Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина при расслаи­вающей аневризме может быть раз­личной в зависимости от типа аневриз­мы и течения. У большинства больных наблюдается типичное острое начало с возникновением симптомов шока. Почти постоянный признак (у 70% больных) — остро развивающаяся, продолжительная боль за грудиной, в межлопаточной области, в связи с чем большинству больных ставят пред­положительный диагноз инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия в анамнезе, а у многих больных в на­чальной стадии заболевания, являет­ся одним из ведущих симптомов. Кол­лапс, в отличие от инфаркта миокарда, наблюдается редко и свидетельствует о значительной протяженности рас­слоения или разрыве аневризмы и внутреннем кровотечении. Важным клиническим дифференциально-диаг­ностическим признаком, в отличие от инфаркта миокарда, И. Б. Олешкевич и соавторы (1974) считают нормальную частоту пульса или незначительную тахикардию (до 90 ударов в 1 мин) даже при коллаптоидном состоянии.

Для расслаивающей аневризмы ха­рактерен нисходящий тип развития симптомов: распространение боли с области груди, спины на область живота, развитие абдоминального синдрома, неврологических симпто­мов (параплегии), ишемии нижних конечностей. У некоторых больных абдоминальный синдром является ве­дущим в клинике заболевания, ха­рактеризуется сильной болью в живо­те, тошнотой, рвотой, болезненностью при пальпации и является причиной ошибочной диагностики острых абдо­минальных хирургических заболева­ний (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, аппендицит) и даже оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Logue и Sikes (1952) описали характерный для расслаивающей аневризмы симп­том — появление пульсации в об­ласти грудино-ключичного сочле­нения.

Для диагностики имеют значение выявление возможных этиологических факторов (гипертония, системное за­болевание соединительной ткани, бе­ременность) и объективные данные: диастолический шум на аорте вслед­ствие недостаточности аортального клапана, асимметрия пульсации на артериях шеи и верхних конечностей, изменение пульсации при повторных исследованиях, парадоксальный пульс (признаки гемоперикардиума), абдо­минальный синдром (тошнота, рвота, боль в животе, болезненность при пальпации), уремия (олигурия, ану-фия, увеличение остаточного азота крови), теми- и параплегия, ишемия нижних конечностей.

Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клет­ки часто позволяют выявить рентгено­логические признаки аневризмы: рас­ширение тени, особенно при повтор­ных исследованиях, или двойной кон­тур аорты (патогномоничный признак), особенно отчетливо определяющие­ся при кальцификации стенки аорты.

Наиболее точным, достоверным и решающим методом диагностики яв­ляется аортография, однако примене­ние ее при острой расслаивающейся аневризме не лишено риска. При тяжелом состоянии больного аор­тография противопоказана (Р. С. Ер-молкж, 1968; М. Я. Лапинер, 1969). Однако этот метод исследования в настоящее время является единст­венным, позволяющим определить ха­рактер патологии, локализацию раз­рыва интимы и протяженность рас­слоения стенки аорты. Контрастное вещество следует вводить непосред­ственно в область локализации предполагаемого разрыва интимы, так как в этом случае обеспечивается максимум информации при относи­тельно низком риске для больного (Baron, 1971). Катетеризацию аорты осуществляют через правую плечевую или бедренную артерию. Анализ лите­ратуры показывает (Baron, 1971; Ro­senberg, Mulder, 1972, и др.), что в настоящее время аортографию приме­няют чаще, чем раньше.

Основные показания к аортогра-фии сводятся к следующему: а) если предполагается хирургическое вме­шательство, то есть с целью уточне­ния локализации разрыва интимы и распространенности диссекции; б) в случае сомнения в диагнозе для реше­ния вопроса о целесообразности при­менения гипотензивной терапии; в) при окклюзии крупных ветвей аор­ты. Если аортография не выполнена в острой фазе заболевания, то при ста­билизации процесса в хронической стадии она показана почти во всех случаях (Lindsay, Hurst, 1971).

Точная и ранняя диагностика расслаивающей аневризмы аорты является сложной проблемой. В связи с острым началом заболевания, неред­ко тяжелым состоянием больного часто не представляется возможным провести подробное клиническое и специальное исследование. Дифферен­цировать приходится в первую оче­редь с инфарктом миокарда. Наиболь­шее значение имеют данные ЭКГ (не­соответствие интенсивности боли и данных ЭКГ), биохимические (содер­жание трансаминаз в крови при анев­ризме не повышено) и рентгенологиче­ские исследования. При выраженном абдоминальном синдроме необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной киш­ки, тромбозом мезентериальных сосу­дов, острым панкреатитом. При синд­роме ишемии нижних конечностей надо исключить тромбоэмболию би­фуркации аорты.

Бывают случаи атипичного, скры­того (немого) развития расслаиваю­щей аневризмы, даже распространяю­щейся на большом протяжении аорты. Решающим для диагностики является ангиографическое исследование.

Прогноз при расслаивающей анев­ризме чрезвычайно неблагоприятный. Большинство больных умирают через несколько дней или часов после раз­вития заболевания в результате раз­рыва аневризмы и кровотечения. Через 6—12 нед остаются живыми при­мерно 10% больных (Hirst и соавт., 1958) с хронической диссекцией в ре­зультате внутреннего разрыва в про­свет сосуда или тромбирования лож­ного канала Пациенты с хронической диссекцией могут жить в течение не­скольких лет. Практическим хирур­гам чаще приходится встречаться с хроническими стадиями расслаиваю­щей аневризмы грудной аорты.