4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Савельева_Г_М

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

293

Показания для оценки МПК (А):

в возрасте 65 лет и старше;

в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;

перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы);

с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;

принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижени-

ем костной массы или костными потерями.

Рентгенологическое обследование

Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза, за исключением случаев, когда выявляются типичные для остеопороза деформации тел позвонков (D). При наличии остеопорозных деформаций позвонков подтверждение диагноза остеопороза с помощью ДРА-денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение, независимо от показателейМПК (D).

Лабораторное обследование больного с подозрением на остеопороз

Цель лабораторного обследования — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D).

Дифференциальная диагностика

Лабораторные показатели, необходимые для дифференциальной диагностики:

общий клинический анализ крови;

кальций и фосфор сыворотки крови;

клиренс креатинина;

щелочная фосфатаза;

общий белок и фракции у больных с переломом позвонка.

Изменения этих показателей не характерны для остеопороза. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D.

Диагностику проводят с заболеваниями, имеющими похожие клинические проявления.

Остеомаляция.

Миеломная болезнь.

Метастазы в кости.

Болезнь Педжета.

Почечная остеодистрофия.

Гипофосфатазия.

Синдром Фанкони.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения

11 ГЛАВА

Главная цель лечения остеопороза — снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных).

РАЗДЕЛ 4

294 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Показания для назначения антиостеопоротического лечения женщин в постменопаузе:

диагностика остеопороза по критериям ВОЗ при ДРА-денситометрии (А);

наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других возможных причин перелома (А);

на основании подсчета 10-летнего абсолютного риска (вероятности) основных остеопорозных переломов с помощью FRAX® (D)(рис. 11.3).

Немедикаментозная терапия остеопороза

Является обязательной частью лечения остеопороза (D).

Ходьба и физические упражнения (с нагрузкойвесом тела,силовые и тренировка равновесия) (В).

Коррекцияпитания(продукты,богатыекальцием)(D).

Отказ откурения и злоупотребления алкоголем (D).

Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (D).

При высоком риске падений — мероприятия, направленные на снижение риска падений (D):

лечение сопутствующих заболеваний;

коррекция зрения;

коррекция принимаемых лекарственных средств;

оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной);

устойчиваяобувь на низком каблуке;

физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Медикаментозное лечение
Выбор терапии постменопаузального остеопороза должен быть основан с уче-
том баланса эффективности, рисков и стоимости лечения. Порог вмешательства
		30
о
ческог		25
теопороти	(%)	20
ятность ос	перелома	15
		10
няя веро
		5
10-лет		0
		40	45	50	55	60	65	70	75	80	85	90
							Возраст (лет)
Рис. 11.3. Порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основ-
ных остеопоротических переломов
				Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

295

должен базироваться на оценке вероятности 10-летнего абсолютного риска переломов по FRAX для России. Также лечение может быть назначено всем пациенткам, имевшим низкоэнергетический перелом и при показателях Т-критерия ниже –2,5 СО (остеопороз) либо при показателях Т-критерия, соответствующих остеопении,

иналичии дополнительных факторов риска остеопороза. Мониторинг лечения на основании динамики DXA должен интерпретироваться с осторожностью c учетом локализации измерения МПК, интервала между исследованиями, особенностями эффекта на МПК, используемого лекарственного препарата и аппарата, на котором проводилось исследование МПК (см. табл. 11.8).

При лечении постменопаузального остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), стронция ранелат, деносумаб и терипаратид (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний кконкретному препарату),априназначении бисфосфонатов —такжеиот предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

Бисфосфонаты

Это класс лекарственных средств создан на основе неорганических пирофосфатов, являются мощными ингибиторами костной резорбции с доказанной эффективностью в отношении профилактики вертебральных переломов и переломов шейки бедра. Отсутствуют доказательные данные об эффективности бисфосфонатов в профилактике переломов у пациенток с остеопенией.

Внастоящее время имеются данные, предполагающие, что длительная терапия бисфосфонатами (более 3–5 лет) может быть ассоциирована с гиперторможением процессов костного ремоделирования и случая миатипических переломов бедра. После 3 лет терапии внутривенным бисфосфонатом — золедроновой кислотой

и5 лет перорального лечения алендронатом отмечены выраженный антипереломный эффект и прибавка МПК. Остеонекроз нижней челюсти считается крайне редким нежелательным явлением на фоне терапии бисфосфонатами и отмечен у пациентов, у которых применялись дозы, превышающие необходимые для профилактики переломов.

У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК

впоясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломовпозвонков (А).

У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат — и переломов предплечья (А).

Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А).

Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3–5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В).

Деносумаб

Деносумаб — первый генно-инженерный препарат для лечения постменопаузального остеопороза, который представляет собой полностью человеческое антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора B. Данное антитело обладает высоким сродством к лигандам рецептора активатора ядерного фактораB и высокой специфичностью, предотвращая его связывание с рецептором активатора ядерного фактора B. Связывая лиганд рецептора активатора ядерного фактора B подобно остеопротегерину, деносумаб предотвращает взаимодей-

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

296 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ствие рецептора активатора ядерного фактора B с лигандом рецептора активатора ядерного фактора B, снижает дифференциацию, активность и жизнеспособность остеокластов, подавляя, таким образом, костную резорбцию. В результате на фоне лечения деносумабом происходит увеличение массы и повышение прочности кортикального и трабекулярного слоев кости.

Вдозе 60 мг подкожно 1 раз в 6 мес деносумаб значительно увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Продолжительность лечения до 6–8 лет (А).

Вцелом деносумаб хорошо переносится и обладает хорошим профилем безопасности.

Стронция ранелат

Обладает двойным механизмом действия: тормозит костную резорбцию и стимулирует процессы костеобразования.

Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и существенно уменьшает риск переломов тел позвонков

ипериферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом, независимо от наличия или отсутствия предшествовавшего перелома

ивозраста пациента. Показан для лечения тяжелого остеопороза с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А)

Терипаратид

Терипаратид — паратиреоидный гормон, обладает анаболическим эффектом на процессы костного ремоделирования путем стимулирования процессов формирования костной ткани. Паратиреоидный гормон назначают в виде подкожных инъекций ежедневно. Максимальная рекомендуемая длительность лечения составляет 18 мес. В дальнейшем следует переходить на использование антирезорбтивной терапии. Предшествующее лечение бисфосфонатами «маскирует» эффект последующего назначения паратиреоидного гормона.

Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Показан для лечения тяжелых форм остеопороза. Продолжительность лечения 18 мес (А).

Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендованоуследующихгрупппациентов(D).

В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (одиниболеепереломовтелпозвонковилипереломпроксимальногоотделабедра,многочисленные повторныепереломыкостейскелета)(А).

У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D).

Упациентовс непереносимостью другихпрепаратовдлялеченияостеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D).

Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему

увеличению МПК у женщин в постменопаузе (В).

Оссеин-гидроксиапатитное соединение

Оссеин-гидроксиапатитное соединение (ОГС) — комплексный препарат, представляющий собой сложное соединение неорганических и органических компонентов. ОГСсодержиткальцийи фосфорв оптимальномсоотношении2:1,чтообеспечивает

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

297

высокуювсасываемость.Важноеотличие—кальцийизОГСвсасываетсяпостепенно на протяжении более чем 12 ч, что исключает риск развития пиковых гиперкальциемий. ОГС содержит оссеин, в состав которого входят трансформирующий фактор роста,инсулиноподобныйфакторростаI и II типа,остеокальцин.Экспериментальные и клиническиеисследования демонстрируют,чтоОГС обладаетдвойнымдействием на костную ткань: с одной стороны, стимулирует костеобразование, а с другой — подавляет костную резорбцию. В клинической практике это проявляется более высокой эффективностью по сравнению с солями кальция (кальция карбонат) с витамином D или без в профилактике потери минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у женщин в перименопаузе и постменопаузе (B). Анаболическое действие ОГС на практике позволяет его применять у пациентов с остеопорозом, осложненным патологическим переломом, для оптимизации времени консолидации перелома. По данным клинических исследований, ОГС обладает достоверно значительно лучшей переносимостью по сравнению с карбонатом кальция.

ОГС применяется в составе комплексного лечения остеопороза, в комбинации с витамином D, бисфосфонатами, терипаратидом, деносумабом и ЗГТ в качестве препарата, повышающего эффективность основного лечения и источника кальция, фосфора. Стандартный режим дозирования ОГС 1–2 таблетки 2 раза в сутки. ОГС предпочтителен в качестве базовой терапии (как болееэффективная и безопасная альтернатива простым солям кальция) в комбинации с витамином D в профилактике потери МПКТ у женщин в перименопаузе, в лечении постменопаузального остеопороза, в особенности осложненного патологическим переломом, а также пациентов с риском гиперкальциемии.

Таблица 11.8. Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза

Препараты	Дозировка	Режим и способ		Формы остеопороза,
		введения		при которых используется
		Бисфосфонаты
Алендронат	Таблетка 70 мг	Внутрь1развнеделю*		Постменопаузальный	остеопороз
Ризедронат	Таблетка 35 мг	Внутрь		Постменопаузальный	остеопороз
		1развнеделю*		Глюкокортикоидный	остеопороз
Золедроно-	Флакон 5 мг	Внутривенно 1 раз		Постменопаузальный	остеопороз,
вая кислота		в год		профилактика новых переломов у
				мужчин и женщин с переломами прок-
				симальногоотделабедреннойкости
Ибандронат	Таблетка150мг	Внутрь 1 раз в месяц		Постменопаузальный	остеопороз
	Флакон 3 мг	Внутривенно		Постменопаузальный	остеопороз
		1 раз в 3 мес
		Стронция ранелат
Стронция	Порошок	Внутрь		Постменопаузальный	остеопороз
ранелат	2 г/саше	1 раз в день
		Деносумаб
Деносумаб	60 мг	Подкожно		Постменопаузальный	остеопороз
	в шприце	1 раз в 6 мес
		Терипаратид
Терипаратид	750 мг	Подкожно		Тяжелый постменопаузальный осте-
	в шприц-ручке	1 раз в день		опороз

* Для предупреждения побочных эффектов и лучшего всасывания обязательно соблюдать рекомендованный способ приема пероральных бисфосфонатов: утром натощак за 40–60 мин до еды, запить полным стаканом воды, после приема 40–60 мин не принимать горизонтальное положение.

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

298 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Принципы лечения

Лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3–5 лет (А).

Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится(В).

Монотерапия препаратами кальция и витаминаD не проводится (А)

Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000–1500 мг/сут с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800–2000 МЕ/сут) (А).

Для достижения эффективности важна приверженность пациента рекомендованному лечению, как по продолжительности, так и по правильности при-

ема препарата (С).

Мониторинг состояния пациенток с остеопорозом:

оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной ДРА-денситометрии через 1–3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год (D);

для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА-аппарат одного и того же производителя (B);

периферическая ДРА-денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);

лечениеэффективно, еслиМПКувеличиласьилиосталасьнапрежнемуров-

не (D);

продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);

проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);

измерениеуровнеймаркеровкостногообменавозможноужечерез3меслечения в целях прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на

30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).

Оценка динамики заболевания на фоне терапии по данным денситометрии:

положительная динамика — прирост МПК более чем на 3% за год при отсутствии новых переломов;

стабилизация — нет новых переломов костей, динамика МПК±2% за год;

прогрессирование — новые переломы и/или снижение МПК более чем на 3%

за год.

Показания к госпитализации больного остеопорозом:

остеопорозные переломы, требующие оперативного лечения (D).

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Скрининг

Скринингнаостеопороздолженпроводитьсявгруппахрискаостеопорозаипереломов, в первую очередь среди женщин в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на лиц, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика остеопороза и адекватное лечение позволят предотвратитьуних«каскад»переломов,характерныхдляостеопороза.

В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX — метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОЛОГИЯ ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

299

40лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет.FRAX рассчитываетсядляжителейРоссиипороссийскоймодели.Наиболееточнорасчетпроводит-

ся в Интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычислениеFRAXспомощьюспециальныхтаблицлибокалькулятора.

Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия —ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем рекомендуется проводить ДРА-денситометрию всем женщинам старше 65 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты УЗИ костной ткани (костная ультрасонометрия).

Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов

Модель FRAX® вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных остеопорозных переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отделабедра или переломаплеча) иотдельно переломапроксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных ДРА-денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. рис. 11.3) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютногорискаосновныхостеопорозныхпереломов.Если пересечение этих двухпараметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза, если в зеленую зону — то оценку риска перелома повторить через 1 год.

В целях профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей и достаточное поступление витамина D (А).

Людям с риском остеопороза или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D).

Активныйобраз жизни, физические упражнения иотказ отвредных привы-

чек (D).

Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе в целях профилактики остеопороза дополнительно к перечисленному выше может назначаться ЗГТ женскими половыми гормонами независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом оценки польза/риск(B).

В целях профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В).

МГТ снижает риск переломов, включая вертебральные и переломы шейки бедра, даже у женщин без повышенного риска переломов независимо от возраста. МГТ также снижает риск переломов у пациентов с остеопенией. Дозы 0,625 мг для конъюгированных форм эстрогенов и 2 мг для эстрадиола для перорального использования обладают доказанным антипереломным эффектом. Доказана эффективность более низких доз эстрогенов в составе МГТ как антирезорбтивных средств, обеспечивающих защиту от потери МПК как для пероральных форм конъюгированных эстрогенов, эстрадиола (17 -эстрадиол), так и для трансдер-

11 ГЛАВА

РАЗДЕЛ 4

300 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

мальных (17 -эстрадиол). В рандомизированных контролируемых исследованиях доказан антипереломный эффект тиболона — синтетического препарата, обладающего эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами. Тиболон снижает риск как вертебральных, так иневертебральных переломов.В многочисленных исследованиях показано, что терапия эстрогенами снижает риск переломов не только за счетповышения МПК. Кроме того,эстрогены увеличиваютвсасывание кальция и его реабсорбцию в почках. Они ускоряют гидроксилирование витамина D и регулируют гомеостаз паратиреоидного гормона. Гормональная терапия способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе.

Возраст начала МГТ имеет ключевое значение. Среди женщин в возрасте до 60 лет и/или длительностью менопаузы до 10 лет преимущества гормональной терапии, как правило, превышают риски. Длительность терапии не имеет ограничений и определяется целями лечения и ежегодной оценкой пользы/риска индивидуально для каждой пациентки. Важно отметить, что протективный эффект МГТ на костную ткань прекращается после отмены лечения, хотя защитный антипереломный эффект может сохраняться еще какое-то время. После отмены МГТ потеря МПК может возобновляться и в течение 2–4 лет состояние костной ткани возвращается к исходному.

Продолжение приема МГТ с единственной целью профилактики переломов должно обязательно учитывать другие возможные долгосрочные положительные эффекты терапии, а также возможные риски.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом/ подред.О.М.Лесняк:Алексеева Л.И.[идр.]:Российскаяассоциацияпо остеопорозу.Ярославль: ИПК «Литера», 2012. 24 с.

2.Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов состеопорозом (по материалам клинических рекомендаций) // Науч.-практ. ревматология. 2015. № 4(53). С. 403–408.

3.Школа здоровья. Остеопороз : руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 64 с.

4.DeVilliers T.J., Gass M.L., Haines C.J., et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 203–204.

5.Panay N., Hamoda H., Arya R., et al., The 2013 British Menopause Society, Women Health Concern recommendation on hormone replacement therapy // Menopause Int. 2013. Vol. 19, N 2. P. 59–68.

6.Goodman N.F., Cobin R.H., Ginzburg S.B. Katz I.A., et al. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatmentof menopause. 2015.

7.Baber R.J., Panay N., Fenton A.; the IMS Writing Group (2016): 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 2. P. 109–150.

8.Kanis J.A., Burlet N., Cooper C., et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos. Int. 2008. Vol. 19. P. 399–428.

9.Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, — Copyright ISCD,October2007,Supersedesallprior«OfficialPositions» publications.

10.WHO Study Group «Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis». Geneva, Switzerland : World Health Organization, 1994.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 5

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/