6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и

выраженной базофилии цитоплазмы структура ядра просматривается с трудом. В клетках средних размеров ядра более крупные, часто располагаются эксцентрически, имеют округлую форму, хроматин несколько разрежен, распределен равномерно. Цитоплазма обильная, окрашена неравномерно, как правило, по периферии в виде более интенсивно окрашенной «шапочки», нередко с базофильными и оксифильными гранулами

(рис.51).

Рис. 51. ФКБ (апокринные клетки)

Рис. 52. ФКБ (кристаллы холестерина)

Иногда в пунктатах кисты молочной железы можно встретить кристаллы холестерина (рис.52 – стрелка).

~141~

Эксцизионная биопсия кисты показана в следующих случаях:

1.Обнаружение патологических изменений при пневмоцистографии (уплотнение или неровность стенки кисты, сосочковые структуры в просвете, многокамерные кисты).

2.Геморрагическая жидкость, даже при отсутствии данных за злокачественный процесс при цитологическом исследовании.

3.Остаточные массы после аспирации жидкости.

4.Трехкратный рецидив накопления жидкости.

Гинекомастия – гипертрофия грудной железы у мужчин. Чаще отмечается одностороннее поражение. Причиной может быть гормональный дисбаланс, иногда – прием анаболических стероидов. Чаще встречаются в период полового созревания и в пожилом возрасте, а также у мужчин с циррозом печени и опухолями яичка.

Выделения из соска при ФКБ

Встречаются достаточно часто. Могут быть бесцветными, но, как правило, имеют беловатый, желтоватый или зеленоватый оттенок. В цитологических мазках обнаруживаются чешуйки плоского эпителия, гомогенные или бесструктурные массы, могут встречаться капли жира, лейкоциты, клетки типа молозивных телец, эритроциты, эпителий. При галакторее клеточный состав напоминает состав молозива или молока: на фоне гомогенного бесструктурного вещества присутствуют обильные капли жира, различное число клеток типа молозивных телец и группы из клеток эпителия протоков, иногда в виде рыхлых сосочкоподобных структур.

Доброкачественные опухоли молочной железы

Внутрипротоковая папиллома

Чаще развивается у женщин в пременопаузе или в менопаузе. Внутрипротоковая папиллома является наиболее частой причиной появления выделений из соска, которые обычно бывают бурого или кровянистого цвета. Лечение хирургическое – секторальная резекция.

Цитологические признаки:

1.Клетки эпителия в виде сосочкоподобных структур (ядра располагаются эксцентрически, цитоплазма обильная).

~142~

2.Эритроциты.

3.Макрофаги с гемосидерином.

При наличии всех трех признаков или первых двух принято

устанавливать уверенное цитологическое заключение о внутрипротоковой папилломе. Обычно оно совпадает с гистологическим диагнозом, однако в единичных наблюдениях при гистологическом исследовании резецированного участка молочной железы при подобной цитологической картине обнаруживают фиброзно-кистозную болезнь с сосочковыми разрастаниями эпителия протоков. Возможна также противоположная ситуация, когда в цитологических препаратах обнаруживаются лишь клетки типа молозивных телец и бесструктурное вещество, а гистологически выявляется внутрипротоковая папиллома. Таким образом, как при наличии, так и при отсутствии классических цитологических критериев внутрипротоковой папилломы для подтверждения диагноза необходимы другие методы исследования.

Сосочкоподобные структуры из эпителиальных клеток встречаются и в пунктатах из молочной железы.

Фиброаденомы – группа доброкачественных опухолей молочной железы с пролиферацией и нарушением соотношения эпителиального и стромального компонентов. Это самые распространенные опухоли молочной железы у женщин. Возникновение фиброаденомы связывают с локальной чувствительностью ткани молочной железы к воздействию эстрогенных гормонов, она встречается в любом возрасте после полового созревания, но чаще развивается у молодых женщин до 30 лет. Может быть как одиночное, так и множественное поражение. При пальпации опухоль легко подвижна, кожа над ней не изменена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Различают периканаликулярную,

интраканаликулярную и смешанную фиброаденому.

Цитологически отличить фиброаденому от ФКБ достаточно проблематично, однако некоторые признаки позволяют предположить наличие этой опухоли. Для нее характерны:

•обширные структуры («рога оленя, лося», шаровидные структуры);

•в структурах клетки располагаются в два и более слоев;

~143~

•в многослойных структурах могут быть округлые участки просветления («окна»), состоящие из одного ряда клеток

(рис. 53);

•обилие «голых» овальных ядер;

•может присутствовать значительное число фиброцитов;

Рис. 53. Фиброаденома (округлые участки просветления – «окна»)

• чаще, чем при ФКБ, отмечается атипия структур, клеток и ядер (укрупнение размеров, нагромождение клеток и ядер, грубый хроматин, ядрышки), но расположены клетки примерно на одинаковом расстоянии друг от друга, ориентированы в одном направлении, контуры ядер ровные, хроматин распределяется равномерно, ядрышки мелкие, одинаковых размеров.

Листовидные опухоли – особая группа опухолей, для которых характерна пролиферация и стромального, и эпителиального компонента с образованием своеобразных листовидных структур. Часто при первичном обращении к врачу обнаруживается опухоль значительных размеров (до 100 мм и более), однако при выявлении опухоли на ранних стадиях ее развития она может быть и небольшой. При пальпации опухоль обычно менее плотная и менее подвижная, чем обычная фиброаденома. Дифференциальный диагноз между листовидной

~144~

опухолью и гигантской фиброаденомой можно провести только при гистологическом исследовании.

Предположить листовидную опухоль позволяют следующие цитологические признаки:

•обильный клеточный состав;

•структуры больших размеров из эпителиальных клеток (ветвящиеся, в виде рогов оленя, лося, шаровидные, пласты и проч.).

Атипия в эпителиальном компоненте выражена в разной степени, однако, как правило, связи между эпителиальными клетками достаточно прочные и клетки располагаются в скоплениях и структурах. Обилие стромальных клеток. Фрагменты стромы малинового цвета с заключенными в них фиброцитами, расположенные в тесной связи с эпителиальными клетками или отдельно от них. Фон препарата нередко представлен гомогенным или зернистым веществом розоватомалинового цвета.

Различают доброкачественную, пограничную и злокачественную листовидную опухоль.

Доброкачественная листовидная опухоль – интраканаликулярная фиброаденома с выраженной пролиферацией стромальных клеток веретенообразной формы с мономорфными ядрами, с редкими митозами.

Пограничная листовидная опухоль диагностируется выраженной пролиферацией стромального компонента, но отсутствие выраженной митотической активности, полиморфизма и гиперхромии ядер не позволяет трактовать имеющиеся изменения, как саркому.

Заключение о листовидной опухоли также дается в предположительной форме:

•«найденные изменения соответствуют (или «более всего соответствуют») фиброаденоме (возможно, листовидной)»;

•«найденные изменения более всего соответствуют доброкачественной листовидной опухоли»;

•«найденные изменения соответствуют (или «более всего соответствуют») пограничной листовидной опухоли» – если стромальный компонент выражен значительно и помимо клочков малинового цвета присутствует большое число разрозненно

~145~

лежащих стромальных клеток (типа фиброцитов) без выраженных признаков атипии, и мы не можем исключить пограничную опухоль.

Злокачественные опухоли молочной железы

Злокачественные опухоли молочной железы, как причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин, занимают первое место в мире.

В настоящее время имеется так называемый «тройной» подход при решении вопроса о лечении. Радикальную операцию (мастэктомию или резекцию) производят при диагнозе рака, установленном тремя методами: клиническое обследование, маммография, цитологическое исследование. В связи с этим цитологический диагноз мажет оказаться решающим при планировании объема оперативного вмешательства и использовании дооперационного лучевого и химиотерапевтического воздействия.

Злокачественная листовидная опухоль молочной железы

Злокачественная листовидная опухоль характеризуется выраженной клеточностью стромального компонента с образованием пучковых структур, полиморфизмом и гиперхромией клеточных элементов, очагами выраженной митотической активности (рис.54).

Рис. 54. Злокачественная листовидная опухоль

~146~

Рак молочной железы

Клинические проявления

Клинические признаки могут отсутствовать, или имеется один из признаков, или их различное соотношение:

•уплотнение в молочной железе;

•болезненность в молочной железе или в подмышечной области;

•кожные симптомы (отек, покраснение, симптом «лимонной корки»);

•втяжение соска;

•опухолевидные образования в подмышечной области.

Цитологическая классификация рака молочной железы

основывается на гистологической классификации международного противоракового союза за 2002 г.

1Рак in situ (неинвазивный):

внутрипротоковый (интраканаликулярный);

дольковый (лобулярный).

2Инвазивный рак:

протоковый;

дольковый.

По форме различают:

1тубулярный;

2медуллярный;

3слизистый (муцинозный);

4апокринный;

5другие формы:

папиллярный;

плоскоклеточный;

ювенильный;

веретеноклеточный;

псевдосаркоматозный. Особые клинико-анатомические формы:

1 рак Педжета;

2 воспалительный рак.

Общие цитологические признаки рака молочной железы:

1. Клеточный и ядерный полиморфизм

Для рака характерны разные размеры опухолевых клеток (клеточный полиморфизм) и ядер (ядерный полиморфизм).

~147~

Наиболее верным критерием рака является увеличение размера ядер и ядерный полиморфизм:

•Увеличение размера ядер в 1,5–5 раз больше диаметра эритроцитов. Однако существуют варианты опухолей молочной железы с мелкими ядрами: дольковый, некоторые формы протокового рака; при этих вариантах, в отличие от доброкачественных состояний, отмечается умеренный полиморфизм и рыхлое расположение клеток.

•Разная степень увеличения ядер.

•Неровные контуры ядерной мембраны.

•Неравномерное распределение хроматина: хроматин распределяется глыбками, чередующимися со светлыми участками.

•Грубый хроматин характерен для большинства опухолевых клеток. Структура хроматина часто бывает глыбчатой и грубоглыбчатой.

•Атипическая форма ядер.

Ядра могут иметь неправильную форму, с выростами, неровными контурами. В связи с выраженной митотической активностью опухолевые клетки могут быть многоядерными, содержать как хорошо сохранившиеся ядра, так и ядерные фрагменты разных размеров. Нарушение деления клетки может привести к формированию гигантских опухолевых клеток.

• Ядрышки:

Могут быть увеличенными или множественными, при окраске по Романовскому-Гимзе – нежно-голубыми или фиолетовыми. При окрашивании по Папаниколау ядрышки выглядят темными и хорошо просматриваются на фоне светлого хроматина. Укрупненные ядрышки могут быть и при доброкачественных пролиферативных состояниях, но очень крупные встречаются только при злокачественных процессах. Отсутствие ядрышек не исключает злокачественного поражения: особо часто они не видны при раке у женщин пожилого возраста.

2. Разрозненное (рыхлое) расположение клеток

Связано с нарушением межклеточных связей, поэтому клетки перестают выстраиваться в привычном для данной ткани порядке, а также отрываются от структур и располагаются разрозненно.

~148~

•Обильный клеточный состав.

В связи с тем, что нарушаются межклеточные связи, клетки легче отторгаются от ткани. Исключение составляет скиррозный тип протокового рака в связи с плотной фиброзной стромой, а также при дольковом раке.

•Отсутствие упорядоченности расположения клеток в комплексах.

При раке в цитологических препаратах обнаруживаются комплексы, для которых характерны потеря полярности расположения ядер, нагромождение клеток, наслоение ядер, неодинаковое расстояние между клетками.

•Разрозненное расположение клеток с сохранившейся цитоплазмой.

При злокачественных процессах от структуры (комплекса) отрываются не только те клетки, которые заканчивают свое существование (в виде «голых» ядер), но и целые клетки с сохранившейся цитоплазмой. При доброкачественных процессах разрозненно лежащие целые эпителиальные клетки практически не встречаются (разрозненно могут располагаться «пенистые» клетки, фибробласты, но не клетки эпителия протоков).

Рис. 55

3. Дегенеративные изменения клеток и ядер

Дегенеративные изменения приводят к разрежению структуры хроматина (вакуоли, просвет), появлению «голых» ядер разрушенных клеток. В отличие от доброкачественных образований, «голые» ядра различаются по размерам и в них могут просматриваться укрупненные ядрышки. Особо

~149~

характерны для раков очень крупных размеров.

4. Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения

Для рака характерны разные размеры и форма опухолевых клеток. Однако некоторые классические для большинства локализаций критерии злокачественности не могут быть оценены по пунктатам из молочной железы. Так, например, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в пунктатах молочной железы удается отметить не всегда. Ядерно-цитоплазматическое соотношение в клетках протокового эпителия, как правило, сдвинуто в сторону ядер. В злокачественных опухолях нередко увеличивается размер и ядер, и цитоплазмы, кроме того, цитоплазма клеток бывает нежной, клеточная мембрана недостаточно плотной, границы ее видны нечетко, оценить ядерно-цитоплазматическое соотношение достаточно сложно, поэтому при установлении диагноза рака большое значение имеют изменения ядер.

Цитологические признаки отдельных форм рака молочной железы

Протоковый рак

Характеризуется пролиферацией опухолевых клеток в

пределах протока без инвазии базальной мембраны

(внутрипротоковый рак) или с инвазией (инфильтративный протоковый рак).

Инфильтративный протоковый рак – самая частая форма рака. Составляет около 75% всех эпителиальных опухолей. Различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированный инфильтративный протоковый рак и инфильтративный протоковый рак без уточнения дифференцировки.

Опухолевые клетки преимущественно располагаются в трехмерных структурах, в некоторых из них формируют центральный просвет, что отражает гистологическую структуру опухоли. Встречаются единичные разрозненно лежащие эпителиальные клетки, но миоэпителиальные клетки отсутствуют. Опухолевые клетки мономорфные, часто цилиндрической формы, ядра округлые или овальные, хроматин нежно-зернистый, с конденсацией вблизи ядерной мембраны, могут обнаруживаться мелкие ядрышки.

~150~