5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / МЭТРЫ МИРОВОЙ ПСИХОЛОГИИ

Алкоголизмвпозднемвозрасте	221

ского алкоголизма по МКБ-10 в первой группе соответствовали 94,1 %, в то время как в третьей (позднее начало злоупотребления)

— только 62,2%. В третьей группе, по сравнению с первой, достоверно слабее были следующие характеристики: вовлеченность в

у-алкоголизацию, потеря контроля над приемом алкоголя, тяга к спиртному. Реже встречалась и коморбидная психиатрическая патология. Кроме того, улице поздним началом злоупотребления было достоверно меньше детоксикаций в анамнезе, а также редкие и менее продолжительные запои. Ремиссии, наоборот, были более продолжительными. Авторы делают вывод, что в целом злоупотребление алкоголем в позднем возрасте приводит к менее выраженным последствиям, чем, если оно начинается до

25 лет.

В другом исследовании у больных алкоголизмом с поздним началом отмечалось меньшая импульсивность поступков,

агрессивность и стремление к поиску новых ощущений по сравнению с пациентами, чей алкоголизм начался в первой половине жизни (Dom, Hulstijn, Sabbe, 2005).

Справедливости ради следует отметить, что эта точка зрения высказывалась еще в середине XX в. Так, F. Bronish в 1958 г.

писал: «Если регулярное употребления алкоголя начинается после50 лет, то психическая зависимость может не возникнуть и через

15 лет». Сходные идеи высказывал и Ch. Mueller(1969), считавший, что алкоголизм позднего возраста — это «проблемный» алкоголизм в том смысле, что чаще всего он провоцируется такими явлениями, свойственными возрасту, как изоляция,

разочарованность, неудовлетворенность прошлым и настоящим, озлобленность, физический и психический дискомфорт. Им, по мнению автора, заболевают в основном мужчины, ранее умеренно пившие, и одинокие женщины. В связи со снижением влечения и интолерантностью поздний алкоголизм развивается замедленно и ограничивается симптомами I стадии.

Вместе с тем мнения разных авторов по поводу течения алкоголизма позднего возраста также противоречивы. Так, Э. А.

Бабаян и М. X. Гонопольский (1987) утверждают, что в пожилом возрасте стадии алкоголизма формируются быстро. За 3-4 года развивается похмельный синдром, понижается толерантность, изменяется личность. К этому времени анамнез больного отягощен рядом соматических заболеваний. У пожилых людей чаще встречаются судорожные припадки, психозы. Течение алкоголизма всегда более злокачественное,с быстрым темпомразвитияи неблагоприятнымпрогнозом.Согласно наблюдениям И.Г.Ураковаи В.

В. Куликова (1973), улиц, начинающих злоупотреблять спиртным после 50 лет, формирование «осевых симптомов» алкоголизма ускорено.

В. Б. Альтшулер(1999) согласен с тем, что в пожилом возрасте алкоголизм развивается на фоне разнообразной соматической отягощенности, что приводит к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению органической окраски клинической картины и быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество пожилого человека также неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания. Вместе с тем, по мнению автора, патологическое влечение к алкоголю в пожилом возрасте у многих больных характеризуется сравнительно небольшой интенсивностью. В этих условиях сдерживающую роль играют опасения за здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Это способствует мотивации, успешно конкурирующей с патологическим влечением к алкоголю. В результате формирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличается медленными темпами. Таким образом, заключает автор, «одни и те же обстоятельства обуславливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте». Благоприятное течение заболевания отмечается у преморбидно-стеничныхлиц при малой наследственной отягощенности.

222	Алкоголизм(алкогольнаязависимостьи алкогольнаяболезнь)
Американские	авторы, проведя десятилетнее лонгитюдинальное исследование на выборке из 1291 человека пожилого

возраста, имевших алкогольную зависимость, обнаружили, что снижение кратности и количества потребления алкоголя,

продолжительность ремиссий положительно коррелировали с утяжелением соматических симптомов. Вместе с тем стрессовые ситуации приводили к усилению потребления алкоголя (Moos, Schutte, Brennan, Moos, 2004).

Авторитетный американский исследователь болезней зависимости М. Sclii.ik.it (2000) считает, что течение алкоголизма у пожилых пациентов в принципе сходно с таковым в молодом возрасте, хотя имеются важные исключения: 1) возможно, у 1/3—1/2 мужчин и женщин, зависимых от алкоголя в возрасте 50-60 лет, не отмечается прогредиентного усиления зависимости после 40 лет; 2)

вероятно, пожилые люди с алкоголизмом менее зависимы от влияния родственников-алкоголиков, чем лица молодого возраста,

страдающие алкоголизмом; 3) у пожилых людей чаще отмечаются соматические проблемы, вызванные алкоголизмом, и реже — проблемы с полицией, работой и случаи насилия, чем среди «молодых алкоголиков».

Практически все авторы подчеркивают, что в значительной степени на клинику и течение алкоголизма позднего возраста оказывают влияние факторы, связанные со старением, прежде всего — соматическое неблагополучие. В целом лица с поздним алкоголизмом реже имеют семейные/генетические предпосылки для развития этого недуга, т. к. при наличии таких факторов риска алкоголизм проявляется ранее. Кроме того, пожилые люди,страдающие алкоголизмом, чаще принадлежат к более высокому социаль-

но-экономическому слою общества, чем те, у кого симптомы алкоголизма проявляются в более молодые годы. У «пожилых алкоголиков» чаще отмечается органическое поражение головного мозга (Finlayson, Hurt, Davis, Morse, 1998).

По мнению А. В. Надеждина (2002), в последнее время к неблагоприятным соматическим факторам, свойственным пожилому возрасту, присоединилась и алиментарная недостаточность, приводящая к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. В

связи с этим в последние годы чаще отмечаются факты «галопирующего» течения алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недостаточность в сочетании с токсическим действием алкоголя и алиментарной недостаточностью приводят к быстрому формированию корсаковского синдрома разной степени выраженности, характеризующего исход хронического алкоголизма. Действительно, постепенное формирование психического и физического маразма, аналогичное таковому у больных со старческим слабоумием, становится одним из исходов позднего алкоголизма. Это состояние было описано французским психиатром

XIX в. О. Форелем термином «dementia alcoholicosenilis».

М. Г. Пятов и Н. Г. Шуйский (1983) отмечают, что в отдельных наблюдениях ускоренного развития алкоголизма во второй половине жизни речь идет о вторичном, или симптоматическом, алкоголизме. У лиц 45-60 лет это чаще всего наблюдается при неглубоких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. В более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть также обусловлено мягким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом, поэтому алкоголизм,развившийсяво второй половине жизни, особенно тяжел и требует выявления основного заболевания.

Среди клинических особенностей алкоголизма в позднем возрасте В. Б. Альтшулер (1999) отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнце-фальных расстройств в структуре абстинентного синдрома, аффективные нарушения: тревожно-депрессивные проявления, эмоциональную лабильность, слезливость, ипо-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Алкоголизмвпозднемвозрасте	223

хондричность,мнестические расстройства при отсутствии явныхпризнаков нравственно-этического снижения.

В развернутой — II стадии болезни — возникают продолжительные запои с литиче-ским окончанием, или больной постоянно потребляет небольшие дозы алкоголя. Характерны амнезии и палимпсесты опьянения. Абстинентный синдром пролонгирован во времени с явлениями тревожно-депрессивного аффекта и ипохондрическими переживаниями. Похмельный синдром затягивается на 5-7 дней, после чего больные могут пить ежедневно в незначительных дозах. При ежедневном пьянстве толерантность снижена больше. Нередко, когда проходят симптомы опьянения, эти лица испытывают отвращение к алкоголю.

Алкогольные эксцессы усиливают проявления как различных сопутствующих алкоголизму соматических заболеваний, в позднем возрасте наблюдающихся убольшинства больных, таки заболеваний,непосредственно с алкоголизмом не связанных.

Американские исследователи изучали, как персональные факторы риска (степень самореализации в предыдущей жизни,

принадлежность к мужскому полу, отсутствие супружеского партнера, раннее начало алкогольных проблем и копинг-стратегия избегания) наряду с внешними факторами риска (негативные жизненные события, хронические стрессы, пример пьющих друзей)

влияют на течение алкоголизма в пожилом возраста. Оказалось, что усугубляют алкоголизацию в этом возрасте такие персональные факторы, как недостаточная самореализация, принадлежность к мужскому полу и копинг-стратегия избегания, а из внешних факторов — негативные жизненные события, стрессы, связанные с супружескими отношениями и здоровьем, и влияние пьющих друзей (Brennan, Moos, Mertens, Brennan, Moos, Mertens, 1994). Сходные результаты были получены в итальянском исследовании: оказалось, что принадлежность к мужскому полу, разочарование в своих доходах, а также сниженные когнитивных функцийсвязанысвозникновениемалкогольныхпроблемв пожиломвозрасте (Geroldi,Rozzini, Frisoni,Trabucchi, 1994).

Исследовались также особенности влияния стрессовых факторов на поздний алкоголизм в тендерном аспекте. Все больные алкоголизмом пожилого возраста чаще сообщали о негативных жизненных событиях, хронических стрессах и дефиците социального общения, чем это делали умеренно выпивающие пожилые люди. При этом мужчины-алкоголики упор делали на стрессы, связанные с финансами и друзьями, а также на недостаточную помощь со стороны детей и других родственников. В

отличие от мужчин, женщины обращали большее внимание на негативные жизненные события, трудности с мужьями и недостаточную помощь с их стороны (Brennan, Moos, 1990).

В более поздней работе те же авторы отметили различные личностные характеристики и жизненные события, имевшиеся у женщин и мужчин с поздним алкоголизмом. Проанализировав результаты интервью со 183 женщинами и 476 мужчинами,

авторы пришли к выводу, что в позднем возрасте женщины по сравнению с мужчинами сталкиваются с меньшим количеством проблем, связанных с алкоголизацией. Они чаще параллельно с алкоголем употребляют ПАВ, у них более выражены депрессивные переживания, и они реже обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Из стрессоров у женщин на первом месте стоят проблемы в семье, а у мужчин — финансовые проблемы. Вместе с тем именно женщины сообщили о большей поддержке со стороны детей, более дальних родственников и друзей, чем это отмечалось у мужчин (Brennan, Moos, Kim, 1993). По данным американских авторов, пожилые женщины чаще злоупотребляют алкоголем, чем молодые.

Собственные клинические наблюдения позволяют выделить ряд особенностей позднего алкоголизма у женщин, на наш взгляд в значительной степени связанных с демографической ситуацией в России. По данным Госкомстата РФ, средняя продолжитель-

224	Алкоголизм(алкогольнаязависимостьиалкогольнаяболезнь)

ность жизни мужчин составляет около 59 лет, а женщин — около 73 лет, т. е. на 14 лет больше. Кроме того, существует еще и разница в возрасте вступления в брак: у мужчин он традиционно выше. Так, по данным Госкомстата на конец XX в., средний возраст вступления в первый брак мужчины составил 24,4 года, а женщины — 22,2 года. Таким образом, на настоящий момент в России среднестатистическая женщина проживает в положении вдовы не менее 15 лет.

Нами специально изучались особенности алкоголизма у женщин в возрасте от 43 до 76 лет, начавших злоупотреблять алкоголем во второй половине жизни после (или на фоне) психотравмирующей ситуации. Во всех случаях психотравмой были длительная болезнь, закончившаяся смертью, или внезапная смерть мужа (постоянного сожителя) либо разрыв отношений с мужем (постоянным сожителем). Иными словами, во всех случаях причиной алкоголизма называлась ситуация эмоциональной утраты.

Согласно критериям МКБ-10, у всех женщин степень алкоголизации достигала выраженности F10.1 —синдром зависимости, а у части отмечалось F 10.3 — состояние отмены, т. е. признаки алкоголизма II стадии. Длительность злоупотребления алкоголем на момент обращения за помощью находилась в пределах от 1 до 8 лет (средняя продолжительность 3,3±1,2 года), средняя продолжительность формирования синдрома зависимости составила 1,8±, 1,1 года. Это свидетельствует о высокопрогредиентном формировании симптомов алкогольной зависимости у женщин обследованной группы. Толерантность отличалась сравнительно невысокими показателями и составила в среднем 100-150 мл чистого этанола. Рост толерантности на фоне развития заболевания был в целом незначительным.

Систематическая алкоголизация у вдов начиналась либо на фоне действующей психотравмы, либо в течение первого года после смерти (ухода) супруга. Большинство алко-голизировались преимущественно в одиночку, меньшинство — в компании близких подруг или родственников.

Всем обследованным предлагалось оценить основные причины алкоголизации по 5-балльной шкале. Женщины должны были оценить в баллах от 1 (минимальное значение) до 5 (максимальное значение) актуальность возможной причины их алкоголизации (табл. 5).

Таблица5

Результаты самооценки причин алкоголизации уженщин с поздним (вдовьим)алкоголизмом

№	Причина алкоголизации	Средний балл
1	Одиночество	4,8
2	Плохое настроение	4,7
3	Плохое физическое самочувствие	3,1
4	Ощущение беспокойства	2.7
5	Бессонница	2,6
6	Недостаток внимания со стороны детей, родственников	3,1
7	Финансовые проблемы	2,1
8	Проблемы с жильем	1,3
9	За компанию с подругами (родственниками)	1,9
10	Профессиональная неудовлетворенность	1,1
11	Иная причина (вписать)	2.1

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Алкоголизмвпозднемвозрасте

225

Как видно из полученных данных, на первом месте у женщин оказались причины, связанные с состоянием эмоциональной утраты: одиночество, депрессия, тревога, бессонница, а также плохое физическое самочувствие, вызванное, возможно, не только коморбидной соматической патологией, но и собственно реактивной депрессией. Социальные стрессоры (жилье,

финансы, работа), о важности которых пишут западные исследователи, в обследованной группе среди причин алкоголизации играли менее важную роль. Высокая оценка причины «Недостаток внимания со стороны детей, родственников» не может рассматриваться только как влияние социального стрессора, но также отражает сниженный эмоциональный фон с характерными идеями малоценности, ненужности и т. д. В п. II чаще всего вписывались причины, так или иначе характеризую-

щие состояние эмоциональной утраты: «безысходность», «тягостные воспоминания», «попытки заглушить угрызения совести» и т. д.

Полученные данные свидетельствуют, что особенности позднего женского алкоголизма в России позволяют говорить о

«вдовьем алкоголизме». Ведущий фактор его возникновения — ощущение эмоциональной утраты, связанное с преждевременной смертью (уходом) супруга или сожителя. О значимости ощущения одиночества как фактора риска женского алкоголизма во всех возрастных группах уже сообщалось. В США, где продолжительность жизни мужчин и женщин достаточно высока и сопоставима по продолжительности, также имеет место усиление алкоголизации до проблемного уровня в позднем возрасте, что связывают с фактором одиночества, однако это касается и женщин, и мужчин (Brennan, Moos, Kim, 2001).

Как показывают зарубежные исследования, устойчивость ремиссии у лиц с поздним алкоголизмом зависит от ряда факторов.

Прежде всего, от ухода от созависимых отношений с супружеским партнером. Важную роль в становлении ремиссии играют желание обращаться за помощью, а также поддержка и доброжелательное отношение со стороны друзей (Schutte, Brennan, Moos, 1994). Десятилетнее изучение спонтанных ремиссий у лиц с алкоголизмом пожилого возраста по сравнению с умеренно пьющими той же возрастной группы показало, что предикторами устойчивой ремиссии являются: 1) принадлежность к женскому полу; 2) меньшее количество и позднее начало проблем, связанных с алкоголизацией; 3) друзья, поощряющие отказ от алкоголизации; 4) снижение объема и кратности употребляемого алкоголя. Угрозу рецидива вызывают депрессии, стрессоры,

связанные со здоровьем и финансами, использование ПАВ, фиксация на копинг-стратегиях избегания, меньшая социальная поддержка со стороны друзей. По данным авторов, спонтанные ремиссии у проблемно пьющих лиц пожилого возраста отме-

чаются в 30% случаев, что выше, чем у лиц с ранним началом алкоголизма (Schutte, Byrne, Brennan, Moos, 2001). При лечении алкоголиков с поздним началом заболевания антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина флювоксамином более устойчивые ремиссии отмечаются чаще, чем у пациентов с ранним началом алкоголизма

(Chick, Aschauer, Hornik, 2004).

Такимобразом, можно говорить,что алкоголизм в позднем возрасте характеризуется следующими особенностями:

1.Алкоголизм в позднем возрасте — самая распространенная форма химической зависимости в этой возрастной группе.

2.Наблюдается исходная гетерогенность группы, которую составляют лица с ранним началом алкоголизма и продолжающие злоупотреблениево второй половине жизни, а также лица с собственно поздним алкоголизмом.

3.Возникновение позднего алкоголизма в большей степени связано с социально-психологическими факторами, нежели с наследственной предрасположенностью.

8 Зак .4806

226Алкоголизм(алкогольнаязависимостьиалкогольнаяболезнь)

4.Поздний алкоголизм — менее злокачественный, чем при раннем его начале.

5.Алкоголизм в позднем возрасте протекает на фоне соматической и органической мозговой патологии, что неоднозначно влияет на его течение и прогноз.

6.Существуют тендерные различия позднего алкоголизма, связанные с большей ролью фактора одиночества в его генезе у женщин.

7.Из-за специфики российской демографической ситуации (средняя продолжительность жизни женщин превышает мужскую на 14

лет) среди женщин второй половины жизни приходится сталкиваться с феноменом «вдовьего» алкоголизма, где факторы состояния

эмоциональной утраты и одиночества играют основную роль.

11.12.Распознаваниезлоупотребленияалкоголемвобщейклиническойпрактике

Больные алкоголизмом при обращении в наркологическую (или психиатрическую) клинику обычно стремятся смягчить представление врача о тяжести своего недуга. Пациенты приуменьшают частоту употребления алкоголя и дозы принимаемых спиртных напитков, игнорируют психическую зависимость от алкоголя, пытаются объяснить систематические выпивки влиянием ситуационных факторов и необходимостью «снять стресс». Это может объясняться наличием своего рода психологической защиты личности от осознавания болезни либо отсутствием установки на лечение и воздержание от приема алкоголя. В тех же случаях,

когда больные алкоголизмом обращаются за помощью в клиники общего профиля в связи с соматическими нарушениями,

злоупотребление алкоголем, как правило, полностью скрывается.

Достоверность анамнеза не всегда повышается при получении т. н. «объективных данных» от родственников больных. Это объясняется многими причинами. В ряде случаев родственники не располагают достоверной информацией, иногда бывают некри-

тичны к злоупотреблению алкоголем их близкими в связи с высоким уровнем терпимости некоторых социокультурных групп населения к потреблению спиртного (особенно если сами родственники страдают алкоголизмом). Иногда члены семьи стыдятся существующей у пациента привычки к выпивке и поэтому пытаются ее скрыть.

По данным международной статистики, висцеральные проявления злоупотребления алкоголем обнаруживаются у каждого десятого пациента общей клинической сети (Мухин и др., 2001). Это позволяет считать, что не менее 10% пациентов относится к группе риска развития осложнений основного заболевания или возникновения острых алкогольных расстройств, и своевременное распознавание злоупотребления алкоголем имеет большое значение.

Выявление тех или иных признаков злоупотребления алкоголем позволяет предполагать наличие у больного алкоголизма. Однако диагноз последнего может быть установлен только специалистом. Поэтому врачи общей практики вправе констатировать в ме-

дицинскихдокументах (или предполагать)лишь злоупотребление алкоголем,но не алкоголизм как болезнь.

Необходимость выявления различных форм злоупотребления алкоголем специалистами в области внутренних болезней и врачами другихспециальностей определяется следующими основными причинами. Во-первых, определение истинной причины вис-

церальных поражений позволяет назначать больному этиопатогенетически обоснованное лечение. Во-вторых, констатация злоупотребления алкоголем позволяет проводить верную тактику ведения пациента в стационаре и предотвращать внутрибольничный прием спиртных напитков. Предотвращение употребления спиртных напитков, в свою

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Распознаваниезлоупотребленияалкоголемвобщейклиническойпрактике

227

очередь, позволяет избежать токсических реакций, обусловленных взаимодействием алкоголя и лекарственных препаратов. Кроме того, это дает возможность консультации пациента психиатром или наркологом с целью проведения специального лечения. В-

третьих, своевременное выявление злоупотребления алкоголем позволяет предотвратить развитие у пациента алкогольного делирия и другихметал ко гольных расстройств, представляющих угрозу для его здоровья и жизни.

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике основывается на следующих принципах: 1) оценка общего соматоневрологического состояния больных; 2) оценка общего психического состояния больных; 3) выявление «сигналь-

ных» синдромов соматических, неврологических и психическихнарушений; 4) лабораторная и инструментальная диагностика.

На привычное злоупотребление алкоголем у пациентов клиники общего профиля может указывать характерная гиперемия кожных покровов, особенно на лице (fades alcoholica) и на груди (trigonum alcoholicum). Повышенная потливость у больного, не страдающего простудой или другими лихорадочными заболеваниями,также может бытьпризнаком похмельного состояния.

Дифференциальную диагностику алкоголизма необходимо проводить во всех случаях выявления гепатомегалии и тем более гепатоспленомегалии, особенно если заболевание печени не служило поводом для обращения больного в клинику. Ни один из кли-

нико-морфологических вариантов алкогольного поражения печени не специфичен для алкоголизма, но сочетание гепатомегалии и повышения сывороточной активности ACT. АЛТ и ГГТ с другими клиническими и лабораторными симптомами может с высокой вероятностью указывать на алкогольную природу болезни.

Косвенным указанием на систематическое злоупотребление алкоголем служат различные поражения органов пищеварения, в

первую очередь желудка и поджелудочной железы.

К характерным стигмам злоупотребления алкоголем относятся множественные поражения железистых тканей. Прежде всего, это атрофия тестикул с развитием гинекомастии и других признаков феминизации и поражение околоушных желез с развитием картины гигантского паротита («лицо хомячка»).

Проявлениями синдрома отмены алкоголя могут служить артериальная гипертен-зия и тахикардия, особенно у молодых пациентов и больныхсреднего возраста, не страдающих гипертонической болезнью. Признаком алкогольного происхождения гемоди-

намических нарушений служит их самопроизвольное (без лекарственной коррекции) исчезновение.

Нарушения сна и обращение к лечащему врачу с просьбой о назначении снотворных средств, особенно у больных молодого и среднего возраста, может косвенно указывать насистематическое употребление алкоголя (как, впрочем,и неалкогольных ПАЕ}).

Существенное подспорье в распознавании диссимулируемого злоупотребления алкоголем в общей клинической практике — обнаружение когнитивныхрасстройств (в первую очередь нарушения запоминания) упациентов,не достигшихпожилого возраста.

Злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить обусловленные алкогольной полиневропатией нарушения чувствительности или боли в ногах, особенно в дисталь-ных отделах (в икроножной области и стопах). Нередко убольныхвыявляются атактиче-ские расстройства в виде нарушения походки, в основе которых могут лежать как мозжечковая дисфункция, так и расстройства чувствительности.

Диагноз становится практически безошибочным при возникновении судорожного припадка (если больной не страдает эпилепсией)

или острого делириозного помрачения

228	Алкоголизм(алкогольнаязависимостьиалкогольнаяболезнь)

сознания, особенно если эти состояния проявились на 2-3-й день после поступления больного в клинику.

11.13. Лечение алкоголизма

Лечение алкоголизма включает следующие основные направления:

1)коррекция острых(в том числе угрожающихжизни)состояний, вызванных злоупотреблением алкоголем;

2)воздействие на алкогольную зависимость с целью достижения ремиссии или уменьшения потребления алкоголя;

3)коррекция висцеральных, соматическихи неврологическихпоследствий злоупотребления алкоголем.

На первом этапе лечения купируются острые алкогольные расстройства и неотложные соматоневрологические нарушения.

После нормализации состояния больных предпринимается лечение собственно аддиктивных расстройств и хронических проявлений алкогольной болезни.

11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств

Больные алкоголизмом обычно поступают в наркологическую (психиатрическую) клинику в активной фазе болезни. Эта фаза характеризуется систематическим злоупотреблением алкоголя, иногда принимающем характер запоя. Лишь в редких случаях па-

циенты обращаются за наркологической помощью, находясь в состоянии ремиссии.

При поступлении больных в клиникучаще всего унихвыявляются следующие состояния:

•синдром отмены алкоголя и похмельный синдром;

•алкогольное опьянение;

•сочетание остаточных явлений алкогольного опьянения и абстинентной симптоматики;

•алкогольный делирий или другой алкогольный психоз.

Лечебные мероприятия при поступлении больного в клинику в первую очередь направлены на коррекцию (или предупреждение) синдрома отмены алкоголя и его осложнений — судорожных припадков и алкогольных психозов. Как уже говорилось,

именно в период острой отмены алкоголя развиваются экситотоксические эффекты глутамата, поэтому отсутствие лечения или неправильное лечение похмельных состояний всегда приводит к развитию нейродегенеративных изменений как основы алкогольной энцефалопатии.

Своевременное начало адекватной терапии позволяет предотвратить возникновение алкогольных психозов или, по крайней мере, смягчить их течение.

Лечение острых алкогольных расстройств осуществляется по двум основным направлениям: I) коррекция нейрометаболических нарушений (воздействие на алиментарный фактор патогенеза АБМ); 2) купирование синдрома отмены алкоголя,его последствий и осложнений (воздействие наГАМКергический и глутаматергическии факторы патогенеза АБМ).

Лечебные мероприятия проводятся в соответствии со следующими принципами: I) восполнение дефицита витаминов{\

электролитов; 2) активное применение препаратов ГАМКергического действия с обязательной своевременной их отменой; 3) инфузи-

онная терапияс коррекциейводно-электролитного балансаи кислотно-щелочного состоя-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечениеалкоголизма	229

ния; 4) ограничение поступления углеводов в организм;5) неотложный характер и «принцип очередности» лечебных мероприятий; 6) коррекция висцеральныхнарушений.

Перечисленным принципам необходимо дать следующую краткую характеристику.

Восполнение алиментарного дефицита. Обязательный и первоочередной компонент нейрометаболической коррекции

— назначение тиамина (витамина В(). Тиамин вводится парентерально, и предпочтительным является внутримышечный, а не внутривенный путь введения. Суточная доза в неосложненных случаях алкоголизма обычно равна 100 мг. При угрозе развития делирия или тем более энцефалопатии Вернике суточная доза этого витамина может возрастать до 300 мг или даже (в редких случаях) 500 мг. В связи с тем, что тиамин относится к водорастворимым витаминам и его способность к запасанию в организме невелика, предпочтительно дробное введение в разовой дозе 100 мг.

Каки любой другой лекарственный препарат, тиамин не назначается при наличии указаний на его непереносимость.

Наряду с тиамином больным алкоголизмом назначаются другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6),

цианокобаламин (витамин В12) и никотиновая кислота (витаминРР). Предпочтительный путь введения иэтихвитаминов, и тиамина

— внутримышечная инъекция.

Как уже указывалось в разделе, посвященном алкогольной пеллагре, восполнение дефицита тиамина без одновременного назначения никотиновой кислоты может приводить к усилению проявлений дефицита последней. Поэтому рациональная витаминотерапия металкогольных расстройств предполагает одновременное применение тиамина и никотиновой кислоты (а

также пиридоксина) (Дамулин, 2005).

В связи со снижением содержания ионов калия и магния как характерным последствием злоупотребления алкоголем,

обязательно при интенсивной терапии острых алкогольных расстройств введение солей калия и магния (обычно в составе капельной ин-фузии).

Ионы калия и магния способствуют нормализации вегетативныхи гемодинамиче-ских показателей. Кроме того, ионы магния повышают биологическую активность тиамина, ускоряя ТПФ-зависимые биохимические реакции.

В отличие от дефицита витаминов и электролитов, восполнение дефицита белка путем парентерального введения протеинов или отдельных аминокислот не производится, т. к. подобные меры могут спровоцировать развитие острой энцефалопатии.

ГАМКергическая терапия. Воздействие на синдром отмены алкоголя и его осложнения проводится с использованием ГАМКергических лекарственных препаратов. К этой категории относятся производные бензодиазепина и барбитураты. Как производные бензодиазепина, так и барбитураты воздействуют на функциональный комплекс, расположенный на мембране нервной клетки и состоящий из бензодиазепинового рецептора, ГАМКА-рецептора и хлорного ионного канала. Конечное различие между производными бензодиазепина и барбитуратами в механизме воздействия на этот комплекс заключается в том, что первые повышаютчастотуоткрытия, а вторые— продолжительность открытой фазы хлорного канала.

С точки зрения механизма фармакологического действия использование производных бензодиазепина и барбитуратов в лечении металкогольных расстройств может считаться равно эффективным. Тем не менее производным бензодиазепина отдается предпочтение в связи с тем, что спектр действия барбитуратов значительно уже, они обладают меньшей терапевтической широтой и к их эффектам быстрее формируется толерантность.

230	Алкоголизм(алкогольнаязависимостьиалкогольнаяболезнь)

При тяжелом течении похмельных состояний и угрозе развития металкогольных психозов мы считаем допустимым одновременное назначение производных бензодиазепина и барбитуратов, причем вторым отводится второстепенная роль и они (в связи с развитием привыкания) раньше выводятся из лечебных схем.

Транквилизаторы и снотворные средства бензодиазепинового ряда проявляют следующие основные эффекты: 1)

анксиолитический (противотревожный); 2) седативный; 3) снотворный; 4) противосудорожный; 5) вегетативно-стабилизирующий; 6)

миорелак-сирующий (мышечно-расслабляющий). Все эти эффекты, за исключением последнего, делают производные бензодиазепина препаратами первого выбора в лечении острых алкогольных расстройств.

Для лечения острых алкогольных расстройств из числа производных бензодиазепина применяются диазепам, лоразепам и хлордиазепоксид. Диазепам (седуксен) — это мощный транквилизатор с продолжительным действием, включающий все фармаколо-

гические эффекты, свойственные бензодиазепинам, в том числе сильное прогивосудо-рожное влияние. При назначении диазепама следует принимать во внимание, что у больных алкоголизмом из-за повышенной чувствительности дыхательных центров внутри-

венное введение препарата может вызвать угнетение дыхания. Поступление препарата в кровь при внутримышечном введении замедлено (в связи с физиологическими значениями рН скелетной мускулатуры), поэтому предпочтительным способом введения диазепама является прием внутрь. Необходимые в наркологической практике клинические эффекты препарата развиваются через

15-30 минут после перорального приема.

Лоразепам (ативан) также относится к мощным транквилизаторам. По силе проти-вотревожного и других эффектов и продолжительности фармакологического действия препарат несколько уступает диазепаму. Несомненное достоинство лоразепама для наркологической практики — его упрощенный метаболизм, благодаря чему лоразепам практически не имеет гепатотоксических свойств и можетназначаться больным с тяжелыми формами поражения печени.

Хлордиазепоксид (элениум) — это первый транквилизатор бензодиазепинового ряда, предложенный к клиническому применению.

Среди достоинств этого препарата — продолжительное действие и достаточная активность в предупреждении и лечении неотложных состояний у больных алкоголизмом. К числу недостатков хлордиазепоксида относятся отсроченное начало клинических эффектов и отсутствие лекарственной формы для парентерального введения.

Наряду с перечисленными в лечении алкоголизма используются и другие препараты бензодиазепинового ряда, причем не только транквилизаторы, но и снотворные средства — нитразепам (радедорм), флунитразепам (рогипнол), мидазолам (дормикум). Сно-

творные препараты назначаются на ночь, и в первой половине дня их остаточные эффекты (анксиолитический, противосудорожный,

вегетативно-стабилизирующий) могут дополняться действием других производных бензодиазепина.

В отличие от производных бензодиазепина, барбитураты проявляют лишь снотворное, противосудорожное и умеренное седативное действие. Анксиолитический и вегетативно-стабилизирующий эффекты у барбитуратов отсутствуют.

При назначении барбитуратов в лечении острых алкогольных расстройств предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием. Наиболее часто с этой целью применяется фенобарбитал.

При использовании препаратов снотворно-седативной группы в лечении неотложных состояний у больных алкоголизмом необходимо учитывать следующие соображения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/