6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 6. Переживание тяжелой утраты

	Окончание табл. 6.1
Вопрос	Комментарий
Что делать с пенсией и страхов-	Члены семьи или исполнитель завещания должны со-
кой умершего?	общить о смерти в государственные органы (местный
	орган самоуправления, Государственное управление
	Великобритании по налогам и таможенным сборам).
	В Англии и Уэльсе в некоторых местах можно обра-
	титься в службу оповещения государственных органов
	о смерти Tell Us Once («Скажите нам один раз»).
	Страховые компании, прежде чем удовлетворить за-
	прос, требуют предоставить копию свидетельства о
	смерти

a Коронер — в Великобритании, США, некоторых других странах специальный судья, в обязанность которого входит выяснение причины смерти, происшедшей при необычных или подозрительных обстоятельствах (Большой энциклопедический словарь, 2000).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Stroebe W and Stroebe M (1987) Bereavement and Health. Cambridge University Press, Cambridge.

2.Parkes C (1993) Bereavement as a psychosocial transition: processes of adaptation to change. In: M Stroebe et al. (eds) Handbook of Bereavement. Cambridge University Press, Cambridge, pp. 91–101.

3.Martin T and Doka K (2000) Men Don’t Cry...Women Do. Taylor and Francis, Philadelphia.

4.Kaprio J et al. (1987) Mortality after bereavement: a prospective study of 95,647 widowed persons. American Journal of Public Health. 77: 283–287.

5.Guldin MB et al. (2013) Healthcare utilization of bereaved relatives of patients who died from cancer. A national population-based study. Psychooncology. 22: 1152–1158.

6.Osterweiss M et al. (1984) Bereavement Reactions: Consequences and Care. National Academy Press, Washington.

7.Lewis C (1961) A Grief Observed. Faber and Faber, London.

8.Parkes C et al. (1997) Death and Bereavement Across Cultures. Routledge, London.

9.Parkes C (1986) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. Pelican, London.

10.Grief Education Institute Denver (1986) Bereavement Support: Leadership Manual.

11.Stroebe M and Schut H (1999) The dual process model of coping with bereavement; rationale and description. Death Studies. 23: 197–224.

12.Raphael B (1977) Preventive intervention with the recently bereaved. Archives of General Psychiatry. 34: 1450–1454.

13.American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition. American Psychiatric Publishing, Arlington, USA.

14.UK Government. What to do when someone dies. www.gov.uk/after-a-death/overview

100

Симптомы в конце жизни

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

. . . . . . . .Симптомы в конце жизни	101	. . . . .Использование анальгетиков	116
Общие принципы . . . . . . . . . . . . . . .	101	Адъювантные анальгетики . . . . . . .	120
«Достаточно хороший» эффект . . .	105	Альтернативные способы
Боль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	105	введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	124
Лечение боли . . . . . . . . . . . . . . . . . .	108	Реалистичные ожидания . . . . . . . . .	126

Симптомы в конце жизни

Все терминальные состояния, как онкологические, так и неонкологические, сопровождаются многочисленными симптомами. По данным различных исследований, их распространенность варьирует, однако общий принцип остается неизменным: большинству умирающих пациентов необходимо облегчить симптомы, в особенности боль, повышенную утомляемость и одышку [1]. Также достаточно часто встречаются анорексия, тошнота, рвота, запор, тревога, сниженное настроение / депрессия, делирий. Некоторые симптомы характерны для определенных заболеваний: например, одышка при ХОБЛ (90–95%) и диарея при ВИЧ-инфекции (30–90%). Однако они встречаются в терминальной стадии и при других заболеваниях, хотя и реже [1].

Общие принципы

Научный подход к симптоматическому лечению можно кратко выразить в виде акронима «EEMMA»1.

••Оценка (Evaluation): перед лечением необходимо выявить причину каждого симптома.

••Объяснение (Explanation): информирование пациента до начала лечения.

••Лечение (Management): индивидуальный план лечения.

••Мониторинг (Monitoring): постоянный контроль за эффективностью лечения.

••Внимание к деталям (Attention): следует избегать необоснованных заключений.

1 Возможен другой вариант перевода данного акронима, более удобный для использования на русском языке:

ТООЛК:

-точность: следует избегать необоснованных заключений;

-оценка: перед лечением необходимо выявить причину каждого симптома;

-объяснение: информирование пациента до начала лечения;

-лечение: индивидуальный план лечения;

-контроль: постоянный контроль за эффективностью лечения.

101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

Оценка

Лечению всегда предшествует оценка симптомов. Она опирается на данные о распространенности симптомов и распознавание группы признаков.

Некоторые пациенты не хотят беспокоить врача жалобами на сухость во рту, изменение вкуса, анорексию, зуд или бессонницу. Следует задавать пациенту вопросы, а не полагаться только на его периодические жалобы.

Какова причина симптома?

Основное заболевание не всегда является причиной симптома. Так, причинами симптомов могут быть:

••лечение;

••немощность;

••сопутствующие заболевания.

Бывает, что один симптом вызван несколькими причинами. Бессонница, нервное истощение, тревога, страх, чувство беспомощности и безнадежности, а также депрессия усугубляют любые симптомы.

Каков патофизиологический механизм?

В основе симптома могут лежать несколько механизмов, что особенно характерно для онкологических заболеваний. Например, рвота как следствие гиперкальциемии и повышенного внутричерепного давления. В зависимости от механизма меняется и лечение.

Какие попытки лечения оказались безуспешными?

Ответ на данный вопрос позволяет исключить определенные методы лечения при условии, что они использовались правильно. Если же они применялись неправильно, можно повторить попытку.

Как симптомы влияют на жизнь пациента?

Оценить влияние симптомов на жизнь пациента помогут ответы на следующие вопросы:

«Как данный симптом отражается на вашей жизни?» «Что его усугубляет, а что облегчает?»

«В какое время дня или ночи он проявляется особенно сильно?» «Мешает ли он спать?»

Объяснение

Объясните причину возникновения симптома простыми словами

Лечение начинается с того, что врач объясняет пациенту причины симптома. Например, так: «Отчасти одышка вызвана самим онкологическим заболеванием, но у нее есть и другая причина — скопление жидкости в нижних отделах правого легкого. Кроме того, у вас анемия». Часто такого разговора достаточно, чтобы значительно уменьшить негативные психологические последствия симптома и таким образом снизить его тяжесть.

102

Общие принципы

Если пациенту не объяснить, что происходит, он продолжит считать свое состояние загадочным и непонятным. Это пугает: «Даже врачи не понимают, что происходит!» Простой разговор помогает пациенту понять, на чем основаны рекомендации по лечению, и вероятность того, что они будут выполнены, повышается.

Обсудите с пациентом варианты лечения

По мере возможности тактику лечения следует обсуждать с пациентом. Мало что вредит личной самооценке больше, чем исключение из дискуссий о себе самом.

Лечение

Исправить исправимое

Паллиативная помощь включает специфическое лечение заболевания, если это оправдано с практической точки зрения и не обременительно. Так, при одышке и бронхоспазме будет эффективно назначение бронходилататоров. Увлажняющий крем уменьшит сухость кожи и, как следствие, облегчит зуд.

Используйте немедикаментозное лечение наряду с медикаментозным

Примеры немедикаментозного лечения обсуждаются в разделах, посвященных отдельным симптомам. Один из широко применяемых немедикаментозных методов — это релаксационная терапия.

При персистирующих симптомах лекарственные средства назначайте профилактически

При медикаментозной терапии персистирующего симптома необходим регулярный прием соответствующих препаратов в профилактических целях. Лекарственные препараты назначают и по потребности. Прием медикаментов только по потребности вместо регулярного приема «по часам» — частая причина сильного устойчивого дистресса.

По возможности придерживайтесь простой схемы лечения

Перед тем как назначить дополнительный препарат, задайте себе следующие вопросы:

«Какова цель терапии?» «Как осуществлять контроль лечения?»

«Каков риск нежелательных эффектов?» «Каков риск лекарственных взаимодействий?»

«Можно ли отменить какие-то из препаратов, которые пациент принимает сейчас?»

«Будет ли пациент принимать новый препарат?»

103

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

Обязательно давайте письменные инструкции

Четкие инструкции помогают эффективнее сотрудничать с пациентом. «Принимайте сколько нужно и так часто, как потребуется» — такой рецепт способствует тревожности, недостаточному контролю симптомов и повышению частоты нежелательных эффектов.

Режим приема лекарственных средств следует указать подробно в письменной форме, чтобы пациент и его семья могли им руководствоваться (с. 372 и с. 373). Следует указать время приема, названия препаратов, цель применения («от боли», «для опорожнения кишечника» и т.д.), дозы (X мл, Y таблеток).

Кроме того, следует рассказать пациенту, как получать необходимые препараты в последующем. Обычно их выписывает врач общей практики.

В сложных случаях консультируйтесь с коллегами

Никто не может быть экспертом во всех областях медицины. Например, лечение нетипичных проявлений патологии мочеполовой системы будет эффективнее, если обратиться за советом к урологу или гинекологу.

Никогда не говорите: «Мы испробовали все» или «Я больше ничего не могу сделать»

Обычно можно предложить целый ряд мер. Не обещая слишком многого, убедите пациента, что вы делаете все возможное, чтобы ему помочь: «Мы ничего не обещаем, но сделаем все возможное».

Чаще всего речь идет о том, чтобы постепенно устранять симптомы, не ожидая быстрого и полного облегчения. При таком подходе можно добиться удивительно многого, если действовать с настойчивостью и постоянством.

Мониторинг

Проверка, проверка и еще раз проверка…

Каждый пациент уникален, и не всегда получается сразу подобрать оптимальную дозу опиоидов, слабительных или психотропных препаратов. Побочные эффекты препаратов ставят под угрозу выполнение рекомендаций, поэтому мониторинг и коррекция терапии обязательны. Кроме того, по мере прогрессирования заболевания могут появляться новые симптомы и меры нужно будет принимать немедленно.

Иногда побочные эффекты препаратов настолько выражены, что цена, которую придется заплатить за полное устранение симптома, слишком высока. Так, бывает, что M-холинолитические эффекты (сухость во рту, нарушение зрения) не позволяют увеличивать дозу, и не представляется возможным полностью устранить рвоту при, например, неоперабельной кишечной непроходимости. В таких случаях оптимальным решением может стать уменьшение частоты рвоты до 1–2 раз в сутки, а не полное устранение этого симптома.

Внимание к деталям

В паллиативной помощи внимание к деталям определяет все. За невнимательность можно поплатиться успехом лечения, и результатом будут на-

104

«Достаточно хороший» эффект

прасные страдания пациентов. Внимание к деталям требует пытливого ума, который неустанно спрашивает: «Почему?».

«Почему у пациентки с раком молочной железы появилась рвота? Она не принимает морфин; гиперкальциемии нет. Почему же появилась рвота?»

«Пациент с раком поджелудочной железы жалуется на боли в шее. Но шея — нетипичная область метастазирования. Почему же у него появились боли?»

Важно избегать необоснованных предположений. Помните: кто делает преждевременные выводы, тот вводит в заблуждение и себя, и окружающих.

Внимание к деталям важно всегда: во время оценки состояния пациента, при разговоре с ним (избегайте медицинской терминологии, говорите простыми словами), при разработке терапии (например, режим лечения, который легко соблюдать; письменные инструкции) и контроле за ходом лечения.

Внимание к деталям также важно и для несоматических аспектов помощи. Негативные эмоции (тревога, страх) усугубляют любые соматические проявления болезни.

«Достаточно хороший» эффект

Важно помнить следующее:

••ответ на лечение варьирует; улучшение может быть неполным;

••некоторые симптомы по-прежнему усиливаются при физической активности;

••нельзя достигнуть эффекта «раз и навсегда», например по мере прогрессирования заболевания прежние боли возобновляются и/или появляют-

ся новые.

Поэтому цель лечения лучше формулировать иначе: помочь пациенту стать хозяином симптома, а не его рабом. Например, пациент страдает от боли, которая переполняет его, становится всеобъемлющей. После значительного улучшения можно услышать от него такие фразы:

«У меня все еще бывают боли, но это меня больше не беспокоит». «Оно еще здесь, но это ощущение уже нельзя назвать болью». «Теперь я могу отвлечься и забыть об этом».

Разумеется, полное устранение симптомов по-прежнему остается главной целью лечения. Кроме того, важно придерживаться целостного подхода и при необходимости обращаться за помощью к специалистам. Однако, выполняя все вышеуказанное, нельзя недооценивать частичное облегчение, которое значительно улучшает физическое и психологическое состояние, что позволяет пациенту и его близким владеть ситуацией. В этом случае не стоит бездумно стремиться к «главной цели», используя более инвазивные методы, которые не гарантируют успех, но могут вызвать серьезные осложнения или помешать другим целям пациента (например, быть дома).

Боль

Хотя основное внимание мы уделяем онкологическим заболеваниям, общие принципы обезболивания применимы к боли любого происхождения. Тем не менее расширение применения опиоидов при хронической

105

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

боли, не связанной с онкологическими заболеваниями, сопровождается учащением случаев зависимости и смертельной передозировки.

При боли, не связанной с онкологическими заболеваниями, применение опиоидов дает меньше преимуществ и сопровождается повышенными рисками [2]. Поэтому необходимо следовать соответствующим рекомендациям (например, рекомендациям Британского общества по изучению боли) [3] и/или обратиться к группе специалистов по терапии хронической боли.

С другой стороны, при короткой ожидаемой продолжительности жизни (недели или месяцы) обезболивание становится первостепенной задачей. В этих случаях преимущества, связанные с использованием опиоидов, значительно превышают возможные риски, и при необходимости опиоиды назначают вне зависимости от первичного заболевания.

«Боль — это то, что пациент называет болью»

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения [4]. Другими словами, боль — психосоматический феномен, на который влияют следующие факторы:

•• настроение и состояние духа пациента;

•• значение боли для пациента.

К примеру, постоянная боль на поздних стадиях рака означает: «Я безнадежен; я умираю». Наиболее распространенные факторы, влияющие на восприятие боли, перечислены в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Факторы, влияющие на чувствительность к боли

Факторы, усиливающие боль	Факторы, уменьшающие боль
Злость	Принятие
Тревога	Снижение уровня тревоги, расслабление
Тоска	Творческая деятельность
Депрессия	Улучшение настроения
Дискомфорт	Облегчение других симптомов
Горе	Возможность поделиться своими
	чувствами, сочувственная поддержка
Бессонница → повышенная утомляемость	Сон
Непонимание ситуации	Объяснение происходящего
Психическая изоляция и социальная	Дружеские отношения
заброшенность

Поскольку боль — сложное и многоплановое понятие, важно принимать во внимание наличие тотальной боли, учитывая физические, психологические, социальные и духовные аспекты страдания (рис. 7.1).

106

Боль

Соматическое

Другие симптомы Нежелательные эффекты лечения

Бессонница и длительно повышенная утомялемость

Психологическое

Злость, если не удается быстро поставить диагноз Злость, если лечение оказывается неэффективным Изменения внешности Страх боли и/или смерти Чувство беспомощности

	Социальное
	Беспокойство о семье
	и о финансовых делах
Тотальная	Потеря работы (то есть потеря
боль	статуса) и дохода
	Утрата социального положения
	Изменение роли в семье
	Чувство изоляции и одиночества

Духовное

Почему это произошло со мной? Как Бог допускает такие страдания? Какой в этом смысл?

Какова цель и смысл жизни? Простятся ли мои прошлые ошибки?

Рисунок 7.1. Четыре измерения боли

Из-за отсутствия сопутствующих вегетативных реакций не всегда можно понять, что пациент с хронической болью действительно испытывает болевые ощущения (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Классификация боли по времени и продолжительности

	Острая	Хроническая
Динамика	Временная боль	Постоянная боль
Значение для	Положительное:	Отрицательное:	Положительное:
пациента	указывает на	нет практической	пациент добивается
	наличие травмы или	пользы	«вторичной
	заболевания		выгоды»
Сопутствующие	«Борьба или	Вегетативные реакции:
реакции	бегство»:	•нарушение сна;
	•расширенные	•анорексия;
	зрачки;	•снижение либидо;
	•повышенное пото-	•отсутствие «радости жизни»;
	отделение;	•запор;
	•тахипноэ;	•поглощенность своим физическим
	•тахикардия;	состоянием;
	•перераспреде-	•изменения личности;
	ление кровотока	•сонливость
	(от внутренних ор-
	ганов к скелетным
	мышцам)

При онкологических заболеваниях признаки острой боли бывают очевидными, особенно если это недавно начавшаяся сильная боль или приступообразная боль.

107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Симптоматическое лечение: общие принципы и терапия боли

Лечение боли

Оценка

Около половины пациентов, получающих противоопухолевую терапию, жалуются на боль [5]. Но даже поздние стадии онкологических заболеваний не всегда сопровождаются болью. Итак, в среднем:

••3/4 пациентов испытывают боль;

••1/4 пациентов не испытывают боли [5]. Болевые синдромы часто сочетаются:

••1/3 пациентов — один болевой синдром;

••1/3 пациентов — два болевых синдрома;

••1/3 пациентов — три и более болевых синдромов [6].

Оценка состояния в таких случаях — комплексный и многоплановый процесс, включающий как последовательные шаги, так и синхронные действия. Для начала пациента просят описать локализацию боли («Где именно вы чувствуете боль?») и ее продолжительность («Когда боль началась?»). По мере того как пациент описывает боль (рамка 7.А), врач размышляет о следующем:

••о причине боли (онкологическая или неонкологическая);

••о механизме развития боли (функциональная или патологическая; ноцицептивная или нейропатическая боль);

••о влиянии других факторов (помимо физических).

Рамка 7.А. Оценка болевого синдрома (акроним SOCRATES)

Локализация (Site)	«Где именно у вас болит?»
Начало (Onset)	«Когда началась боль?»
Характеристика (Characteristics)	«Опишите эту боль»..
Иррадиация (Radiation)	«Боль куда-нибудь распространяется
	или отдает?»
Сопутствующие симптомы (Associated	«Есть ли другие симптомы, связанные
symptoms)	с болью?»
Временной характер (Timing)	«Боль постоянная, или же она то
	появляется, то исчезает?»
	«Боль всегда одинаковая, или она
	усиливается в определенное время
	дня или ночи?»
Факторы, усиливающие/уменьшающие	«Чем усиливается боль?»
боль (Exacerbating/alleviating)	«Чем уменьшается боль?»
Тяжесть (Severity)	«Насколько боль сильная?»
	«Как сильно боль влияет на вашу
	жизнь?»

108

Лечение боли

Причины боли

Причины боли на поздних стадиях онкологических заболеваний могут быть следующими:

•• собственно злокачественная опухоль (поражение мягких тканей, висцеральная боль, боль в костях, нейропатическая боль);

•• лечение (мукозит, вызванный химиотерапией);

•• другие болезненные симптомы (запор, мышечное напряжение или спазм);

•• сопутствующие заболевания (спондилез, остеоартрит).

Даже на поздней стадии онкологического заболевания бывает, что ни одно из болевых ощущений пациента не связано непосредственно со злокачественной опухолью.

Механизмы боли

Важно различать функциональную и патологическую боль (рис. 7.2). Функциональные мышечные боли хотя бы раз в жизни испытывал каждый человек:

••соматические боли, связанные с напряжением мышц (например, головная боль напряжения, мышечные спазмы (крампи1), миофасциальная боль);

••висцеральные боли, связанные с напряжением мышц (например, коли-

ки или боли при растяжении внутренних органов).

Миофасциальная боль — это особая форма мышечной спастической боли, которая связана с раздражением миофасциальных триггерных точек. Чаще всего такие боли возникают в мышцах плечевого пояса и шеи, и они более выражены у тревожных людей и у ослабленных пациентов [7]. Функциональные мышечные боли часто сопровождают поздние стадии злокачественных опухолей; также они могут принимать более постоянный характер.

Патологические боли можно разделить на следующие группы:

••ноцицептивная боль:

ZZвызвана раздражением ноцицептивных волокон из-за деформации тканей или повреждений;

ZZфункция сенсорных нервных волокон (соматических или висцеральных) не нарушена;

••нейропатическая боль:

ZZвызвана сдавлением или повреждением нервных волокон;

ZZфункция сенсорных нервных волокон (соматических или висцеральных) нарушена.

Боль в зоне с утраченной или патологической чувствительностью всегда нейропатическая.

1 Мышечные спазмы (крампи) — общий термин, описывающий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Термин произошел от англ. cramps — судорога, спазм. Чаще всего возникает при физической нагрузке или ночью. Остаточные явления (дискомфорт, боль) после эпизода крампи могут сохраняться в течение нескольких часов или дней.

109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/