6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Краткий_курс_клинической_лабораторной_цитологии_Басинский_В_А_и
.pdfобразующиеся при патологических процессах, принято называть выпотными жидкостями.
Транссудат (лат. trans-через + sudare-сочиться) – жидкость, скапливающаяся в полостях тела, образуется в результате влияния системных факторов на образование и резорбцию жидкости. Листки серозных полостей при этом не вовлечены в первичный патологический процесс. Транссудат, скапливающийся в плевральных полостях, называют гидротораксом, в брюшной полости – асцитом, в полости перикарда – гидроперикардом.
Экссудат (лат. exsudate – выходить наружу, выделяться) образовывается в результате поражения серозных оболочек, чаще
– из-за увеличения проницаемости капилляров серозных оболочек; но может возникнуть и при нарушении лимфооттока из серозной полости (часто это бывает причиной формирования экссудата при опухолевом росте). Если выпот является экссудатом, то для выявления причин его образования необходимы дальнейшие диагностические исследования.
Условия получения качественного материала
Эвакуация выпота из серозной полости проводится с помощью аспирационной пункции в чистую сухую посуду. Пункцию должен проводить врач. Для цитологического исследования в лабораторию должно быть доставлено максимально возможное количество полученной жидкости, так как важно не упустить опухолевый процесс при малой клеточности. В случае если жидкости эвакуировано очень много, в лабораторию можно принести ее часть (около литра), обязательно последнюю порцию – как наиболее богатую клеточными элементами.
Клеточный состав выпотной жидкости исследуют из осадка, полученного центрифугированием. Центрифугирование продолжается 5–10 мин. при 1500–3000 оборотах в минуту. Если осадок, полученный при центрифугировании, незначительный или совсем не определяется, целесообразно использовать метод концентрации клеток повторным центрифугированием. При этом на осадок наливают до 5–6 раз выпот и повторно центрифугируют. После того, как жидкость центрифугирована, необходимо полностью удалить надосадочную жидкость.
Лучшим способом обработки жидкости является
~261~
центрифугирование в специальной центрифуге типа Cytospin. На цитоцентрифуге получается препарат, в котором клетки концентрированы на одном участке в виде круга и расположены в один слой (монослойный препарат), эритроциты лизированы.
Такой препарат легко исследовать: меньше времени тратится на просмотр всего препарата, лучше просматриваются клетки и их скопления. Для приготовления из полученного осадка препаратов для микроскопии выпотной жидкости используют чистые, обезжиренные, сухие стекла. Мазок должен быть приготовлен с минимальной травматизацией клеток, распределен по стеклу тонким слоем. Для цитологического исследования обычно готовят 4–6 окрашенных мазков.
Окрашивание препаратов выпотных жидкостей может производиться азур-эозиновыми смесями (по методу Паппенгейма, Лейшмана и др.), гематоксилин-эозином, а также
по Папаниколау.
Цитологическое исследование окрашенных препаратов выпотных жидкостей проводится в первую очередь для выявления опухолевых клеток. Клеточный состав серозной жидкости отличается значительным разнообразием:
мезотелиальные клетки, гистиоидные элементы, макрофаги, лимфоциты, реже эозинофилы, тучные клетки и нейтрофильные лейкоциты. В патологических условиях при нарастании экссудации число слущенных клеток мезотелия увеличивается, соотношение же их с другими клеточными элементами зависит от характера патологического процесса, стадии его развития и реактивности организма.
При исследовании жидкости важно провести дифференциальный диагноз клеточных элементов злокачественного новообразования от мезотелия и гистиоцитов, так как при длительном пребывании в жидкости клетки могут подвергаться деструктивно-дистрофическим изменениям, увеличиваться в размерах и меняться по форме, клетки опухоли также могут быть резко полиморфными, теряют морфологические особенности исходной ткани.
~262~
Задачи цитологического исследования:
•определить характер патологического процесса (неопухолевый или опухолевый);
•при неопухолевом процессе идентифицировать клеточный состав (клетки мезотелия, лимфоциты, эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки);
•в случае опухолевого поражения определить его первичный или метастатический характер;
•по возможности определить первичный очаг и/или гистологическую форму опухоли (плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и другие формы рака, неэпителиальные опухоли).
Клеточные элементы, встречающиеся в серозных жидкостях:
•эритроциты;
•нейтрофильные лейкоциты (в норме до10%; преобладают в гнойном экссудате любой этиологии, часто с признаками разной степени дегенерации);
•эозинофильные лейкоциты (в норме до 10%; могут появляться в серозном экссудате при туберкулезном плеврите, опухолях, травмах, паразитарных, грибковых заболеваниях, аллергических реакциях);
•лимфоциты (в норме от 2 до 30% клеток – до 10–15 в п/зр. в транссудате; при выпоте, вызванном туберкулезом или злокачественной опухолью, наблюдается лимфоцитоз с преобладанием малых лимфоцитов. Количество лимфоцитов повышается также при хроническом воспалении, вирусных и микоплазменных инфекциях. Лимфоциты часто имеют неровные контуры и расщепленное ядро.);
•плазматические клетки (при затяжных воспалительных процессах);
•гистиоциты (макрофаги);
•мезотелий – это однослойный плоский эпителий, выстилающий оболочки серозных полостей и попадающий в выпотную жидкость в результате слущивания. Пласты из клеток неизмененного мезотелия можно обнаружить в препаратах,
~263~
полученных при эндоскопическом исследовании (торакоскопия, лапароскопия), в материале из пунктата Дугласова пространства. Клетки небольшие, в пластах расположены рыхло, расстояния между клетками примерно одинаковы, цитоплазма светлая или слабо-базофильная, ядра овальные или округлые, окрашены равномерно (рис.142).
Рис.142. Пласты неизмененного мезотелия
Мезотелиальные клетки активны, чувствительны и реагируют на различные стимулы. В ответ на раздражение они сокращаются, но сохраняют свое положение относительно соседних клеток при помощи межклеточных мостиков. Клетки могут располагаться разрозненно либо в виде пластов, скоплений, железистоподобных структур. В пластах нередко клетки располагаются в виде «булыжной мостовой» (рис.143).
Рис. 143. Неизмененный мезотелий
Слущенные клетки мезотелия принимают округлую или овальную форму и располагаются преимущественно разрозненно.
~264~
Ядра среднего размера (немного более эритроцита), округлые или овальные, расположены центрально либо несколько эксцентрически. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону цитоплазмы. Хроматин мелкозернистый или смазанный, равномерный. Иногда в центре видно небольшое ядрышко. Цитоплазма относительно широкая, с разной интенсивностью окраски (от нежно-голубой до синей).
При пролиферации мезотелия под действием различных факторов (инфекции, травмы, лекарственные средства, диссеминация злокачественного процесса) увеличиваются общее количество и размеры клеток. Ядра увеличены, гиперхромные, отмечается резкая базофилия цитоплазмы и ядрышек за счет увеличения содержания РНК в интенсивно пролиферирующих клетках, иногда увеличивается ядерно-цитоплазматическое соотношение. Могут обнаруживаться клетки, в которых ядерноцитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Пролиферирующие клетки мезотелия могут располагаться разрозненно, могут формировать железистоподобные, сосочкоподобные или шаровидные структуры. В просвете железистоподобных структур может присутствовать розоватое гомогенное вещество, что увеличивает сходство этих клеток с секретирующими эпителиальными элементами (рис.144-145).
Встречаются многоядерные клетки с ядрами одинакового размера и формы.
Рис.144. Пролиферация мезотелия
~265~
Рис.145. Пролиферация мезотелия и дистрофические изменения
Различные патологические процессы могут сопровождаться
дегенеративными и дистрофическими изменениями
мезотелия. Клетки округлой или неправильной формы среднего размера. Ядра их в состоянии пикноза, лизиса или с разреженным рисунком хроматина, расположены центрально или эксцентрически. Цитоплазма вакуолизирована, пенистая, что может придавать клеткам мезотелия сходство с гистиоцитами (рис.146). Вакуоли в цитоплазме могут накладываться на ядра. При оттеснении большой вакуолью ядер к периферии могут появляться перстневидные клетки мезотелия. Цитоплазма содержит грубые зернистые включения.
Рис.146. Дистрофические изменения мезотелия
~266~
При острых воспалительных процессах клетки мезотелия представляют большие трудности для правильного распознавания, так как могут приобретать выраженные признаки атипии, их трудно отличить от клеток рака. В начале острого воспалительного процесса появляется большое количество мезотелия с выраженными признаками пролиферации в симпластах (многоядерных структурах без клеточных границ), железистоподобных структурах и разрозненно. Преобладают крупные клетки с резко выраженной базофилией цитоплазмы и гиперхромией ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, часто встречаются гипертрофированные ядрышки. Встречаются гигантские многоядерные клетки.
Дифференциальная диагностика опухолевых поражений
У мужчин наиболее часто опухолевые клетки в плевральном выпоте обнаруживаются при раке легкого, при лимфоме и лейкозе, опухолях желудочно-кишечного тракта. У женщин опухолевые клетки в плевральном выпоте чаще обнаруживаются при опухолях молочной железы. Примерно в 60% случаев опухоль относится к аденокарциноме. Выпот в брюшной полости появляется обычно при раке желудочнокишечного тракта, лимфомах, раке молочной железы и яичников (у женщин).
Примерно в 14% наблюдений исследование клеточного состава плеврального выпота является первым диагностическим признаком опухоли. Но далеко не во всех случаях плеврального выпота, вызванного злокачественной опухолью, в выпотной жидкости обнаруживаются опухолевые клетки, но, несмотря на это, цитологическое исследование необходимо выполнять всегда, особенно если есть данные на злокачественный процесс.
Злокачественные новообразования
Злокачественные опухоли серозных оболочек могут быть
первичными (мезотелиома) и вторичными, т.е.
метастатическими. В большинстве случаев при опухолях серозных оболочек появляется экссудат, в котором обнаруживаются клетки новообразования.
Высокая реактивность серозного покрова с постоянной десквамацией и регенерацией мезотелия обуславливает большое
~267~
разнообразие мезотелиальных клеток и может явиться причиной ошибочного цитологического диагноза. Следует учитывать, что в жидкой среде все клетки – как опухолевые, так и неопухолевые – имеют тенденцию округляться, их специфические черты сглаживаются, и они становятся похожими друг на друга.
В то же время дифференциальная диагностика реактивных изменений мезотелия и злокачественных поражений является непременным условием цитологического исследования экссудата. Несмотря на некоторое сходство отдельных признаков клеток мезотелия с резко выраженными реактивными изменениями и элементов рака, у них имеются и существенные различия.
~268~
Таблица 1. Морфологические особенности мезотелия при
доброкачественных и злокачественных процессах
~269~
~270~