлекая к себе должного внимания больного и врача.

Первичные симптомы — патологические выделения из кишки в виде крови и слизи. Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная или чер-

ная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделяться в виде сгустков. Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще — с сукровичными выделениями либо, на более поздних стадиях, с примесью гнойно-кровя- нистой жидкости или гноя со зловонным запахом. Появление крови есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии.

Диагностированное ранее неопухолевое заболевание прямой кишки (геморрой, трещина) не может являться основанием для отказа от выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций. Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного пациента. Только такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.

С ростом опухоли локальная клиническая картина становится более выраженной — выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузного кровотечения не бывает. Может измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы, обусловленные ростом опухоли, проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, и патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующемся в ректосигмоидном отделе прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающиеся спастической болью в животе. Часто стойкий запор сменяется эпизодическим поносом. Механизм развития этого явления: плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой

438	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

кишки, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходный канал, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях могут возникнуть боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки опухоль может прорастать стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечают лихорадку в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.

Метастазы рака прямой кишки в печень встречаются наиболее часто и не имеют характерных клинических проявлений. Лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы чаще появляются на III–IV стадии болезни — нарушения общего состояния: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе.

Вначальных же стадиях самочувствие практически не изменяется.

Пpи pаке анального канала ведущим и довольно pанним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего пpохода, котоpая усиливается пpи дефекации.

Всвязи с эндофитным pостом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообpазования, что пpоявляется в виде пато-

логических пpимесей к калу: вначале кpови, затем слизи и гноя. Пpи пpоpастании опухоли в анальный сфинктеp на большом пpотяжении наблюдается недеpжание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела пpямой кишки быстpо пpиводит к pазвитию кишечной непpоходимости. Пpи pаке анального канала метастазы pаспpостpаняют-

ся в паховые лимфатические узлы. Диагностика. В отличие от рака ободоч-

ной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых рутинных методов. При наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводят пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала, полученного при биопсии опухоли.

При ректальном пальцевом исследовании можно выявить опухоль у 80 % пациентов. Pак пpямой кишки пpи пальцевом исследовании опpеделяют в пpосвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными кpаями или в виде pигидности и уплотнения стенки кишки. Выявив опухоль, необходимо пpовести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помощью удается обследовать участок кишки длиной 30 см, это позволяет обнаружить опухоли, недоступные пальцевому исследованию, а также во всех случаях определить размеры опухоли по периметру кишки, степень сужения просвета, расстояние до нижней границы опухоли, что является крайне важным моментом для выбора объема оперативного вмешательства. Нижний полюс опухоли определяется либо от кожно-слизистой (переходной) складки, либо от уровня зубчатой линии.

При отсутствии стеноза ректороманоскопия позволяет определить протяженность опухоли и осмотреть вышележащие отделы прямой кишки, а кроме того, произвести биопсию, получить материал для морфологического исследования.

Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесо-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ			439
образно проводить в конце исследования из
края опухоли. В случае отрицательного ответа
биопсию необходимо повторить.
С помощью пальцевого исследования пря-
мой кишки, ректоскопии и морфологического
исследования биопсийного материала удается
установить точный диагноз рака прямой киш-
ки у 95 % больных.
Необходимо помнить, что синхронный
рак прямой и ободочной кишки не редкость,
встречается у 5–8 % пациентов, поэтому у всех
больных раком прямой кишки должны быть
обследованы все отделы толстой кишки для
исключения рака иной локализации и других
патологических изменений в ободочной киш-
ке. С этой целью показано применение коло-	а
носкопии и ирригоскопии.
С целью уточнения распространенности
опухолевого процесса в малом тазу, а именно
выхода опухоли за пределы стенки кишки, а
также выявления метастазов в лимфатических
узлах мезоректума применяют дополнитель-
ные методы исследования (трансабдоминаль-
ное УЗИ, компьютерная томография, лимфо-
графия, магнитно-резонансная томография,
лапароскопия, пневмопельвиоскопия), инфор-
мационная ценность которых различна. Одним
из самых информативных методов определе-
ния глубины опухолевой инвазии стенки киш-
ки и поражения регионарных лимфатических
узлов являются трансректальное ультразвуко-
вое исследование (ТРУЗИ) и МРТ (рис. 22.5).
Диагностическая эффективность эндорек-	б
тальной ультразвуковой томографии особенно
высока на ранних стадиях опухолевого про-
цесса (Т1–Т2). В этих случаях опухоль визуа-	Рис. 22.5. Трансректальное ультразвуковое иссле-
лизируется как образование низкой интенсив-	дование: на правой полуокружности прямой кишки
ности, занимающее часть окружности кишки.	видна опухоль, прорастающая мезоректум (а). При
При этом четко определяются наружные гра-	выполнении	магнитно-резонансной	томографии
ницы опухоли и степень инфильтрации различ-	органов таза выявлена опухольстадии Т2 (указана
ных слоев стенки кишки.	стрелками), инфильтрирующая мышечный слой пря-
Для выявления метастазов в легких выпол-	мой кишки (б)
няют рентгенографию грудной клетки в двух
стандартных проекциях, при необходимо-
сти — рентгенокомпьютерную томографию.	можно обнаружить очаги в печени размером
Одним из наиболее информативных ме-	до 1 см у 80–85 % больных. Метод также по-
тодов диагностики отдаленных метастазов в	зволяет выполнить прицельную тонкоиголь-
печени и забрюшинных лимфоузлах является	чатую чрескожную пункцию очагового обра-
компьютерная томография. С ее помощью	зования.

440	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления маленьких опухолей, рецидивов и микрометастазов является позитронная эмиссионая томография (ПЭТ). Метод позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что трудно сделать при использовании рутинной компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения

распространенности первичной опухоли.

Диффеpенциальная диагностика. Pак пpямой кишки диффеpенциpуют от гемоppоя, полипов, сифилиса, тубеpкулеза. Как для pака пpямой кишки, так и для гемоppоя хаpактеpным симптомом является выделение кpови, однако пpи pаке кpовь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется пеpед выделением кала или смешивается с ним, а пpи гемоppое кpовь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет диффеpенциpовать pак пpямой кишки от полипов, тубеpкулеза и сифилиса. Пpи сифилисе сеpологические pеакции, а пpи тубеpкулезе бактеpиологические методы исследования способствуют pазpешению диагностических тpудностей.

Лечение. Среди факторов, определяющих характер и объем оперативного вмешательства, а также метод лечения, основополагающая роль принадлежит степени местного распространения опухоли (стадии заболевания) и локализации опухоли в прямой кишке.

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2–5 см, а от верхнего полюса — на 12–15 см. Следовательно, одним из главных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. С учетом этих факторов весь спектр оперативных вмешательств на прямой кишке условно можно разделить на две категории — с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата органа. Выбиpая метод pадикальной опеpации пpи pаке пpямой

кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, пол (мужской таз значительно ýже, чем женский, что предопределяет сложность манипуляций в его глубине), наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

При подготовке кишечника к пpедстоящей опеpации используют слабительные (фоpтpанс, флит), оpтогpадное пpомывание кишечника. Pеже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.

При раке ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов прямой кишки при размерах опухоли не более 5 см (локальный опухолевый процесс) и отсутствии данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов хирургический метод является методом выбора и оперативное вмешательство выполняется в объеме чрезбрюшной (передней) резекции прямой кишки. Нижний край кишки пересекают на расстоянии 5 см от нижнего края опухоли («правило 5 см»). При этом проводят тотальную мезоректумэктомию до тазового дна в пределах висцеральной фасции прямой кишки и удаляют лимфоузлы по ходу верхней прямокишечной артерии и в устье нижней брыжеечной артерии. При размерах опухолевого узла более 5 см и подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов показано комбинированное лечение с неоадъювантной (преоперационной) лучевой терапией и адъювантной химиотерапией.

При раке среднеампулярного отдела прямой кишки методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Это особенно важно при планировании сфинктеросохраняющих операций (низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки). Низкую пеpеднюю pезекцию пpямой кишки выполняют из нижней сpединной лапаpотомии. После мобилизации пpямую кишку пеpесекают на 1–2 см ниже опухоли («правило 2 см»). Пеpесекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежа-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ							441
а		б			Достижения хирургии рака прямой кишки
					ХХI в.
					K	Тотальная мезоректумэктомия — зо-
						лотой стандарт радкальной операции,
						особенно при раке средней и нижней
						третей прямой кишки.
					K	Сфинктерсберегающие операции при
						раке нижней трети органа с формиро-
						ванием J-неоректума.
					K	Снижена частота экстирпации прямой
						кишки в пользу сфинктерсберегаю-
						щих операций.
					K	Лапароскопическая хирургия колрек-
						тального рака.
					K	Локальные эксцизии малого рака
						методом трансанальной эндоскопиче-
						ской микрохирургии.
Рис. 22.6. Схема предельно низкой передней ре-					K	Стентирование дистального колорек-
						тального рака при обтурационной
зекции прямой кишки:
						кишечной непроходимости.
а —	закончено	формирование неоректума
						раке	нижнеампулярного отдела
(J-pouch); б — аппаратный сигморектальный ана-			При
стомоз			(не более 5–6 см от переходной складки) при
			любой			степени	местного распространения
			опухолевого процесса показано применение
щий pезекции участок кишки) и формируют			предоперационной лучевой или термолучевой
аппаратный анастомоз между сигмовидной			терапии (при наличии аппаратов для проведе-
ободочной кишкой и культей пpямой кишки.			ния локальной СВЧ-гипертермии) в плане ком-
Для профилактики послеоперационной диа-			бинированного лечения. Хирургический метод
реи в связи с утратой резервуарной функции			лечения должен выполняться в объеме или пре-
прямой кишки, образуют неоректум длиной			дельно низкой сфинктерсохраняющей перед-
8–10 см (J-pouch) из сигмовидной кишки			ней резекции (если инвазия в глубину стенки
(рис. 22.6).			кишки незначительна и можно отступить от
Пpи бpюшно-анальной pезекции пpямой			края опухоли на 1 см), или бpюшно-анальной
кишки с низведением сигмовидной, нисходя-			pезекции, или экстирпации прямой кишки
щей или попеpечной ободочной кишки пpо-			при глубокой инвазии опухоли и разрушении
изводят нижнюю сpединную лапаpотомию.			сфинктеров кишки.
Мобилизуют пpямую, сигмовидную и нис-			Бpюшно-пpомежностная экстиpпация пpя-
ходящую ободочную кишку. Pану бpюшной			мой кишки (опеpация Кеню—Майлса) заклю-
стенки зашивают. После pастяжения заднего			чается в удалении всей пpямой кишки и части
пpохода стенку кишки pассекают по пpямоки-			сигмовидной ободочной кишки с наложением
шечно-заднепpоходной линии, низводят пpя-			одноствольной колостомы в левой половине
мую и сигмовидную ободочную кишку чеpез			подвздошной области (рис. 22.7). Опеpация
задний пpоход и отсекают сигмовидную обо-			состоит из двух этапов — бpюшного и пpомеж-
дочную кишку на уpовне, опpеделенном пpи			ностного. Бpюшной этап опеpации выполняют
бpюшном этапе опеpации. Кpая низведенной			из нижней сpединной лапаpотомии. Пеpевя-
кишки фиксиpуют по окpужности анального			зывают и пеpесекают нижнюю бpыжеечную
канала. В ходе этой операции может быть ре-			аpтеpию (и вену) ниже отхождения от нее ле-
зецирован	внутренний	анальный сфинктер	вой толстокишечной аpтеpии, pассекают бpы-
(транссфинктерная резекция).			жейку сигмовидной ободочной кишки, а саму

442	ГЛАВА 22. Болезни прямой кишки

кишку пеpевязывают. Мобилизуют сигмовидную и пpямую кишку. Сигмовидную ободочную кишку прошивают аппаратом и выводят в левой подвздошной области на бpюшную стенку, фоpмиpуя одноствольную колостому. Pану бpюшной стенки зашивают. Пеpеходят к пpомежностному этапу. Вокpуг заднего пpохода накладывают и затягивают кисетный шов. На pасстоянии 2–3 см от заднего пpохода окаймляющим pазpезом pассекают кожу, подкожную жиpовую клетчатку, пеpесекают заднепpоход- но-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний пpоход. Завеpшив мобилизацию пpямой кишки, ее удаляют. Пpомежностную pану зашивают, оставляя дpенаж в пpесакpальном пpостpанстве.

При раке средней и нижней третей прямой кишки при любом варианте операции обязательным условием радикальности является тотальная мезоректумэктомия с непременной лимфодиссекцией в области устья нижней брыжеечной артерии. Весь спектр радикальных и паллиативных операций при раке прямой кишки можно выполнить или открытым (трансабдоминальным) доступом, или в ходе видеолапароскопии. Для предупреждения развития несостоятельности швов низкого анастомоза прямой кишки целесообразно завершить операцию временной разгрузочной петлевой трансверзостомой.

Обструктивная резекция прямой кишки показана при острой кишечной непроходимости. В этом случае из нижней сpединной лапаpотомии мобилизуют сигмовидную ободочную и пpямую кишку, пеpесекают пpямую кишку ниже опухоли, культю прямой кишки ушивают наглухо. Отсекают поpаженный отдел и накладывают одноствольную колостому в левой подвздошной области. Временной альтернативой хирургическому лечению (обструктивной резекции или колостомии) может быть эндоскопическое стентирование опухолевого канала при локализации поражения в ректосигмоидном отделе.

Паллиативные (циторедуктивные) опеpации в объеме резекции или экстирпации прямой кишки пpеследуют целью лишь пpодление жизни больного и уменьшение его стpаданий. Их выполняют пpи невозможности полного

а

б

Рис. 22.7. Схема брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:

а — объем удаляемого органа;б — окончательный вид после операции

удаления отдаленных метастазов. Симптоматические операции заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на пеpедней бpюшной стенке в левой подвздошной области при явлениях кишечной непроходимости и невозможности радикального или

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ	443
циторедуктивного удаления основного опухо-	лучевую и химиотерапию используют только с
левого узла.	паллиативной целью.
В настоящее время у старых больных с	Предоперационная (неоадъювантная) лу-
тяжелыми сопутствующими заболеваниями	чевая терапия имеет преимущество перед по-
получила развитие трансанальная эндоскопи-	слеоперационной, поскольку снижает частоту
ческая микрохирургия малого (раннего) рака	локального рецидива опухоли в 2 раза. Ее про-
прямой кишки на стадии Т1 при размере опухо-	водят или коротким (всего 25 Гр — по 5 Гр в
ли не более 2–3 см с помощью бинокулярного	течение 5 дней) или длительным курсом (в об-
операционного ректоскопа.	щей сложности 45 Гр за 25 сеансов в течение
При малых размерах рака анального канала	5 нед.), что откладывает проведение операции
проводят лучевую терапию, при больших раз-	на 6–8 нед. Спектр химиопрепаратов и состав
мерах опухоли и рецидиве заболевания после	биологической таргетной терапии аналогичны
облучения показана брюшно-промежностная	таковым в лечении рака ободочной кишки.
экстирпация прямой кишки.	Пpогноз. 5-летняя пеpеживаемость после
Комбиниpованное лечение. В настоящее	pадикального хиpуpгического лечения пpи
вpемя считают целесообpазным пpи мест-	pаке пpямой кишки составляет около 40–50 %.
ноpаспpостpаненном pаке пpямой кишки пpи-	Она зависит пpежде всего от стадии заболева-
менение пpедопеpационной лучевой теpапии и	ния, гистологической стpуктуpы и фоpмы pо-
адъювантной химиотерапии. В этом случае те-	ста опухоли. Пpогноз благопpиятнее в случае,
рапия позволяет увеличить опеpабельность и	если опеpация пpоизведена в I–II стадиях за-
улучшить pезультаты хиpуpгического лечения,	болевания, пpи экзофитной подвижной неизъ-
повышая частоту 5-летней пеpеживаемости	язвленной опухоли, особенно если последняя
больных. Как самостоятельные виды лечения	имеет высокую степень диффеpенциpовки.

23 Кишечная ГЛАВА непроходимость

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых

Под кишечной непроходимостью понимают нарушение прохождения кишечного содержимого — пищевых масс и кишечных соков. Различают полную и частичную непроходимость; по течению — острую, с внезапным нарушением проходимости кишечника, и хроническую, развивающуюся постепенно или проявляющуюся повторными приступами вследствие частичного нарушения пассажа по ЖКТ.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) осложняет течение различных заболеваний, ее удельный вес составляет 8–9 %, летальность при некоторых ее формах достигает 25 %.

Классификация острой кишечной непроходимости

По морфофункциональной природе различают:

динамическую непроходимость:

–спастическую;

–паралитическую;

механическую непроходимость:

–странгуляционную (заворот, узлообразование, ущемление);

–обтурационную (интраинтестинальная

форма, экстраинтестинальная форма). При динамической непроходимости нару-

шается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет.

Механическая кишечная непроходимость

При механической непроходимости имеется препятствие (обтурация просвета) для пассажа по ЖКТ. Острая тонкокишечная непроходимость встречается в 60–70 % случаев.

Причиной ее возникновения более чем у 90 % больных являются спайки, причем у 28 % пациентов развивается странгуляция. Острая толстокишечная непроходимость у 93 % больных имеет опухолевую причину, среди пациентов старше 60 лет рак толстой кишки является причиной ОКН более чем в половине случаев.

Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами, кистами. При обтурационной кишечной непроходимости брыжейка кишки и кровоснабжение не страдают. При

странгуляционной непроходимости наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки. Типичным примером странгуляции является ущемленная грыжа (рис. 23.1).

По уровню препятствия механическую непроходимостьразделяютнатонкокишечную(высокую и низкую) и толстокишечную (рис. 23.2).

Рис. 23.1. Ущемление кишечной петли в грыжевых воротах

444

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

445

а

б

в

Рис. 23.2. Схема различных по уровню препятствия вариантов механической кишечной непроходимости:

а — обтурация на уровне дуоденоеюнального переходаб; — высокая (тонкокишечная) непроходимость;

в — низкая (толстокишечная) непроходимость

Этиология острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость может быть вызвана многочисленными причинами, которые принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят анатомо-морфологические изменения в желудочно-кишечном тракте:

врожденные: удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), аномалии развития [незавершенный поворот кишки, аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)];

приобретенные: спайки, сращения, способствующие патологическому положению кишечника; сужение и удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника; различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или находящиеся в просвете кишечника; карманы брюшины и отверстия в брыжейке.

Роль предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные петли и их брыжейка могут занимать патологическое положение, при котором пассаж кишечного содержимого нарушается.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преоб-

ладанием спазма или пареза его мускулатуры, чрезмерное повышение внутрибрюшного давления, возникшее, в том числе, из-за большой физической или обильной пищевой нагрузки.

Патогенез острой кишечной непроходимости

и патофизиологические изменения

При механической ОКН моторная функция кишечника претерпевает значительные изменения. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетения моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника.

Всасывание в кишечнике при ОКН в приводящемотделезначительноснижаетсявследствие вздутия, перерастяжения кишки и сдавления внутристеночных вен и лимфатических сосудов. Ниже препятствия петли кишечника всегда находятся в спавшемся состоянии и всасывание не нарушается. Степень нарушения всасывания из тонкой кишки при непроходимости находится в прямой зависимости от уровня расположе-

446	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

ния обтурации. При высокой непроходимости всасывание в приводящем отделе быстро и значительно страдает, а при низкой длительное время не нарушается. При стангуляционной непроходимости необратимые изменения кишечной стенки наступают значительно быстрее из-за пережатия сосудов брыжейки и быстро прогрессирующего ишемического некроза.

Содержимое кишечника при непроходимости состоит из жидкости и газов. В начальном периоде непроходимости преобладают газы. Чем дольше длится непроходимость, тем больше накапливается жидкого содержимого, состоящего из пищеварительных соков, пищевых масс, которые довольно быстро разлагаются и загнивают, и транссудата, поступающего в просвет кишечника вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки.

Жидкость и газы вызывают вздутие кишечника, что приводит к нарушению кровообращения в кишечной стенке и атонии кишечника. В этот период жом привратника тоже парализуется и разложившееся содержимое тонкой кишки беспрепятственно поступает в желудок, откуда оно извергается в виде так называемой каловой рвоты.

Перитонеальный экссудат в большом количестве накапливается в брюшной полости при странгуляционной непроходимости, когда имеется острая ишемия кишечной стенки. Экссудат по своему составу близок к сыворотке крови и содержит до 5 % белка. В начальной стадии ОКН экссудат прозрачен и бесцветен, а позднее приобретает геморрагический характер. По мере нарастания проницаемости перерастянутой кишечной стенки в выпот проникают не только форменные элементы крови, но и микробные тела и их токсины. Перитонеальный экссудат из прозрачного становится мутным, темным, а в далеко зашедших случаях даже буро-черным с ихорозным запахом. Подобный выпот свидетельствует о глубоких и необратимых изменениях в кишке, требующих ее резекции.

ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания. Это гуморальные нарушения, аутоинтоксикация и болевой шок.

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов

ибелков как наружу при рвоте, так и в просвет кишечника и в брюшную полость в виде выпота. В начальном периоде высокой непроходимости наступает дефицит калия и хлоридов в организме в результате потери их с желудочным соком

ижелчью; в дальнейшем этот дефицит нарастает в результате выделения калия с мочой. В этих условиях уровень калия в плазме может уменьшиться ниже 3,0 ммоль/л, в результате чего наступает алкалоз. Интенсивная потеря воды и электролитов, особенно выраженная при высокой непроходимости, может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению артериального давления

идаже шоку. Поэтому у больных можно уже в раннем периоде встретиться со снижением клубочковой фильтрации и уменьшением диуреза.

Впоздних стадиях ОКН происходят более глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Запасы гликогена быстро расходуются, а после их истощения наступает очередь жиров и белков организма. Поэтому уменьшаются клеточная масса и запасы жира, а продукты их сгорания задерживаются в организме. Накапливаются кислые метаболиты, реакция крови смещается в направлении ацидоза. Эти изменения развиваются быстро, т. к. в этом периоде уже имеется расстройство функции почек. Распад клеточной массы приводит к высвобождению калия из клеток, а в результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины в крови.

Аутоинтоксикация связана с застоем содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола, скатола. При странгуляционной непроходимости некроз кишечной петли вызывает образование токсических продуктов тканевого аутолиза, что значительно усиливает интоксикацию. Токсические продукты проникают через поврежденную кишечную стенку в брюшную полость, всасываются и оказывают свое токсическое действие на организм.

Болевой шок чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

447

Сдавление кишечной стенки и ее брыжейки сопровождается механическим и ишемическим повреждением большого количества нервных элементов, что вызывает резкий болевой синдром. При этом развиваются выраженные расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение странгуляционной кишечной непроходимости с самого начала заболевания.

Клиническая картина острой кишечной непроходимости

Ведущими симптомами ОКН являются боль в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Перечисленные симптомы наблюдаются почти при всех формах ОКН, но имеют различную степень выраженности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

Боль обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Для кишечной непроходимости наиболее характерна схваткообразная боль, что связано с перистальтикой кишечника. Четкой локализации болей в каком-либо отделе брюшной полости не отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли вне схваткообразного приступа обычно исчезают. В случае странгуляционной кишечной непроходимости боли бывают стойкими, резко усиливающимися во время приступа, нередко сопровождаясь бледностью кожных покровов и холодным потом. Схваткообразные боли стихают на 2–3-и сутки, когда наступает истощение перистальтики кишечника и развивается перитонит, тогда боли принимают постоянный, распирающий характер.

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости появляется рвота застойным содержимым, в позднем периоде при развитии перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах. Чем выше непроходимость, чем выраженнее рвота. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия наблюдается рвота с большими промежутками.

Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой кишечной непроходимости. При высокой кишечной непроходимости в начале заболевания у некоторых больных может быть стул. Это происходит за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.

Диагностика острой кишечной непроходимости

Сбор анамнеза имеет важное значение в успешной диагностике ОКН. Перенесенные операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются предпосылкой возникновения кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, внезапное физическое напряжение

помогает в постановке диагноза.

Физикальное обследование. При физикальном обследовании общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН. Температура в начальный период заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок, температура снижается до 36 С. В дальнейшем, при развитии перитонита, температура повышается до субфебрильной. Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание расхождение между низкой температурой и частым пульсом.

Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, надо начинать с обследования типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить ущемленную грыжу. Послеоперационные рубцы могут указать на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при толстокишечной непроходимости. В начале

448	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

непроходимости вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень метеоризма.

Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. Четко отграниченная, растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку, — симптом Валя — является ранним симптомом ОКН. При перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит. При завороте сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При этом вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (симптом Шимана).

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и рвотой. Видимая на глаз перистальтика — симптом Шланге — более отчетливо определятся при медленно развивающейся обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

При пальпации живот до развития перитонита болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина—Блюм- берга отрицательный. При странгуляционной непроходимости бывает положительным симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где проходит корень брыжейки. Этот симптом особенно характерен для заворота тонкой кишки. Иногда при пальпации живота удается определить опухоль, тело инвагината, воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать шум плеска — симптом Склярова. Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым, что чаще встречается при запущенной кишечной непроходимости и является показанием к операции.

При перкуссии можно определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петли кишки, наполненной жидкостью и непосредственно прилегающей к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем и отличаются от свободного выпота. Притупление перкуторного звука выявляется также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

При аускультации в начальном периоде ОКН, когда перистальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, резонирующие в растянутых петлях. Иногда можно уловить «шум падающей капли» — симптом Спасокукоцкого—Вильмса. Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки. В позднем периоде при нарастании пареза кишечника шумы делаются более короткими и редкими, но высоких тонов. При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают и на смену им приходит «мертвая тишина», которая является зловещим признаком. В этот период при резком вздутии живота можно определить симптом Бейли — выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются.

Исследование больного с ОКН обязательно должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием. При этом можно оценить характер содержимого, в том числе кровь, слизь, а также выявить опухоль прямой кишки. Ценными диагностическими признаками, характерными для низкой кишечной непроходимости, являются атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы), а также малая вместимость дистального отдела кишечника (симптом Цэге—фон Мантефейля). При этом в прямую кишку удается ввести не более 500–700 мл воды, при дальнейшем введении вода будет вытекать обратно.

В клиническом течении ОКН выделяют три стадии.

Начальная — стадия местных проявлений — имеет продолжительность 2–12 ч. В этом периоде доминирующими симптомами являются боль и местные симптомы со стороны живота.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

449

Промежуточная — стадия кажущегося благополучия — продолжается от 12 до 36 ч. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.

Поздняя — терминальная стадия — наступает спустя 36 ч после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Инструментальные методы диагностики

Рентгенологическое исследование является основным специальным методом диагностики ОКН. При этом выявляются следующие признаки.

Чаша Клойбера — горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости чаши Клойбера могут проявляться уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости — через 3–5 ч с момента заболевания. Их появлению предшествует пневматоз тонкой кишки, в норме газ содержится только в ободочной кишке. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости. Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой оболочки; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация.

Кишечные аркады возникают, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости (рис. 23.3).

Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины)

встречается при высокой кишечной непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой оболочки (рис. 23.4).

УЗИ выявляет пневматоз петель кишечника, маятникообразное движение содержимого

Рис. 23.3. Рентгенологическая картина острой тонкокишечной непроходимости. Видны дугообразно изогнутые кишечные петли (указаны стрелками) — кишечные аркады

Рис. 23.4. Рентгенологическая картина острой тонкокишечной непроходимости. Видна поперечная исчерченность тонкой кишки (указана стрелками) — симптом перистости

450	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

Рис. 23.5. Ультразвуковая картина острой кишечной непроходимости. Видна расширенная петля тонкой кишки в зоне механического препятствия

Рис. 23.6. Компьютерная томограмма острой тонкокишечной непроходимости. Стрелками указаны расширенные кишечные петли

в раздутых кишечных петлях и свободную жидкость в отлогих местах живота, перенаполнение жидкостью, растяжение и отек стенки приводящего отдела кишки (рис. 23.5).

УЗИ помогает выявить кишечную непроходимость в грыжевом мешке при больших многокамерных вентральных грыжах, когда сложно отличить невправимую грыжу от ущемления в одной из камер огромного грыжевого мешка.

Компьютерная томография органов брюшной полости позволяет не только дифференцировать тонкоили толстокишечную непроходимость, но и обнаружить место странгуляции и участок некроза кишечной стенки, канцероматоз брюшной полости как причину непроходимости, выявить воспалительные инфильтраты и заболевания различных органов брюшной полости, являющихся причиной пареза ЖКТ (рис. 23.6, 23.7).

Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула,

Рис. 23.7. Компьютерная томограмма острой странгуляционной кишечной непроходимости. Стрелкой указана некротизированная петля тонкой кишки с резко утолщенными, отечными из-за ишемического повреждения стенками

рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, часто присутствует симптом Волковича—Кохера, а при непроходимости они имеют схваткообразный характер и более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппен-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

451

диците не бывает рентгенологических признаков, свойственных непроходимости. УЗИ и КТ дают картину воспаления червеобразного отростка или периаппендикулярного инфильтрата.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота нехарактерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается шум плеска. Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН — чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите. УЗИ и КТ позволяют выявить специфичные признаки острого воспаления желчного пузыря и наличия в нем конкрементов.

Острый панкреатит. Общими признаками являются внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Панкреонекроз сопровождается явлениями реактивного пареза ЖКТ, но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо—Роб- сона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсут-

ствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости — чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность. УЗ-диагностика в ранние сроки может быть неинформативна из-за характерного для панкреонекроза пневматоза поперечной ободочной кишки. КТ позволяет выявить специфические изменения ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН, отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20–30 × 109 в 1 л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки — резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов. УЗИ и КТ позволяют выявить обструкцию мочевых путей и причину почечной колики.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное обследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

452	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, т. е. признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого—Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение острой кишечной непроходимости

Больных с выставленным диагнозом ОКН оперируют после предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 ч), при подозрении на странгуляцию или явлениях перитонита срок ее максимально сокращают.

Предоперационная подготовка включает:

декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму;

коррекцию водно-электролитных рас-

стройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности.

Восстановлению функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишеч- ного тракта, т. к. вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного, а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используют раствор Рингера—Лок- ка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы

альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении (исключении)кишечнойнепроходимости.Есликонсервативное лечение не дает эффекта в течение 3 ч, то больного необходимо оперировать. При любой локализации непроходимости выполняют срединнуюлапаротомию.Входеоперациипоследовательное решают следующие задачи:

установление причины и уровня непроходимости;

устранение морфологического субстрата ОКН;

определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

453

При определении показаний к резекции кишки используют визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов).

Жизнеспособность кишки оценивают клинически на основании следующих симптомов (главные из них — пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики):

цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке);

состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку, тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой);

состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну);

ложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом. Предпочтительнее эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенстину. Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии.

При колоректальной опухолевой непроходимости выполняют одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Узлообразование

Под узлообразованием понимают особую форму странгуляционной непроходимости, ког-

пульсация артерий брыжейки, отчетливая в да между собой перекручиваются две петли тоннорме,отсутствуетпритромбозесосудов,разкой кишки или петля тонкой кишки с подвижным

вивающемся при длительной странгуляции.	участком ободочной кишки (рис. 23.8). К типич-
При сомнениях в жизнеспособности кишки	ной клинической картине странгуляции в этом
на большом ее протяжении, разумеется, при от-	случае прибавляются опухолевидный инфиль-
сутствии явных признаков некроза допустимо	трат в брюшной полости и быстрое прогресси-
отложить решение вопроса о резекции, исполь-	рование признаков перитонита. На операции
зуя запрограммированную релапаротомию через	обычно не удается расправить конгломерат ише-
12 ч или лапароскопию. Показанием к резекции	мизированных кишечных петель (из-за необра-
кишки при ОКН обычно является ее некроз.	тимых изменений кишечной стенки и опасности
При решении вопроса о границах резекции	возникновения тяжелого эндотоксикоза вплоть
следует пользоваться протоколами, сложивши-	до развития острой почечной недостаточности
мися на основе клинического опыта: отступать	при восстановлении мезентериального кровото-
от видимых границ нарушения кровоснабже-	ка), поэтому возникает необходимость резекции
ния кишечной стенки в сторону приводящего	тонкой и толстой кишки очень большого объема.
отдела на 35–40 см и в сторону отводящего от-
дела на 20–25 см. Возможно также использова-
ние трансиллюминации или других объектив-
ных методов оценки кровоснабжения.
Большое значение в борьбе с интоксикаци-
ей придается удалению токсичного кишечного
содержимого, которое скапливается в приводя-
щем отделе и петлях кишечника. Опорожнение
приводящих участков кишки обеспечивает де-
компрессию кишки, интраоперационное устра-
нение из ее просвета токсических субстанций
(детоксикационный эффект) и улучшает условия	Рис. 23.8. Узлообразование — перекрут двух пе-
манипуляций — резекций, ушивания кишки, на-	тель тонкой кишки

454	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

Заворот

Чаще всего встречается заворот сигмовидной кишки, но возможны завороты желудка, поперечной ободочной кишки и других мобильных отделов ЖКТ, особенно при висцероптозе. Заворот сигмовидной кишки обычно развивается при наличии долихосигмы на длинной узкой брыжейке. В этом случае на фоне хронических запоров сигмовидная кишка поворачивается вокруг корня своей брыжейки. При этом возникает клиническая картина странгуляционной кишечной непроходимости, сопровождающаяся асимметрией живота (так называемый перекошенный живот) — выбуханием верхних отделов правой половины из-за перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо и западения его нижнелевых отделов. При рентгенологическом исследовании нередко отчетливо видна лежащая наискось перераздутая воздухом сигмовидная кишка (рис. 23.9). В ранние сроки от начала заболевания, когда отсутствуют признаки перитонита, возможна попытка колоноскопического расправления (деторсии) заворота. При появлении клинических признаков вероятного некроза кишечной стенки выполняют лапаротомию, при выявлении необратимых изменений кишки — ее резекцию. Деторсия может спровоцировать развитие острого эндотоксикоза, как при узлообразовании. Если кишку удалось расправить, то для профилактики рецидива заболевания делают мезосигмопликацию — удлиненную брыжейку сбаривают и укорачивают узловыми швами.

Заворот слепой кишки возможен, если она имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки.

Инвагинация

Инвагинация — это форма странгуляционной кишечной непроходимости, которая возникает, если один из участков кишки внедряется в другой. Чаще всего инвагинация развивается у грудных детей. В этом возрасте серозно-мышеч- ный и слизисто-подлизистый слои кишечной стенки обладают повышенной подвижностью друг по отношению к другу за счет хорошо развитого жировой слоя. В условиях усиленной перистальтики, обычно при добавлении при-

Рис. 23.9. Рентгенологическая картина заворота сигмовидной кишки. Стрелками обозначен контур раздутой воздухом сигмовидной кишки, расположенной в правой половине живота вследствие заворота

кормов, происходит инвагинация. Чаще всего подвздошная кишка внедряется в купол слепой. Возникает клиническая картина странгуляции, сопровождающаяся выделением из прямой кишки слизи, окрашенной кровью (так называемое малиновое желе), — диапедез эритроцитов через стенку ущемленной подвздошной кишки,

вправой подвздошной области пальпируется инвагинат в виде болезненного цилиндра. Рентгенологически в правой подвдошной области на фоне пневматоза тонкой кишки виден инвагинат

ввиде полулуния или двузубца (рис. 23.10). На ранних сроках заболевания у детей инвагинат удается расправить нагнетанием воздуха клизмой через задний проход под рентгенологическим контролем. При нарастании отека тканей инвагинат становится малоподвижным, для его расправления в практике детской хирургии применяют лапароскопическую инструментальную дезинвагинацию, а в крайне запущенных случаях — правостороннюю гемиколэктомию.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

455

Причиной инвагинации у взрослых становятся подвижные новообразования (опухоли или полипы на ножке), которые увлекают за собой участки слизистой оболочки проксимальных отделов кишки в дистальные. Вероятность консервативной и даже оперативной дезинвагинации в этом случае мала даже в ранние сроки заболевания, обычно выполняют резекцию всего конгломерата.

Рис. 23.10. Схематическое изображение подвздош- но-толстокишечной инвагинации

Желчнокаменная кишечная непроходимость

Возникает при длительно существующей желчнокаменной болезни. После неоднократных приступов калькулезного холецистита при нахождении в просвете желчного пузыря большого конкремента стенка его спаивается со стенкой желудка, двенадцатиперстной кишки или печеночного изгиба ободочной кишки, образуется пролежень от крупного конкремента и формируется пузырно-дигестивный свищ (рис. 23.11). Возникает клиническая картина перемещающейся обтурационной непроходимости, которая прогрессирует после вклинения камня. Чаще всего конкремент вклинивается в области физиологических изгибов и сужений: привратника, дуоденоеюнального или илеоцекального перехода, селезеночного изгиба ободочной кишки (рис. 23.12). Уровень препятствия вносит очевидные изменения в клиническую картину. Следует подчеркнуть, что эта клиническая ситуация обычно развивается у больных с резко отягощенным соматическим анамнезом и крайне высоким анестезиологическим риском, из-за чего этим больным ранее неоднократно отказывали в плановом оперативном лечении калькулезного холецистита.

При возникновении желчнокаменной непроходимости это дополнительно отяжеляет клиническую ситуацию. Больным выполняют экстренную операцию в минимальном объеме — рассечение кишечной стенки (по возможности на неизмененном участке кишки) и литэкстракцию, пузырно-дигестивный свищ в

а

б

в

Рис. 23.11. Варианты образования билиодигестивных свищей:

а — пузырно-желудочный; б — пузырно-двенадцатиперстнокишечный; в — пузырно-толстокишечный

456	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

	Рис. 23.13. Рентгенологическая картина острой
	толстокишечной	непроходимости.	Характерным
Рис. 23.12. Рентгенологическая картина	остройрентгенологическим признаком толстой кишки при
кишечной непроходимости, обусловленной	обтукишечной непроходимости является преобладание
рацией тонкой кишки камнем желчного	пузыря.горизонтального размера чаш Клойбера над верти-

Стрелкой указано положение камня. Видны горикальным зонтальные уровни жидкости с куполообразным

просветлением над ними — чаши Клойбера

этот момент не разобщают, поскольку это может потребовать формирования дополнительных билиодигестивных анастомозов в неблагоприятных условиях и при отсутствии полной информации о нередко имеющихся у этих пациентов дополнительных патологических изменениях желчных протоков.

Острая толстокишечная непроходимость

В отличие от тонкокишечной, толстокишечная непроходимость имеет обычно опухолевую природу и обтурационный характер. Обычно она возникает у более пожилых пациентов, клиническая картина развивается медленно, в течение нескольких дней на фоне предсуществующих запоров. На фоне длительной задержки отхождения стула и газов у пациентов возникает

сильное вздутие живота, нарастает интоксикация, присоединяется каловая рвота, появляются признаки раздражения брюшины. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер атоничен. При рентгенологическом исследовании выявляют уровни жидкости и чаши Клойбера в толстой кишке (рис. 23.13). На ранних этапах заболевания тонкая кишка остается спавшейся, но по мере усугубления патологического процесса возникает пневматоз тонкой кишки, а затем из-за декомпенсации сфинктерной роли илеоцекального клапана в тонкой кишке появляются уровни жидкости — непроходимость становится тонко-толстоки- шечной. Это признак запущенной непроходимости и начинающегося перитонита.

Вначалезаболеваниябольшоезначениеимеет консервативная терапия, направленная на предоперационную коррекцию водно-электролитных

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

457

расстройств и зондовую декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта. Если явления перитонита отсутствуют, то больному выполняют сифонные клизмы для частичного восстановления пассажа через участок опухолевой обтурации. При этом по возможности выполняют экстренную колоноскопию, при которой можно не только верифицировать диагноз и взять биоптат, но и завести катетер выше препятствия или установить стент для частичного восстановления пассажа через суженный участок.

Это позволяет не выполнять экстренную операцию на высоте непроходимости и подготовить больного к плановой операции. Следует помнить, что современная хирургия не располагает методами гарантированного заживления толсто-толстокишечного анастомоза, сформированного в условиях истинной острой толстокишечной непроходимости на неподготовленной кишке, поэтому попытки малоинвазивного разрешения полной непроходимости и ее перевода в частичную позволяют избежать формирования колостом.

Экстренные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости имеют свои особенности. Выполняют одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

1.При опухоли слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного угла:

без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия;

при перитоните и тяжелом состоянии больного — илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;

при нерезектабельной опухоли и отсутствии перитонита — илетотрансверзостомия.

2.При опухоли селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки:

без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию;

При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях или нерезектабельной опухоли показана трансверзостомия.

3.При опухоли сигмовидной кишки — обструктивная резекция сигмовидной кишки

(операция Гартмана) или наложение двуствольной колостомы, если опухоль нерезектабельна.

4.При резектабельной опухоли прямой кишки — ее обструктивная резекция или экстирпация (в зависимости от локализации опухоли), при неудалимой опухоли или тяжелом состоянии пациента — двуствольная сигмостомия.

Динамическая кишечная непроходимость

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишечной стенки, механического препятствия для продвижения кишечного содержимого нет.

Причины динамической острой кишечной непроходимости

1.Нейрогенные факторы:

центральные механизмы: черепно-мозго- ваятравма,ишемическийинсульт,уремия, кетоацидоз, истерический илеус, динамическая непроходимость при психической травме, спинномозговые травмы;

рефлекторные механизмы: перитонит, острый панкреатит, брюшно-полост- ные травмы и операции; травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы; плеврит; острый инфаркт миокарда; опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства; нефролитиаз и почечная колика; глистная инвазия; грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни.

2.Гуморальные и метаболические факторы: эндотоксикоз различного происхождения, в том числе и при острых хирургических заболеваниях; гипокалиемия как следствие неукротимой рвоты разного генеза; гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т. д.

3.Экзогенная интоксикация: отравление солями тяжелых металлов, пищевые интоксикации, кишечные инфекции (брюшной тиф).

4.Дисциркуляторные нарушения:

458	ГЛАВА 23. Кишечная непроходимость

на уровне магистральных сосудов: тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов, васкулиты мезентериальных сосудов, артериальная гипертензия;

на уровне микроциркуляции: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Спастическая кишечная непроходимость встречается редко, чаще она связана с поражением центральной нервной системы и отравлением тяжелыми металлами.

Наиболее часто встречается паралитическая динамическая кишечная непроходимость. Она начинается с пареза ЖКТ, который при прогрессировании патологического процесса сменяется клинической картиной перитонита.

Паралитическая кишечная непроходимость возникает как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Перфорации, некрозы стенок полых органов, патологические изменения органов забрюшинной клетчатки (панкреонекроз, острый пиелонефрит и т. д.) сопровождаются развитием паралитической непроходимости, выраженной в большей или меньшей степени. Общий перитонит, травма брюшной полости, забрюшинные гематомы, переломы поясничных и нижних грудных отделов позвоночника, грубые манипуляции во время лапаротомии вызывают парез кишечника. Ранняя послеоперационная непроходимость является, по сути, также неразрешившимся парезом ЖКТ при условии, что в брюшной полости не осталось неразделенных сращений, которые могли спровоцировать раз-

витие истинной спаечной непроходимости.

Клиническаякартинаидиагностика. При парезе кишечника отмечаются вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Часто возникает рвота, иногда каловым содержимым. Вследствие потери значительного количества жидкости больной обезвожен. Общее состояние тяжелое, отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. При рентгеноскопии брюшной полости выявляется картина тонко-толстокишечной непроходимости.

Лечение. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии, усугу-

бление клинической картины пареза ЖКТ являются показанием к операции. Выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости для выявления причины, поддерживающей парез, и ее устранения. Обязательно выполняют назоинтестинальную интубацию, декомпрессию кишечника, санацию, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжают возмещение ОЦК, коррекцию электролитного и белкового состава крови, лечение эндотоксикоза, в том числе обязательную антибактериальную терапию, восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, т. е. лечение энтеральной недостаточности. Хороший эффект дает чрезкожная электостимуляция кишечника.

Острая мезентериальная ишемия

Этот вид паралитической кишечной непроходимости развивается при нарушении мезентериального кровообращения. Различают окклюзионный и неокклюзионный типы острой мезентериальной ишемии. Наиболее частой причиной окклюзии мезентериальных артерий является эмболия из атеросклеротических бляшек аорты, аневризматического мешка или левого предсердия при мерцательной аритмии. В условиях выраженной гипотонии на фоне резкого нарушения реологических свойств крови, например на фоне острого или хронического воспаления, возможно тромбирование мезентериальных вен. Клинических различий при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов нет. Неокклюзионный тип ишемии возникает из-за стойкого спазма посткапиллярных венул, обычно он развивается после эпизода длительного нарушения артериального кровотока, возникшего по самым разным причинам, в частности после эпизода шоковой централизации кровотока с синдромом обкрадывания кишечника (кардиогенный, геморрагический и другие формы шока, длительные тяжелые операции, в частности с применением вспомога-

тельного и искусственного кровообращения).

Клиническая картина и диагностика.

Клинически острая абдоминальная ишемия (ее старое название — «брюшная жаба» — по аналогии с острой коронарной ишемией,

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

459

Рис. 23.14. Неспецифическая рентгенологическая картина пневматоза поперечной ободочной кишки у пациентки с острой недостаточностью мезентериального кровоснабжения

Рис. 23.15. Ангиограмма пациентки с острым нарушением мезентериального кровоснабжения — снижение кровоснабжения тонкой кишки

так называемой грудной жабой) проявляется	ценность может иметь селективная ангиогра-
внезапно возникшими сильнейшими нелокали-	фия мезентериальных сосудов (рис. 23.15),
зованными болями в животе (аналог странгу-	но обычно тяжесть соматического статуса па-
ляции), при этом возможны рефлекторная рво-	циента и быстро прогрессирующие признаки
та, послабление стула. Физикальные данные	перитонита делают это исследование неоправ-
сначала очень скудные, перистальтика вначале	данным. В последующем у больного прогрес-
рефлекторно усилена, вздутие живота и шум	сирует парез ЖКТ, нарастают признаки де-
плеска отсутствуют. При ректальном исследо-	струкции кишечной стенки вплоть до развития
вании можно обнаружить слизь с геморрагиче-	перитонита.
ским прокрашиванием (как при инвагинации).	Лечение. Эффективно лишь хирургическое
Первоначальная рентгенологическая картина	вмешательство, при отсутствии необратимых
скудная, неспецифичная, можно наблюдать	изменений кишечной стенки — реконструк-
умеренный пневматоз тонкой и ободочной	тивная операция на брыжеечных сосудах (эм-
кишки (рис. 23.14). Даже при лапароскопии	болэктомия, эндартерэктомия, резекция верх-
внешние изменения кишечной стенки в начале	ней брыжеечной артерии с протезированием).
заболевания очень скудные, может насторо-	При гангрене кишки показана ее резекция.
жить лишь ишемический спазм тонкой кишки	К сожалению, даже при обширных резекциях
и сероватая окраска ее серозы (так называемый	кишечника в пределах внешне неизмененных
кроличий кишечник). В анамнезе у пациента	тканей с отчетливым кровотоком ишемические
обычно имеется тяжелое заболевание сердца	изменения кишечной стенки по неокклюзион-
с мерцательной аритмией и системное атеро-	ному типу прогрессируют и после операции.
склеротическое поражение. При окклюзион-	Послеоперационная летальность оказывается
ном поражении наибольшую диагностическую	выше 80 %.