- •1. Этиология невынашивания беременности
- •1.1. Генетические причины невынашивания беременности
- •2.1. Эндокринные причины невынашивания беременности
- •2.1.Гиперандрогения
- •2.2.Гиперпролактинемия
- •2.3.Заболевания щитовидной железы
- •3.Инфекционные причины невынашивания беременности
- •4. Иммунологические причины невынашивания беременности
- •Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании
- •5. Маточные причины невынашивания беременности
- •Истмико-цервикальная недостаточность.
- •9.1. Диагностические тесты по оценке течения беременности
- •9.2 Лечебно – профилактические мероприятия при ведении беременности у пациенток с невынашиванием
- •8.1. Угрожающий аборт
- •Дифференциальная диагностика:
- •Тактика.
- •Лечение.
- •10. Начавшийся аборт
- •11. Аборт в ходу
- •12. Лечение угрозы прерывания беременности
- •12.1.Терапия при беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы
- •12.2. Тактика ведения беременности при различных формах гиперандрогении.
- •12.3.Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания
- •Антибактериальная терапия
- •Местная терапия
- •Иммунокорректоры и интерферонокорректоры
- •Профилактика нарушений функции фето-плацентарного комплекса
- •12.4. Тактика ведения женщин с истмико- цервикальной недостаточностью при беременности
- •Показания к хирургической коррекции ицн:
- •Ведение операционного периода при ицн.
- •12.5. Тактика ведения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом
- •Противопоказания к проведению плазмофереза
- •12.6. Ведение беременности при сенсибилизации к хгч
- •13. Подготовка к беременности пациенток с невынашиванием
- •13.1. Тактика ведения пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы вне беременности
- •13.2. Тактика подготовки к беременности пациенток с гиперандрогенией Надпочечниковая гиперандрогения
- •Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении
- •Подготовка к беременности пациенток со смешанной формой гиперандрогении
- •13.3. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием инфекционного генеза
- •Состав препаратов системной энзимотерапии
- •13.4. Лечение ицн вне беременности
- •13.5. Тактика подготовки к беременности пациенток с антифосфолипидным синдромом
- •13.6. Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к хгч
13.5. Тактика подготовки к беременности пациенток с антифосфолипидным синдромом
При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром (АФС) по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения беременности в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона — проводится исследование крови — гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА). При определении ВА проводится ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы ВА.
Бактериологическое исследование слизи шейки матки;
ПЦР-диагностика из цервикального канала — ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазма, уреаплазма;
Вирусерия;
Оценка иммунного статуса;
Оценка интерферонового статуса.
Помимо этих исследований при возможности проводится определение спектра антител к фосфалипидам: антикардиолипиновые антитела, антифосфатидилсериновые и др. так как это может оказать помощь в тактике ведения беременности.
Учитывая то, что практически все пациентки с АФС имеют персистентную вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования и данным ПЦР), противовирусной и иммуномодулирующей терапии. Назначаются комплексы метаболической терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день), проводится нормализация параметров иммунограммы (применение имунофана); нормализация интерферонового статуса путем применения индивидуально подобранных индукторов интерферона. Целесообразно использование энтеросорбентов (энтеросгель, рекицен РД и др.).
Если после проведенной терапии остаются изменения гемостазиограммы, необходимо применить антиагреганты и/или антикоагулянты, либо провести курс лечения плазмаферезом. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто используется аспирин.
Второй класс антиагрегантов — активаторы аденилатциклазы: курантил, трентал, препараты никотиновой кислоты, спазмолитики.
К третей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностабилизирующие: реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны.
Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, — в основном нефракционированный и низкомолекулярный гепарин ( фраксипарин и фрагмин).
Нефракционированный гепарин (НГ) — антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуранидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия эмбрион/плод. Дозы препарата следует подбирать строго индивидуально. Контроль эффективности гепарина можно осуществлять по увеличению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой.
Рекомендуется прекратить прием гепарина за сутки до родов. В случае, если роды наступили во время приема гепарина, необходимо иметь 1% раствор протамина сульфата, который вводят медленно внутривенно, при этом, если содержание гепарина в крови невозможно определить, то сразу нельзя вводить более одной дозы, т.е. более 1 мл.
НМГ вводятся 2 раза в сутки, через 12 часов. НМГ обладает рядом преимуществ перед гепарином: не обладает антитромбиновым свойством, не вызывает гипокоагуляции и др. Контроль за эффективностью НМГ осуществляется также, как и при применении гепарина по АЧТВ, АВР, ТЭГ, анти-Ха, количеству тромбоцитов.
Вне беременности у больных с АФС используют непрямые антикоагулянты и наиболее часто варфарин — антагонист витамина К. Этот препарат нельзя использовать при беременности, так как он дает пороки развития (варфариновый синдром, т.е. проникает через плаценту). Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки 6—12 недель беременности.
При необходимости используются малые дозы глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 5—10 мг).
При отсутствии эффекта от использования глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов показано применение плазмофереза.
Применение плазмофереза позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гипрекоагуляцию, уменьшить дозу глюкокортикоидов и гепарина.