3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_
.pdfКанавела при вскрытии флегмоны пространства Парона — Пирогова). Рассе кают кожу, подкожную клетчатку с локтевой стороны, обнажают и отводят локтевой сгибатель кисти и по передней поверхности локтевой кости прони кают в межкостно-мышечную щель.
Разрезом кожи и клетчатки по лучевому краю предплечья обнажают плечелучевую мышцу и отводят ее кпереди, по длине разреза отсекают от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отслаивают от кости и отводят кпереди, проникают в ладонное межкостно-мышечное клетчаточное прост ранство. Тщательное обследование клетчаточного пространства позволяет определить наличие гнойных затеков. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затеки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.
Вскрытие задней (тыльной) межкостно-мышечной флегмоны. Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной поверхности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под которой может скапливаться гнойный затек, рас пространившийся по ходу клетчатки, сопровождающей глубокую ветвь луче вого нерва и задние межкостные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет подойти к задней поверхности межкостной мембраны.
Вскрытие флегмон латерального фасциально-мышечного ложа. Локализа цией флегмон в этой области является паравазальная клетчатка, расположен ная по ходу лучевых сосудов и нервов. Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости. Разрез производят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети производят разрез длиной 8—10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцами и лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по ходу лучевых артерий и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции сосуда (линия, проведенная от внутрен него мыщелка плеча к гороховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгиба телем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затеки и дренируют.
9.7. Локализация и распространение гнойных процессов в области кисти
Сложное анатомическое строение кисти, ее тонкие и многообразные функции обусловили специфику кожи и подкожного жирового слоя. Кожа ладонной поверхности плотна, малоподвижна, лишена волосяных луковиц
исальных желез; эпителий рогового слоя состоит из нескольких десятков клеточных рядов, которые служат защитным панцирем, предохраняющим кисть от травмы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев пред ставлена в виде отдельных жировых долек, заключенных между фиброзными пучками, которые идут от собственно кожи к надкостнице ногтевой фаланги
ик предвлагалищной фасции на основной и средней фалангах. На ладони фиброзные перемычки делят жировую клетчатку на отдельные каналы. В об ласти тенара и гипотенара клетчатка утрачивает ячеистое строение.
280
Рис. 9.7. Фасциальные пространства ладони.
1 — латеральное пространство (ложе тенара); 2—ложе гипотенара; 3 — срединное ладонное пространство; 4 — лок тевая артерия; 5 — canalis carpalis; 6 — поверхностная ла донная артериальная дуга; 7—срединное ладонное про странство.
Такое строение жировой клетчатки имеет важное практическое значение: рас пространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброз ными перемычками, создаются условия для распространения инфекции в глубину, поэтому гнойно-воспалительные процес сы в области кисти и пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исклю чают возможность проведения инфильтрационной анестезии на ладонной по верхности пальцев и кисти, так как рас пространение вводимого анестетика огра ничено вертикальными фиброзными пе ремычками.
Кожа тыльной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растяги вается и собирается в складки. Подкожная жировая клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани.
Поверхностная фасция является продолжением фасции предплечья. В об ласти возвышений I и V пальцев фасция представляет собой тонкий листок, покрывающий мышцы тенара и гипотенара. В средней же части ладони расположена плотная треугольная пластинка — ладонный апоневроз, который делит среднюю часть ладони на 2 этажа: над- и подапоневротическое ладон ные пространства.
От лучевого и локтевого краев ладонного апоневроза отходят к глубокой фасции соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на 3 отдела: области тенара, гипотенара и срединное ладонное пространство (рис. 9.7). Дистальная часть ладонного апоневроза делится на 4 продольных пучка, которые переходят на ладонную поверхность II—V пальцев и вместе с кресто образными и кольцевыми связками образуют костно-фиброзные каналы для сухожилий сгибателей пальцев. Продольные соединительнотканные пучки апоневроза на уровне пястно-фаланговых суставов соединяются между собой поперечными эластическими волокнами, образуя при этом отверстия. От апоневроза в сагиттальном направлении идут перегородки, две из них при крепляются к поперечной связке головок пястных костей. Таким образом, между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагиттальными перего родками и поперечной связкой головок пястных костей образуются отверстия (комиссуральные), через которые воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти.
Между глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мы шечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой
281
(медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50% случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.
Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной обо лочкой. По краям она ограничена межфасциальными сращениями, кнаружи широко сообщается с клетчаткой первого межпальцевого промежутка, по ходу локтевой артерии—с клетчаткой гипотенара, дистально через комиссуральные отверстия — с клетчаткой межпальцевых промежутков. В поверхностной клетчаточнои щели располагается поверхностная артериальная дуга ладони и ветви срединного нерва.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. От срединного ладонного пространства ложе отграничено внутренней межмышечной пере городкой. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в средин ное ладонное пространство.
Наружное фасциальное ложе, содержимым которого являются образо вания тенара, с внутренней стороны отграничено от срединного ладонного пространства наружной межмышечной перегородкой, представленной лист ком фасции, который прикрепляется к III пястной кости, с наружной стороны местом прикрепления фасции служит боковая поверхность I пястной кости. Дистально наружное ложе продолжается в первый — второй межкостные промежутки. Через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный про цесс из области тенара может распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый — второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти — на тыл кисти.
На тыльной поверхности кисти расположены две фасции — поверхностная
иглубокая. Поверхностная фасция находится между подкожной клетчаткой
исухожилиями разгибателей. Она является продолжением поверхностной фасции предплечья, с лучевого и локтевого краев кисти переходит соответ ственно в фасцию тенара и гипотенара. Глубокая фасция выстилает пястные кости и межкостные мышцы тыльной поверхности кисти. Кроме сухожилий разгибателей, в клетчаточном пространстве проходят сосуды и нервы тыла кисти.
Сухожилия сгибателей пальцев расположены в сухожильных влагалищах, представленных плотной фиброзной тканью, которая по боковым поверх ностям сращена с надкостницей фаланг. Сухожильные влагалища представ ляют собой замкнутые костно-фиброзные полости, которые начинаются от II — IV пястно-фаланговых сочленений и заканчиваются у оснований ногтевых фаланг (рис. 9.8). Условной проксимальной границей влагалищ служит дистальная ладонная складка. Изнутри фиброзное влагалище выстлано синови альной оболочкой, которая покрывает и сухожилия (висцеральный листок). Таким образом, между листками образуется замкнутая полость, в которой находится незначительное количество синовиальной жидкости, выполняющей роль смазки. К задней поверхности сухожилий подходит брыжейка (mesotenon), в которой находятся питающие сухожилие кровеносные сосуды. Сухо жильные брыжейки фиксированы на середине каждой фаланги (рис. 9.9). Проксимальный и дистальный концы влагалищ II — IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости синовиального влагалища
282
Рис. 9.8. Сухожильные влагалища ладонной поверхности кисти.
1—a. ulnaris; 2— п. ulnaris; 3 — os pisiforme; 4—vagina synovialis communis mm. ilexorum; 5 — m. flexor digiti minimi brevis; 6— m. opponens digiti minimi; 7 — m. abductor digiti minimi; 8 — tendines m. flexoris digitorum superficialis; 9—vagina fibrosa digiti minimi; 10 — vaginae synovialcs tendinum digitorum manus; 11—fascia antebrachii; 12 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 13 —a. radialis; 14 — vagina synovialis tendinis m. flexoris carpi radialis; 15 — m. abductor pollicis longus; 16 — m. abductor pollicis brevis; 17 — m. flexor pollicis brevis;
18 — m. abductor pollicis; 19 — mm. lumbricalcs.
283
Рис. 9.9. Поперечный срез пальца кисти на уров не средней фаланги.
1—подкожная клетчатка; 2 —полость синовиального влагалища; 3 — перитенон; 4 — фиброзное влагалище; 5 — сухожилие разгибателя; 6—эпитенон; 7 — сухожи лия сгибателей; 8 — мезотенон; 9 — тело костной фа ланги.
равен нескольким каплям, поэтому даже незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к некрозу его. Это определяет необходимость ранней операции при гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.
Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Проксимальная граница лучевой и локтевой сумок располагается на 2—3 см выше линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Локтевая синовиальная сумка значительно шире лучевой, она расположена под ладон ным апоневрозом и в виде муфты охватывает сухожилия сгибателей II — IV пальцев и далее проходит через канал запястья, тесно соприкасаясь с лучевой сумкой. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячивают ся в межфасциальное пространство Пирогова.
Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II — IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное про странство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локтевую сино виальные сумки и далее в пространство Пирогова. Наиболее грозным ослож нением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в во спалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. При наличии вирулентной инфекции, несвоевременном обращении больных или нерадикальном хирургическом вмешательстве создаются благоприятные усло вия для распространения воспалительного процесса. Гнойный экссудат в про ксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосред ственной близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую. Своевременно и правильно проведенная операция с учетом топо графии синовиальных влагалищ ладонной поверхности кисти с последующей комплексной терапией является необходимым условием успешного лечения U-образных флегмон кисти.
Сеть лимфатических сосудов пальцев представлена поверхностными и глубокими капиллярами, которые, сливаясь, образуют лимфатические сосуды. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых проме жутков и затем переходят на тыльную поверхность кисти. Лимфатические
284
сосуды кисти широко анастомозируют между |
|
собой. Отток лимфы с ладонной поверхности |
|
кисти осуществляется двумя путями: 1) непосред |
|
ственно в лимфатические капилляры тыльной |
|
поверхности предплечья в области лучезапяст- |
|
ного сустава; 2) лимфатические сосуды ладони, |
|
прободая апоневроз, впадают в глубокую лим |
|
фатическую сеть, которая в свою очередь соеди |
|
няется с лимфатическими сосудами тыльной по |
|
верхности кисти. Такое направление оттока лим |
|
фы с учетом строения подкожной жировой клет |
|
чатки кисти (плотная, фиксированная — на ладо |
|
ни; рыхлая, подвижная — на тыле кисти) объясня |
|
ет возникновение значительных отеков тыльной |
|
поверхности кисти при наличии воспалительного |
|
очага в области ладони. |
|
Разрезы на ладони и пальцах кисти следует |
|
проводить с учетом проекции важных анатоми |
|
ческих образований — сосудов и нервов. Поверх |
|
ностная ладонная артериальная дуга расположе |
Рис. 9.10. «Запретная зона» |
на под ладонным апоневрозом и проецируется на |
кисти (заштрихована). |
уровне средней трети пястных костей. Глубокая |
|
ладонная артериальная дуга расположена под сухожилиями сгибателей паль цев и проецируется между тенаром и гипотенаром, несколько дистальнее кожной складки запястья. Следует также учитывать наличие «запретной зоны» — места прохождения и деления на ветви срединного нерва (рис. 9.10).
9.8. Операции при гнойных заболеваниях кисти
Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая тонкое анатомическое строение и функциональные особенности органа, следует ис пользовать глазные инструменты (остроконечные глазные скальпели и ножни цы, пинцеты с тонкими браншами), а также малые кожные крючки, мягкие иглодержатели и др. Это позволяет производить необходимого размера разрезы, удобно манипулировать в ране, бережно относиться к жизнеспособ ным тканям, полностью удалять некротизированные ткани, обеспечивать условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа. Для спокойного выполнения операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэктомии следует оперировать, наложив жгут на основание пальца (резиновую трубку накладывают на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии по Оберсту—Лукашевичу).
Предложено большое число различных оперативных доступов и разрезов при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти. Это вызвано желанием найти наименее травматичный, максимально щадящий доступ, который в то же время обеспечивал бы достаточно полную некрэктомию и хорошую эвакуацию гнойного отделяемого.
Несмотря на разнообразие и некоторые непринципиальные различия, все методы в конечном итоге имеют целью снять напряжение, отечность воспа ленных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить поступление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному очагу. Вскрытие
285
гнойного очага приводит к спадению отека окружающих тканей и тем самым предупреждает возможность возникновения сухих некрозов подкожной клет чатки.
9.8.1. Панариции
При хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев В. Ф. ВойноЯсенецкий наиболее рациональным считал срединное рассечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости, при этом следует «напра вить нож из этого разреза вправо и влево параллельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки, которые повинны в напряжении тканей». Сам автор, как и другие сторонники этого метода, исходил из принципа широкого дренирования раны, обеспечивающего необходимые усло вия для активной эвакуации гнойного отделяемого. Широкие разрезы по середине ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца дают возможность осмотреть все отделы соответствующей фаланги. Сокращение кожи, а также придание пальцу положения легкого сгибания способствует зиянию раны, предотвращая этим задержку раневого отделяемого. В этом, несомненно, заключается преимущество доступа. Однако метод В. Ф. Войно-Ясенецкого в настоящее время не имеет широкого применения. Анатомо-физиологические особенности кисти требуют более бережного отношения к ее элементам, осторожного манипулирования с тканями, так как от этого зависит функцио нальная пригодность органа. Поэтому метод В. Ф. Войно-Ясенецкого, не смотря на некоторые положительные стороны, имеет ограниченное примене ние при лечении гнойно-некротических процессов в области пальцев, так как он приводит к формированию грубых, спаянных с костью и сухожилиями рубцов, значительно ограничивающих движения пальца, к нарушению осяза тельной способности фаланги, деформации пальца и др. Метод применяют только при запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна, а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.
Подкожный панариций (рис. 9.11). Операция Клаппа при подкожном па нариции ногтевой фаланги имеет целью раскрыть гнойный очаг на всем протяжении путем иссечения участка кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. Сам автор так характеризовал предложенный метод и объяснял его преимущества перед линейными сечениями тканей при подкожных панарициях ногтевой фаланги: «Вертикальный разрез похож на прорезь в копилке, тогда как очаг после тангенциального удаления похож на горшок, с которого сняли крышку». Основываясь на клинических наблюдениях, Р. Клапп, кроме предложенного им тангенциального разреза, рекомендует удалять все некротические ткани, так как нагноение продолжается до тех пор, пока не закончится некролитический процесс.
Не одно поколение хирургов с успехом применяли метод Клаппа в лече нии гнойных заболеваний пальцев. И в настоящее время этот способ имеет много сторонников, так как действительно при зияющей ране обеспечивается отток и создаются благоприятные условия для непосредственного контакта
Рис. 9.11. Виды панарициев. |
|
> |
|
1—подногтевой панариций; 2— паропихия; 3, 4 — наронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8—сухожильный панари ций; 9—суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11—секвестрация концевой фаланги; 12 — напдактилит.
286
антибактериальных препаратов с возбудителями инфекции. В то же время иссечение мякотной подушечки фаланги с заключенными в ней нервными окончаниями приводит в дальнейшем к тому, что палец лишается очень важной осязательной функции. Образующиеся после операции грубые, смор щивающие ладонную поверхность фаланги рубцы в значительной мере огра ничивают функцию пальца. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги или значительном истончении эпидермиса над зоной наиболее выраженной воспалительной реакции (ги перемия, отек, флюктуация с просвечивающим через кожу гноем).
Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 9.12). Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клап пом парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирую щий эффект и позволяет промывать рану растворами протеолитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи стоят несколько дней, так как длительное их пребывание приводит к образованию грубых рубцов, в дальнейшем на фоне рубцового изменения тканей наблюдается полная ликвидация острого воспалительного процесса, но длительно страдает функ ция пальца.
Л. Г. Фишман считал целесообразным с целью предупреждения прежде временного слипания краев раны экономно иссекать ее края. Такая операция позволяет свободно и менее болезненно проводить перевязки, не опасаясь раннего слипания краев раны. Однако, как показывает клинический опыт, нет необходимости в дополнительном иссечении краев раны при вскрытии гной ных очагов пальца. Кожа вследствие ее эластичности при рассечении гнойного очага сокращается, края раны при этом несколько расходятся. После раздви гания краев острыми крючками можно легко произвести ревизию гнойно-не кротической полости, иссечь некротические ткани и дренировать рану
(рис. 9.13). Иммобилизация пальца в по ложении легкого сгибания способствует зиянию раны и, следовательно, хорошему оттоку отделяемого. Последующее целе направленное лечение, местное и общее, приводит к ликвидации воспалительного процесса. Введенные в полость гнойника дренажи предупреждают преждевремен ное склеивание краев раны. При такой тактике исключается дополнительное ис сечение кожи при вскрытии гнойных оча гов на пальцах.
Рис. 9.12. Разрезы при подкожном панариции. Ли нейно-боковые разрезы в области средней и основ ной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах.
288
Рис. 9.13. Окончатый дренаж.
а— общий вид; б -введение дренажа в раневой канал; в — промывание раны через дренажную трубку; г — извлечение дренажа.
Для вскрытия панарициев дистальных отделов пальцев применяется овальное сечение ногтевых фаланг. При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключенной в ней костью, большая—ладонную мякотную подушечку. Этот метод имеет ряд положительных сторон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняется чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойного отделяемого. Однако этот метод имеет один существенный недостаток, который ограничи вает его широкое применение. После полного заживления раны образовав шийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части («рот акулы»). Деформированная фаланга с большим, спаянным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому применение такого разреза целесообразно лишь в тяжелых, запу щенных случаях подкожного панариция с вовлечением в процесс кости ногтевой фаланги.
При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет тре бованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильной чувствительности. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается.
Кожный панариций. Лечение кожного панариция не представляет трудно стей. Оперативное пособие сводится к рассечению отслоенного выпотом
289
19 104