6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfклеточных элементов, высокая митотическая активность
клеток с большим числом патологических митозов (у высокозлокачественных лимфом митотический индекс выше).
–Размер клеток. Определяется по величине ядра лимфоидной клетки. В качестве эталона используется размер ядра макрофага или двух эритроцитов. У лимфоидных клеток мелкой или средней величины ядра имеют размер меньше ядра макрофага, у крупных – больше. Соответственно выделяются мелкоклеточные, смешанно-клеточные и крупноклеточные лимфомы.
–Структура и форма ядра – важный частный цитологический критерий. Различают ядра округлой формы, расщепленной и комплексной (многодольчатой, извитой).
Таким образом, большая часть НХЛ характеризуется совокупностью цитологических признаков, позволяющих не только подтвердить злокачественный характер поражения, но и выделить цитологический вариант строения опухоли.
Лимфомы низкой степени злокачественности
Лимфоцитарная лимфома (ЛЛ)/хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)
ЛЛ/ХЛЛ – болезнь пожилых людей. Клинически характеризуется генерализованной лимфаденопатией и часто гепатоспленомегалией. Отмечается лимфоцитоз в костном мозге и периферической крови, иногда – парапротеинемия.
Цитологическая характеристика. Мазки характеризуются монотонной, диффузной пролиферацией мелких клеток, напоминающих по морфологии зрелые лимфоциты, но чуть более крупных размеров. Клетки округлой формы с преимущественно ровным контуром ядра и цитоплазмы. Характерная особенность – структура хроматина компактная, грубо конденсированная, окрашивается гиперхромно. Цитоплазма маленькая, в виде узкого ободка, иногда с плазматизацией. В небольших количествах могут встречаться пролимфоциты (центроциты) и бластные формы клеток. Митотические фигуры редки, но это важный диагностический критерий в пользу ЛЛ/ХЛЛ при дифференциальной диагностике с реактивной гиперплазией лимфоузла.
~251~
Лимфоплазмоцитарная лимфома (ЛПЛ)/(иммуноцитома)
ЛПЛ встречается обычно у пациентов в возрасте 60–70 лет. Часто поражаются лимфоузлы, костный мозг, селезенка, имеются экстранодальные формы заболевания. Опухолевые элементы секретируют моноклональные иммуноглобулины (чаще Ig-M), и у 30–50% больных отмечается парапротеинемия. Может трансформироваться в крупноклеточную лимфому.
Цитологическая характеристика. Опухолевый субстрат ЛПЛ содержит, наряду с лимфоидными элементами, клетки плазматического ряда разной степени дифференцировки. Преобладают клетки типа лимфоцитов и центроцитов с круглыми ядрами. Среди них – многочисленные плазматические клетки. Встречаются дву- и многоядерные клетки. Иногда в цитологических препаратах преобладают плазмацитоидные клетки (напоминают пролимфоциты, но имеют более обильную и базофильно окрашенную цитоплазму, расположенную с одной стороны ядра в виде козырька, что объединяет их с плазматическими клетками).
Выделяют также полиморфноклеточный тип ЛПЛ. Для него характерно присутствие в мазках, помимо описанных клеточных элементов, менее зрелых клеток – плазмобластов и проплазмоцитов, а также иммунобластов и центробластов. Плазмобласты крупных размеров, округло-овальной формы, с резко базофильно окрашенной цитоплазмой умеренной ширины. Ядра содержат по одному ядрышку, реже их несколько. Хроматин мелкозернистый. Проплазмоцит по своей структуре занимает промежуточное положение между зрелой плазматической клеткой и плазмобластом.
Экстрамедуллярная плазмоцитома (Пл)/миелома
Плазмоцитома обычно поражает верхние дыхательные пути, кости, иногда вовлекает и лимфоузлы. Прогноз благоприятный, но 10–20% экстрамедуллярных плазмоцитом и 50% костных Пл прогрессирует в миеломную болезнь.
Цитологическая характеристика. Диффузная пролиферация неопластических плазматических клеток, обычно с преобладанием зрелых форм. Встречаются плазмобласты. Встречаются дву- и многоядерные опухолевые элементы, изредка
~252~
в клетках внутрицитоплазматические включения – тельца Русселя.
Мантийноклеточная лимфома (МКЛ)
МКЛ более характерна для людей в возрасте старше 60 лет. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Это диссеминированный процесс с вовлечением лимфоузлов, селезенки, костного мозга, иногда экстранодальных мест. Прогноз наихудший среди мелкоклеточных лимфом.
Цитологическая характеристика. В мазках преобладает мономорфная популяция лимфоидных клеток мелких или средних размеров. Эти клетки по морфологическим характеристикам соответствуют центроцитам с круглыми и расщепленными ядрами. Цитоплазма бледно окрашенная, в виде узкого ободка, часто заметного с одной стороны. Структура хроматина пятнисто-глыбчатая, менее конденсированная, чем у лимфоцитов. Форма ядра варьирует от округлой до неправильной (зазубренность контура ядра, наличие расщепления). Некоторые клетки имеют удлиненную или слегка загнутую форму. Могут встречаться гистиоцитарные элементы.
Экстранодальная лимфома мукоза, ассоциированная с лимфоидной тканью (МАЛТлимфома); нодальная моноцитоидная В-клеточная лимфома
Болеют взрослые, несколько чаще – женщины. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, легких, слюнная железа, щитовидная железа. Может трансформироваться в крупноклеточную лимфому.
Цитологическая характеристика. Термин МАЛТ-лимфома используется при первичной экстранодальной локализации процесса. За первичными нодальными формами закреплен термин моноцитоидная В-клеточная лимфома. Считается, что их нормальным прототипом являются клетки маргинальной зоны фолликулов, способные к дифференцировке в моноцитоидные и плазматические клетки. Опухолевый инфильтрат представлен тремя типами клеток:
-моноцитоидными;
~253~
-плазмацитоидными; -центроцитоподобными.
В небольшом количестве встречаются бластные клетки типа центробластов. Для экстранодальных лимфом характерно присутствие в цитограмме скоплений эпителиоидных клеток.
Смешанно-клеточная лимфома (СКЛ)
К этому варианту относятся опухоли, имеющие полиморфный клеточный состав из мелких и крупных клеток, представленных преимущественно в равных количествах и диффузно перемешанных друг с другом. Выделяют два подтипа:
А. Центробластно-центроцитарная лимфома (ЦБ-ЦЦ).
Чаще встречается у взрослого населения. Пик заболеваемости – после 60 лет. Поражает периферические и забрюшинные лимфоузлы, костный мозг. Встречаются экстранодальные формы заболевания.
Цитологическая характеристика. Это лимфома из клеток центров фолликулов. Клеточный состав цитограмм представлен смесью лимфоцитов, центроцитов, центробластов. Фолликулярные макрофаги обычно отсутствуют. Иногда встречаются фолликулярные ретикулярные клетки. Центроциты в составе цитограммы преобладают.
Б. Смешанно-клеточная лимфома с эпителиоидными клетками.
Составляют менее 15% лимфом в странах Европы и Америки. Болеют люди старше 50 лет.
Цитологическая характеристика. Относится к периферическим Т-клеточным лимфомам. Характерно:
-гетерогенность и полиморфизм клеточной популяции (мелкие, средние и крупные клетки);
-наличие клеток с разной степнью базофилии цитоплазмы;
-выраженная вариабельность размеров и формы ядра с присутствием клеток типа Штернберга, Ходжкина, клеток с многодольчатыми ядрами;
-наличие иммунобластов со светлой цитоплазмой и трансформированных лимфоцитов со светлой цитоплазмой;
-гетерогенность фона за счет гистиоцитарных и эпителиоидных клеток, эозинофилов, плазмоцитов;
~254~
- выраженный ангиоматозный и фиброзный компонент.
Грибовидный микоз (ГМ)/ синдром Сезари
Это первичная вялотекущая Т-клеточная лимфома кожи. Наблюдается обычно в пожилом возрасте. ГМ может трансформироваться в крупноклеточную высокозлокачественную лимфому.
Цитологическая характеристика. В цитограмме преобладают клетки средних размеров с бледной цитоплазмой. Диагностическими для ГМ являются клетки Лютцнера. Эти клетки имеют неправильную складчатую поверхность ядра. Отмечается гиперхромазия ядра, нуклеолы обычно не определяются. Встречаются крупные бластные клетки, элементы гранулематозного воспаления. По мере опухолевой прогрессии пролиферат становится более крупноклеточным и плеоморфным и картина не отличается от других типов высокозлокачественной крупноклеточной лимфомы.
Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности
Лимфобластная лимфома (ЛЛ) /острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
ЛЛ – болезнь молодого возраста, составляет 1/3 неходжкинских лимфом у детей. Чаще болеют мальчики. Характерно массивное поражение средостения с плевритом, синдромом сдавления верхней полой вены. Встречается поражение кожи и костей, часто вовлекается костный мозг. Течение заболевания высокоагрессивное.
Цитологическая характеристика. В мазках – мономорфный клеточный состав из бластных клеток мелких или средних размеров. Клеточность препаратов всегда высокая. Форма лимфобластов округлая, цитоплазма в виде узкого, малозаметного ободка. Цитоплазма слабо базофильная, иногда содержит вакуоли. Ядерно-цитоплазматическое соотношение высокое, хроматин мелкодисперсный, окрашивается интенсивно, ядрышки чаще не просматриваются. Помимо округлых лимфобластов, в мазках присутствуют лимфобласты с извитой или скрученной (конволютной) формой ядер. Могут встречаться
~255~
макрофаги, но их меньше, чем при лимфоме Беркитта. Характерна высокая митотическая активность и во многих полях зрения имеются множественные, часто сгруппированные вместе фигуры митозов. Морфологический субстрат ЛЛ аналогичен субстрату ОЛЛ (клеткам L1 и L2 типов). В педиатрии ЛЛ, содержащая более 25% лимфобластов в костном мозге, классифицируется как ОЛЛ.
Лимфома Беркитта (ЛБ)
В РБ составляет более половины лимфом детского возраста, но встречается и у взрослых, особенно имеющих иммунодефицитные состояния. Чаще поражает органы брюшной полости (кишечник, брыжейку, яичники, яички), иногда – лимфатические узлы. ЛБ относится к высокоагрессивным, но потенциально излечимым заболеваниям.
Цитологическая характеристика. Характерен мономорфный клеточный состав из бластных клеток средней величины (ядра меньше ядра макрофага). Клетки округлой формы с резко базофильной и вакуолизированной, содержащей липиды, цитоплазмой. Хроматин грубый, темноокрашенный. Ядро часто содержит несколько неотчетливо определяемых ядрышек. Особенность цитограмм – наличие функционально активных макрофагов, нагруженных ядерными обломками, что создает впечатление «звездного неба» при микроскопии мазка на малом увеличении. ЛБ – одна из самых быстрорастущих опухолей человека, и с этим связаны часто наблюдаемые дистрофические изменения неопластических клеток, наличие апоптотических телец и большого числа митозов.
Центробластная лимфома (ЦЛ)
Преобладает на шестом десятилетии жизни. Происходит de novo или в результате трансформации из низкозлокачественных В-клеточных лимфом. Чаще поражаются периферические лимфоузлы, нередко имеется экстранодальное вовлечение.
Цитологическая характеристика. Относится к крупноклеточным вариантам лимфомы. В мазках преобладающая популяция клеток – крупные клетки центров фолликулов. Ядро округлой или шаровидной формы, содержит равномерно
~256~
распределенный, мелкозернистый хроматин и одно или несколько ядрышек. Цитоплазма умеренно базофильная, средней величины, расположена в виде венца. Также в цитограмме ЦЛ присутствуют центроциты, малые лимфоциты, иногда макрофаги и иммунобласты. Митотическая активность клеток вариабельная. Выделяют три главных подтипа ЦЛ:
-Мономорфноклеточный. Доминирующая популяция клеток – центробласты с округлыми ядрами.
-Полиморфный. В мазках – значительная примесь иммунобластов, центроцитов, лимфоцитов. Могут отмечаться некоторые признаки анаплазии опухолевых элементов, присутствовать многоядерные клетки.
-Центроцитоидный. Преобладают крупные клетки с расщепленными ядрами, занимающие по величине и морфологии промежуточное положение между центроцитами и типичными центробластами. Иногда встречаются клетки с многодольчатыми ядрами.
Иммунобластная лимфома (ИЛ)
Встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто
–в пожилом возрасте. Характерно поражение периферических лимфоузлов или же экстранодальная локализация. Имеет агрессивное течение.
Цитологическая характеристика. Относится к крупноклеточным лимфомам. Клетки крупных размеров, округлой или округло-овальной формы. В части клеток встречается неровный, фестончатый контур цитоплазмы. Отмечается резко выраженная базофилия цитоплазмы, цитоплазма широкая, часто содержит вакуоли, иногда определяется зона перинуклеарного просветления. Ядра округлые, располагаются в клетке эксцентрично. Хроматин окрашивается интенсивно, имеет зернистую или ретикулярную структуру. Характерно наличие ядрышек крупных размеров, округлой или неправильной формы. В мазках также встречаются лимфоциты, центробласты, клетки плазмоцитарного ряда. Множественные фигуры митозов и, соответственно, макрофаги «звездного неба».
~257~
Крупноклеточная анапластическая лимфома (Кi-1 лимфома)
Наиболее часто встречается у детей и пожилых людей. Характеризуется лимфаденопатией и экстранодальной локализацией с поражением кожи, легких, костей и других органов. КАЛ относится к агрессивным, потенциально курабельным типам лимфом.
Цитологическая характеристика. Идентифицируется на основании своеобразной морфологической картины и данных иммуноцитохимического исследования, подтверждающего экспрессию опухолевыми клетками СД30 или Кi-1 антигена, присутствующих на активированных лимфоидных элементах.
Клеточный состав характеризуется пролиферацией анаплазированных опухолевых элементов с выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом. Встречаются гигантские многоядерные полиплоидные клетки и клетки с многодольчатой, кольцевидной или бобовидной формой ядра. Обильность цитоплазмы, ее базофилия и вакуолизация наряду с неровным фестончатым контуром цитоплазмы и присутствием единичных опухолевых элементов с признаками эритрофагоцитоза придают клеткам гистиоидный вид. Помимо опухолевых элементов в мазках имеются лимфоциты, плазмоциты, гистиоцитарные клетки. Их количество и процентное соотношение в препаратах варьирует. Ключевым моментом в постановке правильного диагноза является распознавание лимфоидного генеза опухолевых клеток. Во всех сомнительных случаях необходимо иммуноморфологическое подтверждение диагноза.
Таким образом, морфологический диагноз при злокачественных лимфопролиферативных процессах включает определение нозологической формы лимфомы, верификацию цитологического варианта опухоли и градацию опухоли согласно степени злокачественности. Клинический цитолог не должен ограничиваться общим заключением о наличии злокачественного системного процесса. Во всех случаях, когда в уверенной форме ставится диагноз неходжкинской лимфомы, необходимо попытаться уточнить клеточный тип опухоли и степени злокачественности процесса. Решение этой задачи возможно при наличии полной клинической информации о пациенте, высоком
~258~
качестве цитологических препаратов и использовании строгих качественных и количественных критериев диагностики.
Метастазы опухолей
В лимфатические узлы чаще всего метастазирует рак. Метастаз может заместить ткань узла полностью, частично или локализоваться на ограниченном участке под капсулой (в этом случае при проведении пункции в иглу могут и не попасть элементы опухоли). Для метастазов рака характерно расположение атипичных клеток разрозненно и группами, для сарком – разрозненно и рыхлыми структурами. Нередко в очаге метастаза рака развиваются дегенеративно-некробиотические и некротические изменения, сопровождающиеся гиперпластической и воспалительной реакцией со стороны элементов лимфатического узла. Такой процесс можно ошибочно диагностировать как банальное воспаление, туберкулез и даже лимфому Ходжкина.
Критериями, облегчающими диагностику (помимо формы), могут служить величина элементов опухоли и формируемых ими структур: круглые мелкие клетки – при лимфосаркоме, круглые клетки средней величины – при ангиосаркоме и недифференцированном круглоклеточном раке.
Первичная морфологическая диагностика лимфатических опухолей должна основываться на комплексном гистологическом, цитологическом, иммуногистохимическом, молекулярно-генетическом исследованиях. Цитологическое исследование лимфатических узлов имеет важное значение в дифференциальной диагностике реактивных и опухолевых поражений. Однако окончательный диагноз должен устанавливаться при гистологическом исследовании биоптата лимфатического узла с последующим иммуногистохимическим исследованием. Целью последнего является определение В- или Т-клеточного происхождения опухоли, уровня нарушения дифференцировки, идентификации аномальной экспрессии антигенов. Иммунофенотипирование может проводиться на отпечатках ЛУ, суспензии клеток, полученных при пункции ЛУ, гистологических препаратах ЛУ с использованием широкой панели моноклональных антител. Сочетание морфологического
~259~
исследования с иммуноцитохимическими методами двухили трехцветной проточной цитометрии повышает диагностическую точность цитологического метода.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫПОТНЫХ ЖИДКОСТЕЙ
Серозная полость – узкий промежуток между двумя листками серозной оболочки. Серозные оболочки (лат. Tunica serosa) – пленчатые образования мезодермального происхождения, представленные двумя листками: висцеральным, или внутренним (покрывающим орган), и париетальным, или наружным (выстилающим непосредственно стенку полости). Некоторые серозные оболочки имеют особые названия: плевра (серозная оболочка, покрывающая легкое – висцеральная, и ребра
– париетальная), брюшина (выстилает внутренние органы брюшной полости – висцеральная, и стенки таза – париетальная), эпикард (висцеральный листок серозной оболочки сердца), перикард (ее париетальный листок).
Поверхность серозных оболочек, обращенная в полость, выстлана одним слоем мезотелиальных клеток, расположенных на базальной мембране. Мезотелий – это однослойный плоский эпителий, происходящий из мезенхимы, поэтому он во многом отличается от других видов эпителия. Серозные оболочки имеют развитую сеть лимфатических и кровеносных сосудов.
Серозная жидкость
В нормальных условиях каждая из серозных полостей содержит небольшое количество жидкости, имеющих общее название – серозная жидкость. В перикардиальной области присутствует около 1–2 мл чистой перикардиальной жидкости, в плевральной – около 10 мл плевральной, в брюшной – около 50 мл перитонеальной (асцитической) жидкости. Это ультрафильтрат плазмы, транссудат, который постоянно продуцируется, реабсорбируется и служит смазкой, обеспечивающей скольжение органов при дыхании, сердечных сокращениях, перистальтике и т.д. В клинической практике жидкости серозных полостей,
~260~