Задача №19

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность. Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость, и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после анальгетиков или самостоятельно после отдыха. Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь. При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 136/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено. Показатели физического развития: рост 156,2 см, вес – 46.3 кг, окружность грудной клетки 75,0 см.

Окулист: vis 0,3/0,2. Оптические среды прозрачные. ДЗН бледно-розовый. Артерии сужены, вены расширены. Эталон ответа к билету №21

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Синдром артериальной гипертензии (ведущий), астено-невротический, цефалгический.

2. Оцените результаты проведенного обследования. Анализы в пределах нормы. ЭКГ: тенденция к тахикардии.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Первичная артериальная гипертензия, II степени, лабильная (после стресса, физ.напряжения)

На основании жалоб:головные боли, сердцебиение , раздражительность .

Анамнеза : наслед, отягощённость, стресс

Исследования: тахикардия, повышенное АД ( не регулярное повышение ад- лабильная АГ)

4. При гипертонической болезни механизмы ауторегуляции нарушены. Происходит несоответствие между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. На ранних стадиях гипертонической болезни обнаруживается повышение сердечного выброса тогда как общее периферическое сосудистое сопротивление может быть нормальным или лишь несколько повышенным. По мере прогрессирования заболевания, стабилизации системного АД на высоких уровнях общее периферическое сосудистое сопротивление неуклонно повышается [3].

Системное АД начинает повышаться при истощении антигипертензивных гомеостатических механизмов, либо при чрезмерном усилении вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем (ангиотензин II, норадреналин, эндотелиин-1, инсулин и др)

В данном случае пусковым моментом поступил стресс, имеется наследственная предрасположенность.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Дифференциальная диагностика проводится с симптоматическими артериальными гипертензиями. Для диффузного токсического зоба характерны увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, постоянная тахикардия, снижение веса, повышение уровня свободного тироксина, снижение ТТГ. Для коарктации аорты характерны отсутствие пульса и АД на нижних конечностях. Для нефрогенной АГ характерны систоло-диастолическая гипертензия, стабильный характер АГ, изменения в лабораторных анализах (протеинурия, гематурия, гипеоразотемия, изменения на УЗИ почек).

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Пациент нуждается обследовании и лечении в условиях специализированного отделения: детское отделение ОРКЦ или кардиоревматологическое отделение РДКБ (при необходимости проведение дифференциальной диагностики).

7. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Стол: ОВД. Седативные травы (валериана, пустырник), ноотропы и ноотропоподобные препараты (пантогам, фенибут, глицин), сосудистые препараты (винпоцетин и др.), психотерапия. При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев - гипотензивные препараты (в данной ситуации предпочтительно – бета-адреноблокаторы).

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 №30

D.S. по 1 таб. 2 р/д.( ингибиторАПФ)

Rp: Dr. Indapamidi 0,0025

D.t.d: №30

S: Одну таблетку утром натощак.(тиазидныедиуретик

Rp.: Amlodipini 0,01 №30

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день( блокаторы кальциевых каналов)

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Нуждается в медицинской реабилитации (ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, санаторное лечение) и психологической реабилитации. санаторно курортное лечение Янгантау, Юматово .

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Гипертонический криз, трансформация в гипертоническую болезнь.