Состояние коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца

Согласно данным большинства ис­следователей, первое место по частоте и тяжести поражения атеросклеро­зом занимает передняя межжелу­дочковая ветвь левой коронарной ар­терии. По данным Н. А. Джавахши-вили и М. Э. Комахидзе (1964), окклюзионный процесс в передней межжелудочковой ветви наблюдается у 60—80% больных. И. В. Давыдов­ский (1956) полагает, что особенно предрасположен к атеросклерозу участок сосуда, расположенный на расстоянии 1—2 см от места отхожде-ния от левой коронарной артерии. Из 292 наблюдений облитерации венечных артерий, изученных А. В. Смолянни-ковым и Т. А. Наддачиной, 128 при­ходилось на переднюю межжелудоч­ковую артерию, чаще (108 больных) на ее верхнюю треть.

На втором месте по частоте пораже­ния атеросклерозом находится правая коронарная артерия. Согласно дан­ным Д. С. Зингермана (1961), она пора­жается у 15—25% больных. А. В. Смо-лянников и Т. А. Наддачина (1963) наблюдали поражение правой коро­нарной артерии у 100 больных из 128, чаще в области ребра сердца (63 больных).

Огибающая ветвь правой коронар­ной артерии поражается сравнительно редко —у 5—10% больных (Л. С. Зин-герман, 1961; Baiby с соавт., 1960).

Большой интерес представляют данные о частоте поражения различ­ных коронарных артерий, полученные с помощью селективной коронарографии. Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман (1974) атеросклеротические по­ражения ствола левой коронарной артерии наблюдали у 2,9% больных, передней межжелудочковой ветви — у 60%, правой коронарной артерии — у 24,3% больных ишемической бо­лезнью сердца. Б. В. Шабалкин (1975) отмечал поражение передней межжелудочковой ветви у 84% больных, пра-

Рис. 53. Распределение стенозирующих ате-росклеротических поражений в сегментах коронарных артерий сердца (в числителе — процент поражений по данным селективной коронарографии, в знаменателе — выявлен­ных патоморфологически)

вой коронарной артерии — у 62% и огибающей ветви левой коронарной артерии — у 48% обследованных больных.

На рис. 53 представлены наши дан­ные о распределении стенозирующих атеросклеротических поражений в главных коронарных артериях у 300 больных ишемической болезнью серд­ца, изученных с применением селек­тивной коронарографии, и в 74 нефик­сированных сердцах, исследованных анатомически.

Наиболее часто была поражена пе­редняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Стенозирующие поражения ее выявлены у 85,2% больных.

Особенностью поражения передней межжелудочковой ветви является то, что патологический процесс в ней первоначально локализуется в про­ксимальных участках с последующим распространением на дистальную часть сосуда при прогрессировании заболевания. Локализованные пора­жения II сегмента передней межжелу­дочковой ветви нами выявлены у 72,4% больных, а у 27,6% обследо­ванных отмечено одновременное по­ражение II и III сегментов артерии.

Атеросклеротические изменения в правой коронарной артерии чаще бы­вают локализованными. Только у 12,1% обследованных нами больных выявлено диффузное поражение пра­вой коронарной артерии сердца. Бляшки одинаково часто локализуют­ся как в I, так и во II сегменте арте­рии, а III сегмент (задняя межжелу­дочковая ветвь), как правило, не по­ражается атеросклерозом.

Изучая распределение атероскле­роза в коронарных артериях, боль­шинство исследователей отмечают од­новременное поражение нескольких крупных ветвей. По данным Н. И. Де­ментьевой (1974), при коронароскле-розе с клиническими проявлениями тяжелые стенозирующие поражения одновременно трех коронарных арте­рий были выявлены в 40%, двух — в 41% и одной — в 19% при изучении сердец анатомически. Сочетанные по­ражения коронарных артерий мы на­блюдали у 62,8% больных ишемиче-ской болезнью сердца; у 28% из них было поражено три коронарные арте­рии и более.

Прямое отношение к возможности реконструкции коронарных артерий при ишемической болезни сердца имеет состояние дистальных их участков. По данным Alonso с соавторами (1972), которые изучали коронарные арте­рии людей, умерших от инфаркта миокарда, у 95% обнаружено удовле­творительное состояние дистальных их участков с диаметром просвета сосуда ниже поражения в пределах 1—2 мм. Вместе с тем еще в 1962 г. Е. Н. Ага­пова выявила значительные атероскле-ротические поражения в дистальных участках венечных артерий. Spain (1962) подчеркивает, что атеросклероз коронарных артерий только вначале носит локальный характер, а когда

уже имеется клиническая картина за­болевания, он является распростра­ненным.

Нами проведено целенаправлен­ное изучение дистальных участков коронарных артерий при ишемиче­ской болезни сердца с учетом посег-ментного разделения их. У всех боль­ных при локализации поражения в I сегменте правой коронарной арте­рии и у 88,3% с поражением II сег­мента ее диаметр просвета сосуда ниже поражения был больше 1 мм (в среднем 1,2 мм), то есть достаточный для успешного выполнения анастомо­за венозного трансплантата с коро­нарной артерией.

При диффузном поражении правой коронарной артерии и у 11,7% боль­ных с локализацией изменений толь­ко во II сегменте свободной от пора­жения оставалась задняя межжелу­дочковая ветвь с диаметром просвета менее 1 мм.

При локализации стенозирующих атеросклеротических изменений во II сегменте левой коронарной артерии диаметр пораженной части сосуда пре­вышал 1 мм, а у 52,3% больных составлял 1,5 мм и больше. При рас­пространении патологического про­цесса на III сегмент только у 20% больных диаметр просвета сосуда ни­же поражения равнялся 1 мм или более и расценивался как достаточный для выполнения анастомоза.

При локализации изменений в оги­бающей ветви левой коронарной ар­терии диаметр просвета сосуда ниже поражения только у 50% больных был 1 мм или более.

Таковы морфологические предпо­сылки для выполнения реконструк­тивных операций на артериях сердца при ишемической болезни сердца.