3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 9.42. Вскрытие лучезапястного сустава по Лан-	Рис. 9.43.	Вскрытие лучезапястного
генбеку.	сустава	(артротомия) по Кохеру.
1—суставная сумка; 2—сухожилия общего разгибателя
пальцев; 3—сухожилие короткого лучевого разгибателя.

большого пальца и разгибателя II пальца у места их пересечения с линией проекции суставной щели.

На локтевой стороне сустав можно пропунктировать в точке, распо­ ложенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя V пальца.

Артротомия по Лангенбеку (рис. 9.42). Ориентиром для разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и ведут вверх на 4—5 см выше проекционной линии луче­ запястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыль­ ную связку запястья. Обнажают сухожилия длинного разгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилие общего разгибателя пальцев и собствен­ ного разгибателя II пальца — с другой, которые разводят крючками в сторо­ ны, пунктируют сустав и по игле вскрывают лучезапястный сустав. Удаляют гной и дренируют тонкой хлорвиниловой трубкой.

320

Рис. 9.44. Резекция лучезапястного сустава по Беннелю.

1—локтевой разгибатель кисти; 2 -кожная ветвь лок­ тевого нерва; -локтевой сгибатель кисти.

Тыльно-локтевая артротомия по Кохеру. Разрез начинают от места про­ екции середины V пястной кости и ведут вверх на предплечье на 3—4 см выше проекционной линии лучезапястного сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тыльную связку запястья. Сухожилие собственного раз­

гибателя V пальца	отводят в лучевую сторону, а локтевой разгибатель
кисти — в локтевую	и между ними проникают к суставной сумке, которую

вскрывают (рис. 9.43).

Резекция лучезапястного сустава. Операцию производят из тех же разре­ зов. При способе Лангенбека сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разги­ бателя указательного пальца и сухожилие общего разгибателя — в локтевую сторону. Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости сустав­ ную сумку, надкостницу, связки, прикрепления сухожилий длинного и корот­ кого разгибателей кисти. Образовавшийся лоскут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделяют прикрепление плечелучевой мышцы и связки.

Аналогичным образом отпрепаровывают в локтевую сторону суставную сумку, надкостницу, связки, сухожилия мышц — собственного разгибателя указательного пальца, общего разгибателя пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, локтевого разгибателя и боковые связки сустава. Если это необходимо, то места прикрепления этих сухожилий сбивают долотом вместе с участком кости. Отпрепарованные лоскуты разводят в сто­ роны крючками и вывихивают в рану лучевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют измененные участки локтевой и лучевой костей. Пораженные кости запястья удаляют. Чтобы не нарушить функцию I пальца, сохраняют os trapezium. Os hamutum резецируют кусачками, оставляя hamulus ossis hamati, чтобы не повредить глубокие ветви локтевой артерии и локтевого нерва.

Рану дренируют трубкой для введения антибиотиков, кисть фиксируют гипсовой лонгетой в положении легкого тыльного сгибания с выпрямленными пальцами.

При способе Кохера мобилизацию мягких тканей начинают с локтевой стороны, затем с ладонной и лучевой.

Артротомия и резекция сустава по Беннелю (рис. 9.44). Разрез длиной около 10 см проходит по наружному краю локтевой кости, между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти. Середина разреза соответствует проекции шиловидного отростка локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ ку, фасцию, коллатеральную связку запястья, пересекают сухожилия локтевых сгибателя и разгибателя. Тыльную кожную ветвь локтевого нерва отводят

321

21-104

а

в

Рис. 9.45. Резекция лучезапястного сустава по Буржери.

а — линии разрезов по Буржери; б—обнажение дистального конца локтевой кости; в—резекция дистального конца лучевой кости.

всторону, вскрывают капсулу сустава. Отделяют распатором капсулу сустава и надкостницу с головки локтевой кости, которую резецируют. Кисть отводят

влучевую сторону, и сустав становится хорошо доступным осмотру. Некротизированные кости запястья удаляют. Полость сустава дренируют трубкой. Сшивают сухожилия пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Несмотря на техническую простоту, метод артротомии по Беннелю не обеспечивает хороший доступ к суставной поверхности лучевой кости при ее некрозе, как это достигается при способе Лангенбека. Поэтому в этих случаях следует отдать предпочтение способу Лангенбека. Метод Баннеля применяют для артротомии или для резекции головки локтевой кости.

Резекция лучезапястного сустава по Буржери (рис. 9.45). Продольным разрезом по внутреннему краю предплечья рассекают кожу, клетчатку и фас­ цию. В промежутке между локтевым сгибателем кисти и локтевым разгиба­ телем кисти обнажают кость. Локтевую кость скелетируют на участке, подлежащем резекции. Пилой Джильи резецируют локтевую кость. Разрезом по лучевой поверхности сустава рассекают ткани до лучевой кости и поднадкостнично ее резецируют. При необходимости резецировать кости запястья их вывихивают в рану и выполняют резекцию. Рану дренируют в поперечном направлении. Кожу зашивают до места выхода дренажей. Конечность иммо­ билизуют в положении сгибания кисти под углом 15—20°.

9.10. Остеомиелиты

Среди оперативных вмешательств, выполняемых в современных условиях при лечении острого гематогенного остеомиелита, применяются вскрытие параоссальных, субпериостальных абсцессов и флегмон, остеоперфорации, закрытые микроостеоперфорации.

322

Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают по общим правилам вскрытия абсцессов и флегмон конечностей, с учетом локализации процесса, анатомических особенностей органа, топографии со­ судисто-нервного пучка, расположения фасциально-клетчаточных про­ странств.

Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром гемато­ генном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения при консерва­ тивном лечении в течение 48—72 ч; нарастание отека мягких тканей, появле­ ние флюктуации; присоединение и прогрессирование артрита; увеличение локальной болезненности. Операцию выполняют под наркозом, местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.

Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в области инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, по межмышеч­ ному фасциальному промежутку или через мышцу, расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают несколько отверстий диаметром 2—3 мм на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой костной иглой с мандреном, шилом. Удобной является игла Кассирского для пункции костей. Полученный пунктат направ­ ляют на бактериологическое исследование, костномозговой канал промывают растворами антибиотиков. Через перфорационные отверстия можно ввести тонкие дренажные трубки-микроирригаторы для введения антибиотиков.

Тактика послеоперационного ведения раны различна в зависимости от состояния мягких тканей: при распространении воспалительного процесса, воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной, субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют повязки из угольного полотна. Если операция произведена в ран­ ние сроки, когда воспалительный процесс не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту остеоперфорационных отверстий подво­ дят дренажную трубку и рану ушивают до места выхода дренажа.

В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей де­ компрессия костномозгового канала может быть достигнута при помощи закрытой микроостеоперфорации, которая производится с использованием костных игл с мандреном и рукояткой. Могут применяться иглы с резьбой. Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая фиксация иглы в кости достигается проведением ее через костномозговой канал к проти­ воположной кортикальной пластинке и фиксации конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей болезненности кости. Хороший эффект достигают и в тех случаях, когда иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного мозга, что следует объяснять созданием декомпрессии, предупреждающей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или гной для бактериологического исследования, а в после­ операционном периоде в костномозговой канал вводят антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

Эффективно применение активной аспирации гнойного отделяемого из костномозговой полости или длительное промывание костной полости раст­ ворами антибиотиков через дренажную трубку.

Операции при остром гематогенном остеомиелите заканчиваются иммо­ билизацией конечности гипсовой лонгетой.

Хронический остеомиелит плечевой кости. Основными оперативными до­ ступами к плечевой кости являются переднелатеральныи и заднелатеральныи (рис. 9.46). В редких случаях, при наличии кортикальных секвестров, локали-

323

21*

Рис. 9.46. Переднслатсральный доступ к диафизу плечевой кости.

1 — дельтовидная мышца; 2 — плечевая мышца рас­ сечена вдоль и разведена; 3 - проекция v. cephalica.

зованных на внутренней поверхно­ сти средней трети плеча, применяют доступ по внутренней поверхности плеча.

При передненаружном до­ ступе разрез кожи производят со­ ответственно наружному краю дву­ главой мышцы по наружной бороз­ де кпереди от прикрепления дельто­ видной мышцы. Длина разреза, его начало и конец определяются ло­ кализацией процесса. При локали­ зации процесса в верхней трети пле­ ча разрез начинают соответственно середине длины дельтовидной мыш­ цы и продолжают по наружной бо­ розде двуглавой мышцы кзади от v. cephalica. В средней и нижней трети разрез проходит по наружной бо­ розде до локтевого сустава. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку,

фасцию.	Дельтовидную мышцу от­
водят	латерально, двуглавую —
медиально. Тем самым обнажают

верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную поверхность. Рас­ секают надкостницу и вместе с ней отделяют дельтовидную, большую грудную мышцы от места прикреп­ ления. В среднем и нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по на­ ружной плечевой борозде расслаива­ ют волокна плечевой мышцы, рассе­ кают надкостницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны. Лу­

чевой нерв остается кзади от разреза мышц.

Задненаружный доступ применяют для операций на верхней трети плечевой кости. Разрез кожи производят соответственно проекционной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез продолжают вверх к дельто­ видной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части разреза кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную головку трехглавой мышцы. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней поверхности кости между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв прободает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю поверхность. При до­ ступе к верхней трети плеча из заднелатерального разреза (лучевой нерв

324

расположен кзади) продолжение разреза книзу чревато опасностью поврежде­ ния локтевого нерва, опасность возрастает при нарушении топографии нерва вследствие выраженных рубцовых изменений тканей, обусловленных хрони­ ческим воспалительным процессом, грубыми рубцами, свищами.

Доступ к нижней и средней трети плечевой кости обеспечивается передневнутренним разрезом, который проводят соответственно внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции кпереди от v. basilica. Внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу (внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.

Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен нахо­ диться на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. Рассекают кожу, подкожную клетчатку; фасцию и двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи, а локтевой нерв и медиаль­ ную головку трехглавой мышцы — кзади. После этого обнажается диафиз плечевой кости.

Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти из заднего срединного разреза, рассекая вдоль трехглавую мышцу (ее сухожильную часть и медиальную головку).

При хроническом остеомиелите плечевой кости операция заключается в некрэктомии, секвестрэктомии, в костной пластике. Обнажая кость, рассе­ кают надкостницу на протяжении, необходимом для трепанации кости. Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости. Костномозговую по­ лость, содержащую патологические грануляции, мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой. Края костной полости сбивают доло­ том, придавая ей корытообразную форму.

Важным этапом операции является мышечная пластика. При ограничен­ ном остеомиелите (полостная форма) проксимального эпифиза плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по методу Т. Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите (рис. 9.47).

При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют трехглавую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

При локализации процесса на задненаружной поверхности плечевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику сочетают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют лучевой нерв, берут его на держал­ ку и отводят в сторону. После того как произведена трепанация кости или ее частичная резекция, удалены секвестры и обработана костная полость, выде­ ляют мышечный лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна на 2—3 см превышать длину костной полости. Пересекают один из концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют сближением мышц над лоскутом кекгутовыми швами.

Эффективен промывной метод послеоперационного ведения костной ра­ ны, для чего во время операции в образовавшуюся полость вводят дренажные трубки для длительного введения через них растворов антибиотиков и ва­ куумного дренирования костной полости.

325

326

Остеомиелит костей предплечья. При выполнении оперативного вмеша­ тельства по поводу остеомиелита лучевой кости рука находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии, проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию предплечья и отыскивают промежуток между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти, обнажают и отводят в локтевую сторону мышцу, отводящую большой палец, расслаивают эти мышцы и об­ нажают лучевую кость в средней трети; верхняя треть ее покрыта супинато­ ром, который можно отделить поднадкостнично, и тогда обнажаются наруж­ ная и задняя поверхности верхней трети лучевой кости (рис. 9.48). Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще мышцы и прободает ее.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости проводится в положении больного на спине; рука, согнутая в локтевом суставе, находится на подставке. Разрез кожи длиной 12 см производят от шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают суххожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми находится лучевая артерия. Сухожилие плечелучевой мышцы отводят кнаружи, а сухо­ жилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией отводят кнутри пред­ плечья. Обнажают второй слой мышц: длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым выводят в рану латеральную часть лучевой кости. Обнажают кость путем рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой (см. рис. 9.48).

Доступ к локтевой кости осуществляют по ее задней поверхности, где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль прощупываемой кости; через локтевой фасциальный узел между локтевыми сгибателем и разгибате­ лем кисти обнажают кость в верхней трети предплечья. Через этот межмышеч­ ный промежуток обнажают верхнюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель пальцев, рассекают надкостницу, отслаивают мыш­ цу и обнажают тыльную поверхность локтевой кости в средней и в верхней трети ее.

Доступ к средней трети локтевой кости осуществляется в поло­ жении больного на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке. Разрез кожи длиной 12 см начинают несколько выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья. После рассе­ чения фасции обнажают локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят

ксередине, а поверхностный сгибатель пальцев — кнаружи. Выделяют локте­ вой нерв и берут его на держалки, выделяют локтевую артерию, отводят ее крючком. Расслаивая вдоль волокна глубокий сгибатель пальцев, проникают

кдиафизу локтевой кости. Надкостницу рассекают по длиннику кости в соот­ ветствии с разрезом мягких тканей.

Доступ к дистальному концу локтевой кости осуществляется

<

Рис. 9.47. Мышечная пластика при остеомиелите плеча с использованием дельтовидной мышцы (а); пластика костной полости с использованием трехглавой мышцы и перемещением лучевого нерва (б).

327

Рис. 9.48. Доступы к костям предплечья.

а— к средней и верхней третям лучевой кости: 1 —головка луча, 2— m. supinator, 3 — глубокая ветвь п. radialis; б — к верхней трети обеих костей предплечья: 1 —локтевая кость, 2—лучевой нерв, 3—лучевая кость, 4 —m. supinator, 5—т. extensor carpi ulnaris; в — к нижней трети лучевой кости:

1—лучевой нерв, 2—лучевая кость.

328

Рис. 9.48. Продолжение.

в положении больного на спине, рука находится на подставке. Разрез кожи длиной 7 см ведут вверх от шиловидного отростка локтевой кости по медиальному краю локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию предплечья, проникают к кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Выделение локтевой кости проводят поднадкостнично. При осуществлении доступа следует учитывать положение тыль­ ной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Доступ к проксимальной части обеих костей предплечья осуществляют через разрез, который проходит по задней поверхности лок­ тевой кости (см. рис. 9.48). Начинают разрез на 2—2,5 см выше линии локтевого сустава кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы и проводят по наружному краю локтевого отростка и заднему краю локтевой кости до границы верхней и средней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и отделяют мышцы от локтевой кости поднадкостнично, мягкие ткани вместе с локтевым разгибателем кисти от­ водят крючками кнаружи, тем самым обнажают головку лучевой кости. Поднадкостнично отделяют от локтевой кости супинатор на длину разреза, мышцы отводят латерально и по задней поверхности межкостного промежут­ ка подходят к лучевой кости, от которой отделяют супинатор. Таким образом обнажают проксимальные отделы лучевой и локтевой костей.

В качестве пластического материала в верхней и средней трети исполь­ зуют мышцы предплечья, в нижней—гемопломбу или коллагеновую пломбу. Осуществляют промывное дренирование костной полости.