6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 5. Духовные вопросы

Значение личных убеждений врача

Оказывая холистическую (целостную) помощь пациенту, важно осознавать влияние собственной духовной жизни на этот процесс [11]. Как духовность пациента формирует его взгляд на собственный мир и потребности, так и духовность врача будет глубоко влиять на его мотивы и методы оказания помощи.

Важно, чтобы вы не считали, что можете понять ту духовную боль, которую испытывает пациент. Духовная жизнь — глубоко личная область, поэтому четко сформулированные ответы на вопросы пациента — это, безусловно, тактика дистанцирования (с. 62). Вместо этого активное слушание и просто присутствие рядом в случае растерянности и страдания пациента с большей вероятностью будет способствовать поддержке и утешению.

Уважение к пациенту как к личности не позволяет навязывать ему веру (или неверие). При этом многих пациентов успокаивает открытие, что их врач (или тот, кто ухаживает за ними) верующий. Хотя могут быть случаи, когда упоминание об этом уместно, нужно следить за тем, чтобы не навязывать собственные убеждения пациенту или его семье.

Список литературы

1.Wright M (2004) Hospice care and models of spirituality. European Journal of Palliative Care. 11: 75–78.

2.MacKinlay EB and Trevitt C (2007) Spiritual care and ageing in a secular society. Medical Journal of Australia. 186: S74–S76.

3.Census for England and Wales (2011) www.ons.gov.uk

4.Mount BM et al. (2007) Healing connections: on moving from suffering to a sense of wellbeing. Journal of Pain and Symptom Management. 33: 372–388.

5.Speck P (1984) Being there: pastoral care in time of illness. Society for Promoting Cristian Knowledge, London.

6.Best M et al. (2015) Doctors discussing religion and spirituality: a systematic literature review. Palliative Medicine. 30: 327–337.

7.Best M and Olver P (2014) Spiritual support of cancer patients and the role of the doctor. Support Care Cancer. 22: 1333–1339.

8.Best M et al. (2015) Treatment of holistic suffering in cancer: a systematic literature review. Palliative Medicine. 29: 885–898.

9.Breitbart W et al. (2015) Meaning-centered group psychotherapy: an effective intervention for improving psychological well-being in patients with advanced cancer. Journal of Clinical Oncology. 33: 749–754.

10.Neuberger J (2004) Caring for dying people of different faiths (3rd edition). Radcliffe Medical Press, Oxford.

11.Best M et al. (2015) Creating a safe space: a qualitative inquiry into the way doctors discuss spirituality. Palliative and Supportive Care. 1–13.

Дополнительная литература

Frankl VF (1988) The will to meaning: foundations and applications of logotherapy. Expanded edition. Penguin Books, New York. Nolan S (2012) Spiritual Care at the End of Life. Jessica Kingsley, London.

90

Введение

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Введение	91	. . . . . . . . . . . . . . .Осложненное горе	96
Модели переживания горя . . . . . . . . .	91	Помощь после смерти . . . . . . . . . . . .	97
Помощь в переживании тяжелой
утраты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	95

Введение

Переживание утраты — это один из самых тяжелых кризисов в жизни, который у значительного числа людей заметно отражается на здоровье [1]. Помощь при переживании тяжелой утраты (bereavement care) — один из основных элементов паллиативной помощи. В нее входит как забота о теле пациента после его смерти, так и помощь родственникам и друзьям умершего. Если смерть человека ожидаема, некоторые его близкие могут испытывать «упреждающее (опережающее) горе» (anticipatory grief), и в этом случае помощь в переживании утраты можно начать оказывать еще до смерти.

Периодом тяжелой утраты называют время переживания смерти любимого человека, а горе — это реакция на тоску и мучение, возникающие после смерти. Переживание горя — это переходный процесс, во время которого люди приспосабливаются к реальности утраты и учатся жить без умершего близкого [2]. Горе — это не просто эмоциональное переживание; в нем выделяются поведенческий, когнитивный, физический, социальный и духовный аспекты [3]. Таким образом, горе требует целостного подхода (рамка 6.А).

Переживание утраты связано с повышенной смертностью, в частности от сердечно-сосудистых заболеваний, в первые месяцы после потери близкого [4]. Повышается частота соматических и психических заболеваний, инфекций и злоупотреблений алкоголем [5], а также обращения за медицинской помощью и психотропными препаратами [5, 6].

Модели переживания горя

Горе — это глубоко личный опыт, который люди переживают по-разному. Тем не менее можно выделить несколько типичных этапов, а на их основе — ряд моделей переживания горя.

Их можно использовать для оказания поддержки горюющим людям, однако модель — это всегда упрощение, поэтому опираться на нее следует с осторожностью. Последовательное прохождение стадий переживания горя не типично. Обычно люди колеблются между разными этапами такого пути, что может привести в замешательство как их самих, так и окружающих.

«Переживание горя — это не стабильный процесс. Человек проходит через определенную стадию этого процесса, но потом снова возвращается к ней.

91

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

Рамка 6.А. Распространенные реакции на тяжелую утрату

Эмоции	Поведение
беспокойство;	злоупотребление алкоголем;
гнев;	повышенная утомляемость;
тревога;	слезливость
депрессия;
чувство вины;	Физиологические изменения
чувство одиночества;	сухость во рту;
чувство облегчения	выпадение волос;
	головные боли;
Мироощущение	нарушение пищеварения;
отчаяние;	бессонница;
низкая самооценка;	потеря аппетита, потеря веса;
самокритика;	боли в мышцах;
ощущение нереальности	учащенное сердцебиение;
происходящего;	одышка;
социальная замкнутость;	заболевание, вызванное стрессом,
подозрительность;	инфекция;
тоска по усопшему	употребление психоактивных веществ;
	нарушения зрения

И так по кругу. Все повторяется. Я хожу по кругу или можно надеяться, что я двигаюсь вверх по спирали?» [7]

Таким образом, не стоит выносить поспешных суждений о том, на какой стадии горя находится или должен находиться человек, переживающий утрату.

Огромное значение имеют личностные особенности [3]. У людей, которые опираются в первую очередь на свои чувства, переживание горя обычно больше соответствует традиционным моделям, тогда как у людей, которые склонны

впервую очередь осмыслять происходящее, это в большей степени становится когнитивным процессом. Чтобы справиться с ситуацией, такие люди ищут информацию, обдумывают проблемы, предпринимают меры и ищут способ отвлечься — такая модель не обязательно связана с трудностями [3].

Кроме того, проявление и выражение своего горя обусловлено культурными особенностями [8]. В Великобритании и США высоко ценится уверенность

всебе и независимость, что вынуждает переживающих горе, особенно если это мужчина, подавлять свои эмоции и не показывать, что они страдают.

Традиционная модель

Процесс переживания горя, согласно традиционной модели, состоит из определенных стадий, однако в реальности одна стадия может происходить одновременно с другой и возможны неожиданные изменения [9].

Оцепенение

Первая реакция — это шок и недоверие, сопровождающиеся ощущением нереальности происходящего и машинальности жизни (существования «на автопилоте»). Соматические симптомы могут отмечаться или отсутствовать.

92

Модели переживания горя

Разлука и боль

Оцепенение постепенно уступает место периодически возникающей сильной тоске, тревоге, напряжению, гневу и самокритике. Появляется непреодолимое желание вернуть покойного. Это может проявляться в снах и в том, что человек слышит покойного и чувствует его присутствие или чрезмерно предается воспоминаниям. Может также появиться навязчивая идея заново проанализировать обстоятельства смерти. Распространены соматические симптомы.

Отчаяние

Эта стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший человек не вернется. Возникают такие признаки, как плохая концентрация, апатия, социальная замкнутость, отсутствие цели и глубокая печаль.

Принятие

Отчаяние постепенно уступает место принятию утраты. Принятие непоправимости ситуации сначала происходит на интеллектуальном уровне, а позднее и на уровне чувств. Печаль и эмоциональные сдвиги могут продолжаться более года.

Развязка и реорганизация

В конце концов горюющий человек начинает адаптироваться к жизни без умершего близкого: он перестраивает свою личность и заново определяет цели, приобретает новые умения и принимает на себя новые роли. Постепенно появляются более светлые чувства, возвращается энергия, возникают новые увлечения и зарождаются отношения. При воспоминании об ушедшем близком человека уже не переполняют эмоции, однако годовщины и памятные дни вызывают временное обострение горя.

Денверское колесо горя

В этой модели схематически представлены этапы, близкие к тем, что описаны в традиционной модели (рис. 6.1).

УТРАТ А

ХОД ЖИЗНИ

ШОК

Ц	И	Я
А
З
И
Н
А
Г
Р
О
	Е
		Р

					П
						Р
							О
							Т
							Е
							С
							Т
					З	Е	Д
					О
					Р
Я				Г
			А
И
		И
	ЦАЗ		Н

Рисунок 6.1. Денверское колесо горя [10]

93

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

Нормальный ход жизни прерывается утратой, которая в первую очередь вызывает шок, а также оцепенение и отрицание. Далее следует протест, сопровождающийся гневом и чувством вины, после чего наступает дезорганизация, а также печаль, чувство одиночества и пустоты. И наконец, происходит реорганизация, благодаря которой человек может вернуться к изначальному уровню функционирования, зачастую изменив отношение к жизни и обретя новые ценности.

Модель двустороннего процесса

Эта модель иллюстрирует, что человек, переживающий утрату, колеблется между двумя полюсами: деятельностью, направленной на переживание утраты (например, думает об умершем, тоскует по нему, предается воспоминаниям, выражает свои чувства), и деятельностью, направленной на восстановление, при которой человек ищет способ отвлечься, чтобы справиться с повседневной жизнью (например, подавляет воспоминания, контролирует эмоции, находит себе дело) (рис. 6.2) [11].

Ориентация на восстановление позволяет человеку приспособиться и обрести новую самоидентичность, однако поскольку в повседневной жизни многое напоминает об утрате, он мечется между двумя типами поведения. Преобладающее поведение и степень колебания каждого конкретного человека будет зависеть от личностных факторов, пола и культурной принадлежности. С течением времени человек обычно переходит от поведения, направленного на переживание утраты, к поведению, направленному на восстановление.

Эта модель помогает понять, почему в один из дней человек может выглядеть прекрасно справляющимся, а на следующий день он горюет. Трудности

Повседневный жизненный опыт

	Переживание	Восстановление
	утраты
	работа горя	заботы в связи
		с переменами
		в жизни
	вторжение горя	новые дела
	разрыв отношений/	переключение внимания
		с переживания горя
	связей/переезд
		отрицание/избегание
	отрицание/отказ	горя
	от измене-	новые роли/
	ний, способст-	статус/
	вующих восста-	отношения
	новлению

Рисунок 6.2. Двусторонний процесс преодоления утраты. Приводится с разрешения Stroebe и Schut, 1999 [11]

94

Помощь в переживании тяжелой утраты

возникают, когда человек склоняется исключительно к переживанию утраты (хроническое горе) или только к поведению, направленному на восстановление (отсутствующее горе).

Горюющие родители могут выбрать разные типы переживания тяжелой утраты: один будет придерживаться в основном поведения, направленного на переживание горя, а другой будет нацелен на восстановление. Это приводит к напряжению между ними, поскольку они не могут понять, каким образом каждый из них справляется с горем.

Помощь в переживании тяжелой утраты

Основой поддержки в период тяжелой утраты является общая качественная помощь при жизни больного, хорошо налаженная коммуникация и доверительные отношения, выстроенные с семьей. Оперативно проведенная процедура констатации и регистрации смерти, вывоз из дома оборудования и лекарственных препаратов и готовность ответить на вопросы во многом помогает облегчить боль утраты.

Обеспечить помощь в переживании тяжелой утраты могут, в частности, следующие медицинские работники: врачи общей практики, участковые медсестры, медсестры специализированной паллиативной помощи по месту жительства, а также различные организации поддержки при тяжелой утрате, такие как Организация помощи горюющим Cruse Bereavement Care. Существуют специальные группы поддержки людей, переживших травму или самоубийство близкого, мертворождение или смерть ребенка («Сочувствующие друзья/Compassionate Friends»), и группы поддержки детей, переживших утрату (с. 356).

После смерти больного, находившегося под опекой хосписа, для близких пациента с повышенным риском осложненного горя официально предусмотрена помощь в переживании утраты (см. ниже).

Большинству людей, переживающих утрату, достаточно дать возможность выразить свое горе и поддержать их, предложив рассказать о своих чувствах

ивнимательно выслушав. Это имеет огромную терапевтическую ценность и относится к обязательным навыкам каждого медицинского работника. Безусловно, наиболее благотворное влияние на результаты помощи в переживании тяжелой утраты оказывают семья и друзья, оказывающие необходимую поддержку и позволяющие человеку выразить горе и свободно говорить о своих переживаниях до тех пор, пока он в этом нуждается [12].

Возможно, стоит предоставить печатную информацию о переживании горя

иорганизациях, помогающих тем, кто столкнулся с утратой.

Основная задача — помочь человеку найти силы в себе самом и найти свои способы преодоления. Поскольку некоторые люди не склонны просить о помощи, важно спрашивать, как они справляются с ситуацией. Часто они нуждаются в том, чтобы кто-то подтвердил, что их опыт переживания горя нормален.

Реакции на тяжелую утрату бывают как мгновенные, так и отсроченные; как краткосрочные, так и затяжные; как умеренные, так и сильные. Большинство людей, переживающих утрату, проходят этот период при поддержке родственников и друзей, а также медицинского работника, готового выслушать их. Около 10% нуждаются в помощи команды добровольцев, консуль-

95

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

тирующих по переживанию утраты или групп поддержки, и примерно у 5% возникает осложненное (патологическое) горе, при котором требуется участие психолога или психиатра.

Кроме того, важно обеспечить поддержку не только членам семьи, но и профессионалам, обеспечивавшим уход за больным, особенно если смерть была травмирующей (с. 329). Большинству из них достаточно дать возможность выразить свое горе в атмосфере поддержки.

Осложненное горе

Осложненным называют горе, которое приводит к длительным нарушениям физического и психологического здоровья. Ниже перечислены его факторы риска:

••преждевременная и внезапная смерть;

••слишком тяжелая смерть;

••крайне зависимые, противоречивые или сложные отношения с умершим;

••плохая социальная поддержка;

••невозможность открыто поговорить с кем-либо и подготовиться к смерти;

••гнев, если он затрудняет оказание поддержки и приводит к социальной изоляции;

••жизненные обстоятельства, лишающие времени и возможности для переживания утраты, например финансовые трудности, отсутствие работы, нуждающиеся в опеке дети или пожилые родственники;

••потеря близких в прошлом;

••наличие соматического или психического заболевания;

••наличие в анамнезе алкоголизма, наркомании или суицидального пове-

дения.

Осложненное горе обычно выражается в крайних проявлениях нормального переживания горя. Формальные критерии осложненного горя остаются противоречивыми. Кроме того, пятое издание Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) больше не включает осложненное горе в число психиатрических диагнозов, однако переживание тяжелой утраты в нем также более не указано как критерий исключения большого депрессивного расстройства [13].

При осложненном горе требуется помощь психологов и психиатров. В частности, возможны следующие методы лечения: направляемый траур; межличностная (интерперсональная) психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия и семейно-ориентированная терапия горя.

Может помочь краткосрочное лечение бензодиазепиновыми снотворными, однако важно тщательно контролировать эти назначения, чтобы предотвратить возникновение зависимости.

Для тех, у кого развилось очевидное психическое расстройство (например, депрессия, тревожное расстройство, химическая зависимость, посттравматическое стрессовое расстройство, психоз), лечение будет проводиться в соответствии со стандартной психиатрической практикой.

96

Помощь после смерти

Помощь после смерти1

Сразу после смерти человека у его близких возникает множество практических задач, которые необходимо решать [14]. В рамках помощи в переживании утраты семьям оказывают консультацию по поводу решения этих задач или, по крайней мере, разъясняют, где они могут получить информацию и поддержку (табл. 6.1). В больницах помощь после смерти координируется отделом помощи в переживании тяжелой утраты. Вне больницы стоит обратиться за советом к руководителям похоронных бюро.

Таблица 6.1. Распространенные вопросы после смерти близкого

Вопрос		Комментарий
Мой родственник только что		Чтобы констатировать смерть, вызывают клиническо-
умер. Я могу побыть с ним?		го ординатора. После этого медсестра (а в некоторых
		культурах — члены семьи) обмывает тело покойного и
		одевает его. И хотя чаще всего через несколько часов
		покойного увозят в морг, обычно семья может прове-
		сти с ним столько времени, сколько нужно
Я могу увидеть его завтра?		Обычно увидеть покойного можно в зале прощания в
		больнице или в похоронном зале. Об этом необходимо
		договориться заранее; обычно разрешается побыть с
		покойным в течение часа
Какие документы нужно офор-		После констатации смерти и внесения соответствую-
мить?		щей записи в медицинскую карту пациента, оформ-
		ляется медицинское заключение о причине смерти
		(МЗПС). Это должен сделать врач (обычно ординатор
		или врач общей практики), который оказывал помощь
		пациенту в течение последних двух недель.
		Согласно рекомендациям Генерального медицинско-
		го совета Великобритании, МЗПС необходимо выдать
		в ближайшее время после смерти, поскольку без этого
		заключения не могут быть организованы похороны.
		Родственники относят МЗПС в орган записи актов
		гражданского состояния (не позднее чем через пять
		дней после смерти в Англии и Уэльсе; не позднее, чем
		через восемь дней — в Шотландии) и получают офи-
		циальное Свидетельство о смерти. Этих документов
		достаточно для организации похорон.
		Если планируется кремация, требуются дополнитель-
		ные формы, одна из которых заполняется ординато-
		ром или врачом общей практики, а вторая — незави-
		симым врачом, с опытом самостоятельной работы не
		менее 5 лет (в больнице это обычно патологоанатом, в
		амбулаторных условиях — врач общей практики, рабо-
		тающий с другими пациентами).

1 Информация, изложенная в данной главе, относится к реалиям современной Великобритании.

97

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

Продолжение табл. 6.1

Вопрос	Комментарий
	Эти врачи должны обследовать покойного, проверить,
	удалены ли кардиостимулятор или другие импланта-
	ты, и предоставить дополнительные сведения о забо-
	левании, которое привело к смерти. Затем медицин-
	ский судья крематория официально предоставляет
	право провести кремацию
Когда необходимо привлекать	На обратной стороне формы МЗПС перечислены си-
коронераa или окружного про-	туации, при которых необходимо вмешательство ко-
курора?	ронера или окружного прокурора. Это требуется, пре-
	жде всего, когда неясны причины смерти или смерть
	была насильственной.
	Представители коронера проконсультируют вас каса-
	тельно оформления МЗПС и направления к коронеру.
	Они могут получить для вас разрешение коронера на
	выдачу МЗПС или провести дополнительное рассле-
	дование, которое может включать патологоанатомиче-
	ское исследование и/или коронерское расследование.
	Представители коронера не доступны во внеурочное
	время. В этом случае их заменяет местная полиция, к
	которой можно обратиться в полицейском участке по
	месту жительства
Мой родственник только что	Если человек умер дома, необходимо как можно ско-
умер дома. Что мне делать?	рее вызвать врача общей практики. Если смерть была
	ожидаема и врач общей практики наблюдал больного в
	течение последних двух недель, он сможет выдать вам
	МЗПС. Затем члены семьи должны выбрать похорон-
	ное бюро, которое доставит тело покойного в холо-
	дильные помещения при бюро.
	Если смерть была внезапной, а ее причина неясна, или
	есть основания для принудительной передачи дела ко-
	ронеру, например в случае самоубийства, МЗПС не
	может быть выдано. В этом случае покойного отвозят
	в морг при больнице, и проводится патологоанатоми-
	ческое исследование [14]
Что подразумевает патолого­	Чтобы правильно ответить на этот вопрос, медицин-
анатомическое исследование?	скому работнику имеет смысл во время обучения по-
	присутствовать на патологоанатомическом исследо-
	вании. Патологоанатом путем срединного разреза от
	ключицы к лобковой кости достает из тела все основ-
	ные органы и делает распил черепной коробки, что-
	бы извлечь головной мозг. Поскольку накладываются
	швы, когда тело одевают и выносят для прощания,
	следы вскрытия не должны быть заметны

98

	Помощь после смерти
	Продолжение табл. 6.1
Вопрос	Комментарий
Я не хочу, чтобы было произ-	Если вскрытие проводится по запросу коронера, это
ведено патологоанатомическое	законодательное требование и семья не может от-
вскрытие. Я могу на это повли-	казаться от него, даже если, согласно их традиции,
ять?	вскрытие недопустимо или важно похоронить челове-
	ка до заката солнца. В больнице вскрытие может про-
	изводиться для научных или образовательных целей, в
	этом случае врач спросит разрешения у членов семьи,
	и они имеют право отказаться
Я могу поговорить с врачом о	Иногда у членов семьи возникают вопросы об оказан-
том, какую помощь оказывали	ной больному помощи, на которые ординатор отве-
моему родственнику?	тить не может. В этом случае необходимо как можно
	скорее организовать встречу с более опытными врачом
	или медсестрой
Как нужно организовывать	Большинство людей обращаются к похоронному бюро
похороны?	по месту жительства. Обычно оно доступно по телефо-
	ну круглосуточно и может забрать покойного из дома.
	После выдачи свидетельства о смерти сотрудник бюро
	забирает покойного из морга при больнице. Затем, в
	зависимости от просьбы семьи, похоронное бюро под-
	держивает связь со священнослужителем, кладбищем
	или крематорием.
	Некоторые люди заблаговременно связываются с по-
	хоронным бюро, готовят и оплачивают свои похоро-
	ны, чтобы после того, как они умрут, их членам семьи
	было проще
Согласно моей религии нужно	Это требование принято в некоторых культурах и ре-
хоронить человека до заката	лигиозных традициях, например в исламе и иудаизме.
солнца в день его смерти. Это	Оно легко выполнимо, если смерть произошла утром
возможно?	и есть возможность оперативно получить МЗПС. Вам
	необходимо будет поддерживать связь со специали-
	стом в духовной помощи при больнице и сотрудника-
	ми морга или похоронным агентом, которые знают, с
	кем необходимо связаться, чтобы все правильно орга-
	низовать
Что делать с завещанием?	Если вам неизвестны пожелания покойного касатель-
	но его похорон, следует обратиться к его завещанию,
	чтобы уточнить, были ли у него особые предпочтения
	(например, похоронить в гробу или кремировать).
	Орган записи актов гражданского состояния может
	проконсультировать вас по поводу утверждения заве-
	щания (разрешения распоряжаться имуществом по-
	койного в соответствии с условиями завещания). При
	возникновении трудностей можно обратиться за по-
	мощью к адвокату, который оформлял завещание
	99

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/