4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ	273
3 BurdetteJ.E., Liu J. et al. Black Cohosh Acts as a Mixed Competitive Ligand and		ГЛАВА11
Partial Agonist of the Serotonin Receptor // J. Agric. Food Chem. 2003. № 51
(19). P. 5661–5670.

4FDA NEWS RELEASE. FDA approves the first non-hormonal treatment for hot flashes associated with menopause June 28, 2013 http://www.fda.gov/ newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm359030.htm

5Wuttkeetal W. Влияние экстракта Cimicifugaracemosa BNO 1055 (Кли-

мадинон) и конъюгированных эстрогенов на проявление климактерического синдрома и костные маркеры: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования // Фарматека.

2003. № 11. С. 66–74.

6Рауш К., Брюкер К., Горков К., Вуттке В. // Menopause. 2006. Vol.13. No.4, Р. 678-694; Nasr A., Nafesh H. Влияние клопогона кистевидного на перфузию и функцию печени у женщин в постменопузе // РМЖ. Мать и дитя.

2011. № 21.

7Jiang B., Kronenberg F., Nuntanakorn P., Qiu M.H., Kennelly E.J. Evaluation of the botanical authenticity and phytochemical profile of blackcohosh products by high-performance liquid chromatography with selected ion monitoring liquid chromatography-mass spectrometry // J. AgricFoodChem. 2006. № 54(9). Р.3242–53.

8Nasr A., Nafeh H. Влияние клопогона кистевидного (Cimicifugaracemosa)

на перфузию и функцию печени у женщин в постменопаузе // РМЖ. 2011. № 21. С. 1–4.

На правах рекламы.

Средства, регулирующие функции нервной системы, включают несколько представителей разнообразных лекарственных препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, габапентин (аналог -аминомасляной

кислоты),вералиприд(антидопаминомиметик),клонидин( 2-адреномиметик). Наиболее часто применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина,снижающиечастотуитяжестьприливовна19–60%.

Препараты для купирования приливов в пери- и постменопаузе: -аланин (Клималанин) — 400 мг, 400–800 мг/сут, доза может быть увеличена до 3 таблеток (1200 мг/сут). Рекомендованный курс лечения составляет от 5–10 днейдоисчезновенияприливов,однаковысокаябезопасностьихорошаяпереносимость препарата позволяют рекомендовать повторные курсы, если после его отмены приливы возобновляются, курс лечения может быть назначен на протяжении всего времени, когда наблюдаются вазомоторные нарушения.

Дневные анксиолитики. Включение анксиолитической, антиастенической и вегетостабилизирующей терапии в схемы лечения климактерического синдрома патогенетически обосновано и повышает их эффективность.

Аминофенилмасляная кислота (Ноофен) — транквилоноотроп, сочетающий ноотропное и умеренное транквилизирующее действие, помогает снизить частоту вегетативных нарушений и уровень стресса у женщин с климактерическим синдромом. Тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол) — анксиолитик-адаптоген, эффективен в патогенетической терапии климактерического синдрома, поскольку влияет на центральные механизмы его становления, купируя как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома.

РАЗДЕЛ 4

274 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Новые методы лечения климактерических расстройств (перспектива)

Одобрены новые низкодозированные, ультранизкодозированные пероральные и трансдермальные препараты, которые сохраняют влияние МГТ, но минимизируютпобочныеэффектыириски.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов нового поколения.

Оспемифен, пероральный селективный эстроген-рецепторный модулятор, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения умеренной и тяжелой диспареунии.

Тканеспецифический эстрогеновый комплекс, представляющий комбинацию конъ-

югированных эквин-эстрогенов в дозе 0,45 мг + селективный эстроген-рецепторный модулятор базедоксифен в дозе 20 мг, для снижения возможных побочных эффектов МГТ. Базедоксифен защищает эндометрий от гиперплазии, которая может развиться на фоне применения тканеспецифического эстрогенового комплекса.

Клеточные технологии

Внутривенное или подкожное введение стволовых клеток. Нейрональныестволовые клетки демонстрируют активацию клеточных взаимодействий в различных структурах головного мозга при возрастных изменениях в ЦНС. Мезенхимальные стволовые клетки вызывают активацию функции миокарда, повышение эластичности сосудов различного калибра, обменных процессов в костной и хрящевой ткани, пролиферацию различных слоев кожи.

При назначении МГТ необходимо информировать пациентку и проводить индивидуальнуюоценку преимуществ и рискаМГТ —осознанный выбор остается за пациенткой. Оценку эффективности терапии, коррекцию дозы и типа препаратов проводят через 3, 6, 12 мес и ежегодно. Продолжительность МГТ составляет от 2 до 5 лет и более.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,

2016. 1000 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

4.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 672 c.

5.Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B. et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study // Climacteric. 2011. Vol. 14. P. 18–24.

6.Gold E.B., Crawford S.L., Avis N.E. et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol. 178, N 1. P. 70–83.

7.Gompel A., Santen R.J. Hormone therapy and breast cancer risk 10 years after the WHI // Climacteric. 2012. Vol. 15. P. 241–249.

8.Knowlton A.A, Korzick D.H. Estrogen and the female heart // Mol. Cell. Endocrinol. 2014. Vol. 389, N 1–2. P. 31.

9.North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 257–271.

10.Thorbjarnardottir T., Olafsdottir E.J., Valdimarsdottir U.A. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy and breast cancer risk: A cohort study of 16 928 women 48 years and older // Acta Oncol. 2014. Vol. 53, N 6. P. 752–758.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

	ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ	275
11.	Matsui S., Yasui T., TaniA. et al. Effect of ultra-low-dose estradiol and dydrogesterone on		ГЛАВА11
	arterial stiffness in postmenopausal women // Climacteric. 2014. Vol. 17. P. 191–196.
12.	Archer D.F., Schmelter Th., Schaefers M. et al. A randomized, double-blind, placebo-con-
	trolled study of the lowest effective dose of drospirenone with 17 -estradiol for moderate
	to severe vasomotor symptoms in postmenopausal women // Menopause. 2014. Vol. 21,
	N 3. P. 227–235.
13.	PracticeBulletin N141: Management of menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. 2014.
	Vol. 123. P. 202–216.

11.2. УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ.

ГЕНИТОУРИНАРНЫЙ СИНДРОМ

Урогенитальное расстройство, генитоуринарный менопаузальный син-

дром (ГУМС) (урогенитальная атрофия, урогенитальный синдром) в климактерическом периоде — комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических

идистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

В2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексу-

ального здоровья (International Society for the Study of Women’s Sexual Health)

иСевероамериканского сообщества по менопаузе (North American Menopause Society) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вуль-

вовагинальная атрофия» на термин genitourinary syndrome of menopause —

«генитоуринарный менопаузальный синдром». Комиссии Североамериканского сообщества по менопаузе и Международного общества по изучению женского сексуального здоровья формально уже утвердили новую терминологию в

2014 г.

КОДЫ ПО МКБ-10

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00–N99).

Блок N80–N98 Невоспалительные болезни женских половых органов.

–N39.3 Непроизвольное мочеиспускание.

–N94.1 Диспареуния.

–N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.

–N95.3 Старческий (атрофический) вагинит. Исключен: связанный с искусственной менопаузой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота урогенитальной атрофии/ГУМС колеблется в зависимости от возраста и длительности постменопаузы. У 15% женщин в перименопаузе и 40–57% женщин в постменопаузе отмечаются следующие симптомы урогенитального расстройства (ГУМС):

сухость влагалища — 27–55%;

жжение и зуд — 18%;

диспареуния — 33–41%;

повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза — 6–8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияетнаобщееисексуальноекачествожизни.

У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов урогенитального расстройства (ГУМС).

РАЗДЕЛ 4

276 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. Анализ данных 20 эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, показал, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет — 44%. Большинство женщин с нарушениями мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается связь распространенности симптомокомплекса с длительностью постменопаузы и увеличением ее с 15,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации урогенитального расстройства (ГУМС) не существует.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции.

Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся). Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствие прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии — исчезновение гликогена, служащего питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента — лактобацилл.

Перекисьпродуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и УПМ.

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации.

Нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции.

Нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие нарушения мочеиспускания при напряжении.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

277

Уменьшение количества - и -адренорецепторов в мочеиспускательном канале,шейке и днемочевого пузыря.

Изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Физические признаки атрофии слизистойоболочкивульвы ивлагалища включают истончение эпителия, уменьшение вагинальной складчатости, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходит потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез.

Учитывая единое эмбриональное происхождение структур мочевой и половой систем, а также наличие рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта, патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине урогенитального расстройства (ГУМС) выделяют симптомы:

связанные с вагинальной атрофией;

нарушения мочеиспускания;

сексуальные нарушения.

Симптомы

Вульва:

повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;

зуд;

отек и болезненные ощущения (вульводиния).

Влагалище:

сухость и недостаточное увлажнение;

диспареуния(больи/илидискомфортприполовомакте);

ощущение жжения и зуда;

замедленное заживление механических повреждений и послеоперационных ран;

рецидивирующие вагинальные выделения;

кровоточивость вагинальной слизистой оболочки;

посткоитальные кровяные выделения;

снижение либидо, оргазма.

Мочевойпузырьиуретра:

поллакиурия(частые мочеиспускания — более 8 раз в день);

ноктурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным); никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);

цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);

стрессовое недержание мочи(принапряжении — НМПН) — непроизвольная утечка мочи при чиханье, кашле, смехе, сморкании, поднятии тяжести или физической нагрузке;

ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

278 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Смешанная форма недержания мочи — непроизвольные потери мочи при сильном позыве в сочетании с недержанием мочи при физической нагрузке.

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Гиперактивный мочевой пузырь — это синдром, который характеризуется частыми неотложными позывами к мочеиспусканию при условии отсутствия инфекцииили другогозаболеваниямочеполовойсферыс или безургентного недержания мочи.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика урогенитального расстройства (ГУМС) базируется на данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

Инструментально-лабораторная диагностика включает:

определение вагинального pH (>5,0);

определение индекса созревания вагинального эпителия (появление базальных, парабазальных клеток):

ИС = 0,5 кол-во промежуточных клеток (%) + 1 кол-во поверхностных клеток (%),

норма — 65% и выше поверхностных клеток;

Пап-тест;

микробиологическое исследование вагинального содержимого: снижение титра или элиминация лактобацилл, умеренное повышение титра УПМ;

микробиоценоз влагалища методом ПЦР в реальном времени — преобладание условно-патогенной, преимущественно анаэробной, микрофлоры, снижение количества лактобактерий;

кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое;

УЗИмалоготаза;

индекс вагинального здоровья от 1 до 5 (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Индекс вагинального здоровья

Баллы	Эластич-	Транссудат	рН	Эпителий	Влажность
	ность
1 балл — высшая	Отсутствует	Отсутствует	>6,1	Петехии, кро-	Выраженная
степень атрофии				воточивость	сухость, поверх-
					ностьвоспалена
2 балла — выра-	Слабая	Скудный	5,6–6,0	Кровото-	Выраженная
женная атрофия		поверхност-		чивость при	сухость, поверх-
		ный желтый		контакте	ностьневос-
					палена
3 балла —	Средняя	Поверх-	5,1–5,5	Кровото-	Минимальная
умеренная		ностный		чивость при
атрофия		белый		соскаблива-
				нии
4 балла — незна-	Хорошая	Умеренный	4,7–5,0	Нерыхлый	Умеренная
чительная		белый		тонкий
атрофия
5 баллов —	Отличная	Достаточный	<4,6	Нормальный	Нормальная
норма		белый

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

279

При наличии нарушений мочеиспускания необходимо проводить оценку:

дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);

функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой);

результатов комплексного уродинамического исследования (физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличия остаточной мочи).

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику урогенитального расстройства со следующими заболеваниями.

Неспецифические и специфические вагиниты.

Бактериальные циститы, бактериурия.

Внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами.

Заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря.

СД.

Энцефалопатии различной этиологии.

Заболевания позвоночного столба и спинного мозга.

Болезнь Альцгеймера.

Болезнь Паркинсона.

Нарушения мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациенток с урогенитальным расстройством (ГУМС) представляет собой сложную, длительную и трудоемкую задачу. Цель терапии — коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является «золотым стандартом» лечения урогенитального расстройства (ГУМС). Все клинические рекомендации по лечению урогенитального расстройства (ГУМС) сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения служит системная или локальная гормональная терапия эстрогенами

вразличных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания. Для лечения симптомов атрофии, сочетающихся с вегетативными и психоэмоциональными проявлениями климактерия, используют системную МГТ. При наличии интактной матки в целях защиты эндометрия в состав МГТ, помимо эстрогена, необходимо включать гестаген в циклическом режиме

впременопаузе и непрерывном — в постменопаузе. У женщин с хирургической менопаузой (гистер- и пангистерэктомия) проводится монотерапия эстрогенами. Если показанием к операции был наружный генитальный эндометриоз, показана сочетанная терапия (эстрогены + гестагены).

Вслучаях когда пациентку беспокоят исключительно симптомы урогенитального расстройства (ГУМС), отдают предпочтение локальной терапии эстриолом

ввиде свечей, крема или капсул, позволяющей избежать большинства системных побочных эффектов. Важно отметить, что эффективность локальной терапии эстриолом составляет 80–90%, в то время как системная МГТ устраняет симптомы урогенитального расстройства (ГУМС) лишь в 75% случаев. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

280 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

полувыведения и наименьшую биологическую активность. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг и 1 мг оказывает выраженный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. В связи с этим в Российской Федерации в качестве средств первой линии лечения урогенитального расстройства (ГУМС) рекомендуют препараты, содержащие 0,5 и 0,2 мг эстриола. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов безопасно и служит эффективным подходом к предотвращению и лечению урогенитального расстройства, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения.

Локальная терапия эстрогенами ГУМС/вульвовагинальной атрофии имеет ряд преимуществ по сравнению с системным введением препаратов. Она исключает метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Пациентка должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после 1–3 мес лечения. И для сохранения лечебного эффекта терапия назначается длительно. После периода насыщения, составляющего 3–4 нед, в последующем доза и кратность приема препарата снижаются (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Гормональные препараты для локальной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома, зарегистрированные в России

Название	Состав	Форма
препарата		выпуска
Овестин	Эстриол 1,0 мг в 1 г	Крем вагинальный
Овестин	Эстриол0,5мг	Свечи
Триожиналь	Лиофилизированнаякультуралактобактерий	Капсулы
	L. casei rhamnosus Doderleini — 341 мг;
	эстриол — 0,2 мг; прогестерон — 2,0 мг
Гинофлор Э	Эстриол 0,03 мг, ацидофильные бактерии	Таблетки вагинальные
Овипол-клио	Эстриол0,5мг	Свечи

Негормональная терапия применяется при наличии противопоказаний к МГТ или в сочетании с ней. Вагинальные любриканты увлажняют слизистую оболочку влагалища, уменьшают болезненностьпри половойжизни (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Негормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома

Название	Состав	Форма
препарата		выпуска
Муважель	Гиалуроновая кислота 0,1%, экстракты мальвы	Гель (4/8 одно-
	и ромашки, растительные фосфолипиды сои	разовыхдозаторов
	и красного клевера	по 5 мл)
Монтавит-гель	Водорастворимый гель на основе гидроксиэтил-	Гель(туба20/50г)
	целлюлозы
Вагизил	Водная основа, витамин Е, алоэ, экстракт ромашки	Гель
Лактагель	Кислота молочная, гликоген, пропиленгликоль, гид-	Гель (7 тюбиков
	роксипропилметилцеллюлоза, натрия лактат, вода.	по 5 мл)
	рН3,8

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

281

Наблюдение за пациентками проводятся: 1 раз в 6 мес в течение первого года терапии, затем 1 раз в год. Контрольное обследование включает: осмотр пациентки, УЗИ органов малого таза; исследование содержимого влагалища; Пап-тест; определение индекса зрелости вагинального эпителия.

Лечение нарушений мочеиспускания

Консервативное лечение стрессового недержания мочи показано при легкой степени заболевания. В этом случае эффективна тренировка мышц тазового дна по методике, разработанной калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем, направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Однако, как показывают исследования, эффективность таких тренировок в домашних условиях не превышает 40%. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключаются в том, что пациентки не способны изолированносокращатьмышцы тазового дна, так как эти мышцы являются анатомически скрытыми. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна может быть решена при применении аппаратов биологической обратной связи, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Механизм действия биологической обратной связи заключается в повышении сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также достижении его мышечной гипертрофии. Систематические тренировки мышц тазового дна методом биологической обратной связи, проводимые под контролем медицинского персонала, приводили к излечению у 24% и улучшению состояния у 47% (р=001) женщин с различными формами недержания мочи по сравнению с пациентками, не получавшими лечения.

При среднетяжелой и тяжелой формах стрессового недержания мочи показано оперативное лечение. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМПН, а также с учетом наличия и степени цистоцеле. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового недержания мочи, обусловленных гипермобильностью уретры, являются различные варианты уретроцистоцервикопексий. При III типе, обусловленном недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, показаны следующие оперативные методы.

1.Периуретральное введение объемообразующих веществ.

2.Слинговые операции.

Периуретральное введение объемообразующих веществ показано при легкой и среднетяжелой степени стресс-инконтиненции. Механизм действия объемообразующих веществ заключается в компенсации дефицита мягких тканей в области шейки мочевого пузыря за счет увеличенияих объема, а такжев компрессии проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего происходит увеличение давления закрытия уретры (рис. 11.1).

Современные синтетические материалы (Силикон, Уродекс, Булкамид и др.), используемые для парауретрального введения, показывают хорошую биосовместимость, эффективность и безопасность. По данным рандомизированных исследований, эффективность данного метода при нетяжелой форме НМПН составляет 75–80% через год наблюдения.

При тяжелой степени НМПН показаны петлевые (слинговые) операции. Первой методикой была операция tension-free vaginal tape (TVT). Разработал метод и успешно применил на практике U. Ulmsten в 1996 г.

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

282 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

В ПОКОЕ

ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

Мочевой пузырь

Тазовое дно

Парауретральное депо геля

Рис. 11.1. Механизм действия объемообразующих веществ

В настоящее время TVT практически полностью вытеснила методика TVT-O — более простая в выполнении (не требует постоянного цистоскопического контроля за ходом проводников) и малотравматичная.

Эффективность слинговых операций (TVT, TVT-o), по данным многочисленных исследований, составляет от 80 до 90%.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Медикаментозная терапия является основополагающей в лечении императивных нарушений мочеиспускания. Большое значение при этом имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Препаратами первой линии для лечения гиперактивного мочевого пузыря являются антагонисты мускариновых рецепторов: толтеродин, оксибутинина хлорид, троспия хлорид, солифенацин. Нет убедительных данных в превосходстве по эффективности лечения ГАМП одного м-холинолитика над другим. Прием толтеродина реже сопровождается побочными эффектами и демонстрирует наименьшую частоту отказов от лечения. Блокада м-холинорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля.

Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Антимускариновые препараты: дозы и длительность терапии

Препараты	Среднесуточные дозы	Длительность терапии
Оксибутинина хлорид	10–15 мг	3месиболее
Толтеродин	4 мг	3месиболее
Троспия хлорид	30 мг	3месиболее
Солифенацин	10 мг	3месиболее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/