6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 2. Этические вопросы

Тем не менее в одном бельгийском центре паллиативной помощи за последние шесть лет количество случаев непрерывной глубокой седации снизилось с 7% до 3% [61]. Такую динамику объясняют повышением качества паллиативной помощи и изменением подхода команд специалистов к принятию решений. Возникает вопрос: не стоит ли разрешать непрерывную глубокую седацию только в том случае, если пациент наблюдается командой специалистов по паллиативной помощи?

В Великобритании клиническая практика в целом соответствует рекомендациям по паллиативной седации Европейской ассоциации паллиативной помощи [54], в которых подчеркивается важность постепенного титрования дозы до купирования симптомов, сохраняя пациента в сознании, если это вообще возможно (с. 278) [60].

Рекомендации: подспорье или препятствие?

Рекомендации создаются, чтобы обучать практикующих врачей, и помогают повысить качество медицинской помощи, обеспечивая правильный выбор препаратов и доз. Однако рекомендации по непрерывной глубокой седации значительно разнятся между собой, и существует явная потребность в единообразии [62].

Внекоторых рекомендациях подчеркивается, что для проведения седации смерть пациента должна ожидаться в течение нескольких часов или дней [53], однако в рекомендациях Королевской медицинской ассоциации Нидерландов

[63](среди прочих) утверждается, что смерть должна ожидаться в течение двух недель. Не удивительно, что это приводит к значительным различиям в практике в разных странах.

Большинство рекомендаций предлагают в качестве оптимального седативного средства мидазолам. Здесь существуют ограничения, так как две самые распространенные причины применения непрерывной глубокой седации — это делирий и острая дыхательная недостаточность [64]. Мидазолам или другие бензодиазепины (с. 302) могут усугублять делирий, образуя порочный круг: усиление страдания → больше мидазолама → сильнее возбуждение → больше мидазолама — вплоть до глубокой седации, в которой, возможно, иначе не было бы необходимости.

Вслучае острой дыхательной недостаточности, несмотря на то что мидазолам может снять связанные с ней страх и возбуждение, для достижения максимальной пользы его лучше использовать в сочетании с морфином (с. 302).

Кроме того, следование рекомендациям могут привести к принятому по умолчанию, «единому для всех» методу облегчения симптомов, трудно поддающихся лечению, который скорее снизит, нежели повысит стандарты аналитического подхода к ведению конкретных симптомов [65].

Сокращает ли непрерывная глубокая седация жизнь пациента?

Несмотря на утверждение обратного, непрерывная глубокая седация, как и следовало ожидать, сокращает жизнь [66]. Поэтому непрерывную глубокую седацию (когда она применяется оправданно) можно назвать примером реализации принципа двойного эффекта (с. 34).

50

Непрерывная глубокая седация вплоть до смерти пациента

Дозы препаратов, необходимые для непрерывной глубокой седации (положительное последствие), одновременно и неизбежно подавляют жизненно важные центры, расположенные в стволе головного мозга, контролирующие дыхание, кровяное давление, сердечный ритм и фарингеальные мышцы, отвечающие за глотание и откашливание (отрицательное последствие). Итак, если прогноз продолжительности жизни пациента больше нескольких часов, налицо будет эффект явного и все большего сокращения жизни.

Оправданно ли считать экзистенциальные страдания показанием к непрерывной глубокой седации?

«Экзистенциальными» называют вопросы, связанные со смыслом и целью жизни. Экзистенциальные страдания — более глубокие, чем психологические, и, как правило, не включают делирий с возбуждением.

Большинство специалистов по паллиативной помощи считают, что при экзистенциальном страдании непрерывная глубокая седация оправдана только в крайне редких случаях. Соответственно, очень важно, чтобы были установлены четкие критерии, позволяющие в подобной ситуации проводить непрерывную глубокую седацию. В частности, следующие:

••страдание можно назвать рефрактерным только после проведения неоднократного психологического обследования, в результате которого была исключена депрессия и не удалось помочь пациенту улучшить психологическое состояние;

••начинать следует с временной (прерывистой), а не с непрерывной седации;

••решение перейти к непрерывной глубокой седации должно быть принято всей командой специалистов; на принятии решения неизбежно отражаются индивидуальные ощущения или наличие выгорания;

••если пациент не при смерти, следует вводить жидкость, за исключением

случаев, когда от нее отказывается сам пациент [67].

В японском исследовании, в котором приняли участие около 9000 пациентов по всей стране, находящихся в специальных паллиативных отделениях, только 90 человек (1%) получали непрерывную глубокую седацию по причине неустранимого экзистенциального страдания. Из них около 60% получили специализированную психологическую, психиатрическую или религиозную поддержку и у 94% хотя бы один раз провели временную седацию до перехода к непрерывной глубокой седации [68].

Длительность жизни после начала непрерывной глубокой седации была различной. Примерно две трети больных умерли в течение недели; соответственно, можно говорить о том, что в момент начала непрерывной глубокой седации они были «при смерти». Лишь в редких случаях пациенты жили дольше месяца [68]. Хотя определенно об этом не сказано, большинству пациентов во время непрерывной глубокой седации наверняка вводили жидкость.

Судя по тому, что в отделениях паллиативной помощи при экзистенциальном страдании непрерывная глубокая седация проводится редко, можно предположить, что страдание такого рода заметно ослабляется, если у пациентов есть доступ к высококачественной паллиативной помощи. Действительно, врачи паллиативной помощи обычно неохотно предлагают непрерывную глу-

51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

бокую седацию при страдании исключительно экзистенциального характера, особенно если прогноз продолжительности жизни исчисляется месяцами, а не днями. Это, в частности, связано с тем, что практически невозможно быть уверенным, что это страдание не поддается лечению [69].

Если пациент не находится при смерти, то проведение непрерывной глубокой седации при дистрессе исключительно экзистенциального характера даже в случае продолжения введения жидкости имеет тенденцию становиться «медленной эвтаназией».

В какой момент непрерывная глубокая седация становится «медленной эвтаназией»?

При условии, что пациент находится при смерти, можно провести различие между непрерывной глубокой седацией вплоть до момента смерти и эвтаназией (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Сравнение непрерывной глубокой седации и эвтаназии

	Непрерывная глубокая	Эвтаназия
	седация
Цель	Облегчение за счет	Облегчение за счет убийства
	угнетения сознания	пациента
Метод	Постепенное увеличение	Стандартные дозы
	дозы
Препараты	Седативные препараты	Смертоносный коктейль
Соразмерность	Да, по крайней мере,	Определенно нет
	теоретически
Критерий эффективности	Уменьшение страданий	Мгновенная смерть

С другой стороны, если пациент не при смерти, непрерывная глубокая седация неотличима от «медленной эвтаназии», если только непрерывная глубокая

седация не является ограниченной по времени и если не вводят жидкость. Следует отметить, что в Нидерландах некоторые врачи настоятельно убе-

ждают пациентов прибегать скорее к непрерывной глубокой седации, чем к эвтаназии, просто потому, что первая связана с менее сложной бюрократической процедурой (табл. 2.3) [60, 70, 71].

Этично ли прекратить искусственное питание и гидратацию во время непрерывной глубокой седации?

Если пациент при смерти (смерть ожидается в течение нескольких часов), введение жидкости не важно и может нанести вред (с. 37). Однако, как правило, для пациентов, получающих непрерывную глубокую седацию в связи с экзистенциальными страданиями, гидратацию следует продолжить. Несмотря на то что вопрос питания нельзя оставлять без внимания, он стоит не столь остро.

52

Непрерывная глубокая седация вплоть до смерти пациента

Таблица 2.3. Некоторые нормативные требования к непрерывной глубокой седации и эвтаназии в Нидерландах

	Непрерывная глубокая	Эвтаназия
	седация
Прогноз продолжитель-	<2 недель	Без ограниченияa
ности жизни
Квалификация врача	Не важна	Важна
Время на размышление	Нет	Да
Необходимость мнения	Нет	Да
другого специалиста
Специальная	Нет	Да
документация

a Условием является наличие у пациента невыносимого страдания без надежды на облегчение. (Здесь и далее, если не указано иного, в таблицах, рамках и рисунках приводятся примечания авторов. — Примеч. ред.)

Приводит ли практика непрерывной глубокой седации к «отклонению от миссии»?

Ответ на этот вопрос: практически несомненно, да:

••в Нидерландах непрерывная глубокая седация иногда заменяет эвтаназию [71];

••есть данные о случаях проведения непрерывной глубокой седации, которые могут быть описаны только как недобровольная (незатребованная) эвтаназия [72];

••Норвежская медицинская ассоциация недавно расширила свои рекомендации, заменив термин «паллиативная седация для умирающих» (с прогнозом продолжительности жизни <2 недель) на «паллиативную седацию в конце жизни» (прогноз точно не обозначен) [73];

••в США было предложено отказаться от критерия «крайней меры» и разрешить проводить непрерывную глубокую седацию любому пациенту с прогнозом продолжительности жизни <6 месяцев [74];

••правительство Франции планирует легализовать непрерывную глубокую седацию в качестве отдельной альтернативы эвтаназии.

Соразмерная седация

О том, как правильно осуществлять седацию в случае непереносимого страдания, рассказывается в гл. 13 (с. 278). Здесь же следует обратить внимание на свидетельство врача, работающего в сфере паллиативной помощи:

«Я ни разу не проводил никому непрерывную седацию: у многих моих пациентов в конце жизни появлялось возбуждение, и в таких случаях следует давать лекарственные средства, которые снимают возбуждение и беспокойство. Поэтому мы даем им препараты, у которых действительно есть седативный эффект, но се-

дация не является нашей целью, цель — уменьшить возбуждение и беспокойство, чтобы пациенту было комфортнее» [70] (британский врач).

53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

Ключевые моменты

••Прежде чем приступать к непрерывной глубокой седации, следует обратиться к специалистам по паллиативной помощи.

••Хорошая паллиативная помощь снижает потребность в непрерывной глубокой седации.

••Непрерывная глубокая седация является необходимым методом лечения лишь в редких случаях.

Заключительная мысль

«Пациентам обычно дают седативные препараты, когда у тех, кто ухаживает за ними, уже не осталось сил и способности выносить проблемы больного, не испытывая чувства тревоги, раздражения, вины, гнева или отчаяния. Возможно, какие-то методы лечения, вызванные отчаянием, могут быть оправданы практической необходимостью, однако история странным образом в некоторых из них усматривает скорее облегчение для врача, нежели помощь пациенту» [75].

Список литературы

1.Beauchamp T. and Childress J. (2013) Principles of Biomedical Ethics. 7th edition. Oxford University Press, New York.

2.General Medical Council (2010) Treatment and care towards the end of life: good practice in decision making. www.gmc-uk.org/guidance

3.Gillon R. (1994) Medical ethics: four principles plus attention to scope. British Medical Journal. 309: 184–188.

4.National Health and Medical Research Council (2011) An ethical framework for integrating palliative care principles into the management of advanced chronic or terminal conditions. National Health and Medical Research Council, Commonwealth of Australia.

5.Roy D.J. (1990) Need they sleep before they die? Journal of Palliative Care. 6: 3–4.

6.Stirrat G.M. and Gill R. (2005) Autonomy in medical ethics after O’Neill. Journal of Medical Ethics. 31: 127–130.

7.Re T. (1992) Adult: refusal of treatment. All England Reports. 4: 649–670.

8.Re M.B. (1997) An adult: medical treatment. Family Court Reports. 2: 541.

9.Fleming J.G. (1998) Law of Torts (9e). LBC Information Services, p. 29.

10.Royal Courts of Justice (2014) Tracey versus Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust and others. Royal Courts of Justice, London. www.judiciary.gov.uk/ wp-content/uploads/2014/2006/tracey-approved.pdf

11.Department for Constitutional Affairs (2007) Mental Capacity Act Code of Practice. TSO, London.

12.Gilbert J. and Kirkham S. (1999) Double effect, double bind or double speak? Palliative Medicine. 13: 365–366.

13.George R. and Regnard C. (2007) Lethal opioids or dangerous prescribers? Palliative Medicine. 21: 77–80.

14.Devlin P. (1985) Easing the Passing. The trial of Dr John Bodkin Adams. The Bodley Head, London.

15.Radbruch L. et al. (2015) Euthanasia and physician-assisted suicide: A white paper from the European Association for Palliative Care. Palliative Medicine. 30: 104–116.

54

Список литературы

16.Allmark P. et al. (2010) Is the doctrine of double effect irrelevant in end-of-life decision making? Nursing Philosophy. 11: 170–177.

17.BMA (1999) Withholding or withdrawing life-prolonging medical treatment. Guidance for decision making. BMA, London.

18.Gillon R. (1999) End-of-life decisions. Journal of Medical Ethics. 25: 435–436.

19.London D. (2000) Withdrawing and withholding life-prolonging medical treatment from adult patients. Journal of the Royal College of Physicians of London. 34: 122–124.

20.Airedale NHS Trust v Bland (1993) 1 All ER 821.

21.Department of Health (2007) Improving Nutritional Care. A Joint action plan from the Department of Health and Nutrition Summit stakeholders. DOH, Leeds.

22.Royal College of Physicians and British Society of Gastroenterology (2010) Oral feeding difficulties and dilemmas: A guide to practical care, particularly towards the end of life. Royal College of Physicians, London.

23.BMA, the Resuscitation Council (UK) and the RCN (2014) Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. 3rd edition. www.resus.org.uk/dnacpr/decisions-relat- ing-to-cpr/

24.NCEPOD (2012) Time to intervene. www.ncepod.org.uk/2012cap.htm

25.Fritz Z. et al. (2013) The Universal Form of Treatment Options (UFTO) as an alternative to Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation (DNACPR) orders: a mixed methods evaluation of the effects on clinical practice and patient care. PLoS One. 8: e70977.

26.Obolensky L. et al. (2010) A patient and relative centred evaluation of treatment escalation plans: a replacement for the do-not-resuscitate process. Journal of Medical Ethics. 36: 518–520.

27.National Emergency Care and Treatment Plan. www.resus.org.uk/consultations/emer- gency-care-and-treatment-plan/

28.Materstvedt L.J. et al. (2003) Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliative Medicine. 17: 97–101.

29.Draper H. (1998) Euthanasia. In: R Chadwick (ed) Encylopaedia of Applied Ethics, 2. Academic Press. P. 176.

30.Zylicz Z. and Janssens M. (1998) Options in palliative care: dealing with those who want to die. Bailliere’s Clinical Anaesthesiology. 12: 121–131.

31.Hendin H. and Foley K. (2008) Physician-assisted suicide in Oregon: a medical perspective. Michigan Law Review. 106: 1613–1639.

32.Wilson K.G. et al. (2014) Mental disorders and the desire for death in patients receiving palliative care for cancer. British Medical Journal Supportive Palliative Care. www.sp- care.bmj.com/content/early/2014/03/04/bmjspcare-2013-000604.short

33.Dees M.K. et al. (2011) Unbearable suffering: a qualitative study on the perspectives of patients who request assistance in dying. Journal of Medical Ethics. 37: 727–734.

34.Krag E. (2014) Rich, white, and vulnerable: rethinking oppressive socialization in the euthanasia debate. Journal of Medical Philosophy. 39: 406–429.

35.Director of Public Prosecutions (2014) Policy for prosecutors in respect of cases of encouraging or assisting suicide. CPS, London.

36.Dan B. et al. (2014) Self-requested euthanasia for children in Belgium. Lancet. 383: 671–672.

37.Siegel A.M. et al. (2014) Pediatric euthanasia in Belgium: disturbing developments. Journal of the American Medical Association. 311: 1963–1964.

38.Verhagen E. and Sauer P.J. (2005) The Groningen protocol-euthanasia in severely ill newborns. New England Journal of Medicine. 352: 959–962.

39.Jotkowitz A. et al. (2008) A case against justified non-voluntary active euthanasia (the Groningen Protocol) American Journal of Bioethics. 8: 23–26.

55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

40.Seale C. (2009) Legalisation of euthanasia or physician-assisted suicide: survey of doctors’ attitudes. Palliative Medicine. 23: 205–212.

41.Royal College of Physicians (2014) RCP position on assisted dying. www.rcplondon. ac.uk/press-releases/rcp-reaffirms-position-against-assisted-dying

42.Association for Palliative Medicine (2014) Survey on physician assisted suicide. www. apmonline.org/documents/142134248840564.pdf

43.Oostveen M. (2001) Spijt. Voorvechters van euthanasie bezinnen zich. NRC Handelsblad. November 10.

44.Hurst S.A. and Mauron A. (2006) The ethics of palliative care and euthanasia: exploring common values. Palliative Medicine. 20: 107–112.

45.Stevens K.R. (2011) Concentration of Oregon’s AS prescriptions and deaths from a small number of prescribing physicians. Analysis and critique of Hedberg et al. 2009. Journal of Clinical Ethics. 20: 124–132.

46.Ganzini L. et al. (2008) Prevalence of depression and anxiety in patients requesting physicians’ aid in dying: cross sectional survey. British Medical Journal. 337: a1682.

47.Vandenberghe P. (2013) Assisted dying: the current situation in Flanders. European Journal of Palliative Care. 20: 266–272.

48.Boer T. (2014) Assisted dying: don’t go there. Daily Mail on-line July 2014.

49.de Diesbach et al. (2012) Dossier of European Institute of Bioethics: Euthanasia in Belgium 10 years on.

50.Thienpont L. et al. (2015) Euthanasia requests, procedures and outcomes for 100 Belgian patients suffering from psychiatric disorders: a retrospective, descriptive study. BMJ Open. 5: e007454.

51.Finlay I. (2006) Crossing the ‘bright line’–difficult decisions at the end of life. Clinical Medicine. 6: 398–402.

52.Finlay I.G. et al. (2005) The House of Lords Select Committee on the Assisted Dying for the Terminally III Bill: implications for specialist palliative care. Palliative Medicine. 19: 444–453.

53.de Graeff A. and Dean M. (2007) Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. Journal of Palliative Medicine. 10: 67–85.

54.Cherny N.I. and Radbruch L. (2009) European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliative Medicine. 23:581–593.

55.Papavasiliou E.S. et al. (2013) From sedation to continuous sedation until death: how has the conceptual basis of sedation in end-of-life care changed over time? Journal of Pain and Symptom Management. 46: 691–706.

56.Schildmann E. and Schildmann J. (2014) Palliative sedation therapy: a systematic literature review and critical appraisal of available guidance on indication and decision making. Journal of Palliative Medicine. 17: 601–611.

57.Van Delden J.J.M. (2013) The ethical evaluation of continuous sedation at the end of life. Stercks S., Raus K., Mortier F. (eds). Cambridge University Press, Cambridge, pp 218–227.

58.Onwuteaka-Philipsen B.D. et al. (2012) Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: a repeated crosssectional survey. Lancet. 380: 908–915.

59.Chambaere K. et al. (2015) Recent trends in euthanasia and other end-of-life practices in Belgium. New England Journal of Medicine. 372: 1179–1181.

60.Seale C. et al. (2015) The language of sedation in end-of-life care: The ethical reasoning of care providers in three countries. Health 19: 339–354.

56

Список литературы

61.Claessens P. et al. (2007) Palliative sedation and nursing: The place of palliative sedation within palliative nursing care. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 9: 100–106.

62.Gurschick L. et al. (2015) Palliative Sedation: An Analysis of International Guidelines and Position Statements. American Journal of Hospice and Palliative Care. 32: 660– 671.

63.KNMG (2009) Guideline for palliative sedation. www.knmg.artsennet.nl/Publicaties/ KNMGpublicatie/Guideline-for-palliative-sedation-2009.htm

64.Maltoni M. et al. (2012) Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. Journal of Clinical Oncology. 30: 1378–1383.

65.Scott J.F. (2015) The case against clinical guidelines for palliative sedation. In: Taboada P (ed.). Sedation at the end-of-life: an interdisciplinary approach. Spinrger, Heidelberg, pp 143–159.

66.Rady M.Y. and Verheijde J.L. (2010) Continuous deep sedation until death: palliation or physician-assisted death? American Journal of Hospice and Palliative Care. 27: 205– 214.

67.Cherny N.I. (1998) Commentary: sedation in response to refractory existential distress: walking the fine line. Journal of Pain and Symptom Management. 16: 404–406.

68.Morita T. (2004) Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management. 28: 445–450.

69.Weddington W.W., Jr. (1981) Euthanasia. Clinical issues behind the request. Journal of the American Medical Association. 246: 1949–1950.

70.Seymour J. et al. (2015) Using continuous sedation until death for cancer patients: a qualitative interview study of physicians’ and nurses’ practice in three European countries. Palliative Medicine. 29: 48–59.

71.Anquinet L. et al. (2013) Similarities and differences between continuous sedation until death and euthanasia – professional caregivers’ attitudes and experiences: a focus group study. Palliative Medicine. 27: 553–561.

72.Harrison P.J. (2008) Continuous deep sedation: Please, don’t forget ethical responsibilities. British Medical Journal. 336: 1085.

73.Forde R. et al. (2015) Palliative sedation at the end of life - revised guidelines. Tidsskrift for Den Norske Laegeforen. 135: 220–221.

74.LiPuma S.H. and DeMarco J.P. (2015) Expanding the use of continuous sedation until death: moving beyond the last resort for the terminally ill. Journal of Clinical Ethics. 26: 121–131.

75.Main T. (1957) The ailment. British Journal of Medical Psychology. 30: 129–145.

57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 3. Общение

Глава 3. Общение

О важности правильной		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Надежда	67
коммуникации . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	58	Работа с семьей .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..	68
Как сообщать плохие новости . . . . . .	63
Как справиться
с неопределенностью . . . . . . . . . . . . .	66

О важности правильной коммуникации

«Коммуникативные навыки — это не вспомогательное необязательное дополнение; без адекватных навыков общения наши знания и интеллектуальные усилия теряются впустую» [1].

«Коммуникация, как и опухоль, может быть доброкачественной или злокачественной. Она также может быть инвазивной, а результаты неправильного общения с пациентом могут “метастазировать” в семью. Правда — это одно из сильнейших доступных терапевтических средств, однако нам нужно развивать правильное понимание ее клинической фармакологии и определять оптимальные сроки и дозы ее применения. Аналогично нам нужно понимать тесно взаимосвязан-

ный метаболизм надежды и отрицания» [2].

Правильная коммуникация — важнейший элемент паллиативной помощи. Большая часть жалоб пациентов и их близких связана с проблемой некачественной коммуникации. Особенно это актуально в случае заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни, когда недостатки в общении могут оказывать существенное негативное влияние на качество помощи, благополучие пациента и его семьи и на то, как семья справляется с переживанием утраты [3, 4].

Цели коммуникации следующие:

•• обмениваться информацией;

•• снизить степень неопределенности;

•• облегчить выбор и совместное принятие решений;

•• установить, развивать и поддерживать отношения [5].

В период нарастания неопределенности пациенту важнее всего услышать следующее:

«Что бы ни случилось, мы не бросим вас» (поддержка до конца). «Вы важны для нас» (принятие и эмоциональная поддержка). Не все можно выразить словами, но можно попытаться сказать:

«Мы можем облегчить вашу боль и ослабить многие другие симптомы». «Я буду регулярно навещать вас».

«Один из нас всегда будет на связи».

«Давайте решим, как нам лучше помочь вам и вашей семье». Очень многое передается пациенту в невербальной форме:

•• выражением лица;

•• зрительным контактом;

58

О важности правильной коммуникации

••позой, в том числе вашем положением — сидя или стоя;

••интонацией и скоростью речи;

••прикосновениями.

Когда вы смотрите в глаза пациенту, вы сосредоточены на нем и слушаете его. Это также свидетельствует, что вам важно услышать больного и вы готовы помогать ему. Это не означает, что вам нужно постоянно пристально смотреть на него, — следует найти золотую середину.

На ход консультации может повлиять поза и положение тела участников. Если вы стоите, когда пациент сидит или лежит, это отражается на восприятии пациентом соотношения влиятельности или контроля и обычно пугает его. Если вы сядете так, чтобы ваши глаза были на уровне глаз пациента, разговор будет более доверительным.

Прикосновение — это важный способ ощутить связь с другими людьми и с миром в целом. Даже мимолетного прикосновения к руке или плечу пациента может быть достаточно, чтобы облегчить чувство изоляции. При этом следует помнить о принятых культурных нормах.

С чего начать

Для эффективной коммуникации необходимо:

••подготовиться к консультации, например изучить историю болезни, заранее поговорить с медсестрами;

••выбрать время для неспешного разговора, которому ничто не помешает; убрать пейджер или мобильный телефон; повесить на дверь табличку «Не беспокоить»;

••важно найти уединенное и комфортное помещение;

••представиться и, если это допустимо с точки зрения принятых культурных норм, пожать пациенту руку;

••объяснить, кто вы и почему здесь находитесь;

••спросить, как пациент хотел бы, чтобы к нему обращались;

••сесть рядом с пациентом, чтобы показать, что у вас есть время выслушать его; не смотреть на часы во время разговора;

••установить зрительный контакт, не перебивать пациента;

••избегать медицинской терминологии; убедиться, что пациент понимает, что вы ему говорите.

Выявление вопросов, которые требуют решения

Одна из главных целей консультации — узнать о том, что чувствует пациент

ичто его беспокоит. Особенно важно, чтобы он сам определил круг вопросов для обсуждения, учитывая, что обычно у больных есть целый ряд симптомов

ипроблем.

Если начать с формального систематического опроса, это может расстроить или огорчить пациента, поскольку вопросы, которые ему кажутся наиболее важными, могут оказаться не затронутыми. Если врач сосредоточится на соматических симптомах, перейти к психосоциальным или духовным проблемам может быть сложно.

Новому пациенту, возможно, будет легче рассказать историю болезни с самого начала, даже если с этого момента прошло какое-то время. Например, вы

59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/