6 курс / Кардиология / Кардиология Ватутин Н.Т

-неэффективности медикаментозной терапии (наличие лихорадки, стабильно высокие показатели воспаления, нарастание ЭхоКГ изменений);

-гемодинамически значимой параклапанной фистуле;

-наличии длинных вегетаций, особенно при эмболических осложнениях.

6)Хирургическое вмешательство должно включать:

а) удаление инфицированного протеза и обширную обработку клапанного кольца и абсцессов с удалением инфицированных и нежизнеспособных тканей;

б) лабораторное исследование удаленных тканей для выявления возбудителя процесса;

в) использование в качестве заплат перикарда, обладающего большей резистентностью к бактериальному воздействию, чем синтетические материалы;

г) время выполнения хирургического лечения определяется индивидуально. После операции внутривенная терапия антибиотиками должна продолжаться не менее 6 недель (при грибковой этиологии эндокардита следует рассматривать вопрос о пожизненной антигрибковой терапии).

Артериальные эмболии. При отсутствии ИЭ «виновником» эмболии артерий большого круга кровообращения у больных с механическими протезами является тромб. В большинстве случаев причиной тромбоэмболии является недостаточная гипокоагуляция (неадекватная доза непрямого антикоагулянта или перерыв в его приеме). Лечебная тактика в таких случаях определяется индивидуально. Ее возможные направления следующие:

−увеличение дозы принимаемого непрямого антикоагулянта (или временная его комбинация с гепарином);

−добавление к антикоагулянтной терапии антиагреганта (аспирина, тиклопидина или клопидогреля);

−проведение тромболизиса;

−хирургическое удаление тромба.

Эмболии, связанные с ИЭ протеза, служат показанием к оперативному вмешательству.

Следует помнить, что причиной эмболии может быть не только протез или ИЭ – тромбы часто формируются при фибрилляции предсердий, дилатации полостей сердца, остром

инфаркте миокарда и т.д.

Кровотечение. Одна из самых частых причин кровотечений у больных с клапанными протезами – гипокоагуляция, обусловленная приемом непрямых антикоагулянтов. В таких случаях дозу антикоагулянта уменьшают (либо прием препарата временно прекращают), а больному вводят витамин К (викасол) и свежезамороженную плазму. Кровотечение следует устранить максимально быстро с помощью активных методов (эндоскопическое, эндоваскулярное хирургическое вмешательство), после чего терапия антикоагулянтами возобновляется (в противном случае больному с механическим клапанным протезом угрожает высокий риск тромбоэмболических осложнений).

Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия иногда возникает у больных с механическими протезами аортального клапана. Крайне редко она наблюдается у лиц с механическими протезами митрального клапана, у больных с биологическими протезами. Несмотря на то, что генез такой анемии не совсем ясен, тем не менее считается, что гемолиз связан с механической травмой эритроцитов или околоклапанной регургитацией. При исследовании периферической крови таких больных находят шизоциты и другие фрагменты эритроцитов.

Лечение в этих случаях направлено на замену клапана (современные модели механических и тем более биологических клапанных протезов не вызывают значительной травматизации эритроцитов) или устранение его дисфункции (околоклапанной регургитации).

Хирургические вмешательства. У больных с механиче-

скими протезами за 2-3 суток до хирургического вмешательства, при котором возможна большая кровопотеря, отменяют непрямые антикоагулянты и за сутки (или несколько раньше) до операции назначают гепарин (обычно внутривенно). Введение гепарина прекращают за несколько часов (примерно за 6 ч) до операции, вместо чего больному назначают низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), введение которого продолжают и в послеоперационный период до возобновления антикоагулянтной терапии. В зависимости от ситуации, лечение гепарином и непрямым антикоагулянтом (наиболее изученным из них является варфарин) начинают спустя 36-48 ч после операции, как только протромбиновый индекс снижается до 40-50% (или показатель МНО достигает уровня - 2,5-3,5) гепарин отменяют.

Беременность и роды. Проблема беременности и родов у женщин с клапанными протезами является весьма сложной. Ее положительное решение допустимо при соблюдении ряда условий, в частности при наличии у больной:

−одноклапанного протеза;

−cинусового ритма;

− минимальной СН (не выше первой стадии по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга или II

ФК по NYHA);

− желания безукоризненного выполнения врачебных рекомендаций.

Во всех случаях врач должен заранее предупредить больную и ее родственников о предстоящем серьезном риске.

В связи с тем, что непрямые антикоагулянты проникают через плацентарный барьер и способны вызывать у плода тяжелые осложнения (поражение органов зрения, дыхания, центральной и периферической нервной системы и т. д.), их отменяют еще до наступления беременности и в первом ее триместре не применяют. Вместо них больной назначается гепарин, поддерживая частичное тромбированное время (ЧТВ) или время свертывания крови примерно в 2 раза выше исходного.

Во втором и третьем триместрах беременности возможен переход на непрямой антикоагулянт (если есть возможность, то лучше использовать наиболее изученный препарат этой группы - варфарин). В период перехода на варфарин его применяют вместе с гепарином (3-5 суток, пока протромбиновый индекс не снизится до 40-50% или МНО не достигнет уровня 2,5-3,5).

Лечение непрямым антикоагулянтом заканчивают на 3537 неделе беременности и вновь переходят на гепарин, который отменяют перед началом родовой деятельности. Через 2-4 часа после родов возобновляют лечение гепарином, а спустя сутки-двое – непрямым антикоагулянтом. Варфарин, который не проникает в молоко матери, можно применять и в периоде лактации.

Следует помнить что антиагреганты (аспирин) могут вызы- вать у плода различные пороки развития, в связи с чем у бере- менных их не применяют.

Для профилактики ИЭ за час до и через 8 часов после родов внутривенно или внутримышечно пациентке с клапанным протезом вводят 2 г ампициллина в сочетании с 80 мг гентамицина (вместо ампициллина можно внутривенно ввести 1 г ванкомицина).

Помимо акушера-гинеколога во время беременности, родов и послеродовом периоде такая больная должна наблюдаться опытным кардиологом и, если возникает необходимость, периодически осматриваться кардиохирургом.

Эхокардиография. Метод имеет важное значение в наблюдении пациента с клапанным протезом. Так, эхокардиография в М-(одномерном) и В-(двумерном) режимах дают возможность не только определить тип протеза, но и оценить его функциональные и структурные особенности, выявить клапанные вегетации или тромбы. С помощью допплеровского исследования оценивается тяжесть стеноза, возникшего из-за тромбо-

за клапана, образования вегетаций или разрастание соединительной ткани (по трансклапанному градиенту давления). Импульсный допплер-режим и цветное картирование выявляют не только клапанную регургитацию, но и уточняет ее механизм. Наиболее точную информацию о функциональном состоянии протеза клапана дает чреспищеводная эхокардиография, определяющая структуры размером до миллиметра. При стабильном состоянии больного с клапанным протезом эхокардиографическое исследование проводят по крайней мере ежегодно, при дестабилизации – по мере необходимости.

Рентгенография. С помощью рентгенографии можно определить тип клапанного протеза, а при определенных условиях и его функциональное состояние (по характеру движения клапанного шара, диска, створок, корпуса и т.д.).

Лабораторные данные. Не менее важное значение при наблюдении больных с клапанными протезами имеют лабораторные показатели. Если такой больной постоянно принимает непрямые антикоагулянты, то не реже одного раза в неделю (а в начале терапии – 2-3 раза в неделю) у него контролируют протромбиновый индекс (он должен быть в пределах 40-50%) или МНО (оно удерживается на уровне 2,5-4,5).

Контроль лечения гепарином ведут по времени свертывания крови или частичному тромбированному времени – ЧТВ (они должны быть ниже в 2 раза по сравнению с исходной). Кроме того, для своевременного выявления передозировки антикоагулянтов (по появлению микрогематурии) необходимы регулярные исследования мочи.

Для диагностики других осложнений у больных с клапанными протезами исследуют периферическую кровь (анемия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы может быть признаком инфекционного эндокардита), уровень билирубина крови (повышение непрямого билирубина нередко связано с травматизацией протезом эритроцитов).

Выбор протеза. Два фактора в основном определяют выбор клапанного протеза: возраст больного и возможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Так, молодым и лицам среднего возраста при отсутствии противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии обычно имплантируют механические клапаны. В остальных случаях рекомендуется вживление биологических клапанных протезов.

Диспансерное наблюдение. Наблюдение больного с кла-

панным протезом в поликлинических условиях предусматривает:

−осуществление мероприятий по профилактике ИЭ и ревматизма;

−соответствующее лабораторное и инструментальное обследование;

−адекватное медикаментозное лечение;

−регулярные (не менее 1 раза в полугодие при стабильном состоянии больного) врачебные осмотры.

В процессе диспансерного наблюдения больной должен постоянно информироваться о ранних признаках осложнений, связанных с клапанным протезом, возможных последствиях нарушения врачебных рекомендаций по приему антикоагулянтов.

Вэтом плане весьма полезно более частое общение врача и больного, в частности по телефону.

10. ТЕСТЫ

Ишемическая болезнь сердца

Тест 1. Две верхние ЭКГ (мониторные отведения) с ЧСС 122 в минуту, записаны у пациента 37 лет в момент 15минутного приступа давящей боли за грудиной. Две нижние ЭКГ с ЧСС 56 в минуту, записаны у него после окончания приступа.

Для какого заболевания характерны изменения на ЭКГ (оценить в динамике)?

а) крупноочагового инфаркта миокарда б) мелкоочагового инфаркта миокарда в) стенокардии покоя г) стенокардии напряжения

д) спонтанной стенокардии.

Тест 2. У больного С., находившегося в неврологической клинике по поводу шейно-грудного остеохондроза, в покое возник очередной приступ давящей боли в межлопаточной области и ключицах, с удушьем и потливостью, длившийся около получаса. 2 верхние ЭКГ записаны за сутки до приступа, две нижние - через сутки после. Изменения на ЭКГ, возникшие после приступа сохранялись около 3 недель, они сопровождались повы-

шением содержания в крови уровня тропонинов Т и I.

Какое это заболевание?

а) шейно-грудной остеохондроз б) стенокардия покоя в) спонтанная стенокардия

г) мелкоочаговый инфаркт миокарда д) крупноочаговый инфаркт миокарда.

Тест 3. 2 верхние ЭКГ (мониторные отведения) с ЧСС 54 в мин., записаны в момент 15 минутного приступа давящей боли за грудиной у пациента 44 лет. 2 нижние ЭКГ с ЧСС 52 в мин записаны после приступа. До приступа, в момент и после его окончания больной лежал, АД при этом не изменялось. Уро-

вень тропонинов Т и I был нормальным.

Для какого заболевания характерны изменения на ЭКГ (оценить в динамике)?

а) крупноочагового инфаркта миокарда б) мелкоочагового инфаркта

в) стенокардии покоя г) стенокардии напряжения

д) спонтанной стенокардии

Тест 4. Две верхние ЭКГ с ЧСС 57 в мин. (мониторные отведения) записаны у пациента 39 лет в момент 30 минутного приступа давящей боли за грудиной, 2 нижние ЭКГ с ЧСС 70 мин - после его окончания. До приступа, во время его и после больной лежал, АД при этом не изменялось. Подобные приступы наблюдаются в течение 2-х месяцев, преимущественно но-

чью с частотой 1-2 раза в неделю.

О какой стенокардии следует думать в данном случае?