Глава 10

ции, которая имеет характерный сероватый оттенок с наличием множественных локальных тромбов. При достижении здоровой ткани может наблюдаться небольшое кровотечение. Фасция вскрывается путем разволокнения. Осмотр и хирургическая обра­ботка нижележащей мышцы при мионекрозе обязательны. Область обработки часто может быть значительно расширена, включая низ живота, бедра и вульву. Вовлечение в процесс верхней трети влага­лища и широких связок может привести к необходимости проведе­ния интраабдоминальной ревизии и гистерэктомии. Рекомендуется использование окраски по Граму для идентификации бактериаль­ной флоры в множественных посевах из краев хирургической ра­ны, а также продление хирургической обработки до 1-2 см вокруг краев потенциально кровоточивых тканей. Заживление вторич­ным натяжением достигается отсрочкой первичного натяжения или кожным лоскутом.

Антибиотикотерапия должна включать широкий спектр грам-положительных кокков, грамотрицательных кишечных бактерий и анаэробов. В настоящее время для терапии рекомендовано соче­тание аминогликозидов и клиндамицина или аминогликозидов и метронидазола. Препаратами выбора в лечении раневой инфекции являются представители Р-лактамных антибиотиков и фторхино-лонов. Однако массивное нарушение гомеостаза приводит к несо­ответствию дозировок и потенциальной нефротоксичности у септических больных. Это делает аминогликозиды менее приемле­мыми, чем более новые доступные антибиотики. Вместо аминогли­козидов могут использоваться III поколение цефалоспоринов или азтреонам, исключая препараты, способствующие повышению кровоточивости, которая является патогномоничной для септичес­ких пациенток. Также потенциально приемлемо использование расширенного спектра действия пенициллинов или ингибиторов бета-лактамаз.

Мионекроз

Проникновение инфекции к фасциальному слою может привес­ти к мионекрозу. Мионекроз может являться следствием развития некротического фасциита либо быть первичным патологическим процессом, особенно при наличии обширной травматизации и омертвения прилежащих тканей, что часто происходит при не­брежном и длительном ведении второго периода родов.

365

Глава 10

Этиология

Обычно микроорганизмом, являющимся причиной мионекроза, выступает Clostridium perfringens, возбудитель газовой гангрены. Однако описаны редкие случаи ассоциаций этого микроорганизма с другими видами Clostridium, газообразующими коли-бациллами и разновидностями Bacteroides.

Клиника

Хотя симптомы могут появляться в промежутке от одного часа до нескольких недель после эпизиотомии, обычно это происходит на 1-4-й день после родов. Как и при некротическом фасциите, первым признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Однако, в отличие от некротического фасциита, измене­ние цвета кожных покровов от нормально белого до темно-корич­невого и, в конечном счете, возникновение некроза происходит довольно быстро. Также, в отличие от некротического фасциита, глубокие общие нарушения появляются вскоре после появления болей и иктеричности, т. е. в течение нескольких часов. Несмотря на тяжелое состояние, пациентка остается ориентированной в про­странстве и времени. Крепитация при пальпации в ранних стадиях процесса наблюдается редко, но газовые пузырьки с легкостью об­наруживаются при рентгенисследовании. Иногда маленькие пу­зырьки могут быть обнаружены при исследовании краев раны.

Тактика ведения

Терапия заключается в массивной хирургической обработке с удалением некротизированных тканей острым путем. Это должно сопровождаться открытым дренированием, исключая смыкания краев раны. Очень важна адьювантная антибиотикотерапия с ис­пользованием высоких доз пенициллина (до 20 млн ЕД/сут) в сочетании с внутривенными инфузиями; при непереносимости пе-нициллинов — с использованием тетрациклинов. Как продолжение терапии с внушительным положительным эффектом рекомендует­ся применение гипербарической оксигенации. Однако гипербари­ческая оксигенация не должна заменить хирургическую обработку и антибиотикотерапию. Использование поливалентной сыворотки спорно, так как указанные бактерии продуцируют множество ток­синов, которые не входят в эту вакцину. Также высок риск возник-

366