ГЛАВА 12 Рак желудка

А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, В.В. Левкин

Эпидемиология рака желудка

Несмотря на почти повсеместно отмечаемое снижение заболеваемости раком желудка (РЖ), ежегодно на земном шаре заболевают около 1 млн человек, в России ежегодно регистрируется почти 50 тыс. новых случаев. Распространенность рака желудка в мире крайне неоднородна, существуют обширные регионы

свысокой заболеваемостью (от 30 до 100 на 100 тыс. населения) и столь же обширные зоны

снизкой заболеваемостью. Наиболее высокая частота развития рака желудка отмечена у мужчин Японии (114,7), наиболее низкая (3,1) — в США среди белых женщин (МАИР. Рак на пяти континентах, т. 7, Лион, 1997). Несмотря на некоторое снижение заболеваемости Россия продолжает оставаться страной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка (около 40 на 100 тыс. населения). В подавляющем большинстве стран, в том числе и в России, мужчины болеют РЖ в 1,5–2 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают пациенты в возрасте старше 60 лет, но в последнее время отмечается тенденция к развитию болезни в более молодом возрасте.

На частоту возникновения рака желудка существенное влияние оказывают характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков снижает риск возникновения рака желудка. Напротив, употребление консервированных продуктов, копченостей, содержащих много соли, нитратов и нитритов, оказывает раздражающее воздействие на слизистую оболочку желудка и увеличивает вероятность развития заболевания.

Предраковые заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка

В соответствии с рекомендациями ВОЗ следует различать два понятия: «предраковые или фоновые заболевания» и «предраковые изменения слизистой оболочки желудка». Фоновые заболевания (клиническое понятие) при соответствующих условиях могут привести к раку. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка — это гистологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент (дисплазия эпителия и метаплазия по кишечному типу). Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями реально повышает риск развития рака желудка, причем последние имеют решающее значение.

Предраковые заболевания желудка

1.Хронический атрофический гастрит. Основным фактором возникновения хронического атрофического гастрита в настоящее время считают инфекцию H. pylori (наиболее частая причина) и аутоиммуннное повреждение слизистой оболочки (встречается значительно реже).

2.Полипы и полипоз желудка. Наибольшую опасность представляют аденоматозные полипы (особенно проксимальной части желудка), кроме того, чем больше размер полипа и чем больше их количество, тем выше риск малигнизации.

3.Пернициозная анемия. Обусловлена нарушением синтеза фактора Касла в результате

264

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

265

атрофии железистого эпителия слизистой оболочки и, как следствие, дефицитом витамина В12 и анемией.

4.Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). Редкое идиопатическое заболевание, характеризующееся гипертрофией слизистой оболочки желудка с образованием дополнительных крупных складок.

5.Язвенная болезнь желудка. Вероятность развития рака желудка у больного с длительным язвенным анамнезом на порядок выше, чем в популяции. Наряду с несвоевременным распознаванием первично-язвенной формы рака из-за трудностей адекватного забора биопсийного материала из краев каллезной язвы, высоким канцерогенным потенциалом обладает слизистая оболочка желудка в условиях длительно текущего язвенного процесса. Тяжелая дисплазия, как правило, сопровождает хронический язвенный процесс и становится источником канцеронгенеза.

оболочки и появлением атипичных клеток. В зависимости от выраженности указанных изменений принято различать три степени дисплазии — легкую, умеренную и тяжелую. Тяжелые формы дисплазии очень непросто дифференцировать от карциномы in situ даже опытному морфологу. Последняя подразумевает полное замещение эпителиального пласта атипичными клетками.

Роль Helicobacter pylori

в возникновении патологических

изменений слизистой оболочки желудка

H. pylori (грамотрицательная спиральная бактерия) относится к весьма распространенным видам бактерий, особенно в развивающихся странах. В настоящее время этот вид микроорганизмов считается одной из основ-

6.Резекция желудка. Резекция желудка по споных причин возникновения хронического гасобу Бильрот-II по поводу доброкачественстрита, а в 1994 г. Международным агентством ного заболевания (вне зависимости от припо изучению рака (МАИР) ВОЗ H. pylori отне-

чины) в отдаленные сроки после операции	сена к канцерогенам I группы.
(20 лет и более) в 3–4 раза повышает риск	Считается, что рак желудка у инфицирован-
развития рака культи желудка. Основная	ных H. pylori встречается в 4–6 раз чаще, чем у
причина — дуоденогастральный рефлюкс,	неинфицированных. Однако патогенез изме-
приводящий к развитию щелочного реф-	нений слизистой оболочки желудка, которые
люкс-гастрита и предраковых изменений	могут привести к развитию рака, — сложный
слизистой оболочки.	и многофакторный процесс, и, по-видимому,
Предраковые изменения слизистой	H. pylori — лишь одно из звеньев этого про-
	цесса. В условиях хронического воспаления
оболочки желудка	слизистая оболочка желудка контаминируется

1.Кишечная метаплазия. Метаплазия — разцелым рядом патогенных микроорганизмов, витие нормальных зрелых клеток, нетипичсреди которых обнаруживаются микоплазмы,

ных для данной локализации, возникает как				хламидии, вирусы группы герпеса человека,
дисрегенераторный ответ		на	длительное	в частности вирус Эпштейна–Барр, который
повреждение. Особенно часто она встреча-				тоже предлагают отнести к канцерогенам 1-го
ется у больных с тяжелыми формами хрони-				порядка. Все эти возбудители поддерживают
ческого атрофического гастрита. Выделяют				хроническое воспаление и поэтому становятся
неполную	(тонкокишечную)		и полную	опосредованными канцерогенами за счет нако-
(толстокишечную) кишечную метаплазию.				пления ошибок патологической регенерации.
Считается, что развитие опухоли связано с
полной, или толстокишечной, метаплазией.				Пути распространения рака
2. Дисплазия.	Дисплазия	характеризуется		желудка
нарушением функциональной и морфоло-
гической дифференцировки клеток, дезор-				Знание путей распространения рака же-
ганизацией структуры эпителия слизистой				лудка необходимо для оценки стадии заболе-

266	ГЛАВА 12. Рак желудка

вания и выбора адекватного метода лечения. Рак желудка распространяется следующими основными путями: прорастание опухоли

(большой и малый сальник, поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечная ободочная кишка, передняя брюшная стенка и др.);

гематогенное метастазирование (печень, легкие, головной мозг, кости); лимфогенное метастазирование [в регионарные (наиболее часто) и отдаленные лимфатические узлы]; распространение в брюшной полости посредством имплантации свободных раковых клеток (диссеминация по брюшине — локальная или тотальная) — канцероматоз.

Классификация рака желудка

В настоящее время, находят применение следующие классификации:

по макроскопической структуре опухоли (R. Bormann и Японская ассоциация по изучению рака);

по гистиобиологическим свойствам опухоли (P. Lauren);

по морфологическому строению опухоли;

международная классификация по системе ТNМ.

Классификации по макроскопической структуре опухоли

Классификация распространенного рака желудка

Для распространенного рака желудка (опухоль проникает в мышечный слой стенки и глубже) наиболее известной является класссификация R. Bormann (1926), которая делит опухоли желудка на четыре макроскопических типа (рис. 12.1).

I тип — полиповидная или грибовидная опухоль.

II тип — изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма).

III тип — инфильтративно-язвенная опухоль.

IV тип — диффузная инфильтративная опухоль.

I и II типы представляют собой экзофитные формы (составляют около 40 % опухолей),

Рис. 12.1. Классификация R. Bormann

при этом блюдцеобразная форма возникает в результате изъязвления полиповидной формы. III и IV формы — по сути, эндофитные образования, различающиеся лишь наличием или отсутствием язвенного дефекта. Экзофитные формы опухоли характеризуются более благоприятным прогнозом заболевания, чем эндофитные. Экзофитный рост предполагает сохранение какого-то сцепления между клетками, что косвенно свидетельствует о более низком потенциале озлокачествления. Напротив, диффузный рост и быстрое изъязвление характерны для менее дифференцированных опухолей с большей способностью к метастазированию и инвазивному росту.

Классификация раннего рака желудка

Японским эндоскопическим обществом введено понятие «ранний рак желудка» (поражение в пределах слизистой оболочки и подс-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

267

лизистого слоя) и предложена классификация, в соответствии с которой выделяют следующие типы.

Тип I — выбухающий. Тип II — поверхностный:

IIA — приподнятый; IIБ — плоский;

IIВ — углубленный. Тип III — язвенный.

Классификация P. Lauren

В 1965 г. P. Lauren предложил классификацию, в основу которой положены гистиогенез и биологическая активность опухолей. В соответствии с ней выделяют две основные формы рака желудка — интестинальный и диффузный типы.

Интестинальные раки возникают на фоне хронического гастрита с метаплазией, дисплазией и атрофией слизистой оболочки желудка. Клетки интестинального рака формируют железы. Чаще развивается у мужчин пожилого возраста. Характерно лимфогенное и гематогенное метастазирование. Снижение уровня заболеваемости раком желудка происходит преимущественно за счет интестинального рака.

Диффузные раки характеризуются низкой дифференциацией клеток опухоли, для них характерно прорастание стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное метастазирование. Возникает в более молодом возрасте, чаще у женщин. Поздно диагностируется, характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом. Частота диффузного рака во всех странах постоянна, поэтому его именуют эндемическим раком.

Международная морфологическая классификация

1.Аденокарцинома: а) папиллярная; б) тубулярная; в) муцинозная;

г) перстневидно-клеточный рак.

2.Железисто-плоскоклеточный рак.

3.Плоскоклеточный рак.

4.Недифференцированный рак.

5.Неклассифицируемый рак.

Международная классификация

по системе ТNМ (UICC 2009, 7-издание)

Классификацию применяют к карциномам. Требуется гистологическое подтверждение новообразования. Опухоли, центр которых располагается не более чем в 5 см от пищевод- но-желудочного соединения и которые распространяются на пищевод, классифицируют и стадируют, используя схему для опухолей пищевода. Опухоли, центр которых расположен в желудке на расстоянии не более 5 см от пищеводно-желудочного перехода, но которые не распространяются на пищевод, классифицируют и стадируют, используя схему для рака желудка.

Т— первичная опухоль.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — первичная опухоль не определяется. Тis — carcinoma in situ, интраэпителиаль-

ная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки.

Т1 — опухоль прорастает собственную пластинку слизистой, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистого слоя.

Т1а — опухоль прорастает собственную пластинку слизистой, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистого слоя.

Т1b — опухоль прорастает в подслизистую основу.

Т2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку.

Т3 — опухоль прорастает в подсерозную основу.

Т4 — распространение опухоли на соседние структуры.

Т4а — опухоль прорастает в серозную оболочку.

Т4b — опухоль врастает в соседние структуры. Соседними структурами для желудка являются селезенка, поперечная обо-

268	ГЛАВА 12. Рак желудка

дочная кишка, печень, диафрагма, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Опухоль, распространяющаяся на связочный аппарат желудка, большой или малый сальник, но не прорастающая в висцеральную брюшину, классифицируют как Т3.

N — регионарные лимфатические узлы.

К регионарным метастазам рака желудка относятся перигастральные лимфатические узлы вдоль большой и малой кривизны, узлы, расположенные вдоль чревного ствола и его ветвей, лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов классифицируют как отдаленные метастазы.

Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфоузлах.

N1 — метастазы в 1–2 лимфоузлах.

N2 — метастазы в 3–6 лимфоузлах.

N3 — метастазы более чем в 7 лимфоузлах. N3а — метастазы в 7–15 лимфоузлах. N3b — метастазы в 16 и более лимфатиче-

ских узлах

М — отдаленные метастазы.

М0 — нет отдаленных метастазов. М1 — есть отдаленные метастазы.

Отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения опухоли.

Стадии рака желудка

Стадия 0 — ТisN0M0. Стадия IA — T1N0M0.

Стадия IB — T1N1M0, T2N0M0.

Стадия IIА — T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0. Стадия IIВ — T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0,

Т4аN0M0.

Стадия IIIA — T2N3N0, T3N2M0, T4аN1M0. Стадия IIIB — T3N3M0, Т4аN2M0, Т4bN0M0,

Т4bN1M0.

Стадия IIIС — Т4аN3M0, Т4bN2M0 Т4bN3M0. Стадия IV — T любая, N любая, M1.

Таким образом, новая (UICC TNM, 7th edition, 2009) редакция отличается от преды-

дущей (2002), которую еще используют в ряде научных работ. Отличие заключается в следующем: из понятия «рак желудка» вычленены кардио- и гастроэзофагеальные опухоли, которые отнесены к аденокарциноме пищевода, наличие раковых клеток в смывах с брюшины расценивается как М1, существенно изменена группировка по стадиям. В целом новая классификация предъявляет повышенные требования к предоперационной диагностической программе и существенно влияет на тактику лечения.

Стадирование рака желудка имеет большое значение для определения прогноза заболевания, выбора оптимальной тактики лечения и сравнения отдаленных результатов. Большое внимание уделяют предоперационному определению распространенности процесса, для чего используют КТ, эндо-УЗИ, биопсию сторожевых (ближайших к опухоли регионарных) лимфоузлов. Однако окончательную стадию заболевания (глубину инвазии стенки желудка, количество вовлеченных лимфоузлов, распространенность опухолевого процесса) можно установить лишь при гистологическом изучении уже удаленного препарата, эта информация непосредственно определяет прогноз и тактику дальнейшего лечения.

Номенклатура лимфоузлов JRSGC

Большинство хирургов используют номенклатуру лимфоузлов, принятую Японским обществом изучения рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer — JRSGC), которая рекомендована руководством Международного союза по борьбе с раком.

1 — правые паракардиальные лимфоузлы.

2 — левые паракардиальные лимфоузлы.

3 — лимфоузлы малой кривизны.

4 — лимфоузлы большой кривизны.

4s — лимфоузлы вдоль левой желудочносальниковой артерии и коротких желудочных сосудов.

4d — лимфоузлы вдоль правой желудоч- но-сальниковой артерии.

5 — надпривратниковые лимфоузлы.

6 — подпривратниковые лимфоузлы.

7 — лимфоузлывдольлевойжелудочнойартерии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

269

8 — лимфоузлывдольобщейпеченочнойартерии.

9 — лимфоузлы вокруг чревного ствола.

10 — лимфоузлы ворот селезенки.

11 — лимфоузлы вдоль селезеночной артерии. 12— лимфоузлы печеночно-двенадцатиперст-

ной связки.

13— лимфоузлы задней поверхности поджелудочной железы.

14— лимфоузлы корня брыжейки.

15— лимфоузлы вокруг средней ободочной артерии.

16— парааортальные лимфоузлы.

110 — нижние параэзофагеальные лимфоузлы.

111 — диафрагмальные лимфоузлы.

Исследование больного при раке желудка

Жалобы больного

Для РЖ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков. При этом чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диагностика РЖ. Опухоли желудка часто возникают на фоне предшествующих хронических заболеваний желудка, поэтому клинические проявления РЖ маскируются симптомами этих заболеваний. Все это требует тщательного анализа жалоб больного, позволяющего выделить следующие проявления заболевания.

Местные проявления. К местным проявлениям рака желудка относят боли, дисфагию, симптомы стенозирования выходного отдела желудка.

Для рака желудка обычно характерны боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи. Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы: иррадиация болей в поясницу — прорастание в поджелудочную железу; боли типа стенокардии — прорастание в диафрагму; прорастание в поперечную ободочную кишку сопровождается вздутием живота, задержкой стула, урчанием в животе.

Наличие прогрессирующей дисфагии характерно для локализации опухоли в области кардии, может быстро приводить к кахексии.

Сужение выходного отдела желудка при его поражении проявляется чувством тяжести в эпигастрии после еды, вздутием живота в верхней половине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, нарастанием этих симптомов к концу дня. Затем присоединяются тошнота и рвота непереваренной и съеденной накануне пищей. Появляются и нарастают симптомы дегидратации и кахексии.

Общие проявления. К ним относятся: потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, (выясняют величину потери массы тела и за какой срок), нарастающая слабость, утомляемость, анемия, субфебрильная температура. Такие проявления обычно характерны для рака тела и дна желудка, которые длительное время могут протекать практически бессимптомно.

Симптомы осложнений. Кровотечение

проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью или жидкостью типа кофейной гущи, меленой (дегтеобразным стулом).

Инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией.

Для перфорации характерны «кинжальные» боли, усиление болей при движении, выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания.

Симптомы метастазирования в другие органы. Желтуха, кожный зуд — при метастазах в печень, сдавлении холедоха опухолью или метастазами.

Отмечаемое больным увеличение живота может быть следствием асцита, обусловленного карциноматозом брюшины и/или сдавлением воротной вены. Нарушение дефекации свидетельствует о возможности метастаза Шницлера.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо установить, не входит ли больной в группу риска по раку желудка (см. фоновые или предраковые заболевания). Если да, то следует уточнить, какими симптомами проявлялось заболевание, как часто больной обследовался, где и чем лечился, был ли эффект от лечения. Выявить изменение

270	ГЛАВА 12. Рак желудка

характера жалоб, появление новых симптомов

иих динамику. В анамнезе жизни важно установить наличие неблагоприятных факторов, которые могли способствовать развитию РЖ (особенности питания, злоупотребление алкоголем, курение, профессиональные вредности

ит. д.), выяснить наследственную предрасположенность (наличие онкологических заболеваний у родственников).

Объективное исследование

Тщательное физикальное исследование больного необходимо для выявления опухоли желудка, распространенности процесса, метастазов, а также для составления плана дальнейшего обследования и выбора метода лечения.

При оценке общего состояния больного следует обратить внимание на окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность при анемии, желтушность при метастазах в печень или лимфоузлы ворот печени, сдавлении холедоха), сухость кожи, землистый оттенок ее, медленное расправление кожной складки, уменьшение слоя подкожно-жировой клетчатки при истощении и обезвоживании организма. При исследовании лимфатических узлов нужно проверить, нет ли метастаза Вирхова — метастаза рака желудка в лимфатические узлы шеи, расположенные между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его форму («лягушачий» живот при асците), выбухание в эпигастрии (за счет самой опухоли или гастрэктазии при стенозе), наличие видимой на глаз перистальтики желудка, расширение подкожных вен. Ощупывают пупок для выявления метастаза в него (симптом сестры Жозеф).

Методом перкуссии в горизонтальном и вертикальном положениях больного или при повороте со спины на бок следует определить, имеется ли свободная жидкость в брюшной полости. Необходимо перкуторно и пальпаторно определить размеры печени и селезенки (увеличение их, бугристая поверхность наблюдаются при метастазировании опухоли в эти органы).

При поверхностной пальпации проверяют тонус мышц передней брюшной стенки, который может быть повышен при выходе опухоли за пределы органа и канцероматозе. При глубокой пальпации желудка в положениях больного на спине, на левом и правом боку в ряде случаев удается пропальпировать опухоль желудка. Такое исследование может помочь у некоторых больных определить локализацию опухоли, ее размеры, подвижность, болезненность. Следует проверить наличие симптома шума плеска в желудке. Но чаще, особенно при небольших опухолях, пропальпировать ее не удается.

Ректальное и вагинальное исследования у женщин позволяют выявить соответственно метастаз Шницлера и метастаз Крукенберга (обычно двустороннее поражение яичников).

К сожалению, данные физикального обследования малоинформативны на начальных стадиях заболевания.

Закончив объективное исследование больного, необходимо на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра сформулировать предварительный диагноз, который может быть подтвержден, уточнен или отвергнут на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, которые необходимо включить в план обследования больного.

Инструментальные методы диагностики

Диагностика рака желудка на современном этапе заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и установлении распространенности опухолевого процесса (стадировании).

Первичная диагностика рака желудка.

Основными методами, позволяющими выявить опухолевое поражение желудка и подтвердить диагноз, являются: рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопия. Оба метода дополняют друг друга и не должны быть взаимозаменяемыми.

Рентгенологическое исследование желудка с

контрастом (сульфатом бария) включает в себя изучение рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемости органа, мотор-

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

271

Рис. 12.2. Рентгенограмма рака кардиального отдела желудка. Сужение кардиоэзофагиального перехода, выше сужения пищевод расширен, газовый пузырь желудка деформирован

Рис. 12.3. Рентгенограмма рака дна желудка, экзофитная форма (метод двойного контрастированиия). На фоне газового пузыря видна экзофитная опухоль

но-эвакуаторной функции, наличие сужений (обычно в кардиоэзофагеальной области или пилороантральном отделе желудка) (рис. 12.2).

Для РЖ характерны утолщение складок, их ригидность, конвергенция, обрыв, бугристый характер поверхности, дефект наполнения с депо бария (изъязвление) или без него. Диагностическая ценность метода при тугом наполнении органа составляет около 75 %. Разрешающая способность исследования значительно повышается при использовании метода двойного контрастирования (до 90– 95 %), при котором после приема бариевой взвеси желудок раздувают воздухом через введенный зонд или с помощью «шипучих смесей» (рис. 12.3).

При выявлении сужения выходного отдела желудка изучают степень декомпенсации его моторно-эвакуаторной функции, определяя остаток сульфата бария через 6, 12 и 24 ч после сдачи его (рис. 12.4).

Эзофагогастродуоденоскопия. Современное эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики занимает ведущее место в диагностике РЖ. Кроме прямого осмотра слизистой оболочки оно дает возможность при-

Рис. 12.4. Рентгенограмма рака антрального отдела желудка, инфильтративная форма, субкомпенсированный стеноз. Антральный отдел желудка циркулярно сужен (указан стрелкой), эвакуация из желудка замедлена

272	ГЛАВА 12. Рак желудка

Рис. 12.5. Слизистая оболочка желудка окрашена метиленовым синим во время гастроскопии. Хорошо виден измененный участок слизистой оболочки

цельной	биопсии подозрительных участков
для последующего цитологического и гистоло-
гического исследований. Широкое внедрение
гастроскопии в клиническую практику позво-
лило повысить частоту выявления раннего РЖ
до 30 %. Однако возможности этого метода
не безграничны (диагностическая ценность
95–98 %). Для повышения разрешающей спо-
собности	гастроскопии	применяют методы
прижизненной окраски		слизистой оболочки
(метилиновый синий) (рис. 12.5), а также ла-
зерную	флюоресцентную спектроскопию.
Чувствительность и специфичность последне-
го метода столь высоки, что он получил назва-
ние «оптическая биопсия».
Опухолевое поражение желудка в ряде слу-
чаев может быть также распознано при целе-
направленном УЗИ органа — так называемый
симптом полого органа (рис. 12.6).
Другие методы (КТ, МРТ, ПЭТ, иммуно-
логическая диагностика) в настоящее время
не являются альтернативой традиционным			Рис. 12.6. Чрескожное ультразвуковое исследова-
методикам в силу недостаточной чувстви-			ние желудка — стенки антрального отдела желудка
тельности и высокой стоимости исследова-			утолщены (указано стрелками)
ний. Основным назначением этих методов
является установление распространенности			дования. Знание стадии заболевания необходи-
опухоли, а также выявление прогрессирова-
ния и генерализации опухолевого процесса			мо для выбора оптимальной тактики лечения.
после проведенного ранее радикального ле-			План обследования строят с учетом основных
чения.			путей распространения опухоли (гематоген-
Вторичная диагностика рака желудка —			ное и лимфогенное метастазирование, про-
стадирование. Для уточнения стадии РЖ			растание в окружающие органы, внутрибрюш-
применяются многочисленные методы иссле-			ная диссеминация).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

273

Рентгенографию или КТ органов грудной клетки применяют для выявления метастазов в легкие.

УЗИ и КТ брюшной полости — основные методы в выявлении метастазов в печень и другие органы брюшной полости, асцита и прорастания опухоли в соседние структуры. УЗИ является стандартным методом в алгоритме обследования больного раком желудка. У женщин во время УЗИ брюшной полости необходимо изучить состояние органов малого таза для выявления метастазов в ячники (метастазы Крукенберга). Если данные УЗИ недостаточно информативные, показано проведение КТ. Целесообразно проводить КТ с внутривенным контрастированием, что повышает точность диагностики, особенно метастатического поражения печени (рис. 12.7).

Лапароскопия (видеолапароскопия) позволяет выявить внутрибрюшную диссеминацию опухоли (канцероматоз) и асцит. Показанием к проведению исследования является распространенный рак тела желудка, при котором отсутствуют симптомы дисфагии и стенозирования.

Эндоскопическое УЗИ аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием (рис. 12.8). Метод позволяет с высокой степенью достоверности (особенно при раннем раке желудка) определить глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Под контролем эндосонографии производят пункцию сторожевого лимфоузла для более точного предоперационного стадирования.

При болях в костях, анемии, не обусловленной распадом опухоли, необходима сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в них.

Лабораторные методы диагностики

При раннем РЖ лабораторные исследования, как правило, не позволяют выявить существенных изменений.

На более поздних стадиях РЖ, и особенно при развитии осложнений, в картине крови появляются характерные изменения: анемия

Рис. 12.7. Рак желудка с множественными метастазами в печень и прорастанием в левую долю печени (граница между утолщенной стенкой желудка и печенью отсутствует)

Рис. 12.8. Эндоскоп с ультразвуковым датчиком

при кровотечении и при обширном распространении опухоли; лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ, особенно при инфицировании; гипопротеинемия, электролитные нарушения, снижение ОЦК, изменения кислотно-основного состояния при обезвоживании и истощении; гипербилирубинемия при метастазах в печень или перихоледохеальные лимфоузлы.

Клинический диагноз рака желудка

В клиническом диагнозе должны быть указаны: локализация опухоли, форма роста, морфологическое строение, стадия заболевания в

274	ГЛАВА 12. Рак желудка

соответствии с приведенной Международной классификацией опухолей 2002 г., осложнения, сопутствующие заболевания.

Клинический диагноз после операции и получения данных гистологического исследования удаленного желудка, лимфоузлов и других органов (при комбинированных вмешательствах) может претерпевать некоторые изменения. Точная формулировка диагноза и подробное заключение обо всех найденных изменениях крайне важны для определения дальнейшей лечебной тактики и прогноза.

Дифференциальный диагноз следует проводить между РЖ и следующими заболеваниями: гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными опухолями желудка.

Рак желудка не имеет специфичных клинических проявлений до присоединения осложнений, а ранний рак желудка вообще не имеет клинических симптомов, поэтому основным способом дифференциальной диагностики является морфологическая верификация каждого патологически измененного участка слизистой оболочки. Следует помнить, что на фоне антисекреторной терапии раковое изъязвление до определенного этапа эпителизируется в те же сроки, что и доброкачественная язва, а надежность выявления раковых клеток в краю каллезной язвы нередко оказывается недостаточной даже при выполнении многократной полипозиционной биопсии. Это заставляет относиться к каллезной язве желудка, особенно при обнаружении дисплазии тяжелой степени в окружающей ее слизистой оболочке, как к облигатному предраку.

Лечение рака желудка и Хирургическое лечение рака желудка

В настоящее время единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. При этом в совершенствовании хирургического лечения рака желудка можно выделить две основные тенденции. Первая — выполнение экономных оперативных вмешательств при раннем раке желудка (сегментарные резекции желудка, различные методы деструкции опу-

холи, в том числе фотодинамическая терапия, эндоскопические резекции слизистой оболочки у больных I и IIа типами по японской эндоскопической классификации), однако подобные вмешательства возможны лишь у узкого круга специально отобранных больных. В подобных ситуациях эндоскопическое УЗИ является обязательным методом обследования как самый точный метод определения глубины опухолевой инвазии и состояния перигастральных лимфоузлов.

Вторая — выполнение расширенных и комбинированных (с резекцией соседних органов) оперативных хирургических вмешательств при более поздних стадиях заболевания.

Выбор операции определяется прежде всего локализацией опухоли, а также стадией опухолевого процесса. Общепринятыми радикальными вмешательствами при раке желудка являются следующие три основных типа операций.

1.Дистальная субтотальная резекция желудка. Показанием к дистальной субтотальной резекции является рак антрального отдела желудка (рис. 12.9).

2.Гастрэктомия. Эту операции выполняют при локализации опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении органа (рис. 12.10).

3.Проксимальная субтотальная резекция желудка. Эту операцию выполняют редко по строгим показаниям при раке I–II стадии кардиального и субкардиального отделов желудка. Большинство хирургов считают, что вместо проксимальной резекции целесообразнее выполнять гастрэктомию.

При местнораспространенном рак выполняют комбинированные вмешательства, которые могут включать резекцию поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, диафрагмы, левой почки и надпочечника и других пораженных опухолевым ростом органов.

Радикализм операции зависит не только от полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей (отсутствие опухолевых клеток по линии резекции), но и от объема удаленных лимфатических узлов. В зависимости от объема лимфаденэктомии различают три основных варианта операции (табл. 12.1).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

275

Рис. 12.9. Схема дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-I

Рис. 12.10. Схема гастрэктомии с анастомозом по Ру

Объем лифаденэктомии при раке желудка оказывает существенное влияние на прогноз заболевания (см. раздел «Прогноз»). Радикальная операция подразумевает расширенную лимфаденэктомию в объеме D2.

При расположении опухоли в антральном отделе желудка с учетом особенности лимфооттока дополнительно выполняют циркулярную лимаденэктомию печеночно-двенадцатипер-

стной связки, удаляют клетчатку в основании брыжейки поперечной ободочной кишки и делают принципиальную холецистэктомию. Последняя необходима, т. к. паравезикальная клетчатка может содержать раковые клетки, а циркулярная диссекция печеночно-двенадца- типерстной связки нередко вызывает атонию и ишемическую деструкцию стенки желчного пузыря.

276		ГЛАВА 12. Рак желудка
Таблица 12.1. Классификация операций при раке желудка в зависимости от объема лимфаденэктомии
	Вид лифа-	Объем операции	Степень
	денэктомии		радикализма
	D0	Удаление части желудка без лимфатических узлов	Не радикально
	D1	Резекция или гастрэктомия с удалением перигастральных лимфатиче-	Не радикально
		ских узлов
	D2	Кроме D1 + супрадуоденальные, инфрадуоденальные лимфатические	Радикально
		узлы и узлы по ходу чревного ствола, печеночной, селезеночной, левой
		желудочной (перевязывают в области устья) артерий, с удалением перед-
		него листка мезоколон, капсулы поджелудочной железы
	D3	D2 + удаление лимфатических узлов по ходу нижнего отрезка пищевода,	Отдаленные ре-
		позади и ниже поджелудочной железы около аорты, нижней полой и	зультаты требуют
		почечных вен, часто в сочетании со спленэктомией и резекцией хвоста	дальнейшего изу-
		поджелудочной железы	чения

Обязательным этапом гастрэктомии является широкая сагиттальная диафрагмотомия, позволяющая адекватно манипулировать на области кардии, абдоминальном и нижнегрудном отделах пищевода, а также в заднем средостении вплоть до бифуркации трахеи — это особенно важно при проксимальной локализации опухоли. В этом случае при выполнении радикальной операции показаны ревизия заднего средостения с удалением лимфатических узлов и резекция не менее 5–6 см пищевода. При распространении кардиоэзофагеального рака выше уровня диафрагмы раковый лимфангоит может распространяться вверх вплоть до шейного отдела пищевода, поэтому оправданна транхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.

Подобные операции требуют серьезной предоперационной подготовки пациентов

итщательной послеоперационной коррекции. До операции, независимо от степени выраженности нутритивного дефицита, необходима настойчивая коррекция белковых

иводно-электролитных нарушений, анемии, иммунодефицита, сопутствующих (чаще сер- дечно-легочных) заболеваний. После операции помимо коррекции кровопотери, восполнения нутритивного дефицита, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, продолжающейся иммунотерапии большое значение приобретает профилактика послеоперационного панкреатита и образования па-

тологических жидкостных скоплений в брюшной полости. Расширенная лимфаденэктомия с удалением парапанкреатической клетчатки неизбежно вызывает явления реактивного панкреатита, адекватная антисекреторная терапия (синтетические аналоги сандостатина) позволяет предупредить развитие панкреонекроза.

Показанием к паллиативным операциям являются различные осложнения РЖ IV стадии: в частности, при кровотечении из опухоли (если это технически возможно) выполняют паллиативную дистальную резекцию или гастрэктомию, при непроходимости кардии — гастростомию или еюностомию, при стенозе выходного отдела желудка — гастроэнтеростомию.

В последние годы наметилась тенденция к выполнению так называемых циторедуктивных операций у больных резектабельным раком желудка IV стадии с последующим проведением химиотерапии.

Частота послеоперационных осложнений после радикальных операций на желудке достигает 25–30 %, а летальность — 4–8 %.

Наиболее грозным послеоперационным осложнением является перитонит вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного, пи- щеводно-желудочного или желудочно-кишечного анастомоза, а также послеоперационный панкреатит. У пожилых больных с сопутствующими заболеваниями возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

277

Комбинированное лечение рака желудка

Для улучшения отдаленных результатов радикальных операций по поводу РЖ применяют химиотерапию (чаще в послеоперационном периоде). Базисным препаратом обычно является 5-фторурацил или его аналоги, нередко в комбинации с таксонами или производными платины. Химиотерапию необходимо сочетать с иммуномодулирующей терапией, которая позволяет в значительной мере нивелировать побочные цитостатические эффекты.

Прогноз при раке желудка

Наиболее важными для прогноза результатов лечения РЖ являются следующие группы факторов.

1.Фактор опухоли — стадия опухолевого процесса. Hаиболее высокая 5-летняя выживаемость после радикальных операций отмечается при поражении только слизистой оболочки желудка, отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы, самая

низкая — при обширной инвазии серозной оболочки желудка, прорастании соседних органов, множественном метастазировании в лимфоузлы.

2.Характер роста (экзофитный или эндофитный) и гистологическая структура опухоли. Результаты хуже при эндофитных и низкодифференцированных опухолях, чем при экзофитных и высокодифференцированных.

3.Радикальность проведенной операции и объем лимфаденэктомии. 5-летняя выживаемость после радикальных операций на желудке в США и Западной Европе, странах где стандартным является объем лимфаденэктомии D1, почти в 2 раза хуже, чем в Японии, где стандартным является объем лимфаденэктомии D2.

4.Особенности пациента (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние, состояние противоопухолевого иммунитета и т. д.). 5-летняя выживаемость больных с I стадией заболевания составляет 83–90 %, со II стадией — 41–60 %, с III стадией — 25–35 %.