4 курс / Медицина катастроф / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

где отрабатываются знания и навыки оказания первой медицин­ ской помощи пораженным. В табл. 10.7 представлен перечень ме­ роприятий первой медицинской помощи [9].

Таблица 10.7

Мероприятия первой медицинской помощи при авариях на радиационно опасном объекте

Мероприятие

Применение СИЗ

Экстренная эвакуация

Промывание струей прохладной воды загрязненных участков тела и одежды пораженного

Устранение асфиксии (нарушения дыхания)

Остановка наружного кровотечения

Искусственное дыхание, массаж сердца

Оказание первой медицинской помо­ щи при травмах

11рием стабильного йода, радиопротек­ торов, противорвотных препаратов из аптечки АП, из медицинских укладок здравпункта или формирований меди­ цинской службы ГО

Частичная или полная санитарная обработка пораженных

Условия выполнения

Соответственно факторам воздействия - для пораженного и персонала, оказываю­ щего медицинскую помощь

При условиях, представляющих опасность для жизни пораженного, неспособного самостоятельно покинуть зону аварии

Немедленно при обливе, высокоактив­ ными растворами, обсыпании агрессив­ ными веществами, при горении, тлении

При наличии нарушения проходимости дыхательных путей

При наличии (наблюдении) кровотече­ ния пульсирующей струей

При остановке сердца, остановке дыхания

При травматическом поражении

По рекомендации медициинского персо­ нала, при объявлении указаний по гром­ коговорящей связи, по указанию руководителя

При размещении санпоста, сандружины в санпропускнике, на пункте санитарной обработки

Общепринята следующая последовательность проведения ука­ занных мероприятий: устранение асфиксии, искусственная венти­ ляция легких и непрямой массаж сердца, лечение пневмоторакса, остановка наружного кровотечения; наложение повязок, иммоби­ лизация. Данные мероприятия выполняются на месте (в очаге) аварии, при отсутствии угрожающих жизни условий.

Как видно из табл. 10.7, все перечисленные мероприятия первой медицинской помощи могут осуществляться и в том случае, если очаг радиационного поражения возник вне территории предприя­ тия, использующего радиационные или ядерные технологии. Сле­ дует отметить, что определенные сложности могут возникнуть

301

при принятии решения об экстренной эвакуации (опасное для жизни воздействие ионизирующего излучения) в связи с отсутст­ вием достаточных мощностей для проведения санитарной обра­ ботки и нехватки радиозащитных лекарственных препаратов. При небольших радиационных авариях и инцидентах указанные сложности, как правило, являются преодолимыми. Вовлечение в радиационную аварию значительных густо населенных терри­ торий может снизить эффективность оказания первой медицин­ ской помощи. В таком случае население, на основе имеющихся представлений об опасности радиационного воздействия и после оперативного оповещения о возникшей ситуации и с учетом ре­ комендаций по действиям, может самостоятельно выполнять ме­ роприятия первой медицинской помощи, а также другие лечебно­ профилактические мероприятия.

Эвакуация пораженных осуществляется персоналом'аварийноспасательных формирований, формирований ГО или в виде вза­ имопомощи. В состав формирований и групп взаимопомощи це­ лесообразно включать лиц, имеющих медицинскую подготовку по оказанию первой медицинской помощи при травмах (например, имеющих водительское удостоверение, прошедших инструктаж отдела охраны труда любого промышленного предприятия) и при радиационных поражениях (прошедшие курс обучения ГО, рабо­ тавшие в контакте с ИИИ, военнослужащие).

При локальных радиационных авариях на догоспитальных эта­ пах первая врачебная помощь пострадавшим оказывается в пол­ ном объеме медицинским персоналом МСЧ (ближайшего терри­ ториального ЛПУ) (см. табл. 10.6, пп. 1-7). Далее медицинскую помощь при радиационных поражениях оказывают в профильных отделениях стационара МСЧ (ЛПУ). Здесь завершается оказа­ ние полного объема первой врачебной помощи и начинается вы­ полнение квалифицированной медицинской помощи, которая до­ полняется элементами специализированной медицинской помощи при подключении специализированной медицинской бригады фе­ дерального уровня.

При поступлении на этап значительного числа пораженных может сложиться ситуация, когда первая врачебная помощь в допустимые сроки не может быть оказана. В таком случае ме­ роприятия разделяются на неотложные и вынужденно отсрочен­ ные, которые выполняются на следующем этапе. Неотложные мероприятия должны быть выполнены на месте, где впервые ока­ зывается медицинская помощь, в противном случае закономерно чаще ожидаются тяжелые осложнения и гибель пострадавших.

302

Специфика радиационной аварии требует выделения отдель­ ной группы мероприятий экстренной профилактики и неотлож­ ной помощи:

•для пострадавших, находящихся в зоне воздействия поражаю­ щих факторов;

•для лиц имеющих опасное для жизни внутреннее поступление радиоактивных веществ или наружную контаминацию;

•для медицинского персонала, оказывающего неотложную ме­ дицинскую помощь.

Втабл. 10.8 представлен общий перечень неотложных (в том

числе в зоне аварии) и отсроченных медицинских и радиационногигиенических мероприятий первой медицинской, доврачебной

ипервой врачебной помощи.

Эффективность мероприятий на догоспитальных этапах опре­

деляется своевременностью вывода пораженных из очага радиа­ ционной аварии, назначением профилактических средств, прове­ дением неотложных и отсроченных медицинских мероприятий врачебной помощи, сортировкой пораженных. Подробные инст­ рукции по объемам и последовательности мероприятий первой медицинской и первой врачебной помощи в виде протоколов ра­ боты медицинского персонала представлены в разделе 10.3 на­ стоящего Руководства.

Организация оказания медицинской помощи на догоспитальных этапах должна предусматривать совместную работу персонала аварийно-спасательных и штатных медицинских формирований (здравпункт предприятия, бригада скорой помощи, спецприемное отделение). Медицинский персонал, как правило, не должен ра­ ботать в очаге радиационной аварии, т.е. в условиях радиацион­ ной обстановки, представляющих прямую угрозу для его жизни и здоровья.

При оказании догоспитальной медицинской помощи особое вни­ мание оказывают вопросам защиты медицинского персонала от возможного радиационного воздействия при работе с пострадав­ шими. Предприятие, формирования первой медицинской помощи, МСЧ и ЛПУ, в которые будут госпитализированы пораженные, должны быть обеспечены достаточным запасом средств фармако­ логической (йодид калия, индралин (Б-190), ферроцин, латран и др.) и индивидуальной защиты медицинского персонала.

О б е с п е ч е н и е р а д и а ц и о н н о й б е з о п а с н о с т и м е д и ц и н с к о г о п е р с о н а л а . В контролируемых усло­ виях эксплуатации источников излучения НРБ-99 устанавлива­ ют следующие категории облучаемых лиц:

• персонал (группы А и Б);

зоз

Таблица 10.8

Лечебные и радиационно-гигиенические мероприятия на догоспитальных этапах при радиационной аварии

Мероприятие	Кто выполняет	Время от	Примечания
		начала РА

Неотложные мероприятия в зоне аварии

Обращение за медпомощью

вздравпункт, сообщение

опострадавших. Опове­

щение МСЧ и ЦГСЭН начальником смены предприятия

Экстренная эвакуация по­ раженных из очага выпол­ няется при наличии усло­ вий, опасных для жизни (пожар, задымление, угро­ за обрушения, воздействие токсичных веществ и др.), при реальной вероятности неконтролируемого облу­ чения.

Любой, увидев­ Немедленно ший или уз­ навший о по­ ражении коголибо

Персонал ава­ Немедленно рийно-спаса­ тельных фор­ мирований, санпостов, сан­ дружин, фор­ мирований ава­ рийно-техни­ ческих цент­ ров, спасатели

П е р в а я м ед и ц и н ск а я п о ­ м ощ ь* . Прием радиопро­ тектора Б-190 из АП при прогнозе дозы общего об­ лучения 100 сЗв или при мощности дозы внешнего облучения 0,3 Гр/мин

Снятие загрязненной	Персонал пред­	В первые
одежды, санитарная обра­	приятия, сан-	минуты
ботка кожных покровов	пост, сандру­
струей прохладной (30 °С)	жина предпри­
воды, обработка волос и	ятия
слизистых, переодевание

Неотложные мероприятия

По плану оповещения

Работает специально подготовленный пер­ сонал спецведомственных формирований, спасатели. Привлече­ ние обычного меди­ цинского персонала не допускается. Рабо­ ты выполняются под дозиметрическим контролем и в соот­ ветствующих СИЗ. Прием препаратов аптечки по сигналу, указанию руководи­ теля, медперсонала

При обливе высоко­ активными раство­ рами и обсыпании химически агрессив­ ными веществами

Прием препаратов инди­	Персонал пред­	В первые	При радиационном
видуальной аптечки АП,	приятия, здрав­	10-30 мин	воздействии потреб­
доврачебная (по жизнен­	пункта, брига­		ность в медицинской
ным показаниям на месте	ды скорой ме­		помощи по жизнен­
происшествия), первая	дицинской по­		ным показаниям ма­
врачебная помощь на	мощи, бригады		ловероятна
сортировочной площадке,	МСЧ
в здравпункте, приемном
отделении

304

Мероприятие	Кто выполняет
Иммобилизация, информи­	Здравпункт,
рование приемных отделе­	бригада скорой
ний МСЧ, транспортировка	медицинской
в спецприемное отделение	помощи
МСЧ

		О кончание та б л . 10.8
	Время от		П римечания
	начала РА
	В первые		После санобработки и
	30-60 мин		переодевания пора­
			женный не представ­

ляет радиационной опасности для меди­ цинского персонала

		Отсроченные мероприятия
Выявление, регистрация и		Бригады скорой	В первые 2 ч	Повторный контроль
лечение лиц с нетяжелыми		медицинской		загрязненности радио­
.тучевыми поражениями:		помощи, здрав­		активными вещества­
•	комбинированными	пункт, спецпри­		ми поверхностей тела,
лучевыми поражениями;		емное отделе­		одежды, ран, а также
• ОЛБ;		ние, пункты		тщательный сбор
•	МЛП;	медицинской		анамнеза; медицин­
•	при поступлении радио­	помощи, вра­		ский осмотр всех
нуклидов внутрь.		чебно-сестрин­		участков кожи и ви­
Дополнительная санитарная		ские бригады		димых слизистых
обработка				При установлении
Обработка раневых поверх­		Спецприемное	В первые 2 ч
ностей и ожогов, отбор		отделение, от­		загрязнения РВ ране­
биопроб (смыв, тампоны,		деления МСЧ		вых поверхностей
моча)		(ЛПУ)

* Общепринята следующая последовательность оказания ГТМП: устранение ас­ фиксии; искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца, лечение пневмоторакса, остановка наружного кровотечения; наложение повязок, иммобили­ зация. Медицинская помощь пораженным по жизненным показаниям выполняется па месте аварии (в очаге аварии), при отсутствии угрожающих жизни условий:

•при комбинированном лучевом поражении выполняются противошоковые меро­ приятия, обезболивание, специальная обработка раневых поверхностей при их за­ грязнении радионуклидами;

•при ОЛЬ с выраженной первичной реакцией (тошнота, рвота, понос) выполня­ ется введение противорвотных препаратов в/в и лекарственных средств раннего лтиотропного лечения (беталейкин, дезоксинат); N .B .! До введения препаратов выполнить забор крови для последующего клинического анализа, крови в пробир­ ку с гепарином для кариологического исследования и Я£Л-типирования (хране­ ние на льду, не замораживать!);

•при лучевом поражении (лучевой ожог) кожи - обработка лиоксазолем (повтор­

но, обильно); асептические повязки зон гиперемии, отека, ожога, некроза; обез­ боливание; введение пентоксифиллина и контрикала•

• все население, включая лиц из персонала вне сферы и условий их производственной деятельности.

Медицинские работники в этих условиях могут относиться к од­ ной из перечисленных категорий. Например, сотрудники промы­ шленной санитарной лаборатории радиационно опасного объекта

3 0 5

I или II категории, осуществляющие санитарно-эпидемиологиче­ ский надзор за безопасностью на рабочих местах основных произ­ водств, относятся к группе А; медицинский персонал здравпункта предприятия - к группе Б; персонал бригад скорой и неотложной помощи - к категории «все население».

При возникновении радиационной аварии медицинские работ­ ники могут быть привлечены к работам, связанным со спасением людей, предотвращением их облучения, участием в эвакуацион­ ных, лечебных и профилактических мероприятиях.

Если ожидаемые уровни радиационного воздействия на меди­ цинский персонал при проведении этих работ могут превышать основные дозовые пределы, которые применялись к этим лицам в контролируемых условиях, или допустимые уровни монофакторного воздействия (п. 3.1.2 НРБ-99), необходимо выполнить все санитарные и медицинские требования по отнесению медицин­ ских работников к соответствующим группам персонала (А или Б) и обеспечению их радиационной безопасности. Обязательным ус­ ловием для такого изменения категории облучаемых лиц является их добровольное согласие. Для медицинских работников, не от­ носящихся к персоналу, работающему в контролируемых условиях, привлекаемых для проведения спасательных работ и оформлен­ ных как персонал группы А, планируемое повышенное облучение (выше установленных пределов доз для персонала группы А) не допускается. Только для медицинских работников мужского пола старше 30 лет, входящих в штатные аварийно-спасательные фор­ мирования и имеющих статус спасателя, в исключительных слу­ чаях может быть оформлено разрешение на планируемое повы­ шенное облучение (п. 3.2. НРБ-99).

Ниже приведены типовые ситуации и требования по обеспече­ нию радиационной безопасности медицинского персонала.

З д р а в п у н к т п р е д п р и я т и я . Действия персонала здравпункта предприятия в случае радиационной аварии осуще­ ствляются в соответствии с объектовым Планом мероприятий по защите персонала. В случае принятия решения об эвакуации или временном укрытии персонала в противорадиационном убе­ жище мероприятия по развертыванию здравпункта предприятия осуществляются в соответствии с заранее определенным планомграфиком. Персонал здравпункта предприятия должен находиться на своих рабочих местах и быть готовым к оказанию медицинской помощи пострадавшим. Персонал, руководители цехов и служб предприятия должны знать о месте нахождения здравпункта пред­ приятия в случае его передислокации. Пострадавшие могут об­ ращаться в здравпункт предприятия самостоятельно. В случае

306

необходимости их доставляют туда силами формирований, прини­ мающих участие в аварийных работах в составе МСГО предпри­ ятия. Перед поступлением в здравпункт предприятия пострадавшие должны пройти радиометрический контроль на поверхностную загрязненность и, в случае необходимости, санитарную обработ­ ку с последующим переодеванием в чистую одежду. Указанные мероприятия проводятся в специально оборудованном санитар­ ном пропускнике предприятия. Санитарная обработка пострадав­ ших, имеющих травматические повреждения или неспособных осуществить ее самостоятельно, проводится специально обучен­ ным персоналом под соответствующим медицинским контролем. В ряде случаев не удается полностью предотвратить распростра­ нение радиоактивного загрязнения. На входе в помещение здрав­ пункта также должен быть оборудован пост радиометрического контроля и специальные емкости для загрязненной одежды.

При осложненной радиационной обстановке медицинский пер­ сонал здравпункта должен быть обеспечен индивидуальными дозиметоами и уметь ими пользоваться. К здравпункту из состава службы радиационной безопасности предприятия должен быть прикреплен дозиметрист, который осуществляет текущий кон­ троль радиационной обстановки и дает рекомендации по обеспе­ чению радиационной безопасности персонала здравпункта.

При этом предварительно рассчитывается и согласовывается со службой радиационной безопасности допускаемое время работы. В случае необходимости медицинский персонал использует СИЗ органов дыхания и кожных покровов.

Б р и г а д ы с к о р о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и .

В случае необходимости пораженные доставляются в МСЧ (ЛПУ) бригадами скорой медицинской помощи. При вызове бригады скорой медицинской помощи на обслуживаемое предприятие ее персонал должен быть информирован о характере произошедшей аварии и сложившейся радиационной обстановке. Автомобиль скорой помощи должен быть оборудован съемными пластиковы­ ми покрытиями и набором средств для проведения дезактивации.

Во время следования бригада скорой медицинской помощи должна поддерживать связь с здравпунктом предприятия и МСЧ (ЛПУ) для корректировки своих действий в зависимости от ха­ рактера складывающейся обстановки. В случае радиационной аварии, сопровождающейся радиоактивным загрязнением приле­ гающей территории, бригада скорой медицинской помощи прибы­ вает на заранее определенную площадку с минимальными уров­ нями загрязнения и принимает пострадавших, доставляемых на транспортном средстве предприятия или аварийно-спасательного

307

формирования. Предполагается, что в состав последнего входит персонал, владеющий навыками оказания первой медицинской помощи. В этих условиях предпринимаются все меры, препятст­ вующие радиоактивному загрязнению автомобиля, оборудования и членов бригады скорой медицинской помощи. В случае обнару­ жения загрязнения после радиометрического контроля проводится дезактивация и санитарная обработка на специально оборудован­ ном пункте санитарной обработки (ПУСО). После завершения работ проводится регистрация и соответствующее оформление данных ИДК персонала бригады.

Н е ш т а т н ы е ф о р м и р о в а н и я МСЧ (ЛПУ).

Каждое формирование, принимающее участие в оказании медицин­ ской помощи пораженным, выполняет часть общего плана (ком­ плекса) мероприятий. Особо следует подчеркнуть необходимость координации действий МСЧ с действиями других формирований.

Территориальный (объектовый) уровень специализированной службы экстренной медицинской помощи ФМБА России, помимо указанных выше штатных медицинских формирований, пред­ ставлен специализированной (радиологической) бригадой быст­ рого реагирования МСЧ.

Бригады формируются на базе МСЧ ФМБА России и предназна­ чены для оказания догоспитальной врачебной помощи при радиа­ ционных поражениях, усиления профильных отделений стациона­ ра МСЧ (ЛПУ) при оказании квалифицированной медицинской помощи [11].

На базе крупных территориальных ЛПУ могут формироваться бригады специализированной медицинской помощи (радиологи­ ческие) и врачебно-сестринские бригады СМК.

Радиологическая бригада организует и планирует свою работу во взаимодействии с подразделениями, оказывающими доврачеб­ ную и первую врачебную помощь на догоспитальных этапах и ква­ лифицированную медицинскую помощь с элементами специали­ зированной - в стационаре.

В состав бригады, помимо руководителя, как правило, входят два врача терапевта и две медицинские сестры, имеющие подго­ товку (обучение, тренировки) для оказания медицинской помощи при радиационных авариях. Состав бригады может быть увели­ чен за счет включения специалиста по дозиметрии, водителя. Та­ ких бригад может быть сформировано несколько.

Основные задачи радиологической бригады:

• поддержание готовности к работам по оказанию медицинской помощи при радиационных авариях (разработка и своевременное

308

обновление комплекта документов, регламентирующих состав и работу радиологической бригады, наличие соответствующих ме­ дицинских укладок, СИЗ, средств связи и др.);

• организация в МСЧ (ЛПУ) медицинской помощи и подготовка пострадавших к эвакуации (проведение медицинской сортировки пострадавших, оказание им неотложной помощи в объеме первой врачебной помощи и установление очередности при эвакуации пораженных для оказания квалифицированной помощи, оценка поступления радиоактивных веществ внутрь и проведение соот­ ветствующих профилактических мероприятий для пострадавших и вовлеченных лиц);

•участие в медицинском обеспечении лиц, выполняющих рабо ты по ЛПА;

•участие в проведении амбулаторного обследования лиц, вовле­

ченных в радиационную аварию, проведение амбулаторного на­ блюдения.

Помимо оказания медицинской помощи, руководитель радиологи­ ческой бригады собирает и фиксирует информацию, позволяющую своевременно выполнить санитарно-гигиенические мероприятия, получить и зарегистрировать первичную клинико-дозиметричес­ кую информацию, необходимую для оказания квалифицированной медицинской помощи.

Организация квалифицированной медицинской помощи в МСЧ (ЛПУ). Целью госпитализации пораженных в МСЧ (ЛПУ) явля­ ется оказание пострадавшим квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной, начиная с первых су­ ток после аварии, помимо этого в амбулаторных условиях выпол­ няется регистрация и обследование вовлеченных лиц.

Медицинское обслуживание предприятий ядерного топливного цикла, включая уранодобывающую промышленность, обогатитель­ ные фабрики, заводы по переработке облученного топлива, АЭС и другие, осуществляют медико-санитарные части ФМБА России.

Сразу после аварии (l-e-3 -и сутки) МСЧ и ЦГСЭН ФМБА должны:

•уточнить оперативную информацию о характере и масштабе радиационной аварии;

•информировать органы управления здравоохранением, ТЦМК, ФМБА, АМРДЦ о предполагаемом характере медико-сани­ тарных последствий, принятых решениях и действиях со сто­ роны МСЧ;

•оценить степень тяжести пораженных, подготовить и напра­ вить их в специализированный стационар, организовать наблю­ дение за лицами с возможным лучевым поражением;

309

• организовать и провести лечение по жизненным показаниям, начать патогенетическое лечение; ограничить нахождение мед­ персонала в зоне аварии; назначить и контролировать примене­ ние радиозащитных и других необходимых средств персоналом объекта;

• оценить возможности МСЧ и провести расчет потребности в до­ полнительных силах и средствах.

Помимо оказания медицинской помощи персоналу предприя­ тия, решаются не менее важные задачи по профилактике меди­ ко-санитарных последствий радиационной аварии для населения, обслуживаемого МСЧ, и прибывающих к месту аварии участников ЛПА. В данном контексте следует выделить следующие задачи:

•участие в принятии решения о проведении йодной профилак­ тики, укрытии и эвакуации населения и лиц, находящихся на ме­ дицинском обслуживании в МСЧ;

•медицинское сопровождение при осуществлении защитных мер;

•проведение амбулаторного наблюдения и лечения, психологи­ ческая поддержка населения;

•предварительный прогноз доз облучения персонала аварийно­ го предприятия и населения, находящегося на медицинском об­ служивании в МСЧ.

Уже в первые дни после масштабной радиационной аварии формируется большой и постоянно растущий контингент участ­ ников ЛПА, требующий регистрации и соответствующего на­ блюдения. Как правило, участников ЛПА размещают вне зоны опасного радиоактивного загрязнения. Организация медицинско­ го обслуживания требует специально приспособленных помеще­ ний и привлечения сменного медицинского персонала. Состояние здоровья участников ликвидации последствий аварии контроли­ руют в динамике и регистрируют в документах медицинских уч­

реждений с выдачей на руки копий результатов исследований и заключений.

Особенностью организации работы местных медицинских уч­ реждений в этих условиях будет усиление противоэпидемических мероприятий в связи с прибытием и размещением больших групп участников ЛПА, живущих, как правило, в приспособленных по­ мещениях или в полевых условиях.

Указанные задачи необходимо быстро и практически одновре­ менно решать, что требует привлечения специалистов по под­ держке принятия решений.

В МСЧ (ЛПУ) для пострадавших продолжают выполняться мероприятия первой медицинской, доврачебной и первой врачеб­ ной помощи.

з ю