3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 5.41. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации. а—швы наложены; б—страхующие швы завязывают на хлорвиниловых трубках.

ляют однородные ткани — брюшину, апоневроз, кожу. Гнойную рану после хирургической обработки целесообразно ушивать через все слои брюшной стенки, используя для этого монофиламентные нерассасывающиеся нити. Швы в таких случаях должны быть съемными, так как оставление в ране даже рассасывающихся нитей чревато опасностью развития нагноения вокруг лигатур, являющихся инородными телами.

Воспаленные края раны могут прорезываться при плотном затягивании швов, поэтому следует обеспечить условия, ограничивающие давление швов на ткани. Это достигается использованием различных вариантов швов.

Один из видов такого шва заключается в наложении страхующих (раз­ гружающих) швов, которые накладывают через все слои брюшной стенки, нити проводят через 3—4 см друг от друга, отступив от краев раны 2,5—2 см; швы не завязывают. Рану ушивают по общей методике послойно или через все слои, края и стенки раны сопоставляют и швы затягивают. Для хорошей адаптации краев раны можно использовать шов Донати. После ушивания раны затягивают страхующие швы, которые уменьшают нагрузку на основ­ ные швы. Эти швы затягивают на 2 толстых (1,5—2 см) хлорвиниловых трубках, уложенных параллельно по длине раны.

Страхующие (разгружающие) швы могут быть наложены в виде прови­ зорных. Для этого страхующие швы накладывают через все слои на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Рану затем ушивают послойно или через все слои и швы затягивают, адаптировав края раны. Страхующие швы затягивают через один, оставляя свободными другие нити. По мере ослабления, вследст­ вие стихания воспаления или прорезывания завязанных страхующих швов (что наступает, как правило, через 7—10 дней), затягивают провизорные швы, а наложенные ранее снимают. Этим достигается хорошая адаптация и плотное соприкосновение краев и стенок раны брюшной стенки.

Страхующие (разгружающие) швы во избежание прорезывания их, уменьшения давления на ткани затягивают на плотных толстых хлорвини­ ловых резиновых трубках. Накладывают П-образные швы перпендикулярно к длиннику раны через все слои ее на расстоянии 3—4 см друг от друга. Используют длинную нить и большую с некоторой кривизной иглу. Вкол делают, отступив от края раны на 2—2,5 см, проходят через все слои брюшной стенки, затем выводят иглу изнутри кнаружи на противоположной стороне на расстоянии 2—2,5 см от края раны. Иглу надевают на другой конец нити и проводят ее таким же образом на расстоянии 3—3,5 см в той же

200

Рис. 5.42. Вариант техники ушивания раны брюшной стенки при эвентрации.

а—послойное ушивание раны; б— поперечный срез раны: под страхующие швы подведены хлорвиниловые трубки; в—швы затянуты; г — дополнительное сведение страхующих швов.

плоскости, оставляя петлю. Нить не затягивают. Затем рану ушивают по­ слойно или через все слои. Под петлю страхующего шва и под свободные концы нитей укладывают параллельно ране плотные резиновые или хлор­ виниловые трубки диаметром 1,5—2 см с каждой стороны и швы затягивают на этих трубках. Затем под нити страхующего шва над трубкой проводят иглой нить и, завязывая ее, сближают трубки между собой и тем самым уменьшают нагрузку как на основные, так и на страхующие швы.

Глава 6 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

6.1. Локализация и распространение гнойных процессов в забрюшинном пространстве

Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя же стенка брюшинного мешка не прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними образуется пространство, заполненное жировой клет­ чаткой, известное как забрюшинное или ретроперитонеальное. Заднюю по­ верхность ретроперитонеального пространства составляют поясничная и ниж­ нереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошнопоясничная мышца с одноименными фасциями. Забрюшинное пространство представляет часть полости живота, ограниченную спереди париетальной брюшиной и сзади внутрибрюшной фасцией с заключенными в ней органами, фасциями, клетчаточными пространствами (рис. 6.1, 6.2, 6.3). Брюшина покрывает переднюю поверхность восходящей ободочной и нисходящей кишки, а задняя поверхность их расположена внебрюшинно и граничит с ретроперитонеальным пространством.

Границами забрюшинного пространства вверху является горизонтальная линия, проведенная через тело XI грудного позвонка или верхний полюс почек, снаружи — продолжение задней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с бокового отдела живота на задний) и снизу — пограничная линия таза и паховые связки. В забрюшинном пространстве различают срединный отдел — «средостение живота» (по Н. И. Пирогову) и 2 боковых, расположенных снаружи от позвоночника. Условно забрюшин­ ное пространство разделяют на 3 этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок).

Срединный отдел забрюшинного пространства ограничен с боков костнофасциальными футлярами поясничных мышц с отрогами фасции, сверху диафрагма отделяет его от средостения груди. В средостении живота рас­ положены аорта, нижняя полая вена и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, выполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстия в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, а книзу переходит в параректальное клетчаточное пространство. При локализации гнойно-воспалительного процесса вблизи диафрагмы или ь нижнем отделе у входа в малый таз он может распространяться на соседние области (в средостение груди и малый таз), в параректальную клетчатку. Поясничная часть диафрагмы лишена брюшин­ ного покрова. К диафрагме прилежит жировая клетчатка, окружающая почки и надпочечники, жировая капсула почки прилежит к щели, так называемому пояснично-реберному треугольнику (trigonum lumbocostalis), основанием ко-

202

торого служит верхний край XII ребра, сторонами — поясничная и реберная части диафрагмы. Щель покрыта частично плеврой со стороны грудной полости, со стороны брюшной полости к ней прилежит жировая клетчатка забрюшинного пространства. Через щель возможно распространение гной­ ников из забрюшинного пространства в грудную полость и наоборот.

Позадибрюшинная фасция Стромберга с наружной стороны соединяется с брюшиной по задней подмышечной линии у места соединения ее с попереч­ ной фасцией, что является наружной границей забрюшинного пространства. По направлению к средней линии фасция разделяется на 2 листка — предпочечную и позадипочечную фасции, которые в виде футляра окутывают почку, надпочечник и мочеточник, образуя фасциальное ложе для этих органов.

Книзу фасция, окутывая мочеточник, продолжается в клетчатку под­ вздошной ямки и далее в малый таз. Предпочечная фасция на всем протя-

203

Рис. 6.2. Мышцы поясничной области.

1—задняя нижняя зубчатая мышца; 2—поясничная сухожильная щель; 3 — наружная косая мышца живота; 4 — широчайшая мышца спины; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6- поясничная фасция; 7 — гребень подвздошной кости.

j. Рис. 6.3. Поперечный срез через поясничную область.

1 — m. errector spinac; 2 — квадратная мышца поясницы; 3 — пояснично-подвздошная мышца; 4 - забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетча­ точное пространство; 7— позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок поясничио-спинной фасции; 9 — впере-

диночечная фасция.

жении прилежит к париетальной брюшине и срастается с ней в местах, где она покрывает переднюю поверхность почек и мочеточников.

Пред- и позадипочечная фасции образуют околопочечное клетчаточное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по направлению к позвоночнику и средостению живота. Книзу паранефрон переходит в парауретральное клетчаточное пространство и через него сообщается с паравезикальной клетчаткой и клетчаткой широких маточных связок. Верхний отдел паранефрона прилежит к диафрагме и через слабое место в диафрагме (trigonum lumbocostalis) возможно распространение воспаления в грудную полость, образование реактивного плеврита при гнойном паранефрите.

204

Инфицирование паранефрона возможно гематогенным или лимфогенным путем, при проникающих ранениях, но чаще происходит контактное инфи­ цирование со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при деструктив­ ном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и ретроперитонеально. Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в под­ вздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении ее воспалительным процессом — в параколон.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа частично покрыты брюшиной и относятся к органам живота, расположенным мезоперитонеально. Они имеют собственные фасции, которые покрывают внебрюшинную часть их, прикрепляются к брюшине и вместе с ней образуют слабовыраженные клетчаточные пространства этих органов.

Параколон—околоободочное клетчаточное пространство ограничено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей ободочной кишки

ипариетальной брюшиной и сзади передней почечной, забрюшинной и предмочеточниковой фасциями. Снаружи оно ограничено местом слияния па­ риетальной брюшины с передней почечной фасцией. Изнутри пространство простирается до корня брыжейки тонкой кишки. Верхняя граница соот­ ветствует корню брыжейки поперечной ободочкой кишки, нижняя — осно­ ванию слепой кишки (справа) и месту перехода нисходящей ободочной кишки

всигмовидную (слева). Справа параколон сообщается с ретродуоденальной

ипарапанкреатической клетчаткой. Оба клетчаточных пространства разде­ лены средостением живота.

Инфицирование параколон чаще всего происходит при воспалении рас­ положенного ретроперитонеально червеобразного отростка, перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфорации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки, при панкреонекрозе, гнойном панкреатите. При деструктивном панкреатите с локали­ зацией процесса в головке поджелудочной железы гной может распростра­ няться в правое околокишечное пространство до слепой кишки, при пора­ жении тела и хвоста железы — по левому пространству до места перехода нисходящей ободочкой кишки в сигмовидную и далее в малый таз.

Гнойные затеки в параколон распространяются справа до печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу—до слепой кишки, снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по задней подмышечной линии и изнутри — до средостения живота. Слева же гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного изгиба толстой кишки и подже­ лудочной железы, книзу — до околопузырной и околопрямокишечной клет­ чатки. Внутренняя и наружная границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях распространения гнойного процесса из расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка гной может распространяться в подкожную клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над крылом подвздошной кости (рис. 6.4).

Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные простран­ ства (параколон, парауретральное и собственное забрюшинное пространства) книзу постепенно исчезают. Названные пространства сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное пространство, ограниченное внутритазовой фасцией и тазовой брюшиной.

Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная клет­ чатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не обеспе-. чивают полного отграничения локализованных в них гнойных процессов.

205

Рис. 6.4. Локализация абсцессов в забрюшинном пространстве. Сагиттальный (а) и попе­ речный (б) срезы.

1 — абсцессы переднего забрюшинного простран­ ства; 2 — абсцесс заднего забрюшинного простран­ ства; 3 — забрюшинпый поддиафрагмальный абс­ цесс; 4—ретрофасциальный поясничный абсцесс.

	Через естественные щели в фасциях,
	а также при разрушении их гнойно-
	воспалительный процесс может рас­
	пространяться		из одного простран­
	ства в другое.
	В хирургической практике, кро­
	ме 3	забрюшинных		клетчаточных
	пространств, играет роль фасциаль-
	но-мышечный футляр подвздошно-
	поясничной мышцы. Подвздошная
	ямка,	ограниченная		вогнутой по­
	верхностью		крыла	подвздошной
	кости, вместе с подвздошной фас­
	цией, являющейся частью внутри-
	брюшной фасции, образует костно-
	фиброзное ложе для подвздошно-
	поясничной мышцы. Гнойники при
	остеомиелите,		туберкулезе пояснич­
	ного	отдела	позвоночника могут
	спускаться по mm. psoas в под­
	вздошную ямку и через lacuna mus­
	culorum распространяться на бедро.
	Под mm. psoas расположено пояс-
б	ничное нервное сплетение, из кото­

рого образуется бедренный нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может служить проводником гнойного процесса из подвздошной ямки на бедро. В подвздошной ямке различают 3 клетчаточных пространства. Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-поясничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей рас­ положена глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограни­ чена мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней поверхностью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная клетчаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения. Гнойный процесс редко захватывает непосредственно пояснично-подвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по передней поверхности мышцы может распрост­ раняться в подвздошную ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней

ипередневнутренней поверхности бедра.

Вслучаях точной топической диагностики при поясничной забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной клетчатки) используют доступ

206

Рис. 6.5. Широкий доступ к забрюшинному пространству.

а—линия разреза; б—перевязка нижних подчревных сосудов; в — забрюшинное пространство после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1—мочеточник, 2- брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки, 4—пояснично-подвздошная мьппца, 5 — п. genitocruralis, 6 — бедренный нерв (под фасцией).

207

Рис. 6.6. Хирургические доступы к забрюшин-	Рис. 6.7. Разрезы для вскрытия псоас-абсцесса
ному пространству.	и забрюгаинных флегмон.
1 — заднелатеральный; 2—доступ по Симону; 3—	1—разрез по Пирогову; 2 — разрез по Шевкуненко
косой доступ по Израэлю; 4 — передне латеральный.

Симона. Гнойные паранефриты вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При флегмонах в области параколон используют переднелатеральный доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля, которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных флегмонах (рис. 6.5, 6.6, 6.7).

6.2. Гнойный паранефрит

Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно использовать заднелатеральный доступ. Операцию выполняют в положении больного на здоровом боку с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от конца XII ребра к гребню подвздощной кости через поясничный треугольник. Разрез практически идет по наружному краю широчайшей мышцы спины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию, широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую рассекают в попе-

208

речном направлении, и проникают в забрюшинное клетчаточное пространст­ во. Зажимом фиксируют клетчатку вместе с позадипочечной фасцией, пункти­ руют паранефральное пространство и вскрывают гнойник. Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно обследуют пальцем паранеф­ ральное пространство. Вопрос об удалении почки решают в каждом случае индивидуально, в большинстве случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она показана) выполняют вторым этапом после купирова­ ния гнойного процесса.

Полость гнойника дренируют трубкой (1 —1,5 см в диаметре) с боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.

Паранефральный гнойник может быть вскрыт с использованием заднемедиального доступа. Операция выполняется в положении больного на животе. Разрез кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и кнутри—длиннейшую и ниж­ нюю заднюю зубчатую. Рассекают апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внутрибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении. Проникают в забрюшинное клетчаточное про­ странство, вскрывают и дренируют паранефральный гнойник.

Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный разрез кожи произ­ водят по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и расслаивают широчайшую мышцу спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.

Паранефральный гнойник можно вскрыть и косым разрезом длиной 10—12 см, который проводят по биссектрисе угла между XII ребром и наруж­ ным краем длиннейшей мышцы спины. Рассекают кожу, клетчатку, поверх­ ностную фасцию, мышцы и обнажают заднюю почечную фасцию. Последнюю вскрывают тупым или острым путем, гной аспирируют отсосом, разрез расширяют и производят ревизию полости гнойника. После санации полости ее дренируют.

Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точно ее локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.

6.3. Гнойный параколит

Переднелатеральный разрез для вскрытия параколон производят по вертикальной линии от передней верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 6.8).

Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы расслаивают и разводят

крючками.	Мышцы смещают кзади,	тем самым смещая разрез фасции
к задней	поверхности инфильтрата,	чтобы избежать опасности вскрытия

и инфицирования брюшной полости. Внутрибрюшинную фасцию берут зажи­ мами, приподнимают и рассекают, вскрывают тем самым забрюшинное

209

14 104