4 курс / Медицина катастроф / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

Метод

обследования,

мероприятие

Кариологическое исследо­ вание

Метод ЭПР

П р о . X t h.’(t tHUO.l.

Объем обследования

Анализ частоты хромосомных из­ менений в стиму­ лированной куль­ туре лимфоцитов периферической крови

Анализ частоты и вида стабильных

аберраций другими методами (FTSHметод, J-метод и др.)

ЭПР эмали зуба

Контингент, показания к применению

Лица с подтвержден­ ной дозовой10 наг­ рузкой свыше 0,2 Зв на ККМ

Для верификации выявленных хромо­ сомных нарушений в клеточных попу­ ляциях перифери­ ческой крови и КМ

Время и периодичность обследования

Забор крови выполняет­ ся в ближайшем ЛПУ либо специальной выезд­ ной бригадой, анализ вы­ полняется в уполномо­ ченных лабораториях

Выполняется при обсле­ довании в специализи­ рованном стационаре для реконструкции дозы за длительный период

Примечание

Рост количества хромосом­ ных нарушений сохраняет­ ся в лимфоцитах перифе­ рической крови в течение 1-1,5 лет после облучения в диапазоне 0,2-5 Зв, на­ чиная с первых суток после облучения

Имеет больше научное, чем практическое значение

Верифицируется	Выполняется у лиц, на­
прогнозируемая или	ходившихся в различных
подтвержденная дру­	условиях по мощности
гими методами доза	дозы внешнего облуче­
внешнего облучения	ния, для которых приме­
за весь период ава­	нение расчетных методов
рийного облучения	приводит к большим
в диапазоне	ошибкам
0,1-10,0 Зв

Имеет подтверждающее значение при анализе до­ зиметрических данных, полученных другими мето­ дами. Возможны определен­ ные трудности при заборе материала для исследова­ ния при отсутствии показа­ ний к стоматологическим вмешательствам и при ин­ терпретации показателей у лиц с частыми рентгено­ логическими исследования­ ми при стоматологическом лечении и протезировании

S3 oc

282

Метод обследования, Объем обследования мероприятие

Гликофорино­ Анализ частоты вый тест мутаций в глико-

фориновом гене человека

Специализи­	Комплексное обс­
рованное	ледование и лече­
обследование	ние в специализи­
	рованном стацио­
	наре

Окончание табл. 9.4

Контингент, показания	Время и периодичность
к применению	обследования
Для подтверждения	Технология отработана
данных, полученных	в специализированных
другими методами	исследовательских цент­
	рах
Выполняется при вы­	Индивидуальная про­
явлении клинических	грамма обследования
признаков лучевого	и наблюдения определя­
поражения11, подт­	ется в специализирован­
вержденных дозимет­	ном медицинском учреж­
рическими исследо­	дении
ваниями, а также по
радиологическим
показаниям12

Примечание

Имеет больше исследова­ тельское, чем практическое значение. Применяется для оценки относительного рас­ пределения доз облучения и индивидуальной реконст­ рукции дозы в отдаленные сроки после воздействия

Выполняется по согласо­ ванию с медицинским учреждением

Оценка ПР на облучение и прогноз дозы внешнего облучения всего тела вероятны в диапазоне доз 1-50 Зв в случае относительно равномерного внешнего облучения с высокой мощностью дозы. Наибольшая точность метода наблюдается в диапазоне доз 2-12 Зв

2 С учетом пятикратного запаса от дозы 1 Зв, приводящей к детерминированным эффектам (ОЛБ), и двукрат­ ного запаса от дозы 0,3-0,5 Зв, приводящей к биологическим эффектам (преходящее снижение сперматозоидов

в эякуляте и форменных элементов лейкоцитарного и тромбоцитарного ростка —в периферической крови) без раз­ вития болезни

3 С учетом пятикратного запаса от дозы 5 Зв, приводящей к детерминированным эффектам (острый лучевой ожог), и двукратного запаса от дозы 2-3 Зв, приводящей к биологическим эффектам (ультраструктурные измене­ ния наиболее радиочувствительных клеток кожи) без развития болезни

4 Оценка кожных реакций на облучение и прогноз дозы облучения части тела вероятны в диапазоне доз 3—

100 Зв внешнего облучения (в том числе с учетом возможности аппликации РВ) с высокой мощностью дозы. На­ ибольшая точность метода наблюдается в диапазоне доз 5-50 Зв

5 С учетом пятикратного запаса от дозы 10 Зв, приводящей к детерминированным эффектам (радиационный тиреоидит), и двукратного запаса от дозы 5 Зв, приводящей к биологическим эффектам (ультраструктурные измене­ ния в клетках фолликулов щитовидной железы с последующим возможным умеренным снижением функции щито­ видной железы) без развития болезни

6 Некоторое диагностическое значение имеет отек (увеличение щитовидной железы) при дозовой нагрузке на щитовидную железу 5-50 Зв

7 С учетом пятикратного запаса от дозы 8 Зв (внешнее или сочетанное облучение с высокой мощностью дозы), приводящей к детерминированным эффектам (радиационный пневмонит), и двукратного запаса дозы 4 Зв, приво­ дящей к минимальному увеличению заболеваемости хроническим бронхитом (в группе) при ингаляционном по­ ступлении альфа-излучателей (в комбинации с химическим воздействием) без развития специфического радиаци­ онного поражения

8 Некоторое диагностическое значение имеют признаки интерстициального пневмонита при дозовой нагрузке на легкие 8-50 Зв

9При дозе 0,75-1,25 Зв на 50-60-е сутки наблюдается снижение количества нейтрофилов (динамика)

10Данные физической дозиметрии (расчетные значения, прямые измерения, ИДК, групповой дозиметрический

контроль) в сопоставлении с данными биологической дозиметрии (ПР, развернутый анализ крови и др.)

11 При небольшом числе пострадавших (до 50 чел) они направляются в ближайшую к месту аварии специали­ зированную клинику (по согласованию с клиникой). При значительном числе пострадавших в клинику направля­ ются пострадавшие тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести в транспортабельном состоянии. Обследование и лечение лиц с легкими поражениями или подозрением на поражение, а также по радиологическим (дозиметри­ ческим) показаниям выполняется в территориальном ЛПУ

12 Клинико-дозиметрические данные, подтверждающие вероятность облучения в дозе (0,5±0,5) Зв на все тело или локального облучения участков тела в дозе (3+3) Зв. Дополнительное обследование и медицинское наблюде­ ние по радиологическим показаниям при масштабных авариях выполняется в амбулаторных условиях

283

Список литературы

1. IAEA-TECDOC-1092. Generic procedures for monitoring in a nuclear or radiological emergency. Vienna: IAEA, 1999.

2.Нормы радиационной безопасности: СП 2.6.1.758-99 / Минздрав России. М., 1999.

3.Санитарные правила и нормы: Основные санитарные правила обес­ печения радиационной безопасности: СП 2.6.1.799.99 / Минздрав России. М., 1999.

4.Концепции радиационной, медицинской, социальной защиты и реа­ билитации населения Российской Федерации, подвергающегося аварий­ ному облучению. РНКРЗ, 1995.

5.United Nations General Assembly. Dose Assessment Methodologies. Annex A. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. A/AC.82/R.602. Forty ninth session of UNSCEAR. Vienna, 2000.

6.Методика ретроспективной оценки доз внешнего и внутреннего об­ лучения населения Республики Беларусь на начальном этапе аварии на ЧАЭС: Договор № 46-17/91 / Институт биофизики Минздрава России. М., 1993.

7. Реконструкция средней накопленной в 1986-1995 гг. эффективной

дозы облучения жителей населенных пунктов Российской Федерации, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чер­ нобыльской АЭС в 1986 г.: Методические указания: МУ 2.6.1.579-96 / Минздрав России. М., 1996.

8.Временное руководство по организации и проведению индивидуально­ го дозиметрического контроля населения термолюминесцентным методом.

9.Савкин М.Н., Титов А.В., Лебедев А.Н. Распределение индивиду­

альных и коллективных доз облучения населения Белоруссии в первый год после чернобыльской аварии / / Радиация и Риск. Вып. 7. М., Об­ нинск, 1996. С. 87-113.

10.Radiation Protection. ICRP Publication. Individual Monitoring for Internal Exposure of Workers. Replacement of ICRP 54. A report by a Wor­ king Party of Committee 2 of the International Commission on Radiological Protection. April 1997.

11.Голутвина M.M., Садикова H.M. Контроль за содержанием ра­

диоактивных веществ в организме человека. М.: Атомиздат, 1979.

12.Временное допустимое содержание радиоактивного йода (йода-131)

впитьевой воде и пищевых продуктах на период ликвидации последст­ вий аварии.

13.Временные нормативы радиоактивного загрязнения кожи человека и поверхностей различных объектов в населенных пунктах контролируе­ мых районов РСФСР, УССР, БССР, устанавливаемых в связи с аварией на ЧАЭС на период до декабря 1993 года (ВНРЗ-90).

14.International basic safety standards for protection against ionizing radi­ ation and for the safety of radiation sources. Vienna: IAEA (Safety series 115), 1994.

284

15.Принципы мониторинга в радиационной защите / / Радиационная защита населения. М.: Энергоатомиздат, 1987.

16.Методические рекомендации по оценке радиационной обстановки

внаселенных пунктах.

17.Rapid monitoring of large groups of internally contaminated people fol­

lowing a radiation accident. Vienna: IAEA, 1994.

18. Оценка поглощенной дозы в щитовидной железе жителей Брянской, Тульской, Орловской областей по результатам радиометрии в 1986 г. /

И.А.Звонова, М.И.Балонов, А.А.Братилова и др. / / Радиация и Риск. Вып. 10. М., Обнинск, 1997. С. 95-116.

19.Крайтор С.Н. Дозиметрия при радиационных авариях. М.: Атомиздат, 1979.

20.Кеирим-Маркус И.Б., Клещенко Е.Д. Восстановление методом ЭПР дозы и ее распределения по поверхности тела пострадавших при аварий­

ных облучениях. 1999.

21.The First International Intercomparison of EPR-Dosimetry with Teeth: First Results / V.Chumak, N.Baran, A.Bugay et al. // 4-th International Sym­ posium on ESP Dosimetry and Applications: Book of Abstracts. Munich, 1995.

22.Ретроспективная оценка индивидуальных накопленных доз методом

ЭПР-спектроскопи:* эмали зубов у населения Брянской области после ава­ рии на Чернобыльской АЭС / В.Г.Скворирв, А.И.Иванников, Л.Г.Хамидова и др. / / Радиация и риск. Вып. 7. М., Обнинск, 1996. С. 259—269.

23. Ретроспективная дозиметрия участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Под ред. В.П.Крючкова, А.В.Носовского. Киев: СЕДА-СТИЛЬ, 1996.

24. Попытки реконструкции доз внешнего облучения по выходу тер­ молюминесценции кварцево-керамических материалов / М.П.Гринев, А.А.Молин, В.П.Панова, О.В.Черкашина / / Radioactivity from nuclear test explosions: The human and environmental consequences. Proceedings of NATO/SCOPE Radtest ARW. Barnaul, 1994. P. 5.

25. Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно­ профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях. М., 2000.

26.Пяткин Е.К., Баранов А.Е. Биологическая индикация дозы с по­ мощью анализа аберраций хромосом и количества клеток в перифери­ ческой крови // Итоги науки и техники. Радиационная биология. Т. 3 / Под ред. Е.Ф.Романцева. М.: ВИНИТИ, 1980. С. 103-179.

27.Баранов А.Е. Предсказание изменения количества нейтрофилов

итромбоцитов в периферической крови у человека после кратковременно­ го общего облучения с известным распределением дозы в костном мозгу // II Радиобиол. конф. соц. стран, 9-14 окт. 1978 г.: Сб. материалов. Варна, 1978. С. 25.

28.Retrospective dosimetry by chromosomal analysis / D.C.Lloyd,

A.A.Edwards, A.V.Sevan‘kaev et al. / / The radiobiological consequences on the Chernobyl accident: Proc. of the first internat. conf. Minsk, Belarus, March 18-22, 1996. Drussels-Luxembourg, 1996. P. 965-973.

285

10. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ

10.1 Лучевые поражения человека при радиационных авариях

Воздействие ионизирующего излучения на различные ткани, ор­ ганы или системы человека в определенном, клинически значи­ мом диапазоне доз, приводит к нарушению процессов репарации, к интерфазной гибели делящихся и нарастающему дефициту диф­ ференцированных клеток с формированием непосредственных, так называемых детерминированных эффектов облучения - лу­ чевых поражений [1 ].

Под острой лучевой болезнью человека понимают полисиндромное заболевание, развивающееся в течение первых 4 нед по­ сле непродолжительного облучения всего тела и при распределе­ нии дозы свыше 1 Гр на основной массив кроветворных органов [2, 3]. Острая лучевая болезнь характеризуется развитием пан­ цитопении вследствие лучевой аплазии костного мозга и форми­ рованием костно-мозгового синдрома (КМС) как формы ОЛБ. При очень высоких дозах облучения смерть может наступить от фатальных некостно-мозговых синдромов еще до развития пан­ цитопении (кишечная, токсемическая или сосудистая и цереб­ ральная формы ОЛБ) [3, 4].

Многообразие и полисиндромность проявлений ОЛБ обусловле­ ны уникальностью каждого случая аварийного облучения и зави­ сят от пространственно-временного распределения поглощенной энергии ионизирующего излучения в теле человека1.

На практике выделяют несколько форм лучевого поражения человека:

•ОЛБ, обусловленная относительно равномерным внешним об­ лучением (самый типичный пример радиационного поражения - ОЛБ в результате тотального однократного внешнего относи­ тельно равномерного гамма-облучения - перепад дозы в пределах тела человека не превышает 1,5-2,5);

•местные лучевые поражения (МЛП) в результате неравно­ мерного облучения части (сегмента, органа или системы) тела

2 8 6

человека - наиболее часто наблюдаемые формы при локальных радиационных авариях;

•хроническая лучевая болезнь (ХЛБ), обусловленная длитель­ ным хроническим облучением, - часто наблюдаемая форма при эксплуатации ядерных технологий в середине прошлого века;

•сочетанные и комбинированные радиационные поражения с фор­ мированием синдрома взаимного отягощения - наиболее тяжелые формы лучевых поражений, наблюдаемые при применении ядер­ ных боеприпасов и при техногенных катастрофах на радиационно опасных объектах с взрывами, пожарами, самопроизвольной цеп­

ной реакцией.

В клинической практике наиболее часто встречаются случаи оказания консультативной помощи при подозрении на лучевые поражения, крайне редко - случаи скрыто протекающих радиа­ ционных аварий, верификации клинических проявлений при от­ сутствии анамнестических или дозиметрических данных о воз­ можности облучения пациента2.

Характеристика острой лучевой болезни, обусловленной внеш­ ним относительно равномерным гаммаили гамма-нейтронным облучением. Острая лучевая болезнь человека характеризуется совокупностью синдромов поражения тканей и органов (так на­ зываемыми лучевыми синдромами), имеющих фазовое течение. Выделяют костно-мозговой, орофарингеальный, кишечный синд­ ром, синдром поражения кожи и др.

Облучение, приводит к гибели наиболее радиочувствительных активно пролиферирующих клеток и родоначальных (стволовых) клеток тканей. Через некоторое время (латентный период) как следствие этой гибели развивается дефицит зрелых клеток органов и тканей. Связанные с этим дефицитом осложнения формируют период разгара заболевания. Репарация клеток и тканей восстанав­ ливает структуру органов и функции организма, приводит к кли­ ническому выздоровлению и функциональной компенсации.

При очень больших дозах облучения слишком позднее вос­ становление или невозможность такового приводит к смерти больного.

Таким образом, в период формирования ОЛБ можно выделить четыре периода3:

•общая первичная реакция;

•скрытый или латентный период (период кажущегося клиниче­

ского благополучия); .

•период разгара болезни (период выраженных клинических проявлений);

•период раннего восстановления / исхода.

2 8 7

Отдаленные последствия перенесенного облучения описывают отдельно.

После однократного относительно равномерного гамма-облуче­ ния в дозе свыше 1 Гр развивается костно-мозговая форма ОЛБ. Название «костно-мозговая» обусловлено тем, что в основе главных клинических проявлений этой формы болезни лежит недостаточ­ ность костного мозга. Тем не менее, ей также присущи все дру­ гие синдромы ОЛБ, которые могут отсутствовать при легкой сте­ пени болезни.

При облучении в дозе более 10 Гр прогнозируется развитие других форм лучевой болезни, названных по основным причи­ нам, приводящим к смерти в более ранние сроки, по сравнению с танатогенезом недостаточности костного мозга: кишечная, токсемическая или сосудистая и церебральная. Описание указанных форм ОЛБ сделано по данным экспериментальных исследований и единичным клиническим наблюдениям.

Облучение в дозе 0,5-0,75 Гр не приводит к развитию ОЛБ, но у облученных возможно транзиторное снижение количества нейтрофилов (до нижней границы нормы) и тромбоцитов (до 80-100 109/л) через 6-7 и 9-15 нед соответственно без какихлибо клинических проявлений.

Облучение в дозе более 0,5 Гр (в ряде случаях свыше 0,2 Гр) может быть подтверждено выявлением нестабильных и стабиль­ ных хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов перифери­ ческой крови и другими методами биологической дозиметрии (ЭПР эмали зуба и др.).

Классификация ОЛБ от внешнего относительно равномерного облучения по степени тяжести и вероятному исходу заболевания представлены в табл. 10.1 [2, 4].

Таблица 10.1

Степень тяжести ОЛБ в зависимости от дозы при относительно равномерном гамма-облучении

Степень тяжести ОЛБ	Доза, Гр	Вероятность выживания
I —легкая	1,0-1,9	Выживание гарантировано
II - средняя	2,0-3,9	Лечение должно обеспечить выживание
III —тяжелая		всех больных
	4,0-5,9	Современное лечение должно привести
IV —крайне тяжелая		к выживанию большинства больных
	6,0-10,0	Современное лечение может привести
		к выживанию части больных
	>12,0	Выживание маловероятно (невозможно)

288

Краткая характеристика основных синдромов ОЛБ. Синдромом первичной реакции (ПР) называется общая реакция организма развивающаяся в течение первых суток после относительно рав номерного облучения тела человека в дозе свыше 1 Зв. К прояв лсниям ПР относится клиническая симптоматика, хорошо идеи I ифицируемая при рутинном медицинском осмотре, а также при сборе анамнеза. В случае выраженной ПР наблюдаются диспеп­ сические (тошнота, рвота, понос), нейромоторные (утомляемость, слабость, астения) и нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальная гипотензия) симптомы. Часто появ ляется ощущение жжения и сухости слизистых, симптомы сиало аденита и т.д.

Время, прошедшее с момента внешнего облучения до возник жжения симптомов ПР, является дозозависимым признаком, его величина важна для прогноза ОЛБ и подлежит обязательной до­ кументальной регистрации. Наибольшее значение имеет время возникновения, интенсивность и длительность тошноты и рвоты

при этом патогенез их возникновения - возбуждение				рвотного
центра в ЦНС, -	определяет особенности клинических проявле­
ний и соответственно подходы к лечению (табл. 10.2)				[2, 4].
			Т а б л и ц а 1 0 .2
Диагностика степени тяжести ОЛБ по интенсивности проявления
	первичной реакции (рвоты) [2, 4]
	Бремя появления рвоты с момента облучения
Интенсивность рвоты	гамма-облучение		следующей
		гамма- и гамма-нейтронное прогнозирчемом
	малой мощности	облучение большой		ОЛБ
	<5 сГр/мин	мощности » 5	сГр/мин
1 (днократная	4 -6 ч	2 -4	ч
11оиторная	2 4 ч	1-2 ч		п
Многократная	1-1,5 ч	30 мин —1ч		in
<>чень частая,	30-40 мин	10-20 мин		IV
неукротимая			_____________

Рвота, возникшая после общего облучения тела (может возни­ кать и при изолированном облучении головы и живота), не прино­ сит облегчения, при этом саливация бывает мало выражена, нет исходного вздутия живота и признаков диспепсии, обычно нет и бо­ левых симптомов в животе, но рвота может продолжаться после опорожнения желудка достаточно длительное время. Интенсив­ ная рвота плохо переносится пациентом, редко сопровождается обезвоживанием, плохо купируется лекарственными препаратами

289

рутинной практики, может иметь волнообразный характер тече­ ния, усиливаясь или появляясь вновь после принятия пищи.

Синдром ПР тяжелой степени (шокоподобное состояние с па­ дением артериального давления, кратковременная потеря созна­ ния, фебрильная лихорадка, понос) является прогнозом тяжелого течения ОЛБ (суммарная доза облучения свыше 10 Гр, неблаго­ приятное течение и соответственный исход болезни).

В течение первых суток на участках, подвергшихся внешнему гамма-бета-облучению в дозе 6-10 Гр, может наблюдаться гипе­ ремия слизистых и кожи по типу загара, в течение 24-36 ч после облучения - возможно увеличение околоушных желез. Изолиро­ ванное поражение слизистых рта, глотки, пищевода не является симптомом ПР4. В периферической крови в первые сутки от мо­ мента облучения могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз

иабсолютная лимфопения (табл. 10.3).

Втечение первых 24-48 ч после

		Таблица 10.3	облучения одним из показателей до­
	Количество лимфоцитов		зы является количество клеток с хро­
	в периферической крови		мосомными аберрациями в прямых
	в зависимости от дозы		препаратах костного мозга. Данный
	облучения через 18-24 ч		метод информативен при облучении
	после облучения
			в диапазоне от 0,2 до 5-6 Гр одно­
	К о л и ч ес тво	Прогноз	кратного относительно равномерно­
	л и м ф о ц и т о в 10'Ул	степени	го облучения с высокой мощностью
	ч е р е з 18-24 ч, абс.	тяжести ОЛБ	дозы.
	Более 1,00	0	Высокая специфичность приведен­
	1,00-0,75	I	ных показателей для прогноза сте­
	0,75-0,50	II	пени тяжести ОЛБ (сроки появления
	0,50-0,25	III	и интенсивность тошноты и рвоты,
			возникновение первичной эритемы
	<0,25	IV
			кожи и слизистых, уровень сниже­

ния лимфоцитов периферической крови в первые сутки после облучения и данные кариологического анализа) была подтверждена при прогнозировании степени тя­ жести ОЛБ у пострадавших при аварии на ЧАЭС. Правильный прогноз степени тяжести ОЛБ, выполненный по этим критериям, был подтвержден впоследствии у 115 из 129 больных ОЛБ. По выполненным прогнозам определяли очередность госпитализа­ ции, проводили внутрибольничную сортировку, назначали пре­ параты раннего и профилактического лечения, определяли необ­ ходимость поддержания асептических условий и др.

Латентный период. После исчезновения клинической симп­ томатики ПР наступает скрытый период - период мнимого

2 9 0