2. Роль специфических и неспецифических механизмов в развитии атопии и атопического дерматита

В развитии атопических заболеваний вообще и АД в частности определяющее значение имеют изменения в функционировании иммунной

системы [13]. Иммунопатогенез АД является достаточно сложным, полифакторным и во многом определяется механизмами неадекватной иммунной реактивности, обусловленной развитием гиперчувствительности замедленного и немедленного типа. Он парадоксально сочетает в себе угнетение клеточного иммунитета и активацию клеточно опосредованной аллергической реактивности. По существующим представлениям важнейшим звеном иммунологической дисфункции при атопическом дерматите следует считать Т-клеточный иммунитет [215; 446]. Дефект клеточного иммунитета проявляется на всех уровнях: количественном (снижение числа Т-клеток) и функциональном (нарушение продукции интерлейкинов и клеточно- опосредованных реакций).

Согласно современным взглядам, важнейшее место в функционировании имунной системы принадлежит Т-клеткам с хелперной активностью [129; 215].

В последние годы обнаружено существование функциональной дихотомии этой популяции, что проявляется наличием двух рестриктированных клонов, продуцирующих различные интерлейкины, которые получили название Т-хелперов 1-го порядка (Th1) и Т-хелперов 2-го порядка (Тh2). В норме нулевые Т-хелперы (Th0) при антигенной стимуляции дифференцируются либо в Т-хелперы первого типа (Th1), либо в Т-хелперы второго типа (Th2), имеющие различные программы цитокиновой секреции и соответственно различное функциональное предназначение. Основные характеристики этих клеток сейчас достаточно хорошо известны [85; 471; 518].

Th1-лимфоциты связаны с развитием клеточного иммунного ответа, инициируются IL-12 и продуцируют преимущественно INF-γ и IL-2. INF-γ модулирует иммунный ответ, подавляет рост кератиноцитов, тормозит синтез IgE и стимулирует синтез защитных антител. IL-2 индуцирует пролиферацию активированных антигеном зрелых Т-клеток, активирует естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты, является хемоаттрактантом для эозинофилов. Благодаря продукции фактора некроза опухолей (TNF-α) эти клетки вызывают активацию моноцитов/макрофагов и усиливают антителозависимую

цитотоксичность, чем в значительной степени определяется их вклад в формирование фагоцитарных защитных механизмов [519]. Тh2-клетки связаны с развитием преимущественно гуморального иммунного ответа, инициируются под действием IL-10 и простагландина Е2 и синтезируют целый ряд провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13 и др.), среди которых ведущая роль принадлежит IL-4 и IL-5. IL-4 стимулирует В-клеточную пролиферацию, синтез IgG и IgE, индуцирует экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток. IL-5 стимулирует синтез IgE, IgM, IgG, IgA, индуцирует пролиферацию и активность эозинофилов. В принципе, Тh1- и Тh2-клетки являются антагонистами, хотя только их совместное функционирование обеспечивает сбалансированную регуляцию иммуногенеза. Th1-ответ подавляет развитие Th2-ответа и наоборот, что основано на ингибирующем эффекте определенных цитокинов на альтернативную Т-хелперную функцию [18; 85].

Обычно стадия связывания Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками Лангерганса завершается образованием активированных Т-хелперов первого порядка, которые начинают продуцировать INF-γ. При его воздействии кератиноциты экспрессируют HLA-DR и продуцируют эпидермально- клеточный фактор, превращающийся в другие медиаторы (простагландины, IL- 1 и пр.) и активирующий новые Т-хелперы.

При АД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов, что проявляется в изменении соотношения популяций Th1-/Th2-лимфоцитов в сторону преобладания Th2-лимфоцитов. При этом антигенные воздействия и повреждения вызывают нарушение профиля цитокиновой продукции [34; 68; 84; 85; 192; 299; 304; 345; 430; 434; 480; 445]. У детей с АД отмечаются снижение продукции INF-γ, повышение продукции IL-4 и редукция фенотипической экспрессии Тh1, синтезирующих INF-γ. Полагают, что вторичным мессенджером для стимуляции синтеза IL-4 является ПГЕ₂, дифференцированно модулирующий цитокиновый профиль

секреции Т-хелперов. У детей с АД ПГЕ₂ продуцируется в повышенном количестве моноцитами и, возможно, другими антигенпредставляющими, а также тучными клетками.

В целом атопические заболевания ассоциированы с Th2-фенотипом, демонстрирующим преобладание секреции IL-4, IL-5 и IL-13, эозинофилии в крови, повышение содержания IgE в сыворотке крови [517; 550]. В дополнение к важной провоспалительной функции IL-4 медиирует IgE-изотип переключения В-клеток. Результаты последних исследований острого и хронического повреждения кожи у пациентов с АД совместно с кинетическими исследованиями с использованием патч-теста показали, что инициация атопического повреждения кожи происходит под действием IL-4- продуцирующих Th2-клеток, хроническое повреждение – сочетанного действия IL-4-продуцирующих Th2-клеток и INF--продуцирующих Th1-клеток или преобладания Th1-ответа [249; 262; 271; 368. Присутствие INF-- продуцирующих Т-клеток коррелирует с хронизацией и тяжестью поражения кожи при АД.

Hanifin J. и соавт. [376] признают роль одного биохимического дефекта во внутриклеточных регулирующих механизмах, с которым связаны все изменения при атопии вообще и атопическом дерматите в частности. Авторы указали на существование в лейкоцитах атопиков особого изоэнзима фосфодиастеразы (ФДЭ) цАМФ, который отличается высокой активностью и вызывает довольно быстрое разрушение цАМФ. Это ведет к тому, что уровень цАМФ в клетках снижается, в связи с чем изменяется и функция клеток. Такие клетки легко освобождают продукты своей жизнедеятельности, что обусловлено «нестабильностью клеточных мембран», и неадекватно реагируют на сигналы извне. Наиболее выражено усиление активности ФДЭ в моноцитах. Это же наблюдается в базофилах, В- и Т-клетках, эозинофилах. Отмеченный дефект передается по наследству, что подтверждается его обнаружением в мононуклеарах крови из пупочного канатика у предрасположенных к атопии новорожденных. Авторы полагают, что один из возможных путей влияния этих

изменений на образование IgE связан с тем, что моноциты больных атопическим дерматитом продуцируют больше ПГЕ₂, который угнетает образование INF-γ Т-лимфоцитами, а это сдвигает функцию Th0 в сторону Th2- активности и тем самым в сторону повышенного образования IgE [215; 289].

Лабораторные исследования последних лет показали, что атопеннаправленные иммунные реакции прежде всего осуществляются Т- хелперами второго типа, обеспечивая продукцию аллергенспецифических антител, в частности IgE. У здоровых людей та же самая антигенная стимуляция приводит к преобладанию Th1-клеток [511; 548]. Так, при воздействии антигена домашних клещей in vitro лимфоциты больных атопическим дерматитом продуцируют IL-4, тогда как лимфоциты здоровых доноров – INF-γ. В то же время известно, что многие другие аллергенные белки не вызывают у больных атопическим дерматитом атопеннаправленных реакций [314; 385]. Так, в ответ на антигены candida albicans и столбняка лимфоциты пациентов с атопией in vitro продуцируют INF-γ, т. е. цитокин хелперов первого типа.

При сравнении с нормальной интерлейкиновой продукцией у здоровых людей при АД отмечается повышенная секреция IL-4 и IL-5. Первый цитокин обеспечивает Th2-фенотип иммунного ответа, ингибирует Th1-клетки, способствует более активной презентации экзоаллергенов Т-лимфоцитами, играет центральную роль в переключении синтеза иммуноглобулинов В- лимфоцитами на продукцию IgG4 и IgE, усиливает экспрессию молекул адгезии, участвует в рекрутировании эозинофилов в очаг воспаления, влияет на развитие аллергениндуцированной бронхиальной гиперреактивности и т.д. [85; 297. Источником IL-4 являются Th2-клетки, некоторые популяции тимоцитов, а также эозинофилы, базофилы и тучные клетки.

IL-4 и IL-5 участвуют в механизме развития эозинофилии и обеспечивают миграцию эозинофилов в ткань, что наблюдается при АД, атопической астме и аллергическом рините.

По сравнению со здоровыми людьми у больных АД Тh1-клетки секретируют меньше INF-, который является антагонистом биологических эффектов IL-4.

Стимулированное после кооперации с антигенпредставляющими клетками увеличение числа Т-хелперов второго порядка, продуцирующих важные для аллергического воспаления IL-4 и IL-5, индуцирующих продукцию В-лимфоцитами аллергенспецифических IgE и активирующих тканевые базофилы и эозинофилы, приводит в то же время к подавлению активности Т- хелперов первого порядка, а следовательно, к подавлению адекватного ответа на микробные антигены, снижению активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов, а также их тормозящего действия на синтез IgE. Продолжающаяся в дерме стимуляция антигенами, проникающими через кожу или кровь, поддерживает или периодически обостряет воспалительный процесс у больных с АД. Однако на разных этапах патологического процесса роль Th1- и Th2-клеток неоднозначна: в острую фазу в клетках повышена экспрессия и- РНК и IL-12, характерных для Th1-клеток, а в поддержании хронического процесса большая роль принадлежит IL-13, продуцируемому Th2-клетками [85; 374].

Известно, что при иммунном воспалении Т-клетки формируют основной состав воспалительного инфильтрата, особенно выраженного в сосочковом слое дермы. На клеточных мембранах дендритических клеток присутствуют рецепторы IgE-антител. Принято считать, что IgE-несущие дендритические клетки и приводят к распознаванию антигена. При формировании очага воспаления при АД на его ранних стадиях отмечается инфильтрация Th2, позже доминирующими становятся Th1. Обе эти субпопуляции Т-лимфоцитов стимулируются IgE-несущими и антигенраспознающими дендритическими клетками, что приводит к сложному цитокиновому медиаторному воздействию, реализующемуся этими клетками и соответственно к развитию воспаления и зуду, которые и являются основными клиническими характеристиками АД [85].

Долгое время роль кератиноцитов в инициации аллергического ответа была не ясна. Soumelis et al (2002) показали, что эпителиальные клетки запускают DC-медиированное аллергическое воспаление путем образования IL- 7-подобного гемопоэтического цитокина TSLP. TSLP образуется кератиноцитами в поврежденной коже пациентов с АД. TSLP-активированные человеческие CD11c+ DCs (дендритные клетки) заставляют Т-клетки продуцировать IL-4, IL-5 и IL-13, а не IL-10 или INF-[397]. Более того, стимуляция человеческих CD11c+ DCs гемопоэтическим цитокином TSLP приводит к высвобождению CCL17 и CCL22, двух ассоциированных с атопией хемокинов, которые преимущественно воздействуют на CCR4+ Th2-клеток [397]. Следующим за CD4+ Т-клеточным ответом TSLP-активированные человеческие CD11c+ DCs инициируют нативные CD8+ Т-клетки в эффекторные клетки [396]. Дополнительный CD40L запуск TSLP- активированных человеческих CD11c+ DCs индуцирует CD8+ Т-клетки с особой цитолитической активностью продуцировать большое количество INF- при сохранении ими потенциала к продукции IL-5 и IL-13 [396]. Таким образом, TSLP можно представить начальным триггером атопического Т- клеточного ответа и предположить, что совместно с CD40L-экспрессирующими клетками TSLP может усиливать и обеспечивать проаллергический ответ и приводить к повреждению тканей вследствие усиления образования INF-- продукцирующих цитоксических эффекторов.

Не менее важное значение в патогенезе АД некоторые авторы придают и состоянию супрессорной популяции Т-лимфоцитов. Считается, что их количество и функциональная активность при данном заболевании снижены, что, в свою очередь, патогенетически связано с нарушением регуляции антителообразования [76; 194]. Ранее к числу иммунопатологических изменений при АД относили повышение иммунорегуляторного индекса, т. е. отношения Т-хелперов (количество которых повышено) к Т-супрессорам (уровень которых снижен). Однако при обследовании разных групп больных обнаружились и различные результаты: у многих пациентов (при хронических

паразитозах и инфекциях, осложняющих течение АД, в группах ослабленных и часто болеющих детей) выявлялось не повышение, а даже снижение количества Т-хелперов.

Обнаруженный при иммунофенотипировании клеток дисбаланс между субклассами Т-хелперов и установление его роли в развитии атопических поражений кожи изменили представление о значении повышения числа Т- хелперов и иммунорегуляторного индекса. Иммунопатогенез АД прежде всего характеризует не количество Т-хелперов и Т-супрессоров, а нарушение дифференцирования Th0 порядка в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и высокой продукции специфических IgE-антител.

Однако существует мнение, что есть и другой механизм стимуляции образования IgE. Он нередко присоединяется к указанному выше механизму и переводит моно- или олигоаллергенное атопическое заболевание в полиаллергенное. Этот механизм связывают с действием суперантигенов – высокомолекулярных белков, каковыми являются некоторые антигены бактериального и вирусного происхождения. Целый ряд микроорганизмов может образовывать антигенные продукты, обладающие свойствами суперантигенов [153]. Из них наиболее изученными являются суперантигены золотистого стафилококка. Всего выделено 7 серологических типов экзотоксинов: энтеротоксины А, В, С, D, E, эксфолиатин и TSST1- токсин синдрома токсического шока [388]. Среди обнаруженных типов экзотоксинов стафилококковые энтеротоксины А и В обладают свойствами суперантигенов. Установлено, что эти токсины секретируются только определенными штаммами Staphylococcus aureus. Так, они были обнаружены среди стафилококков, выделенных с кожи только 60% больных АД [305; 351; 352;

450; 455; 460; 503].

По последним данным, доказано наличие белковых пептидов, обладающих свойствами суперантигенов, у некоторых видов Streptococcus spp., Micobacteria, обнаружены подобные свойства и у некоторых вирусов. Кроме

того, некоторые простейшие и гельминты также могут продуцировать суперантигены [43].

Особенностью суперантигенов является способность активизировать Т- лимфоциты неспецифическим (нерестректированным) путем, что ведет к поликлональной активации Т-лимфоцитов. Обычный путь активации Т- лимфоцитов антигеном приводит к образованию около 0,01% антигенспецифичных клеток. При активации суперантигеном образуется более 20% антигенспецифичных Т-клеток [153; 184; 235; 484].

Стафилококковые экзотоксины, образуемые микробными клетками или нанесенные на кожу, вызывают развитие воспаления. Они действуют как суперантигены и вызывают активацию Т-лимфоцитов. Характер образуемых цитокинов зависит, вероятно, от концентрации экзотоксинов. Пикограммовые и даже меньшие дозы угнетали продукцию INF-γ и способствовали увеличению уровня общего IgE, в то время как нанограммовые и большие дозы вызывали значительную пролиферацию мононуклеарных клеток крови, увеличивали синтез INF-γ и тем самым подавляли образование общего IgE [578]. Таким образом, большие дозы включают Тh1-зависимый профиль цитокинов.

Было также установлено, что репертуар Vβ-цепей у больных атопическим дерматитом был различным и зависел от вида суперантигена. Он был различным не только у разных больных, но и у одного и того же больного. Часто встречались клетки, Т-клеточные рецепторы которых имели Vβ2, Vβ5, Vβ3 цепи [357; 501].

Экзотоксины и другие компоненты клеток стафилококка участвуют в патологическом процессе и как антигены, вызывающие образование IgE- антител и цитотоксических Т-лимфоцитов [300]. При выраженной сенсибилизации экзотоксины и другие антигены стафилококка становятся аллергенами и запускают аллергическую реакцию немедленного типа, как и другие пищевые или ингаляционные аллергены, что приводит к дегрануляции тучных клеток и освобождению провоспалительных медиаторов [263; 502; 539].

Еще одним важным параметром, характеризующим иммунные нарушения при АД, является миграцию ингибирующий фактор (МИФ), который был впервые описан в 60-е годы как продукт активированных Т-лимфоцитов [574]. Только через 25 лет удалось клонировать соответствующий ген, получить рекомбинантный белок и соответствующие моноклональные антитела. Биологическая активность МИФ может быть охарактеризована как негативный хемотаксический эффект - торможение миграции фагоцитирующих клеток (гранулоцитов, моноцитов, макрофагов). Благодаря такому действию этот цитокин участвует в мобилизации фагоцитирующих клеток в очаг воспаления или инфекции на последнем этапе аккумуляции клеток в очаге [65; 123; 191]. Кроме того, описаны и другие свойства провоспалительного цитокина МИФ [467]. Наряду с FNO-α и IL-1 он участвует в каскаде реакций эндотоксического шока, возможно, контролируя уровень FNO. Этот цитокин участвует в качестве эффекторной молекулы в развитии клеточного иммунного ответа, реакций ГЗТ. Уровень продукции МИФ, как правило, повышается при различных воспалительных процессах в коже и их инфекционных осложнениях. Изучение способности мононуклеаров крови к усиленной продукции МИФ давно используется в качестве одного из тестов для оценки функциональной активности Т-лимфоцитов и специфической сенсибилизации клеток (реакция торможения миграции лимфоцитов – РТМЛ). В последние годы показано, что продуцентами МИФ, кроме активированных Т-лимфоцитов, могут быть моноциты и макрофаги, которые отвечают продукцией и секрецией МИФ, наряду с другими провоспалительными цитокинами, на индукцию бактериальным липополисахаридом (ЛПС) [281]. Кроме того, МИФ обнаружен в передней доле гипофиза, и была показана способность клеток передней доли гипофиза отвечать продукцией МИФ на индукцию ЛПС. Усиленную секрецию цитокина in vivo вызывал кортикотропин-рилизинг фактор (CRF), что было расценено как компонент стрессорной реакции. В связи с этим возникло предположение о том, что МИФ может выполнять функции контррегулятора иммунного ответа по отношению к глюкокортикоидам, которые известны как

наиболее сильные ингибиторы воспаления и клеточного иммунного ответа. В физиологических концентрациях глюкокортикоиды индуцируют секрецию МИФ макрофагами и Т-лимфоцитами, хотя секрецию других провоспалительных цитокинов те же глюкокортикоиды подавляют. Очевидно, МИФ контролирует противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов. Так, например, МИФ блокировал протективный эффект дексаметазона на модели эндотоксического шока. Показана способность МИФ противостоять ингибирующему действию глюкокортикоидов на секрецию макрофагами провоспалительных цитокинов: FNO-α, IL-1, IL-6, IL-8. Уровень МИФ может повышаться как следствие глюкокортикоидной терапии. Повышенный уровень МИФ контролирует иммуносупрессирующие эффекты глюкокортикоидов, введенных для лечения различных воспалительных заболеваний кожи [65; 123; 191]. Поэтому исследование состояния и динамики МИФ при тяжелых форма АД у детей является актуальным и требует дальнейшего изучения.

При АД, как и при других атопических заболеваниях, обнаружено повышение функциональной активности не только Т-, но и В-клеток, выявляемое в реакциях бласттрансформации по экспрессии активационных маркеров и активности некоторых ферментов, что объясняет гиперактивацию гуморального звена иммунной системы с гиперпродукцией иммуноглобулинов класса Е [18; 194]. Биологическое значение данного феномена многообразно, вплоть до утверждения ведущей роли IgE-зависимой реакции гиперчувствительности немедленного типа в развитии АД, хотя далеко не все исследователи признают ее главенствующую роль в патогенезе этого заболевания. Однако значимая патогенетическая роль повышенного IgE при АД у большинства авторов не вызывает сомнения [15; 70; 215; 238; 278; 313; 391;

424; 454; 462; 478; 560]. Гиперпродукция IgE может вызвать аутоиммунные явления, особенно в активной фазе болезни [581]. Многочисленные исследования установили круг атопенов, провоцирующих IgE-опосредованные реакции при АД [289]. Рядом исследователей была установлена зависимость между степенью тяжести АД и концентрацией общего и специфических IgE-

антител в сыворотке крови [424; 443; 462; 560]. Взаимосвязь IgE-зависимых и клеточных механизмов иммунитета в очагах кожных поражений, определяющих своеобразие клинических проявлений дерматита, пытаются объяснить действием ряда факторов. К их числу относят особенности функционирования клеток Лангерганса. На их поверхности обнаружены два типа рецепторов для IgE (Fcε RI и Fcε RII). Аллерген связывается с соответствующим специфическим IgE на поверхности клеток Лангерганса и представляется Т-клеткам. Предполагается возможность различного соотношения экспрессии первого и второго типов рецепторов для IgE на поверхности клеток Лангерганса, что ведет к различиям в презентации аллергена [289] и, тем самым, к различиям в развитии клеточного механизма иммунитета [495].

О безусловно важном участии IgE-опосредованных механизмов в развитии АД свидетельствуют следующие факты:

1. у 75-80% больных АД выявляется семейный анамнез по атопии [14];

2. по данным разных авторов, от 40 до 80% больных АД одновременно имеют сочетанную атопическую патологию (атопический ринит или/и атопическую бронхиальную астму) [127; 188; 236; 261];

3. по данным литературы, у 65-85% больных атопическим дерматитом в сыворотке крови увеличено содержание общего IgE [14; 122; 195; 462] и определяется корреляция уровня общего IgE с числом IgE-секретирующих клеток [555; 565]. Установлена зависимость между степенью тяжести атопического дерматита и уровнем общего IgE в крови. Считается, что содержание общего IgE увеличивается при присоединении поражения слизистых оболочек, что отражает увеличение степени атопических изменений [327; 514]. Кузнецова И.В. (1995) среди детей с АД выделила клинико- патогенетические варианты по степени выраженности атопических изменений, которые расположились в следующей возрастающей последовательности: атопический конституционный дерматит, атопическая экзема, дермато- респираторный синдром, дерматомукозный синдром, тяжелый АД. Увеличение

среднего уровня общего IgE происходило в той же последовательности [122]. Вместе с тем не все исследователи находят прямую зависимость между концентрацией сывороточного IgE и тяжестью процесса [40];

4. в сыворотке крови больных можно определить различные уровни специфического IgE к «виновным» пищевым и/или ингаляционным аллергенам;

5. провокационный положительный тест с пищевым аллергеном сопровождается подъемом концентрации гистамина в плазме крови;

6. результаты исследований многих авторов свидетельствуют, что в ряде случаев при положительных провокационных тестах с пищевыми аллергенами появляются клинические признаки реакций немедленного типа [122];

7. провокационные положительные тесты с пищевыми аллергенами, приводящие к обострению АД, сопровождаются развитием как немедленной, так и отсроченной фаз, характерных для IgE-ответа. Немедленная фаза этого ответа проявляется зудящими эритематозными кореподобными высыпаниями, внезапно возникающими и длящимися 0,5-2 часа [306]. Отсроченная фаза проявляется эритемой и отеком, развивающимся через 4-6 часов и достигающих пика через 6-8 часов. Гистологически в этот период выявляется инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарами. Через 24-28 часов клеточный инфильтрат состоит главным образом из мононуклеаров, что напоминает ответ IV типа [366; 446].

Ряд исследователей указывают и на патологическое увеличение при АД концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М и G. Эти параметры меняются как в зависимости от возраста, так и от клинических особенностей течения заболевания. Существует мнение, что обнаруженные у детей с АД сдвиги уровня антител, отражающие нарушение формирования гуморального иммунитета, носят транзиторный характер [228; 229].

Кроме того, реагины способны не только непосредственно связывать антиген, вызывающий развитие атопического процесса. Они активно участвуют в презентации антигена дендритными клетками Т-лимфоцитам, что играет

существенную роль в инициации иммунопатологического процесса в коже

[447; 448].

Другой важнейший показатель состояния гуморального иммунитета – концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Обнаружено повышение этого показателя при тяжелых диффузных процессах, в основном за счет комплексов, содержащих IgА и IgG [11; 328; 402].

На сегодняшний день известно, что существует два пути переключения В-клеток на синтез антител другого класса или субкласса: транзитный и прямой. Регуляция прямого и транзитного переключения В-клеток осуществляется при помощи цитокинов, продуцируемых Т-клетками. Ключевым является IL-4. В соответствии с этим среди больных АД можно выделить две группы: 1 – больные с генетической предрасположенностью В- клеток к прямому переключению на синтез IgE-антител, минуя IgG; 2 – больные с транзитным переключением на синтез IgE. Последних больных в 3 раза больше, чем представителей первой группы. При этом повышение содержания IgG-антител к аллергенам повышает риск появления IgE-антител к этим же аллергенам. Причем связи между тяжестью течения АД и повышением концентрации IgE к эпидермальным аллергенам не обнаружено [85].

О.А. Субботина (1996) в своей работе установила частоту гипериммуноглобулинемии Е среди детей и подростков с кожными проявлениями атопии. Наиболее высокое содержание IgE (более 2000 МЕ/мл) обнаруживается у детей в возрасте до 3 лет. Концентрация INF-у детей с гиперимуноглобулинемией Е была снижена до 28 ед. по сравнению с 32 ед. у здоровых детей [214].

Многочисленные исследования посвящены анализу аллергенспецифических IgЕ у больных АД. У девочек до 17 лет в 1,4 раза чаще определяются аллергенспецифические IgE, чем у мальчиков той же возрастной группы. Высокое содержание общего IgE в сыворотке крови при АД не всегда сопровождается обнаружением аллергенспецифических IgE. Основными формами IgE-опосредованного атопического дерматита являются:

чувствительность к 1-2 аллергенам одного класса; чувствительность к ограниченному числу аллергенов двух, иногда трех классов, и у 33% больных определяется сенсибилизация ко многим аллергенам нескольких классов. Таким образом, клеточные и гуморальные факторы иммунной системы, составляющие единый комплекс и участвующие в запуске и хронизации воспаления кожи, являются значимыми звеньями патогенеза АД.

Важную роль в реализации иммунологической реактивности кожи при АД играют антигенпрезентирующие клетки - макрофаги, дендритные клетки и клетки Лангерганса. Последние являются основными участниками в реализации иммунологической реактивности и запуске воспалительной реакции в коже при АД. Они выполняют ряд важнейших функций: воспринимают антигенную информацию и представляют ее лимфоцитам, участвуют в реализации цитотоксического надзора, оказывают влияние на пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоциов, в том числе детерминируют переход Th0 лимфоцитов в Th-клетки I или II типов. Эти функции клеток Лангерганса осуществляются благодаря синтезу и высокому уровню экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости, рецепторов для иммуноглобулинов, адгезивных молекул. Участие клеток Лангерганса в патогенезе АД связано с их вовлечением в процесс презентации аллергенов и связывания последних IgЕ- связывающими рецепторами, а также посредством активной продукции медиаторов воспаления, лежащих в основе дерматоза [314; 392]. Образующийся комплекс IgE-рецептор/атопен значительно облегчает дальнейшее взаимодействие антигена с Т-лимфоцитами. Поэтому экспрессия высокочувствительных рецепторов Fcε RI на антиген-презентирующих клетках у больных АД обуславливает активное последующее взаимодействие Т- лимфоцитов с минимальным количеством антигена [187; 315]. Указанные функции данных клеток при АД нарушены, о чем, в частности, свидетельствуют изменения экспрессии на их поверхности HLA-антигенов наряду со снижением числа этих клеток в коже 37, 538. При АД чаще выявляются воспалительные дендритные эпидермальные клетки с фенотипом

CDla+/CDllb+++, в отличие от обычных клеток CDla+/CDllb+ Лангерганса. Также установлено, что на этих воспалительных дендритных эпидермальных клетках повышено число рецепторов тромбоспондина CD36 – белка, находящегося внутри альфа-гранул тромбоцитов и опосредующего агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также присутствует CD86 рецептор [138; 207; 217; 350;

292; 293; 296; 427; 556].

Не менее важно и участие в патогенезе кожной реакции при АД моноцитов-макрофагов. Доказано, что при АД моноциты увеличивают продукцию ПГЕ₂, вызывающего ингибирующее воздействие на секреторную активность Th1-клеток и стимуляцию Th1-зависимой продукции IL-4. Наряду с этим нарушается продукция IL-10 макрофагами, что усугубляет дисбаланс Th1/Th2 [377; 553].

Основным и общим патогенетическим механизмом развития всех осложненных форм АД являются нарушения неспецифической резистентности, в частности фагоцитарной активности нейтрофилов. В развитии тяжелых, хронических форм АД большое значение имеет главное эффекторное звено иммунной защиты – фагоцитоз. Это объясняется ведущей ролью нарушений функции нейтрофилов в формировании рецидивирующих или резистентных к терапии осложненных тяжелых форм АД, так как нейтрофилы являются первой линией защиты против инфекционных агентов. Эффективность фагоцитоза зависит от свойств объекта фагоцитоза, степени его опсонизации, соотношения микроб – фагоцит и степени активации фагоцитоза [162; 234; 490]. На начальных этапах этого взаимодействия роль антител (класса IgA, IgG, IgМ) и системы комплемента состоит в распознавании и опсонизации микроорганизмов и запуске хемотаксиса, а фагоцитов – в элиминации патогенов, процессинге антител макрофагами, его представлении и запуске иммунологических реакций. Моноциты и тканевые макрофаги играют важную роль в запуске антителообразования и формирования очага воспаления. При тяжелых хронических рецидивирующих инфекциях кожи отмечалось снижение активности фагоцитоза по данным спонтанного и индуцированного НСТ-теста

[60; 65]. Данные электронно-микроскопических исследований свидетельствовали о неспособности нейтрофилов элиминировать инфекционные агенты за счет отсутствия или неполноценности лизосом [148]. Наиболее полно изучено нейтрофильное звено иммунитета при ряде гнойно- воспалительных заболеваний кожи – при фурункулезе и рожистом воспалении [4]. Отмечалось нарушение поглотительной и переваривающей функции нейтрофилов [75; 197]. Установлено снижение поглотительной и бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов у пациентов с рецидивирующим фурункулезом [77, 212]. При оценке факторов неспецифической резистентности при рожистом воспалении также отмечалась высокая корреляция между активностью полиморфноядерных лейкоцитов, мононуклеаров и тяжестью течения заболевания [118]. Однако при изучении осложненных форм АД у детей были получены неоднозначные результаты как по уровню процентного и абсолютного содержания палочкоядерных клеток, так и в отношении их функциональной активности 19. В связи с этим дальнейшее углубленное исследование состояния функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с тяжелым течением АД является актуальным.

Одной из существенных особенностей иммунопатогенеза АД является активация эозинофилов. Показана некоторая функциональная гетерогенность данной популяции клеток при АД [146]. Описанию эозинофильных реакций при данном заболевании в литературе уделено достаточное внимание. В значительной степени они реализуются посредством продукции эозинофильных катионных белков, которые обладают свойствами медиаторов воспалительного процесса и вызывают развитие экзематозной реакции. Установлена связь между уровнем этих белков и активностью заболевания, поэтому они могут быть использованы для мониторирования процесса [438; 481; 528]. Правда, при гистологических исследованиях кожных биоптатов из мест повреждения у больных АД эозинофилов обычно не находят. Однако в дерме обнаруживаются депозиты главного основного белка из гранул

эозинофилов [326]. Отсутствие эозинофилов связывают с их разрушением. Известно, что главный основной протеин обладает выраженной бактерицидной и цитотоксической активностью, вызывает дозозависимое освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток [367]. Введение его в кожу вызывает развитие волдырной реакции. Этот протеин вместе с другими катионными белками из гранул эозинофилов повышает проницаемость сосудов. Провокационные положительные тесты с пищевыми аллергенами приводили к снижению уровня эозинофилов низкой плотности, что рассматривается как результат освобождения медиаторов из гранул. В биоптатах кожи больных из мест отсроченной кожной реакции обнаруживалась эозинофильная инфильтрация [248; 523].

Иммунокомпетентные клетки кожи тесно сопряжены с эпидермальными клетками. Это взаимодействие в значительной степени определяется появлением органоспецифических рецепторов на Т-лимфоцитах кожи, что объясняет закономерность их рециркуляции, т. е. осуществления «кожного» хоминга [27]. Взаимодействие между эпидермальными клетками кожи и иммунными клетками во многом осуществляется благодаря интерлейкинам, которые являются важнейшими коммуникативными молекулами и реализуют иммунологические влияния на клетки дермы. Нарушение продукции цитокинов, как было показано выше, – существенное звено патогенеза АД. Другой важный механизм кооперации клеток кожи связан с наличием на их поверхности адгезивных молекул – VCAM-1, ICAM-1, ELAM-1, LECAM-1, экспрессия которых при АД существенно повышается, что способствует формированию патологического процесса [426].

Другим важным клеточным элементом кожи, задействованным в развитии воспалительных процессов в ней при АД, являются фибробласты, участвующие в продукции эозинофильных аттрактантов и способствующие образованию эозинофильных инфильтратов [528].

Таким образом, в настоящее время получены разносторонние интересные данные о роли иммунной системы в формировании АД. Последовательность

реакций формирования аллергического воспаления на фоне перечисленных выше иммунопатологических процессов при АД можно представить следующим образом:

1. проникновение антигена во внутреннюю среду организма в результате нарушения целостности биологических мембран;

2. презентация и экспрессия антигена (АГ) антигенпредставляющими клетками (АПК-макрофагами, клетками Лангерганса, кератиноцитами, лейкоцитами);

3. активация Т-лимфоцитов с усилением процесса дифференцировки Th0

в Th2;

4. активация синтеза и секреции Т-хелперами второго порядка провоспалительных цитокинов-интерлейкинов (IL-4, IL-5, IL-13 и др.);

5. увеличение продукции общего IgE и аллерген-специфических IgE- антител B-лимфоцитами с развитием эозинофильной реакции, с одной стороны, и подавлением выработки INF-γ Т-хелперами 1 типа – с другой, что также способствует гиперпродукции IgE и пролиферации эозинофилов;

6. фиксация образовавшихся IgE при помощи их Fc-фрагментов к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. Это и есть развитие поздней фазы аллергического ответа [258; 383; 393; 405; 408; 424;

427; 530; 547; 581; 587].

При повторном поступлении АГ распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных медиаторов аллергии – гистамина, серотонина, кининов, которые обуславливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся у больных АД интенсивным зудом и гиперемией кожи.

Далее воспалительный процесс приобретает хроническое течение, что определяется следующими механизмами:

1. Т-клетки памяти способны мигрировать в кожу с последующей экспрессией на кератиноцитах, клетках Лангерганса и эндотелиоцитах, что поддерживает местную активацию Т-клеток;

2. повторное или постоянное воздействие аллергена вызывает как немедленную, так и позднюю фазы аллергического ответа, а также клеточную пролиферацию по Th2-типу.

В свою очередь Th2-клетки продуцируют цитокины, которые, с одной стороны, обеспечивают постоянное повышение уровня IgE, а с другой стороны, стимулируют эозинофилы, тучные клетки и макрофаги к высвобождению различных медиаторов воспаления.

В поддержании хронического воспаления при АД важнейшая роль отводится и Th1-лимфоцитам. При морфологических исследованиях они в больших количествах обнаруживаются в инфильтратах и очагах лихенизации кожи, благодаря чему происходит усиление зуда, продукции IL-2, IL-12 и интерферонов [13; 115; 116; 130; 202; 314; 363; 373; 410; 506; 545]. Th1-

лимфоциты играют важную роль и в других фазах заболевания, обуславливая длительное хроническое течение воспалительного процесса в коже. Для хронизации воспалительного процесса при АД важным является участие и других клеток, таких как эозинофилы, моноциты, кератиноциты эпидермиса [215; 458].

Поддерживает хроническое течение АД и так называемый

«зудорасчесочный» цикл, поскольку зуд является его постоянным симптомом. Кератиноциты, повреждаемые при расчесывании кожи, высвобождают цитокины и медиаторы, которые привлекают иммунокомпетентные клетки в места кожного воспаления. Все это вместе приводит к реализации аллергического воспаления в основном за счет IgE-опосредованных иммунных механизмов с преимущественной локализацией в коже.

Таким образом, иммунные (специфические) механизмы имеют большое значение в формировании и развитии АД.

Однако в развитии феномена атопии вообще и АД в частности также необходимо обосновать участие неспецифических (неиммунных) механизмов, роль и значение которых чаще всего во внимание не принимается. Так, например, воспалительные поражения кожи при АД могут развиваться и без участия IgE, тем более что, по данным литературы, приблизительно у 25-30% больных уровень IgE не превышает нормального значения [136; 572], а развитие воспалительного процесса в коже происходит по механизму псевдоаллергических неспецифических реакций (без образования и участия антител и Т-лимфоцитов), когда тучные клетки и базофилы освобождают медиаторы аллергического воспаления спонтанно или в ответ на неиммунологические стимулы (холод, стресс, инфекционные агенты и др.) [94; 95; 207; 219]. У больных АД в коже при хронических очагах количество тучных клеток значительно увеличено и повышается при контактах с атопенами, а развитие воспалительного поражения кожи происходит без участия IgE [11; 115; 116].

В этом случае, безусловно, важную роль играют нейропептиды и лейкотриены, тучные клетки, эозинофилы, кератиноциты, нарушение барьерной функции эпидермиса. Тучные клетки (выделяющие при дегрануляции серотонин, ПГЕ₂, гистамин и др. расположены вблизи окончаний чувствительных нервов в коже и стимулируются не только IL-4, но и нейропептидами, при этом прослеживается возможность психического влияния на манифестацию АД. Другой механизм псевдоаллергии при АД – активация альтернативного пути комплемента с образованием иммунных комплексов. Эти факторы рассматриваются как особо важные неспецифические механизмы в патогенезе данного заболевания.

Одна из наиболее популярных теорий патогенеза АД рассматривает это заболевание как результат нарушений внутриклеточной регуляции, связанных с изменением мембранной рецепции. A. Szentivanyi (1968), предложивший теорию блокады β-адренорецепторов, рассматривал атопию как болезнь, связанную с нарушением регулирования гуморальными факторами функций и

метаболизма клеток 546. В дальнейшем многие исследователи подтвердили факт понижения чувствительности β-адренорецепторов к определённым фармакологическим средствам, которые в норме должны были бы возбуждать β-адренорецепторы, Н2-рецепторы и рецепторы простагландина Е1 [308; 535; 558].

Рядом исследователей указывается на наличие гиперчувствительности α- адренорецепторов и холинергических рецепторов при АД [534; 537]. Авторы полагают, что в основе начальных звеньев патогенеза АД лежат изменения мембранной рецепции, проявляющейся избыточной чувствительностью к воздействиям, вызывающим дестабилизацию клеток, освобождение гистамина и других медиаторов воспаления в сочетании с пониженной активностью гуморальных сигналов, необходимых для стабилизации клеток.

Нарушения клеточной мембранной рецепции проявляются в патологических изменениях в эпидермисе и дерме, в выраженных изменениях эпидермоцитов, кожных сосудов и кожных нервов. Они обуславливают выброс большого количества гистамина и других биологически активных веществ – медиаторов воспаления – из тучных клеток и базофилов, что вызывает расширение сосудов, эритему, экссудацию, инфильтрацию, зуд кожи. Такие приступы зудящих воспалительных поражений возникают из очагов фокальных инфекций или других патологических очагов эндогенно, от действия различных раздражителей, внедряющихся ингаляционным или энтеральным путём. Повышенным α-адренорегическим и холинэргическим тонусом объясняют и другие вегетативные нарушения, усиление пиломоторного рефлекса, расширение зрачков, нарушение сна, моторики гладкомышечных органов, беспокойство, моторные навязчивости, трофические нарушения и гиперэстезию кожи [243; 260; 336].

Кроме того, в литературе приводятся многочисленные описания неиммунных изменений при атопии. Большая группа этих изменений была обнаружена Г.Б. Федосеевым и его сотрудниками у больных бронхиальной астмой и обозначена термином «биологические дефекты» [232]. Эти результаты

стали существенным вкладом в представление о роли неиммунных механизмов в развитии атопии. Все разнообразие данных литературы о неиммунных механизмах атопии можно представить следующим образом:

• нарушение равновесия в вегетативной регуляции функций организма в виде повышенной холино- и α-адренореактивности и сниженной β- адренореактивности [274; 546; 573]. Повышение холинореактивности может быть связано не только с усилением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, но и с увеличением образования вненейронального ацетилхолина в эпителиальных и других клетках дыхательных путей и кожи. Так, например, установлено значительное увеличение содержание ацетилхолина в поверхностных и глубоких слоях кожи у больных АД [407]. Ацетилхолин обладает широким спектром регуляторных влияний. В частности, предполагается возможность его участия в патогенезе острого и хронического воспаления, и установлено, что ацетилхолин может быть медиатором зуда, оказывая такое действие за счет стимуляции М₃- холинорецепторов кожи [53];

• повышенная чувствительность тучных, базофильных и ряда других клеток к неспецифическим раздражителям, выражающаяся в высвобождении медиаторов на раздражение такой силы, на которые клетки здоровых людей не отвечают [259; 291; 520; 557; 577]. Кроме того, может угнетаться образование активных форм кислорода [179]. В клетках меняются многие обменные процессы [39; 377];

• нарушение барьерной функции и повышение проницаемости слизистых облочек при атопических заболеваниях дыхательных путей и кожи при АД [51; 486].

Именно сочетание и взаимосвязь вышеперечисленных механизмов и будет отличать атопию от других видов аллергических заболеваний. Оказалось, что по наследству передается не только особенность иммунного реагирования, но и неиммунные признаки. В ряде исследований указывается на то, что многие из выявленных неиммунных проявлений атопии

обнаруживались у здоровых родственников больных атопическими болезнями, а также у грудных детей из семей атопиков до появления признаков болезни [274; 425]. Это свидетельствует о том, что неиммунные признаки атопии передаются по наследству и нередко предшествуют развитию клиники атопического заболевания. Но одного генетически детерминированного дефекта мало, чтобы развилось заболевание. Требуется еще и внешний причинный фактор, свой для каждого больного, через действие которого и реализуется развитие заболевания [177; 178; 478; 515]. К причинным (триггерным) факторам начала АД относятся различные аллергены, проникающие через слизистые оболочки и кожу (пищевые и ингаляционные аллергены, паразитарные инвазии, бактериальные и вирусные инфекции и др.), а также неспецифические раздражители внешней и внутренней среды, в том числе психоэмоциональное напряжение [50; 128; 206; 227; 272; 296; 465; 478;

515; 525; 541].

Чрезмерное воздействие различных аллергенов на фоне ухудшающихся экологических условий окружающей среды в результате постоянного взаимодействия в быту и производстве с разнообразными химическими веществами (продуктами бытовой химии, косметическими средствами, строительными материалами, металлами, употребляемыми лекарственными веществами, пищевыми добавками, продуктами быстрого питания) в настоящее время, несомненно, связано с повышенной заболеваемостью АД.

Аллергены - важнейшая причина развития АД, хотя далеко не все признают их ведущую роль. В раннем детском возрасте наиболее частые аллергены – пищевые [13; 15; 30; 227; 297; 523; 561], а в более старших возрастных группах распространены ингаляционная или поливалентная сенсибилизация [13; 115; 245; 302]. Подтверждением роли пищевых аллергенов является значительное улучшение состояния пациентов при строгом соблюдении элиминационных диет [15; 227; 239]. Ингаляционные аллергены играют важную роль в развитии АД, особенно у детей старшего возраста. Проведены многочисленные исследования, доказывающие, что клещи

домашней пыли, пыльца растений, перхоть домашних животных могут быть причиной развития и/или обострения АД [262; 293; 302].

Следовательно, нельзя сводить патогенез АД только к нарушению иммунных механизмов. Они взаимосвязаны и с неспецифическими механизмами. Клетки иммунной системы имеют рецепторы для медиаторов нервной системы, которая оказывает на них модулирующее действие. Поэтому нарушение вегетативной иннервации может приводить к модификации иммунного ответа [71].

Отражением влияния вегетативной нервной системы у больных АД является более или менее симметричное расположение очагов поражения на коже. Усиление α-адренореактивности приводит к увеличению вазоконстрикции, что клинически проявляется такими симптомами, как:

• бледность кожи лица;

• белый дермографизм;

• снижение температуры пальцев рук;

• усиление вазоконстрикции на действие холода и на введение адреналина;

• ответная реакция на внутрикожное введение растворов ацетилхолина или никотиновой кислоты побледнением кожи у больных атопическим дерматитом, в отличие от развития эритемы у здоровых людей;

• менее выраженная, чем у здоровых лиц, интенсивность покраснения кожи в ответ на введение раствора гистамина у больных атопическим дерматитом.

Наклонность к вазоконстрикторным реакциям передается по наследству, и этот признак иногда удается определить у детей без симптомов АД, рожденных от родителей-атопиков. При АД усилена периферическая холинореактивность и уровень содержания ацетилхолина в сыворотке крови и коже [49; 289].

Снижение содержания цАМФ в клетках приводит к более легкому освобождению медиаторов из тучных клеток, базофилов и, очевидно, других клеток. Это выражается в том, что та степень раздражения физическими, химическими и физико-химическими факторами, которая у здоровых людей не

приводит к освобождению медиаторов из указанных клеток, у больных АД вызывает их выделение. Более того, выявляется даже спонтанное высвобождение, например, гистамина из тучных клеток и базофилов.

В последние годы нарушение барьерной функции эпидермиса у больных АД расценивается многочисленными исследователями как один из ведущих неспецифических механизмов в формировании, развитии и поддержании дальнейшего течения заболевания. Поверхность рогового слоя кожи, обеспечивающего защиту организма от нежелательных внешних воздействий, представлена постоянно отшелушивающимися рядами корнеоцитов, при отторжении которых происходит механическое очищение кожи от экзогенных токсинов, аллергенов и патогенных микроорганизмов. Именно кожа обеспечивает многоступенчатую систему защиты организма от обезвоживания, что является одной из значимых функций эпидермального барьера. К настоящему времени накоплены важные сведения о барьерных свойствах кожи и структурах, их обеспечивающих [54; 85; 258; 283; 285; 315; 444; 492].

Традиционно считалось, что барьерные свойства кожи обеспечиваются толщиной рогового слоя и присутствием в нем высокоспециализированных липидов, а также физико-химическим составом водно-липидной мантии [400; 585], которая придает коже несколько эффектов: определяет эластичность, препятствует ее пересушиванию, осуществляет терморегуляцию (за счет изменения физического состава), нейтрализацию щелочей, попадающих на поверхность кожи, поддержание постоянного слабо кислого рН (4,5–5,5), подавление размножения бактерий, грибов, вирусов и экскрецию различных продуктов обмена.

Современные исследования в основном сфокусированы на состоянии рогового слоя эпидермиса. Он представлен роговыми чешуйками – постклеточными структурами. Адекватная кератинизация, или формирование роговых чешуек из зрелых кератиноцитов, также важна для поддержания гомеостаза. Известно, что в норме в клетках эпидермиса процесс кератинизации регулируется особым белком – филаггрином, который способствует агрегации

отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет в единый комплекс [292; 492]. В результате его функции происходит формирование постклеточных структур корнеоцитов, не имеющих органелл и богатых белком. Роговой слой не случайно называют слоем «мертвых клеток», т.к. они не принимают участия в синтезе новых веществ и не реагируют на различные сигнальные молекулы [585]. Корнеоциты имеют форму шестиугольников, они плотно прилегают друг к другу и соединены корнеосомами. Такая компактная укладка обеспечивает механическую прочность рогового слоя. От анатомической локализации зависит и толщина рогового слоя, которая колеблется от 9 мкн. до 5 мм. Именно поэтому кожа в области подошв и ладоней по своим барьерным свойствам существенно отличается от кожи в области век и красной каймы губ.

Изучение строения рогового слоя позволило сравнить его с кирпичной стеной, в которой роль «кирпичей» выполняют корнеоциты, а роль «цемента» – высокоспециализированные межклеточные липиды [444], синтез которых осуществляется в особых секреторных органеллах зернистых кератиноцитов – ламеллярных тельцах [192; 444]. Выделяют 3 основные класса межклеточных липидов – керамиды, холестерол и жирные кислоты. Кроме того, небольшая доля (до 15%) принадлежит эфирам холестерола и триглицеридам. Высокоспециализированные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ). Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, дающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. Кроме того, высокоспециализированные липиды рогового слоя обеспечивают функции эпидермального барьера, основными из которых являются предотвращение проникновения через кожу микроорганизмов, ирритантов, токсинов, ТЭПВ, поддержание оптимального рН кожи [370; 444]. По современным представлениям, нарушение функции кожного барьера является важным предрасполагающим неспецифическим фактором формирования сенсибилизации и развития АД [33; 54; 283; 302; 347].

АД ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса (филаггрин и лорикрин), снижения уровня церамидов, увеличения эндогенных протеолитических ферментов и усиления ТЭПВ кожей [315]. Применение мыла и моющих средств повышает pH кожи, тем самым активизируя эндогенные протеазы, что приводит к дальнейшему повреждению кожи. Эпидермальный барьер повреждается также из-за экзогенных протеаз клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Такие изменения в эпидермисе приводят к усиленной абсорбции аллергенов и микробной колонизации кожи [315; 465].

Антимикробные пептиды (HBD-2, HBD-3, LL-37) обычно синтезируются кератиноцитами в ответ на воспалительный стимул при появлении, например, псориатических поражений или механического повреждения кожи, но при атопическом дерматите эта способность к усилению синтеза антимикробных пептидов снижена [556].

Несовершенство кожного барьера вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина и снижение количества антимикробных пептидов, таких как LL-37 и -дефестин 2 и 3, сравнительно недавно были отмечены в качестве ключевых факторов в патогенезе АД [356; 522]. В настоящее время большое число исследований посвящено роли генетических факторов, способствующих развитию дефекта кожного барьера. Это, как правило, связано с мутациями в гене филаггрина. При АД филаггрин играет ключевую роль в процессе кератинизации эпидермиса и нарушении кожного барьера. Мутации гена филаггрина приводят к снижению его экспресcии, что проявляется уменьшением гигроскопических аминокислот в роговом слое и приводит к усилению ТЭПВ [370; 444].

Установлено, что у больных АД нарушена барьерная функция кожи, и ингаляционные аллергены трансэпидермально поступают в организм, а затем включают механизмы, приводящие к повреждению кожи. Это убедительно доказано положительными кожными поливалентными патч-тестами с ингаляционными аллергенами, которые развиваются через 48-72 часа и

характеризуются появлением экзематозых изменений на коже [220; 293]. При АД наблюдаются нарушения в метаболизме эссенциальных жирных кислот, которые играют определенную роль в обеспечении структуры и функции эпидермального барьера. Изменение метаболизма эссенциальных жирных кислот может приводить к нарушению функции сальных желез и развитию сухости кожи, а также к нарушению клеточных иммунных механизмов [289; 315; 527].

У больных АД в период полной клинической ремиссии наблюдаются легкая эпидермальная гиперплазия и слабо выраженная периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами [451], а острое экзематозное поражение кожи характеризуется спонгиозом эпидермиса [551]. Клетки Лангерганса при атопическом дерматите выставляют на поверхность клеточной мембраны IgE и в пораженной и, в меньшей степени, непораженной коже. Количество эозинофилов и мастоцитов в разных стадиях дегрануляции редко меняется при острой клинической картине АД, но в длительно существующих хронических лихенизированных очагах поражения увеличивается количество IgE-несущих клеток Лангерганса, эозинофилов и гранулированных мастоцитов [315].

Воспаление кожи при АД инициировано провоспалительными хемокинами и цитокинами [393], такими как TNF-, IL-1, которые синтезируются кератиноцитами, мастоцитами, клетками Лангерганса. Острый АД характеризуется синтезом IL-4 и IL-13 Тh2-лимфоцитами, вследствие чего увеличивается содержание IgE [304]. В хронической стадии, наоборот, синтезируется IL-5, что приводит к увеличению количества эозинофилов [373].

Скрининг генома членов семей с АД показал, что в развитии заболевания имеют значение целый ряд генов. Особый интерес представляют гены дифференциации клеток эпидермиса и гены иммунного ответа. Потеря функции белка эпидермального барьера филаггрина вследствие мутации детерминирующего гена является важнейшим предрасполагающим фактором для развития АД [492], а также для развития ихтиоза и фолликулярного кератоза при АД. Ген филаггрина локализован в хромосоме 1q21, которая также

носит комплекс генов, участвующих в дифференцировании клеток эпидермиса (в т.ч. гены, детерминирующие лорикрин и кальций-связывающий белок). Авторы ряда исследований показали активацию генов, детерминирующих кальций-связывающие белки, и снижение активности генов лорикрина и филаггрина при АД. При АД также увеличена активность гена, детерминирующего фермент трипсин в роговом слое кожи. Предполагается, что дисбаланс между активностью протеаз и ингибиторов протеаз играет значимую роль в воспалении кожи при АД [470].

Данные ряда исследований показывают, что в патогенезе АД ключевую роль играет ослабление барьерной функции кожи, что приводит к избыточной потере влаги кожей и, что не менее важно, повышению проницаемости кожи к различным инфекционным агентам, аллергенам, антигенам и химическим веществам из окружающей среды, следствием чего является развитие воспалительной реакции кожи и инфекционные осложнения. Однако нужно отметить, что мутация гена филаггрина и других генов, приводящая к повреждению барьерной функции кожи, может наблюдаться и при вульгарном ихтиозе в случае отсутствии проявлений АД, и что большинство пациентов с АД «перерастают» болезнь со временем. Соответственно можно предположить, что в патогенезе АД играют роль также и другие гены, кроме вышеперечисленных. Некоторыми авторами отмечается изменение экспрессии генов, детерминирующих синтез интерлейкинов (IL-4, IL-5), при АД [470].

Ряд физиологических и структурных особенностей кожи позволяет этому органу функционировать в качестве прочного барьера, отграничивающего внутреннюю среду организма от воздействия внешней среды. Долгое время кожный покров считался сугубо механическим барьером от проникновения различных чужеродных веществ. К началу XXI века были получены новые сведения, дающие представления о механизмах распознавания чужеродных веществ на первых этапах их внедрения, которые осуществляются при участии патогенраспознающих рецепторов, являющихся частью врожденного иммунитета 65; 428.

В настоящее время известно, что после вторжения патогена макроорганизмом сначала распознается ряд общих компонентов, характерных для всех представителей каждой из важнейших групп патогенных микроорганизмов. Общие повторяющиеся инвариантные молекулярные структуры патогенов имеют название патоген-ассоциированые молекулярные паттерны (pathogen-associated molecular pattern - PAMP), а соответствующие им распознающие рецепторы – паттерн-зависимые рецепторы (pattern-recognition receptor – PRR). PRR представляют собой группу различных по строению и происхождению молекул, обладающих способностью взаимодействовать с РАМР с целью их прямой нейтрализации либо для запуска каскада провоспалительных реакций, направленных на уничтожение и элиминацию патогена из организма [199; 477; 568]. Важнейшими и наиболее полно изученными из PRR на сегодняшний день можно считать Толл-подобные рецепторы (toll-like receptors – TLRs) – рецепторы, рапознающие молекулярные паттерны различных микроорганизмов (бактерий, дрожжеподобных грибов или вирусов) и обеспечивающие проведение внутриклеточного активационного сигнала [124; 134; 213; 253]. TLRs – трансмембранные рецепторы, состоящие из внеклеточной части, обогащенной лейцином, и внутриклеточного домена, гомологичного внутриклеточному домену рецептора интерлейкина-1. Известно, что TLRs специфически соединяются с молекулярными структурами микроорганизмов, это сопровождается изменением конформации внутриклеточного домена и активацией временной сигнальной многокомпонентной молекулярной структуры и в конечном итоге приводит к высвобождению антимикробных пептидов (β-дефензина, кателецидина) и цитокинов (IL-1β, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12), опосредующих воспалительную реакцию. Именно они способны обеспечить активацию клеток после взаимодействия с любыми типами микроорганизмов и стать связующим звеном между распознаванием патогена и развитием воспаления. Было доказано, что при наличии нарушения функции TLRs в организме не разворачивается полноценная ответная реакция на патоген, или же она

принимает избыточные формы, приводя к синдрому системного воспалительного ответа, септическому шоку, полиорганной недостаточности. При гиперфункции TLRs вероятно развитие хронического воспаления, иммуносупрессивных состояний, в частности системных проявлений АД и ряда заболеваний соединительной ткани 466; 475.

TLRs представляют собой семейство молекул, состоящее на сегодняшний

день из 11 индивидуальных рецепторов, обозначаемых как TLR1, TLR2 и т.д. Они способны распознавать консервативные химические структуры, синтезируемые микроорганизмами – бактериями, вирусами, простейшими, а также эндогенные лиганды, образующиеся при повреждении собственных тканей организма, например белки теплового шока, полисахаридные фрагменты гепаринсульфата, гиалуроновую кислоту, фибриноген, фибронектин и мРНК [412; 418; 472; 559; 568] (табл. 2).

Ранее были получены сведения о том, что активация TLRs имеет место при таких заболеваниях инфекционной этиологии, как лепра, боррелиоз, кандидоз, герпес 583. В последнее время были опубликованы работы зарубежных авторов по изучению Toll-подобных рецепторов у пациентов с воспалительными дерматозами. В частности, было показано, что гликопепдиды

P. acnes являются лигандами, активирующими TLR2- и TLR4-рецепторы при акне, а воспалительная реакция при этом заболевании сопровождается увеличением экспрессии IL-6 и IL-8 на кератиноцитах, выстилающих фолликулы, и в макрофагах дермы, а также повышением синтеза антимикробных пептидов 355; 399; 496. При себорейном дерматите активация TLR2-рецепторов осуществляется при распознавании зимозана, входящего в состав клеточной стенки M. furfur и C. albicans 319; 332.

Другими зарубежными исследователями опубликованы данные о роли

TLR2- и TLR4-рецепторов в механизмах развития АД. По их мнению, именно эти рецепторы вовлечены в распознавание продуктов бактерий и представляют наибольшее значение при атопическом дерматите. Авторы считают, что лигандом, активирующим TLR2- и TLR4-рецепторы у больных, страдающих

АД, является S. aureus, который колонизирует как очаги поражения, так и непораженную кожу. Как и при акне, в коже у больных АД повышен уровень антимикробных пептидов (β-дефензина, кателецидина) 346; 414; 432; 533.

Таблица 2

Толл-подобные рецепторы человека и их лиганды

TLRs	Лиганд
TLR1	триацетилированные липопептиды, модулин (бактерии), Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин)
TLR2	пептидогликан, липопротеин, липопептиды, атипичные липополисахариды, липотейхоевая кислота, фенол-растворимый модулин, липоарабиноманнан (бактерии), зимозан (грибы), гликолипиды (простейшие), белковая оболочка вирусов, Pam3Cys-Ser-(Lys)4 (синтетический липопротеин)
TLR3	двухцепочечная РНК (вирусы), мРНК (хозяин), poly I:C (синтетическая двухцепочечная РНК)
TLR4	липополисахариды, липотейхоевая кислота (бактерии), маннан, глюкуроноксиломаннан (грибы), белок теплового шока 60, гликоинозитолфосфолипиды (простейшие), белковая оболочка вирусов, F-протеин (вирусы), белки теплового шока 60 и 70, полисахаридные фрагменты гепарина сульфата, гиалуроновая кислота, фибриноген, фибронектин (хозяин)
TLR5	флагеллин (бактерии)
TLR6	диацетилированные липопептиды, модулин, растворимый туберкулезный фактор (бактерии)
TLR7	одноцепчечная РНК (вирусы), одноцепочечная РНК (хозяин), имидазохинолин (синтетический антивирусный препарат), локсорибин (аналог гуанозина)
TLR8	одноцепочечная РНК (вирус), одноцепочечная РНК (хозяин)
TLR9	неметилированная ДНК (бактерии, простейшие, вирусы), гемозоин (простейшие), комплекс хроматина и иммуноглобулина G (хозяин)
TLR10	неизвестны

Кроме того, TLR2- и TLR4-рецепторы вовлечены в распознавание продуктов многих других бактерий [331]. TLR2-рецепторы участвуют в распознавании продуктов грамположительных бактерий, микобактерий, дрожжей [569]. Клеточная стенка грамположительных бактерий содержит слой пептидогликанов со встроенными липопротеинами и липотейхоевой кислотой, способными вызывать ответ, подобно липополисахаридам (ЛПС). TLR2- рецепторы могут образовывать гетеродимеры с другими TLR или другими рецепторами, как дектин-1, рецептор из лектинового семействми, распознающий бета-глюкан. Это обуславливает широкий диапазон распознаваемых ими паттернов. TLR2 образуют димеры с TLR6 и участвуют в распознавании пептидогликанов и диацилированных липопротеидов микоплазм, а также зимозана. Образование гетеродимера TLR1 и TLR2 активирует дендритные клетки, В-клетки, NK-клетки, тучные клетки, кератиноциты [254].

TLR4–рецептор для ЛПС экспрессируется в организме на поверхности макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток, Т- и В-лимфоцитов. ЛПС – это компонент стенки грамотрицательных бактерий. Молекула ЛПС состоит из ядра, О-антигена и липида А. Липид А, или энодотоксин, – единственный участок ЛПС, который распознается иммунной системой. Многие субстанции немикробного происхождения способны действовать через TLR4. Например, таксол, алкалоид из коры тихоокеанского тиса, является эффективным противоопухолевым агентом, блокирующим митоз, действует через TLR4. Белки HSP60 человека также взаимодействуют с TLR4 и индуцируют эксперссию генов провоспалительных цитокинов [65].

Таким образом, TLR2- и TLR4-рецепторы играют важную роль в механизмах развития АД. Однако в отечественной литературе изучению состояния Toll-подобных рецепторов при различных формах АД у детей отводится мало внимания, что, безусловно, требует дальнейших научных исследований в этой области.

На сегодняшний день механизм развития зуда до сих пор до конца не

выяснен. Выброс гистамина не является единственной причиной возникновения зуда, поэтому антигистаминные препараты нового, 2 и 3-го поколений, не обладающие седативным эффектом, зачастую недостаточно эффективно облегчают зуд [434]. Купирование зуда важно при лечении АД, поскольку механическая травматизация кожи при расчесывании индуцирует выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к порочному кругу, поддерживающему клинические проявления на коже при АД. Множество наблюдений приводит к мысли, что в возникновении зуда большую роль играют клетки, участвующие в реализации воспаления, а также интерлейкины, синтезируемые Т-лимфоцитами: IL-31, стрессиндуцированные нейропептиды, некоторые протеазы, эйкозаноиды [284]. Многие пациенты отмечают усиление зуда при потении. Это может быть связано с измененной чувствительностью вследствие выброса нейропептидов, при нейрорегуляции потовых желез.

Дети, предрасположенные к развитию АД, очень чувствительны ко многим раздражителям, причем сила раздражителя может быть минимальная - такая, на которую здоровые люди обычно не дают никакой видимой реакции. Такие раздражители могут быть местными: меховые изделия, накрахмаленные постельное белье и рубашки, одежда из химических материалов, местно применяемые спреи, дезодоранты, туалетная вода, духи, лосьоны, щелочные с отдушками мыла, тесная или неудобная обувь, особенно при локализации патологического процесса на стопах, голенях и др., и общими. К общим раздражителям относятся погодные и сезонные факторы (резкие колебания температуры и влажности), эмоциональный стресс. При АД отмечается ухудшение состояния в зимнее время с усилением морозов, отопление квартир вызывает снижение влажности, слишком теплая одежда при прогулках на улице усиливает выделение пота, что также раздражает кожу. Различные стрессовые ситуации, конфликты в семье, гнев, страх, тревога и другие состояния нервного напряжения у больных АД могут приводить к усилению зуда и обострению симптомов заболевания, особенно в подростковом возрасте

[85; 296]. Исследования показали, что у здоровых добровольцев стресс, вызванный публичным выступлением или мысленным выполнением арифметических вычислений, приводит к изменению многих эндокринных показателей. Повышается содержание эпинефрина, адренокортикотропного гормона, кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, снижается количество пролактина, прогестерона, фактора роста [541]. У пациентов с АД спровоцированное стрессом повышение содержания свободного кортизола происходит в меньшей степени, чем у здоровых [272].

Имеющиеся многочисленные данные о влиянии нервной системы на развитие и течение АД были проанализированы и представлены в виде гипотезы о триггерной роли нейропептидов в возникновении заболевания. Нейропептиды, присутствующие в немиелинизированных волокнах С-типа и маленьких миелинизированных А-дельта типа, синтезируются клетками дорзальных рогов ганглиев, а затем транспортируются вдоль аксонов в нервные окончания, где и накапливаются в плотных везикулах. Нейропептиды действуют не только как трансмиттеры центральных импульсов, но также являются локальными «контролерами» микроокружения, непосредственно оказывая воздействие на клетки эндотелия, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки [365; 461]. Спектр влияния регуляторного воздействия нейропептидов распространяется не только на иммунную систему, но и на осуществление контроля сосудистого тонуса, что объясняет генерацию и поддержку так называемого «нейрогенного» воспалительного процесса [464]. Это положение было подтверждено исследовательскими работами с применением антагонистов рецепторов субстанции-P у грызунов с экспериментальным артритом [479]. Под влиянием местных и/или общих провоцирующих факторов секретируемые нейропептиды активируют иммунокомпетентные клетки - мастоциты, гранулоциты, макрофаги, лимфоциты и способствуют выделению активных медиаторов воспаления, а больные АД вследствие приобретённого или наследуемого дефекта дают обычно неадекватный ответ на действие этих медиаторов.

Химический анализ экстракта из поврежденной кожи показал существенные изменения содержания нейропептидов, а именно повышение концентрации вазоинтестинального пептида (VIP) [480] и снижение субстанции-P (SP) [580]. При внутрикожной инъекции субстанции-Р у пациентов с АД отмечается менее выраженная, чем у здоровых испытуемых, реакция в виде волдыря [580].

Наиболее известным и изученным пептидом является субстанция-Р, которая обладает широким спектром физиологической активности: сокращение гладкой мускулатуры, изменение артериального давления, капиллярной проницаемости и др. [382; 544]. А.М. Гнилорыбов считает, что, вероятнее всего, вазодилатация, связанная с действием субстанции-Р, опосредована выделением оксида азота [42].

В последние годы ангиотропной функции оксида азота (NO) отводится важная роль в процессах возникновения, регуляции и контроля патологических состояний, протекающих при различных заболеваниях во всех областях медицинской науки [163; 182]. Сведения о роли NO в патогенезе АД в литературе достаточно противоречивы, но многие авторы отмечают, что содержание оксида азота повышено у больных с АД по сравнению с нормальными показателями [82; 83; 482]. Возникающие патологические изменения кожных покровов при этом заболевании связывают с ее инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами и активированными Т- лимфоцитами, повышенной экспрессией провоспалительных цитокинов, изменениями их рецепторов, а также весьма интенсивной активацией системы оксида азота [353; 579; 584].

Роль оксида азота в биологических системах изучается уже более 50 лет. В 70-х годах ХХ века в нашей стране основоположником этого направления стал профессор А.Ф. Ванин, который еще в 1965 году в журнале «Биофизика» опубликовал работу «Свободные радикалы нового типа в дрожжевых клетках» [173], где сообщалось об обнаружении в биологических объектах радикалов неизвестной природы, к тому времени никем в мире еще не наблюдаемых [168].

В 1998 году американские исследователи R. Furchgott, F. Murad и L. Ignarro за установление функциональной роли оксида азота в работе сердечно-сосудистой системы были удостоены звания лауреатов Нобелевской премии [509]. К настоящему времени в этой области по всему миру работают сотни исследователей. Число публикаций порою достигает нескольких тысяч в год [28]. И уже ни у кого не вызывает сомнений, что оксид азота, обладая противовоспалительной, антимикробной и противоопухолевой активностью [483], является универсальным регулятором множества динамических процессов, происходящих в организме [144; 160; 457]. Оксид азота принимает активное участие в регуляции тонуса сосудистой стенки [362], изменении реологических свойств крови с непосредственным воздействием на периферический кровоток [81; 145; 161]. Концентрация оксида азота является важным фактором в регуляции направленности влияния на одни и те же процессы [35; 79; 172; 211; 526]. В ряде экспериментальных работ было показано, что низкие концентрации оксида азота усиливают в коже пролиферацию кератиноцитов, а высокие повышают их дифференцировку [22; 28; 409]. Биологические эффекты оксида азота обусловлены активацией клеточной растворимой гуанилатциклазы [46]. Под действием NO-синтазы (NOS) оксид азота постоянно образуется в тканях в результате окисления L- аргинина до L-цитруллина [440]. Особенности действия оксида азота связаны с наличием трех главных изоформ NO-синтазы, кодируемых исключительно собственным геном [211]. Из них две изоформы определяются как конститутивные, а третья – как индуцибельная. К первым двум Са- кальмодулин-зависящим изоформам, экспрессирующимся постоянно (конститутивно) в эндотелиоцитах, нейронах и других клетках, относятся эндотелиальная (eNOS), ранее называемая релаксирующим фактором эндотелия (EDRF), и нейрональная (nNOS). Индуцибельная (iNOS), третья изоформа NO-синтазы, идентифицированная в гладкомышечных волокнах, клетках эндотелия сосудов, а также в эпителиоцитах при АД [63; 311; 372] экспрессируется не постоянно, а по мере необходимости при возникновении

воспаления, гипоксии [147] эндогенными медиаторами – цитокинами (интерферон-гамма, пептиды, интерлейкины, фактор некроза опухоли альфа и др.), что приводит к образованию повышенного содержания NO [482]. Индуцибельная iNOS-синтаза является кальцийнезависимой, синтезирующейся в течение длительного времени (от 6 до 8 часов) [193; 211; 290]. Нейрональная и индуцибельная формы фермента локализуются главным образом в цитоплазме клетки, а eNOS-синтаза, как правило, связана с клеточными мембранами [119; 290]. Нейрональная и эндотелиальная NO-синтетазы образуют оксид азота в небольшом количестве (до пикомолей) на короткое время [211] при стимуляции рецепторов медиаторами воспаления, обеспечивая базальную регуляция тонуса сосудов. Активация iNOS под влиянием иммуногенных и провоспалительных факторов осуществляется на уровне транскрипции, в связи, с чем стимулируется многократно большая продукция NO в наномолях на протяжении многих часов, иногда дней. Этот метаболит может воздействовать прямо, как биологический медиатор, либо образуя реактивные формы азота и кислорода. Прямой путь обеспечивается конститутивными формами NOS и реализуется через взаимодействии NO и гемсодержащих белков. Непрямой путь действия NO осуществляется при его высоких концентрациях с участием iNOS, образованием нитрозотиолов, пероксинитрита и интенсификацией перекисного окисления липидов с повреждением ДНК [298]. Экспрессия iNOS повышается под влиянием лимфокинов: FNO-α, INF-γ, IL-1β, IL-8, липополисахаридов [245; 298]. В роли блокаторов транскрипции iNOS выступают ингибиторы кальционеврина, глюкокортикоиды, ретиноиды, простагландины, IL-4 и IL -10 [167].

Среди многочисленных биохимических реакций, в которых участвует NO, следует выделить его влияние на синтез простагландинов (ПГЕ₂), ингибирующее действие на активность фермента цитохром Р450 в эндотелиальных клетках. Оксид азота, изменяя метаболизм арахидоновой кислоты, действует на циклооксигеназу, стимулируя образование простагландинов, являющихся провоспалительными факторами со

стимуляцией фермента ароматазы [160; 349]. Кроме того, оксид азота, обладая как провоспалительной, так и противовоспалительной направленностью, выступает в роли регулятора воспаления. [172; 590]. В ряде авторских исследований, включая опыты на животных [190; 252], были получены результаты, показывающие, что уровень экспрессии iNOS и высокая продукция оксида азота являются триггером для коротко- и долгосрочных сигналов, которые в отношении развития воспалительного процесса могут носить как активирующий, так и ингибирующий характер [32]. Направленность вызываемого эффекта определяется пятью факторами: 1) состоянием метаболических путей, обеспечивающих iNOS субстратами и кофакторами; 2) состоянием других путей, которые могут модулировать индукцию и активность iNOS; 3) молекулярными мишенями, с которыми взаимодействуют оксид азота и его производные (нитраты, нитриты, пероксинитрит); 4) локальными факторами, такими как восстановленное (redox) состояние клетки в условиях дефицита кислорода; 5) функциональной активностью эндогенных защитных и антиоксидантных механизмов [211; 571].

Развитие асептического воспаления имеет двухфазный характер, при этом каждая фаза ассоциирована с определенными изоформами NO-синтазы.

Ранняя фаза воспалительной реакции характеризуется повышением продукции медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, простагландинов и лейкотриенов [279; 571]. На данном этапе происходит стимуляция продукции оксида азота под влиянием нейрональной изоформы NOS, локализованной в чувствительных нервных волокнах. Параллельно с этим активация эндотелиальной изоформы NOS заметно увеличивает продукцию NO. В клетках сосудистого эндотелия оксид азота активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводит к усиленному образованию цГМФ [152]. Этот каскад реакций вызывает релаксацию гладкомышечных клеток сосудов, в результате чего увеличивается сосудистая проницаемость [41; 172], приводящая к усиленной экссудации жидкости, белков плазмы и лейкоцитов [582]. Обе конститутивные (eNOS и nNOS) и индуцибельная изоформы NO-синтазы имеют отношение к

продукции NO в ранней фазе воспаления. Поздняя (замедленная) фаза воспаления связана с лейкоцитарной активностью и инфильтрацией. В ее развитие вносит вклад оксид азота, продуцируемый только с помощью индуцибельной изоформы NO-синтазы, локализованной в лейкоцитах [38]. На этой стадии воспалительного процесса NO стимулирует синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов – IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, лейкотриенов, хемокинов, которые в свою очередь стимулируют миграцию лейкоцитов в очаг воспаления [172; 571]. Совместно усиливающее действие вышеуказанных патологических процессов приводит к развитию периваскулярной гипоксии ткани, что провоцирует дальнейшее усиление компенсаторной гиперваскуляризации, тем самым образуя порочный круг. Увеличение васкуляризации тканей при АД приводит к нарушению микроциркуляции [167; 442].

При длительно текущем рецидивирующем течении АД в периоде ремиссии было выявлено нарушение продукции оксида азота нейтрофилами. Снижение уровня продукции оксида азота выявлялось у 75% пациентов, при этом у 60% из них уровень продукции являлся «отрицательным» (менее базального уровня), отмечалось значительное снижение продукции активных форм кислорода, вероятно, связанное с продолжительной стимуляцией нейтрофилов различными антигенами. В период обострения данные показатели были приближены к норме. Подавление фагоцитоза в этом периоде объяснялось увеличением лейкопоэза и появлением в периферической крови незрелых форм нейтрофилов с ограниченной функциональной активностью [205].

Таким образом, нарушение продукции эдогенного оксида азота является значимым неспецифическим механизмом в патогенезе АД, а его изучение при различных патогенетических вариантах этого заболевания является перспективным и актуальным.

В реализации адекватной антимикробной защиты важная роль принадлежит выработке антител к общей антигенной детерминанте всех

бактерий, что рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов, характеризующих нарушения процессов естественной резистентности. Снижение гуморального иммунного ответа при недостаточной концентрации и аффинности антител приводит к тому, что АТ, адсорбируясь на мембранах клеток и не оказывая существенного бактерицидного воздействия, вызывают сенсибилизацию к микробным антигенам 576. По мнению M. Bukowsky 294, сенсибилизация лежит в основе неадекватно интенсивной реакции на повторное внедрение возбудителя. Изучение аффинности антител проводилось у больных с различными формами пиодермий. Гуморальный антибактериальный иммунитет у больных с различными клиническими разновидностями пиодермии характеризовался снижением аффинности сывороточных анти-ОАД-антител по сравнению с группой здоровых доноров, что позволяет считать нарушение процесса становления аффинности одним из важных звеньев патогенеза пиодермий 23; 125. Однако при АД подобные работы пока еще не проводились. Следовательно, исследование выработки антител к общей антигенной детерминанте у больных с АД является перспективным и позволит расширить представления о роли неспецифических механизмов в развитии и формировании различных патогенетических вариантов этого заболевания.

Таким образом, в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа, гиперреактивности и естественной резистентности.