390	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— М., 1978.— 15 с.

2.Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

3.Белоусов А.Е. Особенности микрохирургической реплантации первого пальца кисти // Воен.-мед. журн.— 1983.—

№1.— С. 6 0 - 6 1 .

4.Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей // Вести, хир.— 1984.— № 3.—С. 110— 113.

5.Лебедев Л.В., Вавилов В.Н., Горбунов Г-Н. и др. Реплантация пальцев, кисти и конечности по опыту Ленинградского центра микрохирургии // Тезисы докладов 30-го Всесоюзн. съезда хирургов.— Минск, 1981.— С. 304—305.

6.Степанов ГЛ. Реплантация пальцев и кисти с применением микрохирургической техники (экспериментально-кли- ническое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1978.—38 с.

7.Biemer E., Duspiva W., Herndl E. et al. Early experience in organizing and running a replantation service. // Brit. J. Plast. Surg.- 1978 . - Vol. 31, № 1.— P. 9 - 1 5 .

8.Cobbetl J.R. Microvascular surgery.— Brit. J. Surg.— 1967.— Vol. 54, № 1 0 . - P. 842 - 842 .

9.Dietrich F.E., Schader M. Mikrochirurgische Technik zur Replantation von abgetrennten Extremitatenteilen // Akt. Chir.- 1978.- Bd. 13, H. 2 . - S. 781 - 787 .

10.Honda T.,Nomura S., Yamauchi S. et al. The possible application of a composite skin and subcutaneous vien graft in the replantation of amputated digits // Brit. J. Plast. Surg.— 1984,- Vol. 37, № 4 . - P. 607 - 612 .

11.Hwa W. Chinese surgeons break another world medical barrier

//Acta Med. Philip.-1967.-Vol. 3, Suppl. 2, № 3 . - P . 221-222.

12.Kleinert H.E., Kasdan M.L. Anastomoses of digital vessels // J. Kentucky Med. Ass.— 1 9 6 5 . - Vol. 63, № 1 . - P. 106 - 111 .

13.Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely

cut off thumb // Plast. Reconstr. Surg.—1968.—Vol. 42,

№4 . - P. 374 - 380 .

14.Lucas G.L The pattern of venous drainage of the digit // J. Hand Surg.- 1984 . - Vol. 64, № 1 . - P. 17 - 24 .

15.Michon J., Merle M., Foucher G. La microchirurgie en traumatologie de la main // Intern. Orthop,— 1980.— Vol. 3,

№4 . - P . 2 4 5 - 2 5 1 .

16.Moberg E. Methods for examining sensibility of the hand // Hand surgery/ Ed. by J.E.Flynn.— Baltimore, 1966.— P. 767— 773.

17.O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital replantation and revascularisation // J. Bone Jt. Surg.— 1972.— Vol. 54-A,

№4 . - P. 908 - 912 .

18.O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital replantation and revascularisation // J. Bone Jt. Surg.—1973.—Vol. 55-A,

№4 . - P . 714 - 724 .

19.Replantation surgery in China: Report of the American replantation mission in China // Plast. reconstr. Surg.— 1973 . - Vol. 52, № 5 . - P. 476 - 489 .

20.Scott FA., Howar J.W., Boswick JA. Recovery of function following replantation and revascularization of amputated hand parts // J. Trauma.— 1981.— Vol. 21, № 3 . - P. 204 - 213 .

21.Smith A.R., Sonneveld G.J.. Van der Meulen J.C. AV anastomosis as a solution for absent venous drainage in replantation surgery // Plast. reconstr. Surg.—1983.—Vol. 71, № 4 , - P. 525 - 530 .

22.Yoshizu Т., Katsumi M., Tajima T. Replantation of untidily amputated finger, hand, and arm. Experience of 99 replantations in 66 cases // J. Trauma.—1978.—Vol. 18,

№3 . - P. 194—200.

27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ

27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ

Ампутация I пальца приводит к снижению функции сегмента на 40—50%. В связи с этим проблема реконструкции I пальца является одной из наиболее важных в хирургии кисти [16, 18, 21, 23, 33].

Как известно, функциональные возможности культи I пальца кисти и выбор метода реконструкции определяются тремя основными факторами:

1)длина сохранившейся части I луча;

2)состояние и функция мышц области возвышения большого пальца;

3)функция седловидного (пястно-много- угольного) сустава.

Из 9 мышц, обеспечивающих движения I

пальца, лишь 2 мышцы (длинный сгибатель и длинный разгибатель) прикрепляются дистальнее уровня пястно-фалангового сустава. Поэтому при более дистальных ампутациях, не затрагивающих этого сочленения, мобильность I луча сохраняется в полной степени. Нормальная подвижность в пястно-фаланговом и седловидном суставах делает создание I пальца максимально эффективным вмешательством.

Из остальных семи двигательных единиц I пальца 5 мышц прикрепляются в области пястно-фалангового сустава:

—короткий сгибатель;

—короткий разгибатель;

—длинная отводящая;

—короткая отводящая;

—приводящая.

Функция этих мышц в значительной степени изменяется в зависимости от того, сохранены ли основание проксимальной фаланги пальца и головка I пястной кости либо костная культя более коротка. В последнем случае лишь две воздействующие на I палец мышцы могут частично сохранять свою функцию (противопоставляющая и I тыльная межкостная). Но и они перестают эффективно работать при очень короткой культе [19].

Все сказанное определило целесообразность классификации уровней утраты I пальца кисти, которые во многом определяют выбор метода создания утраченного I пальца

Уровни ампутации I пальца кисти и выбор метода его реконструкции. Целесообразно выделить 5 зон ампутации I пальца кисти (табл. 27.7.1).

З о н а 1: дистальные две трети ногтевой фаланги пальца. Культя пальца сохраняет значительную длину, что достаточно для обеспечения всех видов схватов кисти. Реконструктивная операция показана прежде всего по косметическим показаниям. Наилучшие результаты при этом достигаются при пересадке

ХИРУРГИЯ КИСТИ	391
Т а б л и ц а	27.7.1

Современные представления об эффективности методов создания I пальца кисти при его утрате

Условные обозначения эффективности методов и показаний

мягких тканей I пальца стопы в сочетании с						мере в зависимости от уровня отчленения);
некровоснабжаемым		костным		трансплантатом		это является надежной основой для достижения
[23]. Использование		других методов создания				хороших функциональных результатов лечения;
I пальца нецелесообразно.						3) в большинстве наблюдений имеется
Зона	2: от уровня		основания дистальной			контрактура пястно-фалангового сустава, кото-
фаланги пальца до уровня основания прокси-						рая может сочетаться со значительными руб-
мальной фаланги, когда костная культя последней						цовыми изменениями тканей в области культи;
сохраняет длину 1 см и более. Основным						4) во многих случаях функция пястно-фа-
отличием ампутаций I пальца во 2-й зоне						лангового сустава может быть сохранена, что
является	функционально		недостаточная		длина	существенно улучшает функциональные исходы
культи при сохранении функции пястно-фалан-						лечения.
гового сустава и мышц			возвышения I		пальца.	Важной особенностью этой 2-сантиметровой
У пациентов этой группы хирург может с успехом						зоны является снижение функции мышц воз-
использовать пересадку пальца				стопы на	кисть,	вышения I пальца и уменьшение шансов на
а также различные варианты кожно-костной						сохранение движений в пястно-фаланговом
реконструкции, включая трансплантацию мягких						суставе при смещении уровня ампутации в
тканей I пальца (стопы). Наилучшие функцио-						проксимальном направлении. Это в сочетании
нальные и косметические исходы наблюдаются						с рядом анатомических особенностей является
при пересадке пальцев стопы на кисть.						основанием для дополнительного выделения в
Зона	3: уровень пястно-фалангового сус-					пределах данной зоны трех участков.
тава (по 1 см в дистальном и проксимальном						ЗА — дистальные 0,5 см зоны, когда длина
направлениях от уровня сочленения суставных						сохранившегося фрагмента основания прокси-
поверхностей). Ампутации I пальца в пределах						мальной фаланги составляет от 0,5 до 1 см.
3-й зоны встречаются особенно часто и имеют						Практика показала, что сохранение хотя бы
следующие основные		особенности:				полусантиметрового основания проксимальной
1) I пястная кость сохраняет значительную						фаланги позволяет осуществить пересадку паль-
длину, что позволяет хирургу использовать						ца стопы на кисть с сохранением функции
разнообразные методы лечения;						пястно-фалангового сустава, тем более, что
2) функция мышц возвышения I пальца						большинство мышц возвышения I пальца
сохраняется (полностью			или	в значительной		сохраняют и точки прикрепления, и функцию.

392	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ
Вполне понятно, что перед операцией движения		В 4Б зоне восстановление активной оппо-

впястно-фаланговом суставе должны быть зиции возможно лишь путем транспозиции

восстановлены в максимальном			объеме.	сухожилий либо путем свободной пересадки на [
В ЗБ зоне величина фрагмента проксималь-				кисть мышечного лоскута для восстановления
ной фаланги пальца меньше 0,5 см, что				его активных		сокращений.
недостаточно для эффективного			внесуставного	На протяжении всей 4-й зоны дистракци-
остеосинтеза. Проксимальная фаланга может и				онное удлинение I пястной кости теряет свое
полностью отсутствовать, но суставная поверх-				значение из-за слишком малой длины кости.
ность I пястной кости сохранена. В этом случае				Может быть проведена кожно-костная рекон-
возможна пересадка пальцев стопы с созданием				струкция I	пальца.
сочленения	между	суставной	поверхностью	Зона	5: проксимальный		полусантиметро-
основной фаланги трансплантата и головкой				вый участок I пястной кости. При утрате I
пястной кости. При удовлетворительном состо-				пальца на уровне этой зоны эффективное
янии окружающих мягких тканей это позволяет				использование		седловидного	сустава	обычно
во многих случаях восстановить заметный				невозможно. В связи с этим, как правило,
объем движений в новом суставе. При данном				исключается и активная оппозиция вновь
уровне ампутации функция мышц возвышения				создаваемого луча.
I пальца остается достаточно эффективной.				При ампутации I пальца на данном уровне
При ампутации I пальца кисти в ЗВ зоне				могут быть использованы лишь некоторые
(на уровне	головки I	пястной кости) в связи		варианты кожно-костной реконструкции I паль-
с отсутствием пястно-фалангового сустава хи-				ца, а также поллицизация других пальцев кисти.
рургу приходится выполнять остеосинтез между
пересаженной костью и пястной костью, а
функция мышц возвышения I пальца хотя и				27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
сохранена,	но ослаблена.
Опыт двух последних десятилетий показал,				Основными требованиями к созданию I
что наилучшим исходом создания I пальца,				пальца кисти		считают:
ампутированного в 3-й зоне, является пересадка				1) обеспечение правильной позиции I
I или II пальцев стопы. В связи с достаточной				пальца и его стабильность; критериями послед-
длиной I пястной кости пальцы стопы могут				ней являются:
быть взяты с сохранением головок плюсневых				а) наличие достаточно длинной пястной
костей, а значит, и с наименьшими функци-				кости;
ональными утратами для донорского сегмента.				б) интактные мышцы возвышения I пальца;
Этому методу значительно уступают все				в) нормально функционирующий седловид-
остальные способы создания I пальца кисти. Их				ный сустав;
применяют прежде всего те хирурги, которые не				2) рабочая поверхность вновь созданного
владеют микрохирургической техникой.				пальца должна иметь хорошую чувствитель-
З о н а	4: от шейки I пястной кости до			ность;
линии, проходящей на 0,5 см дистальнее				3) весь I луч должен иметь достаточную
пястно-многоугольного сустава. В данной зоне				общую длину;
функция мышц возвышения I пальца резко				4) палец должен быть похож на палец.
снижается, в связи с чем культя I пястной				Последнее требование эстетического харак-
кости имеет ограниченную мобильность, кото-				тера является продуктом развития хирургии
рая сохраняется реально или потенциально				кисти в конце XX в.
благодаря функционирующему пястно-много-				Всего известно 6 основных способов созда-
уголыюму	суставу.			ния I пальца кисти при его утрате:
С практической точки зрения, данная зона				1) фалангизация I пястной кости;
может быть разделена дополнительно на два				2) удлинение I пястной кости;
равных по величине участка: 4А и 4Б. При				3) кожно-костная реконструкция;
расположении культи на уровне более дисталь-				4) поллицизация других пальцев кисти и
ного участка (4А) противопоставляющая и I				их частей;
тыльная межкостные мышцы сохраняют свою				5) пересадка пальцев стопы и их частей на
функцию. Благодаря этому активные движения				кисть;
создаваемого I луча		также могут сохраниться.		6) пересадка пальцев с другой кисти
В 4Б зоне, более проксимальной, активные				пациента.
движения культи обычно незначительны, если				Значение традиционных методов				создания
сохраняются вообще. Это меняет тактику хи-				I пальца кисти существенно изменилось в эпоху
рурга. Так, для создания нового луча при				бурного развития реконструктивной микрохи-
ампутации I пальца в 4А зоне может быть				рургии, без которой современная хирургия
выполнена и поллицизация II (или других)				кисти уже просто не существует. Принципи-
пальцев кисти, и трансплантация II пальца				ально новые возможности хирурга значительно
кисти с фрагментом		II плюсневой кости.		трансформировали показания к методам созда-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

393

ния большого пальца и коренным образом повлияли на их технику.

Фалангизацил I пястной кости является одним из наиболее древних способов реконструкции при ампутации I пальца кисти и заключается в углублении первого межпальцевого промежутка, в результате чего кисть приобретает возможность захвата мелких предметов.

В настоящее время показания к фалангизации I пястной кости резко сузились и, по сути дела, представлены двумя основными ситуациями: 1) классическая фалангизация I пястной кости и 2) фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре.

Классическая фалангизация I пястной кости

показана в двух основных случаях: 1) при ампутациях всех пальцев кисти на уровне головок пястных костей (За и 36 зоны I пальца); 2) как улучшающая функцию захвата операция при ампутации I пальца во 2-й зоне. Показания к данному вмешательству значительно расширяются при невозможности пересадки пальцев стопы (например, при последствиях отморожений).

Важными условиями эффективности данного вмешательства являются:

1)сохранившаяся функция противопоставляющей и приводящей мышц I пальца;

2)отсутствие приводящей контрактуры;

3)хорошее состояние кожного покрова.

Внастоящее время решение о фалангизации как о самостоятельном вмешательстве — это либо компромисс при отказе больного от более радикальных операций, либо свидетельство реальных возможностей хирурга, не владеющего современными методиками.

Техника о п е р а ц и и . Разрез кожи проводят таким образом, чтобы перемещение кожных лоскутов привело к закрытию рабочих поверхностей I и II лучей (рис. 27.7.1, а). После удаления I тыльной межкостной мышцы сухожилия мышц, прикрепляющихся в области головки I пястной кости, отсекают от места прикрепления, прошивают, смещают в проксимальном направлении и фиксируют чрескостно на уровне середины I пястной кости или несколько проксимальнее. В результате этого первый межпальцевой промежуток существенно углубляется, а мышцы, воздействующие на I пястную кость, сохраняют свою функцию (рис. 27.7.1, в).

При отсутствии приводящей контрактуры I пястной кости рану обычно удается закрыть перемещенными кожными лоскутами. При необходимости производят дерматомную кожную пластику. После операции I пястную кость фиксируют в положении отведения. Активные движения начинают с 12—14-го дня.

При метакарпалыюй кисти (после ампутации всех пальцев) функциональный результат операции улучшается после одновременного удаления II пястной кости, а также при сочетании данного вмешательства с фаланги-

Рис. 27.7.1. Схема фалангизации I пястной кости.

а — схема доступа; 6 — удаление I тыльной межкостной мышцы; в

— низведение точек прикрепления мышц из области головки пястной кости на ее проксимальный отдел (объяснение в тексте).

зацией и ротационной остеотомией V пястной кости.

Фалангизация I пястной кости при ее приводящей контрактуре. Рубцовые изменения мягких тканей в области первого межпальцевого промежутка в сочетании с дефицитом кожи существенно усложняют операцию, которую чаще выполняют как этап подготовки к дальнейшему созданию I пальца.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрез кожи делают по ходу I межпальцевого промежутка таким образом, чтобы по возможности закрыть рабочую поверхность I пальца. I и II пястные кости разделяют. Если это возможно, то сухожилия мелких мышц, прикрепляющихся к головке I пястной кости, перемещают на более проксимальный уровень. В связи с укорочением мышц может потребоваться удлинение сухожильного звена кинематической цепи с помощью прочных нитей из нерассасывающегося шовного материала (рис. 27.7.2. а, б).

После максимального отведения I пястной кости образовавшийся глубокий дефект закрывают с помощью одного из островковых лоскутов предплечья на периферической сосудистой ножке. Наиболее часто для этого используют лучевой либо задний лоскуты предплечья. Включение в комплекс тканей небольшого фрагмента мышцы позволяет точно пломбировать глубокие ниши первого межпальцевого промежутка, а взятие в составе лоскута соответствующего кожного нерва предплечья с его последующим анастомозированием на кисти с ладонной кожной ветвью срединного нерва обеспечивают последующую реиннервацию лоскута (рис. 27.7.2, в, г).

В заключение операции I пястную кость фиксируют в положении максимального отведения с помощью спицы, проведенной косопоперечно через I и II пястные кости.

Удлинение I пястной кости. У взрослых пациентов данное вмешательство может быть выполнено при ампутации I пальца во 2-й и, реже, в За и 36 зонах. Однако весьма ограниченные возможности метода на фоне достижений микрохирургии определяют сегодня скорее теоретический, нежели практический интерес к нему.

394	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.2. Схема фалангизации I пястной кости при ее приводящей контрактуре.

а — схема доступа; 6 — разделение тканей с перемещением точки прикрепления мышц в проксимальном направлении; в, г — образовавшийся глубокий дефект первого межпальцевого промежутка закрыт лучевым лоскутом на периферической сосудистой ножке. Л — лоскут; С — спица; Н — анастомоз латерального кожного нерва предплечья с ладонной кожной ветвью срединного нерва. Стрелка — направление ротации лоскута (объяснение в тексте).

Удлинение I пястной кости может быть выполнено одномоментно либо постепенно (дистракционным методом) при условии нормального состояния окружающих пястную кость мягких тканей.

Одномоментное удлинение I пястной кости заключается в остеотомии, одномоментном создании диастаза между костными отломками и внедрении между ними участка губчатой аутокости с фиксацией отломков спицами (рис. 27.7.3, а, б). Однако весьма ограниченная растяжимость мягких тканей в сочетании с продолжительным сроком сращения и перестройки костного аутотрансплантата делает данную операцию малопродуктивной.

Дистракционное удлинение I пястной кости предусматривает использование миниатюрных аппаратов внешней фиксации, остеотомию I пястной кости и микродистракцию костных отломков. В результате образования регенерата длина I пястной кости увеличивается.

Однако метод не нашел широкого применения из-за длительных сроков лечения и весьма небольшой результативности. Последняя еще больше снижается вследствие частого образования деформаций в зоне костного регенерата, возникающих из-за тяги мягких тканей за головку пястной кости.

Возможности данной операции также ограничены из-за натяжения сухожилий, сосудов и нервов. Наконец, эта процедура не предусматривает восстановления мякоти пальца и ногтя и поэтому неэстетична. В связи с натяжением нервов чувствительность культи может даже уменьшиться [23].

Кожпо-костная реконструкция I пальца кисти предусматривает создание I пальца кисти за счет пересадки фрагмента кости и кожно-жирового (кожно-фасциального) лоскута. Существуют классический и несколько более современных вариантов выполнения данной операции (схема 27.7.1).

Рис. 27.7.3. Схема одномоментного удлинения I пястной
кости с помощью костного аутотрансплантата (Т) и фикса-	Схема 27.7.1. Варианты кожно-костной реконструкции
ции спицей (С) (объяснение в тексте).	I пальца кисти.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

395

					Рис. 27.7.4. Этапы кожно-костной реконструкции I пальца
					кисти (классический вариант).
					а — создание мягкотканной основы I пальца за счет трубчатого лоскута
					на ножке; б — создание скелета пальца с помощью некровоснабжа-
					емои! костного аутотрансплантата; в — пересадка чувствительного
					островкового лоскута на рабочую поверхность вновь созданного пальца
					(объяснение в тексте).
Вариант	1.	Некровоснабжаемый костный			позволяют создать вокруг некровоснабжаемого
трансплантат + кожно-жировой лоскут на					костного трансплантата манжетку из мягких
ножке (классический вариант). На первом этапе					тканей из свободного кожно-фасциального ло-
лечения создают мягкотканную основу для					скута. Помимо одноэтапности данной проце-
будущего пальца с помощью трубчатого лоскута					дуры к ее преимуществам относятся:
на ножке. Наиболее удобен для этого паховый					1) высокий уровень кровоснабжения тканей
лоскут либо заранее сформированный фила-					создаваемого I пальца, а следовательно, и более
товский стебель (рис. 27.7.4, а).					благоприятные условия для приживления и
После приживления лоскута на кисти и его					перестройки костного аутотрансплантата;
отсечения в донорской зоне в него вводят					2) возможность направленной чувствительной
некровоснабжаемый костный трансплантат, взятый					реиннервации пересаженных тканей за счет ана-
из подвздошного гребня (рис. 21.1 А, б). Заклю-					стомозирования чувствительного нерва лоскута с
чительным этапом на рабочую поверхность вновь					одним из кожных нервов воспринимающего ложа.
созданного пальца для улучшения его чувстви-					В качестве иннервируемого кожного лоскута
тельности перемещают островковый лоскут с					могут быть использованы дельтовидный или
локтевой поверхности IV пальца (рис. 21.1.4, в).					реберный комплексы тканей, а также лоскут из
Эффективность данной операции повышается					первого межпальцевого промежутка стопы. Бес-
при пересечении нерва островкового кожного					спорной вершиной в развитии современных
лоскута и его сшивании с одним из собственных					модификаций кожно-костной реконструкции I
нервов I пальца [23]. Еще одним вариантом					пальца стала пересадка для закрытия костного
реиннервации вновь созданного пальца является					аутотрансплантата мягкотканной манжетки I паль-
имплантация в дермальный слой кожи его					ца стопы с ногтевым ложем и ногтевой пластин-
рабочей поверхности концов невральных аутот-					кой. По своему содержанию эта операция в
рансплантатов, противоположные концы которых					большей мере относится к пересадке пальца стопы
анастомозируют с собственным ладонным паль-					на кисть и рассмотрена в соответствующем разделе.
цевым нервом (см. также ч. I, раздел 8.3).					Вариант 3. Лучевой островковый кожно-
Описанный комплекс операций приводит в					костный лоскут позволяет одномоментно создать
конечном счете к созданию достаточно стабиль-					отсутствующий палец при хорошем кровоснабже-
ного пальца что может оказаться относительно					нии пересаженных тканей, включая и костную
эффективным у людей физического труда (при					основу. Комплекс тканей формируют в нижней
ампутации I пальца преимущественно в 3-й					трети предплечья, и включают в него продольный
золе). Однако из-за существенных недостатков					фрагмент кортикального слоя лучевой кости.
метода (многоэтапное			лечение, неэстетичность		Длина костной части лоскута может достигать
создаваемого	пальца,		низкая	чувствительность	5—6 см. Наиболее сложной задачей хирурга в
его кожи, развитие атрофии а иногда резорбция					ходе данного вмешательства является сохранение
и переломы пересаженной кости и пр.) данный					сосудистых связей фрагмента лучевой кости с
способ пластики постепенно уступил место более					покрывающим его периостом и мягкими тканями.
современным вариантам.					Периферическую сосудистую ножку лоскута
Вариант	2.	Некровоснабжаемый костный			выделяют до уровня основания I пястной кости.
трансплантат +		свободный кровоснабжаемый			Лоскут ротируют к периферии и внедряют край
кожно-фасциальный лоскут. Возможности со-					фрагмента лучевой кости в головку I пястной
временной	реконструктивной			микрохирургии	кости. При необходимости используют дополни-

396	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ		ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ
тельную фиксацию металлическими конструкция-		общие ладонные пальцевые артерии отходят I
ми. После сшивания мягких тканей донорский		именно от поверхностной артериальной дуги.
дефект закрывают дерматомным трансплантатом.		Если у пальца-донора только одна общая
Вмешательство данного типа является весьма		ладонная пальцевая артерия отходит от поверх-
эффективным в сочетании с пересадкой вторых		ностной артериальной дуги, то можно переме-
пальцев стоп у больных с отсутствием всех пальцев		щать его на одной сосудистой ножке, исходящей
на обеих кистях. В этой ситуации на каждой		из поверхностной артериальной дуги. Если же
кисти могут быть созданы два достаточно длинных		все общие ладонные артерии отходят от
и стабильных пальца (см. также раздел 27.73).		глубокой артериальной дуги, то хирург может
Вариант 4. Свободный кожно-костный ло-		осуществить транспозицию II пальца, который,
скут может стать эффективным решением		в отличие от других пальцев, может быть
проблемы при тотальном или субтотальном		перемещен и в этом случае [3].
отсутствии I луча кисти (при ампутации в		Таким образом, перемещаемый палец может
пределах 4Б и 5-й зон). В этом случае		быть выделен на двух либо на одной сосуди-
альтернативой поллицизации является создание		сто-нервной ножке, в которую для улучшения
I луча с помощью кожно-костного реберного		оттока от пересаженного пальца следует вклю-
лоскута. Могут быть использованы и другие		чать слой окружающей клетчатки.
донорские источники, по лишь в том случае,		Выделение сосудисто-нервной ножки, как
если толщина мягких тканей сделает это решение		правило, требует интраневрального разделения
эстетически и функционально приемлемым.		общих ладонных пальцевых нервов, а также
Поллицизация.	Операции транспозиции	перевязки поверхностной ладонной артериаль-
тканей, превращающие в I палец один из пальцев		ной дуги с мобилизацией ее лучевого участка.
поврежденной кисти (или его часть), имеют		Вполне	допустимо	пересечение собственных
более чем столетнюю историю. В настоящее		ладонных нервов перемещаемого пальца при
время все вмешательства этого типа могут быть		условии, что они могут быть сшиты с
разделены на две основные группы: 1) полли-		собственными нервами I пальца.
цизация неповрежденных пальцев кисти и 2)		Выбор доступов с формированием кожных
поллицизация поврежденных лучей кисти.		лоскутов зависит от конкретных особенностей
Поллицизация пальцев и их частей показана		повреждения I пальца и длины культи. Сохранение
при ампутации I пальца кисти в 4Б и 5-й зонах.		мостовидной ладонной тканевой ножки повышает
Она дает наилучшие результаты при сохранении		шансы на успех операции (рис. 27.75, а, б).
функции мышц возвышения большого пальца.		Если пястно-многоугольный сустав сохранен
Конкретный вариант операции выбирают в		(при ампутации I пальца в 4Б зоне), здоровый
зависимости от особенностей повреждения кисти.		палец выделяют без пястно-фалангового сустава.
Так, при изолированной утрате I пальца проводят		При тотальном дефекте I луча (ампутация I
поллицизацию III или TV пальцев. При комби-		пальца в 5-й зоне) здоровый палец забирают с
нированной утрате I и еще одного любого пальца		пястно-фаланговым суставом, который заменяет
в зависимости от особенностей сопутствующего		разрушенный пястно-многоугольный сустав.
дефекта может быть выполнено перемещение		После выделения всего комплекса тканей
культи поврежденного пальца, пястной кости или		окончательно обрабатывают торцевые поверхно-
здорового пальца. Наконец, при ампутации I и		сти соединяемых костей таким образом, чтобы
еще двух и более пальцев осуществляют транс-		длина вновь созданного пальца была оптималь-
позицию культи одного из поврежденных пальцев		ной. После остеосинтеза сшивают сухожилия
или одной из пястных костей.		разгибателей, а также фиксируют к соответству-
Поллицизация неповрежденных пальцев ки-		ющей кости остатки функционирующих мышц
сти. Наиболее часто для поллицизации исполь-		возвышения I пальца. При утрате последних
зуют III или IV пальцы, как функционально менее		палец устанавливают в положении противопо-
важные. Выбор пересаженного пальца облегчает		ставления другим пальцам кисти, чтобы сгибание
проведение предоперационной ангиографии [3, 30],		его фаланг обеспечивало захват мелких предме-
или же хирург делает окончательный выбор на		тов. Для восстановления оппозиции нового
операционном столе в зависимости от особенно-		пальца может быть выполнена транспозиция
стей сосудистой анатомии кисти. В частности,		мышцы, приводящей V палец [30].
необходимым условием успешной поллицизации		В завершение операции проводят дерматом-
является отхождение соответствующих общих		ную кожную пластику дефектов кожи.
ладонных пальцевых артерий (ветви которых		Значительно менее сложной является полли-
снабжают перемещаемый палец) от поверхностнойцизация II пальца, которая возможна с сохра-
ладонной артериальной дуги.		нением тыльных вен [30]. Кроме того, только II
Анатомическими	исследованиями установ-	палец может быть пересажен с межкостными
лено, что в 4,5% случаев некоторые или все		мышцами, что важно для получения хороших
общие ладонные пальцевые артерии отходят от		функциональных результатов [27].
глубокой артериальной дуги. При этом хирург		Поллицизация частей поврежденных лучей
должен выбрать такой палец-донор, к которому		кисти.	При лучевых	гемиампутациях кисти,

ХИРУРГИЯ КИСТИ	397

Рис. 27.7.5. Этапы поллицизации IV пальца кисти при ампутации I пальца в 4Б зоне.

а — схема доступов; б — г — выделение IV пальца на сосудистонервной и мягкотканной ножке; д — ж — транспозиция IV пальца на I пястную кость; з — в конце операции (объяснение в тексте).

398	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.6. Этапы поллицизации II пястной кости при ампутации I пальца в 4-й зоне.

а — схема доступа; 6 — выделение II пястной кости и питающих ее сосудов; в — транспозиция II пястной кости в позицию I пальца с его ротацией (стрелка); г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.7. Этапы поллицизации III пястной кости.

а — исходная ситуация; 6 — транспозиция III пястной поста на I пястную кость; в — транспозиция II луча в позицию III луча (объяснение в теисте).

когда на разных уровнях повреждаются I—II пальцы, весьма эффективным решением задачи создания I пальца является использование II пястной кости с оставшейся частью II пальца (рис. 27.7.6, а). II пястную кость выделяют на сосудисто-тканевой ножке, делают на соответствующем уровне остеотомию и перемещают на I пястную кость. При этом островковый комплекс тканей ротируют, для того чтобы чувствительная кожа располагалась на рабочей поверхности создаваемого пальца (рис 27.7.6, б, в). Важно по возможности сохранить и межкостные мышцы, переместив их точки фиксации в проксимальном направлении.

Отметим, что при проксимальных ампутациях I пальца поллицизация только пястной

кости (без части проксимальной фаланги пальца) неспособна создать I палец. По сути, создается лишь новая I пястная кость. В этом случае в последующем (или одномоментно) может быть выполнена пересадка пальца стопы на кисть.

При поллицизации III пястной кости (как, впрочем, и при транспозиции неповрежденного III пальца с частью пястной кости) может быть одномоментно проведено и сближение центральных лучей для создания узкой, более эстетичной кисти (рис. 27.7.7) [12].

В заключение отметим, что конечный результат поллицизации зависит от многих факторов. Шансы на успех значительно выше, если хирург владеет микрохирургической техникой. В этом случае даже при проксимальных ампутациях

I луча он может рассчитывать на успех.

Пересадка пальцев стопы и их частей

на кисть. Несвободная пересадка.

Впервые несвободную пересадку пальца стопы на кисть выполнил австрийский хирург CMcoladoni в 1898 г. При этом развился частичный некроз дистальной фаланги пальца. После второй операции в 1900 г. наступило полное приживление [24].

Вмешательство выполняли в два этапа. Сначала к культе I пальца кисти подшивали основание II пальца стопы с сохранением подошвенной питающей ножки. Сшивали сухожилия сгибателей и разгибателей. Через месяц ножку отсекали.

В дальнейшем был предложен целый ряд модификаций данного метода, а сроки отсечения питающей ножки колебались от 2 нед до lJ/2 мес. С годами коллективный опыт хирургов позволил определить следующие существенные недостатки данного метода, которые значительно ограничивали его использование [8]:

—через некоторое время после подшивания кисти к стопе вынужденное положение становится для больного непереносимым;

—кровоснабжение пересаженного пальца настолько бедно, что работа сухожилий редко бывает удовлетворительной;

—операция не предусматривает восстановления нервов, поэтому стереогностическая чувствительность не восстанавливается;

—весьма часто развиваются трофические расстройства в трансплантате;

—при пересадках у детей палец растет медленнее, чем кисть.

Вот почему в домикрохирургическую эпоху (вплоть до 70—80-х годов) реальной альтернативой данному способу были метод кожнокостной реконструкции I пальца, дистракцион-

ное удлинение костей культи и поллицизация.

Свободная пересадка. Свободная пе-

ресадка пальцев стопы с микроанастомозированием сосудов и нервов была впервые выполнена H.Buncke и W.Schultz в эксперименте на обезьянах в 1965 г., а в клинике — китайскими хирургами в 1966 г. [6, 26]. В последующем данный метод получил широкое распростране-

ХИРУРГИЯ	КИСТИ									399
ние и в настоящее время является основным							воснабжаемый		фрагмент крыла подвздошной
методом создания утраченного I пальца кисти.							кости, который внедряют в дистальный отдел
Основными		преимуществами транспланта-					основной фаланги I пальца кисти после
ции пальцев стопы на кисть являются:							удаления остатков дистальной фаланги. Может
— одномоментный характер операции;							быть выполнена и фиксация спицами. Ман-
— возможность включения					в трансплантат		жетку I пальца стопы с ногтевой пластинкой
любого объема тканей, а следовательно, и							пересаживают на I палец кисти, закрывая
разнообразие вариантов вмешательства;							некровоснабжаемый костный			трансплантат.
— высокий		уровень	восстановления			чувст-	Может быть пересажена и дистальная фа-
вительности пересаженного				пальца;			ланга I пальца стопы после его боковой
— хорошая двигательная функция.							продольной резекции, а также дистальные
Выбор донорского пальца стопы (I или II) фаланги II и III пальцев стопы со сшиванием
зависит от предпочтений хирурга и позиции							сосудов диаметром 0,5—0,7 мм [28].
больного, однако строится на понимании био-							Зона 2. В дистальной части данной зоны
механических особенностей донорского сегмен-							предпочтение отдают кожно-костной рекон-
та. Специальные исследования показали, что в							струкции с использованием манжетки мягких
финальной стадии шага на I палец падает до							тканей I пальца стопы. Однако чем ближе
45% веса тела. После ампутации I пальца стопы							уровень ампутации большого пальца к 3-й зоне,
может возникнуть боковая нестабильность ме-							тем больше оснований для пересадки всего
диального отдела стопы вследствие нарушения							пальца стопы (I или II).
функции подошвенного апоневроза. Так, при							Зона 3. В данной зоне трансплантация пальцев
смещении основной фаланги I пальца в							стопы является наиболее эффективным методом
положение тыльного сгибания вес тела пере-							создания утраченного I пальца кисти. Могут быть
мещается на головку I плюсневой кости. При							использованы как I, так и II пальцы стопы. С
этом подошвенный апоневроз натягивается, а							учетом важной роли I пальца стопы в биомеханике
межкостные мышцы через сесамовидные кости							этого опорного сегмента многие хирурги исполь-
стабилизируют		плюснефаланговый сустав и					зуют исключительно II палец стопы.
поднимают продольный свод стопы [20].							Т е х н и к а		операции.Подготовка транс-
После утраты I пальца стопы и особенно							плантата.	II	палец стопы	предпочтительно
основания его проксимальной фаланги эффек-							забирать на противоположной по отношению к
тивность данного механизма снижается. Ось							поврежденной кисти стопе, так как в этом случае
нагрузки смещается латерально на головки II							после пересадки питающие палец сосуды распо-
и даже III плюсневых костей, что у многих							лагаются удобнее для их размещения в ране и в
пациентов приводит к развитию метатарзалгии.							стороне от более ригидной ладонной кожи кисти
Поэтому при взятии I пальца целесообразно							с более жестким подкожным жировым слоем.
либо оставлять основание его проксимальной							После взятия трансплантата (см. ч. II, раздел
фаланги, либо (если это невозможно) прочно							26.4.5) его готовят к пересадке в воспринима-
подшивать сухожилия коротких мышц и апо-							ющую зону следующим образом. Из дугооб-
невроз к головке I плюсневой кости [20].							разного тыльного доступа над дистальным
С другой стороны, многолетнее использо-							межфаланговым суставом пальца-донора обна-
вание для пересадки на кисть II пальца стопы							жают суставные поверхности и удаляют сус-
с его вычленением в плюснефаланговом суставе							тавной хрящ (рис. 27.7.8, а, б). Из этого же
показало, что данное вмешательство является							доступа узким скальпелем рассекают ладонную
наименее травматичным для донорского сег-							часть капсулы сустава и отсекают от места
мента, а функциональные возможности стопы							прикрепления		сухожилие глубокого сгибателя
в полной мере сохраняются при условии							пальца. Сухожилие удаляют, и вместо него в
максимально ограниченного вмешательства на							костно-фиброзный канал вводят полимерный
подошвенной поверхности				стопы.			стержень соответствующего размера, конец ко-
Свободная пересадка пальцев стопы на кисть							торого фиксируют в области сустава (рис.
возможна при любом уровне утраты I пальца							27.7.9, б, в). После этого фаланги пальца
кисти. Особым вариантом этой операции							сопоставляют и фиксируют спицей в положении
является кожно-костная реконструкция, когда							полного разгибания (рис. 27.7.8, г). На кожу
в качестве манжетки для костного трансплан-							накладывают	швы.
тата используют мягкие ткани I пальца стопы.							Доступы на кисти. Доступ на торцевой
В зависимости от уровня ампутации I							поверхности культи осуществляют с выкраиванием
пальца кисти пересадка пальцев стопы имеет							треугольных лоскутов, после чего разрезы про-
свои особенности.							должают в проксимальном направлении на тыль-
Зона 1. Операцию выполняют прежде всего							ной и ладонной поверхностях культи. Это необ-
по косметическим показаниям, и осуществляют							ходимо для того, чтобы обеспечить выделение
пересадку мягких тканей I пальца стопы по							сухожилий, сосудов и нервов, с одной стороны,
Morrison	(см	также	ч.	II,	раздел	26.4.4).	и закрыть боковые поверхности трансплантата у
В качестве костной основы используют некро-							его основания — с другой (рис. 27.7.9, а).

400	ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ

Рис. 27.7.8. Этапы подготовки взятого пальца стопы к пересадке.

а — схема доступа к дистальному межфаланговому суставу; б — обработка суставных поверхностей и отсечение сухожилия глубокого сгибателя пальца; в — введение в костно-фиброэный канал пальца полимерного стержня; г — в конце операции (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.9. Этапы пересадки II пальца стопы в позицию

Iпальца кисти в 3-й зоне.

а— схема доступов; б — после формирования лоскутов; в — после пересадки (объяснение в тексте).

Рис. 27.7.10. Схема костного этапа операции пересадки II пальца стопы на кисть при различных уровнях утраты I пальца кисти.

а — в ЗА зоне; б — в ЗБ зоне; в — в ЗВ зоне; г — в 4А зоне (объяснение в тексте).

Разрез в области тыльной поверхности I пястной кости может быть продолжен до анатомической табакерки, где выделяют головную вену и лучевую артерию. Из ладонной части доступа выделяют центральные концы собственных ладонных пальцевых нервов и мобилизуют конец сухожилия длинного сгибателя I пальца, который затем выводят в дополнительный доступ в нижней трети предплечья.

Остеосинтез является исключительно ответственным и часто очень сложным этапом операции. Фиксирующие спицы вначале вводят ретроградно через предварительно обработанную суставную поверхность основной фаланги трансплантата, затем устанавливают костные фрагменты в правильное положение (с учетом позиции I пальца кисти) и фиксируют их микрокостодержателем. После этого вводят спицы в центральный отломок (рис. 27.7.9, б, в).

Взависимости от уровня ампутации I пальца кисти в 3-й зоне возможны следующие варианты фиксации пересаженного пальца. В ЗА зоне осуществляют экстраартикулярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами (рис. 27.7.10, а).

ВЗБ зоне суставные поверхности пальца и I пястной кости сопоставляют в положении разгибания и временно фиксируют спицей (рис. 27.7.10, б). После этого накладывают швы на боковые отделы капсулы сустава, взятой вместе с основной фалангой пальца стопы. Фиксирующую спицу удаляют через 2 нед после операции, когда начинают пассивные движения в суставе.

ВЗВ зоне и более проксимально остеосинтез осуществляют по обычной схеме (рис. 27.7.10, в).

Сухожильный этап. После остеосинтеза сшивают надкостницу и сухожилие длинного разгибателя пальца при его полном разгибании, а затем и кожу на боковых поверхностях пальца. Конец полимерного стержня выводят в рану на предплечье и фиксируют к концу сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти. В основной ране стержень тщательно укрывают тканями в соответствии с правилами двухэтапной тендопластики (см. также ч. III, раздел 27.2.3).

Сшивание сосудов и нервов. Лишь после того, как палец стабилизирован в новой позиции, сшивают сосуды, а после этого—и нервы. Наиболее часто сосуды трансплантата анастомоз ируют с сосудами кисти в области анатомической табакерки, используя для этого головную вену и лучевую артерию. При короткой питающей трансплантат артерии дефект сосуда замещают аутовенозной вставкой. Перед наложением швов на кожу края раны мобилизуют для создания в ней достаточного пространства для сосудистого пучка.

Ладонные нервы пересаженного пальца могут быть сшиты как раздельно с соответствующим пальцевым нервом (при их достаточной длине), так и с более длинным нервом, поскольку поперечное сечение каждого из нервов трансплантата примерно в 2 раза меньше среднего диаметра пальцевого нерва кисти. При дефекте нервов в воспринимающем ложе может быть проведена и пластика невральным трансплантатом. В сложной ситуации возможна и транспозиция собственного ладонного нерва с локтевой поверхности II пальца кисти. В случае ампутации соседних пальцев кисти соответствующие пальцевые нервы также могут быть использованы для выполнения этого

ХИРУРГИЯ КИСТИ										401
крайне важного этапа операции. Отметим, что				промежуток. В последующем наступило восста-
при последствиях	тракционных		повреждений	новление оппозиции [11].
нервов I пальца кисти, а также при распро-				W.Morrison и соавт. [23] считают					пересадку
страненных рубцовых изменениях тканей дан-				II луча стопы показанной при тотальной ампу-
ный этап вмешательства лучше выполнять до				тации I пальца кисти, когда нет седловидного
восстановления кровообращения в трансплан-				сустава и I тыльной межкостной мышцы.
тате в условиях обескровленного операционного				Результаты операций. Процент послеопера-
поля.				ционной гибели пересаженных пальцев вслед-
Заключительный этап. После завершения				ствие нарушения кровообращения в трансплан-
операции кисть фиксируют простейшим по				тате но центральному типу колеблется от
компоновке аппаратом внешней фиксации, что				18—22,5 до 0 [1, 2]. Частота неудач быстро
делает послеоперационный период максимально				снижается с накоплением опыта хирургом и в
безопасным с точки зрения внешних воздей-				огромной степени зависит от качества выпол-
ствий на пересаженные ткани и сшитые сосуды.				нения сосудистого этапа операции и надежности
Зона 4. При отсутствии I пальца на уровне				защиты пересаженных тканей от внешних
данной зоны трансплантат забирают вместе с				воздействий	в	послеоперационном			периоде.
фрагментом плюсневой кости. В качестве				В какой-то степени на это влияет и хирурги-
донорской зоны всегда используют II луч стопы,				ческая удача, которая позволила автору этих
так как отсутствие I пальца кисти с участком				строк не потерять ни одного пересаженного
I плюсневой кости крайне негативно влияет				пальца за более чем 15-летнюю историю
на опорную функцию донорского сегмента. При				применения	данного		метода
взятии трансплантата в него включают участок				При приживлении пальцев сращение костей
II плюсневой кости, а также часть тыльного				обычно наступает через 2 мес, а общий объем
лоскута стопы. Это значительно усложняет				движений пересаженного пальца восстанавли-
задачу закрытия донорского дефекта тканей,				вается в среднем до 45% от нормального уровня
может потребовать	весьма сложных решений			(для пальца стопы) [10]. По нашим данным,
и продолжительной работы второй хирургиче-				проведение двухэтапной тендопластики сухожи-
ской бригады.				лия глубокого сгибателя пальца стопы с
В связи с тем, что сектор движений				заменой стержня на сухожильный трансплантат
плюснефалангового сустава смещен в тыльную				через 2—3 мес после пересадки существенно
сторону (по сравнению с пястно-фаланговыми				улучшает функциональные исходы лечения.
суставами кисти), некоторые хирурги рекомен-				Чувствительность кожи может восстановить-
дуют в ходе пересадки выполнять тыльную				ся до нормального уровня. Значительно повы-
капсулотомию в сочетании с ушиванием по-				сить качество восстановления чувствительности
дошвенного отдела суставной капсулы. Альтер-				кожи пересаженного пальца позволяет специ-
нативой этому подходу является корригирую-				альная программа реабилитации, которую на-
щая остеотомия шейки плюсневой кости с				чинают через 3—6 нед после операции. Про-
последующим остеосинтезом костных отломков				грамма включает определение вибрации и
с их угловым смещением [23].				давления (статического и динамического), а
Следует подчеркнуть, что чем более коротка				также упражнения с карандашом. После дости-
культя I пястной кости и чем хуже функция				жения реиннервации кончика пальца начинают
мышц возвышения I пальца, а также I тыльной				тренировать тактильную чувствительность [17].
межкостной мышцы, тем меньше оснований				По данным автора методики, она позволяет
для трансплантации пальцев стопы и больше				ускорить восстановление чувствительности даже
показаний для поллицизации длинных пальцев				при значительных рубцовых изменениях тканей
кисти.				в области нервов воспринимающего ложа. При
Зона 5. Если поллицизация невозможна				последствиях	гильотинных ампутаций уровень
или ее результат крайне сомнителен, то хирург				дискриминационной			чувствительности			может
стоит перед сложной		задачей.		восстановиться даже до более высокого уровня
Описана пересадка II луча стопы (II палец				по сравнению с дискриминационной чувстви-
с II плюсневой костью) в сочетании с тыльным				тельностью II пальца стопы до операции [17].
лоскутом стопы при полной утрате I луча кисти				Одной из существенных проблем, снижаю-
и невозможности поллицизации. Вторым эта-				щих функциональные результаты					пересадки
пом хирурги пересадили две нижние порции				пальцев стопы на кисть, является образование
передней зубчатой мышцы с анастомозирова-				сгибательных контрактур пересаженного пальца.
нием двигательных волокон, входящих в состав				С их развитием связывают влияние следующих
длинного грудного нерва, с моторной ветвью				факторов [9]:
срединного нерва.				— наличие		предшествующей «сгибательной
После разделения порций мышцы одна из				контрактуры» как нормального состояния II
них была фиксирована вокруг головки I				пальца стопы у многих людей;
плюсневой кости к ее лучевой поверхности,				— разгибательный			аппарат	пальцев		стопы
другая — помещена	в	первый	межиальцевой	развит значительно хуже, чем				пальцев		кисти;