5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / МЭТРЫ МИРОВОЙ ПСИХОЛОГИИ

Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости

321

В некоторых случаях кома у лиц, злоупотребляющих наркотиками, имеет симптомы, позволяющие ставить под сомнение наличие передозировки опиоидов как главной ее причины. Один из характерных признаков подобных коматозных состояний — отсутствие респираторных и гемодинамических реакций на введение налоксона. Этиология этих, а также некоторых других случаев смерти у лиц, злоупотребляющихопиоидами. неясна и имеет лишь гипотетический характер.

Среди медицинских причин снижения продолжительности жизни больных наркоманией большое значение имеют вирусные гепатиты, поражение сердца и другие висцеральные заболевания.

Необходимость регулярного получения очередной дозы наркотика при отсутствии достаточныхсредств, а также та или иная степень вовлеченности в незаконный оборот ПАВ неизбежно влекут за собой криминализацию больных наркоманией. В связи с этим частота насильственной смерти у потребителей наркотиков значительно превосходит общие популяционные показатели.

В 1972 г. в судебно-медицинском морге Нью-йоркского университета проведены аутопсии 899 лиц, погибших от передозировки наркотика, и 541 лица, чья смерть была косвенным образом связана со злоупотреблением героином. В числе этих последних случаев было 327 убийств, 48 смертей вследствие инфекционных болезней и 166 смертей в связи с другими причинами. Таким образом, число смертей, имеющих медицинские причины, но не передозировку наркотика, было равно 214,

что составило 38%смертельныхисходов убольныхгероиновой наркоманией (Pearson,Richter, 1975).

12.14.Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости

Лечение опийной (героиновой) наркомании и других форм опиоидной зависимости предполагает решение двух неравнозначных по степени сложности задач. Первая, сравнительно легко выполнимая задача — преодоление физической зависимости от опиоидов. Вторая задача, значительно более трудная и выполнимая далеко не всегда, — подавление влечения к наркотикуи,следовательно, преодоление психической зависимости от ПАВ и достижение длительной ремиссии болезни.

В соответствии с этими задачами лечение наркомании разделяется на два основных этапа: I) лечение синдрома отмены опиоидов (устранение физической зависимости от наркотиков); 2) противорецидивная (превентивная) терапия.

Главная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимости — полное прекращение употребления наркотиков больным. В связи с тем, что эта цель, к сожалению, достигается лишь в редких случаях и частота стойкой ремиссии при наркомании невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату:

достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы и т.

д. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения дальнейших попыток лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой

идекларативной.

12.14.1.Лечениесиндромаотменыопиоидов

Лечение синдрома отмены подразумевает полное устранение толерантности к опи-оидам и физической зависимости от них.

Совокупность лечебных процедур, направленных на преодоление физической зависимости от наркотика, вне зависимости от приме-

11 Зак.3806

322	Опиоиднаязависимостьипоследствиязлоупотребленияопиоидами
няемых методов, именуется также опиоидной детоксикацией (в англоязычной литературе — opioid detoxification).
	Отмена наркотика в зависимости от выбранного метода лечения может быть лити-ческой или критической. Литическая отмена

используется в рамках стратегии кратковременной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантности к наркотику путем дробной отмены опиоидов. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование развивающейся при этом абстинентной симптоматики. На данном способе отмены основаны терапия альфа-2-адреномиметиками, психофармакологические методы лечения, ускоренная детоксикация и биологические подходы к терапии.

К основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиоидов относятся характерные боли,

вегетативные нарушения и расстройства сна.

Необходимо принимать во внимание, что важную роль в формировании клинических проявлений абстинентных и постабстинентных состояний у больных играет психопатологическая симптоматика, что нередко игнорируется в зарубежных моделях лечения опиоидной зависимости. Наличие психопатологических феноменов в структуре клинических синдромов наркомании требует не только проведения симптоматической терапии, направленной на купирование депривационных состояний, но и активного при-

менения психотропных средств. Их мишени — аддиктивные (влечение к наркотику и обусловленное им поведение больных) и

метааддиктивные психические нарушения.

В практике лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать аггравационные тенденции в поведении, характерные для многих пациентов. Больным опийной наркоманией свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния, что объясняется следующими основными причинами.

•Практически все пациенты с опиоидной зависимостью испытывают стойкие и малокорригируемые опасения ухудшения психофизического состояния, связанного с отменой наркотика (фобия отмены). Стремление к получению завышенных, клинически неоправданных доз лекарственных препаратов в период госпитального лечения нередко объясняется желанием гарантированно избежать абстинентного дискомфорта.

•Типичным «неизбежным злом» наркологической клиники стал феномен взаимной психической индукции пациентов,

обменивающихся впечатлениями о собственном состоянии и об эффективности проводимых лечебных процедур.

• Больные наркоманией могут преувеличивать тяжесть собственного состояния и настойчиво просить о назначении дополнительных лекарственных препаратов, исходя из простого расчета на их эйфоризирующее действие. В этих случаях

аггравационное поведение больных непосредственно обусловлено патологическим влечением к ПАВ.

Иногда врачу бывает сложно не пойти на поводу у пациентов, высказывающих настойчивые многократные просьбы о назначении им дополнительныхлекарственныхсредств в связи с плохим самочувствием.

Острый период отвыкания от наркотика обычно характеризуется волнообразным течением со сменой фаз удовлетворительного и плохого самочувствия больных. Количество фаз ухудшения и улучшения самочувствия в основном определяется фармакокн-

нетическими особенностями опиоидов; их значительно больше при отвыкании от мета-дона, чем при отмене наркотика у лице зависимостью отгероина или препаратов опия.

Достоверными признаками эффективности терапии служат исчезновение мидриа-за, уменьшение влажности кожных покровов,

прекращение слезотечения и ринореи, нормализация кишечной моторики и гемодинамических показателей — АД и ЧСС.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости	323

Критерием практического завершения детоксикации является значительное уменьшение выраженности (вплоть до полного исчезновения) реабстинентных реакций на повторное назначение антагонистов опиоидных рецепторов — налоксона и налтрексона.

Необходимо принимать во внимание, что выраженная вегетативно-апгическая реакция на первичный прием налтрексона может отмечаться и при отсутствии видимых реабстинентных реакций на налоксон. Это объясняется тем, что степень связывания налоксона с опиоидными рецепторами и, следовательно, его антагонистические эффекты выражены значительно слабее, чем у налтрексона. По этой причине отсутствие реаб-стинентной реакции на налоксон может создавать ложное впечатление полного купирования синдрома отмены.

Преждевременное (происходящее на этапе неполного купирования синдрома отмены) назначение налтрексона способно привести к развитию тяжелых и опасных для жизни осложнений. Этот риск особенно высок у лиц с повышенной лабильностью нейрофизиологическихпроцессов, которая, как показывают наши наблюдения, наиболее характерна для выходцев из некоторых регионов Кавказа, особенно для тех из них, у кого многолетнее злоупотребление ПАВ сопровождается выраженным соматоневрологи-ческим отягощением.

Тяжелые реабстинентные реакции в первую очередь проявляются учащением дыхания (тахипноэ). Если частота дыхательных движений достигает 30 -40 в минуту, у больных возникает острая дыхательная недостаточность. При отсутствии адекватных мер интенсивной терапии у больных с тахипноэ развиваются прогрессивная артериальная гипо-ксемия, гиперкапния и декомпенсированный респираторный алкалоз с возникновением сопора или (при дальнейшем утяжелении состояния) комы и высокимриском летального исхода.

Респираторные проявления тяжелых реабстинентных реакций сопровождаются признаками выраженной вегетативной дисфункции. В меньшей степени у больных изменяются гемодинамические показатели. Все вышесказанное позволяет утверждать, что лечение активной фазы опийной наркомании должно обязательно проводиться в специально оборудованных клиниках с наличием «реанимационной готовности».

Риск развития описанных реакций повышенной чувствительности к налтрексону снижается при предварительном многократном парентеральном введении налоксона в возрастающих дозах.

В практике лечения опийной наркомании важно учитывать, что успешная редукция собственно абстинентных симптомов — вегетативно-алгических нарушений — далеко не всегда означает уменьшение выраженности психопатологических проявлений наркотической зависимости. Напротив, смягчение физических проявлений синдрома отмены у многих больных сопровождается утяжелением психопатологической симптоматики непсихотических регистров: усилением тревожно-фобических и ипохондрических переживаний, аффективных расстройств, а в ряде случаев — возникновением крайне интенсивного влечения к наркотику. Отмеченная особенность динамики состояния больных требует использования адекватных лечебных мероприятий в период завершения купирования синдрома отмены опиоидов и перехода к коррекции постабстинентныхрасстройств.

Продолжительность острых абстинентных состояний в известной мере определяется избранной тактикой их лечения.

Применение средств заместительной терапии — аго-нистов опиоидных рецепторов — всегда приводит к удлинению острого периода отмены, а введение в лечебные схемы опиоидных антагонистов, особенно на раннихэтапах

324	Опиоиднаязависимостьипоследствиязлоупотребленияопиоидами

терапии, во всех случаях способствует уменьшению продолжительности этого периода. Иными словами, степень смягчения абстинентного состояния путем прямого воздействия на опиоидные рецепторы пропорциональна продолжительности его купиро-

вания.

Отмеченное универсальное для наркологической практики правило действует и в других примерах взаимоотношения между характером течения синдрома отмены и его продолжительностью. Отдельные осложнения терапии, например фармакогенные пси-

хозы и другие нейрофизиологические стрессы, способствуют при прочих равных условиях уменьшению периода острых абстинентных проявлений. Отмеченная закономерность намеренно используется в биологической терапии ОАС, о чем говорится ниже.

Многочисленные методики лечения синдрома отмены опиоидов могут быть сведены к следующим основным подходам: 1)

лечение альфа-2-адреномиметиками (клони-дином и его аналогами); 2) психофармакологические подходы; 3) ускоренная детокси-

кация; 4) кратковременная заместительная терапия; 5) биологическая терапия.

Выбор лечебной тактики определяется многими факторами. Не последнее место среди них занимают личные предпочтения врача. В клинической практике нередко используются комбинированные схемы лечения, основанные на сочетании двух или более подходов.

Лечение клонидином и его аналогами. Клонидин (клофелин) — это агонист центральных альфа-2-адренорецепторов и относится к категории гипотензивных лекарственных средств. Воздействием препарата на адренорецепторы нейронов,

локализованных в области locus coeruleus, объясняется способность смягчать клинические проявления синдрома отмены опиоидов.

Аналогичные гипотензивные и антиабстинентные эффекты проявляют другие аль-фа-2-адреномиметики — лофексидин,

метилдофа, гуанфацин и гуанабенз. Эти препараты не обнаруживают заметных преимуществ по отношению к клонидину (за исключением лофексидина, обладающего более избирательным действием на вегетативные расстройства и в меньшей степени влияющего на гемодинамику) и реже используются в наркологической практике.

Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления ОАС и лишь в небольшой степени смягчает абстинентные боли, что существенно ограничивает его эффективность в лечении синдрома отмены опиоидов. Клонидин обладает собственным умеренным седативным влиянием и потенцирует седативные эффекты психотропных лекарственных средств, что ценно для наркологической практики.

К числу неблагоприятных свойств клонидина и его аналогов относится угнетающее действие на гемодинамику. Кроме того, альфа- 2-адреномиметики усиливают гемодина-мические эффекты нейролептиков и других лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при определении тактики лечения больных наркоманией.

Следует отметить, что для больных героиновой наркоманией характерна относительная устойчивость к гипотензивному действию клонидина. За многие годы применения данного подхода к купированию ОАС мы практически не наблюдали опасного сни-

жения АД или критического урежения пульса даже при сочетании клонидина с нейролептиками (Сиволап, Савченков, 2005). По нашему мнению, рефрактерность к гемодинамическому действию альфа-2-адреномиметиков служит частным проявлением особой реактивности лиц с опиоидной зависимостью. Тем не менее потенциальную способность клонидина вызывать сосудистый коллапс или брадикардию необходимо принимать во внимание и предельно осторожно сочетать препарат с другими лекарственными средствами,обладающими гипотензивными свойствами, особенно с произ-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости

325

водными фенотиазина — хлорпромазином (аминазином) и левомепромазином (тизер-цином).

При использовании клонидина и его налогов в лечении ОАС нужно иметь в виду, что подавляющее большинство больных опийной наркоманией поступает в клинику с признаками обезвоживания. Альфа-2-адреномиметики при явлениях обезвоживания значительно повышают риск опасного угнетения сердечной деятельности и снижения тонуса сосудов, поэтому назначению клонидина и его аналогов обязательно должно предшествовать повышение объема циркулирующей крови путем внутривенной капельной инфузии.

В связи с недостаточной эффективностью альфа-2-адреномиметиков в воздействии на синдром отмены опиоидов они обычно сочетаются с другими лекарственными средствами, в том числе с препаратами снотворно-седативной группы.

Психофармакологическая терапия. Активное применение психотропных средств в лечении опиоидной зависимости и других болезней аддиктивного круга — одна из особенностей отечественной наркологической школы и объясняется, по нашему мнению, двумя основными причинами. Во-первых, в нашей стране запрещено (за единичными исключениями в виде стандартов лечения буторфанолом и трамадолом) применение опиоидных агонистов в лечении наркомании, и широкое использование психотропных препаратов в известной мере компенсирует ограниченный выбор лечебных подходов. Во-вторых,

влечение к ПАВ и другие аддиктивные феномены традиционно рассматриваются российскими клиницистами в качестве психопатологического образования, которое, подобно тому, как это происходит с симптомами неаддиктивных психических заболеваний, может быть устранено с помощью психотропных препаратов.

Наиболее часто для купирования синдрома отмены опиоидов используют комбинацию лекарственных препаратов снотворно-седативной группы (в первую очередь бен-зодиазепинов) и нейролептиков.

Препараты снотворно-седативной группы. Наиболее часто в лечении острых состояний у лиц с опиоидной зависимостью применяют производные бензодиазепина. Транквилизаторы и снотворные средства используются для лечения бессонницы, а также для снижения уровня тревоги и невротических ожиданий, обусловленных страхом перед абстинентным дискомфортом.

Наряду с препаратами снотворно-седативной группы пациентам с синдромом отмены опиоидов обычно назначают нейролептики.

Убольных наркоманией быстро формируется устойчивость к снотворному действию препаратов бензодиазепинового ряда

иснотворных средств иной химической принадлежности. Кроме того, препараты снотворно-седативной группы обладают опре-

деленной притягательностью для больных, нередко подвергаются ими немедицинскому употреблению, способны вызывать вторичную зависимость и поэтому должны постепенно выводиться из лечебных схем. Дробная отмена транквилизаторов и снотворныхсредств облегчается путем ихпостепенного замещения нейролептиками.

Нейролептики при острой отмене опиоидов назначаются с теми же целями, что и препараты снотворно-седативной группы:

лечение бессонницы, устранение тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Главное преимущество нейролептиков перед снотворными препаратами и транквилизаторами в том, что они не приводят к зависимости. Нейролептики,

как правило, вызывают стойкое негативное отношение больных наркоманией (особенно традиционные препараты, например галоперидол)и практически никогда не подвергаются немедицинскому употреблению.

При определении характера нейролептической терапии опиоидной зависимости необходимо принимать во внимание следующие важные положения:1)нейролептики с

326 Опиоиднаязависимостьипоследствиязлоупотребленияопиоидами

выраженной холинолитической активностью в период максимальных проявлений ОАС способны провоцировать развитие острых делириев; 2) влечение к наркотику и обусловленные им неблагоприятные тенденции в поведении больных наркоманией обладают устойчивостью к действию нейролептиков (а также других лекарственных средств); 3) увеличение дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности обычно не приводит к достижению желаемой цели, а риск осложнений терапии при этом суще-

ственно возрастает.

К числу нейролептиков, способных вызвать делириозное помрачение сознания, относятся те же препараты с антихолинергической активностью, что провоцируют развитие алкогольной белой горячки — хлорпромазин (аминазин),

левомепромазин (тизер-цин) и клозапин (азалептин).

Необходимо оговориться, что в основе острых психозов у больных опийной наркоманией лежит взаимодействие двух факторов

— абстинентного и фармакогенного (лекарственного). Изолированное действие фармакогенного фактора недостаточно для развития психоза, и поэтому по миновании острых проявлений синдрома отмены опиоидов назначение любых нейролептиков не приводит к помрачению сознания.

Нужно подчеркнуть, что наращивание дозы нейролептиков с целью преодоления фармакорезистентности и подавления влечения

кнаркотикунередко приводитк результатам, противоположным ожидаемым.

Внаркологической практике нередко отмечаются случаи, когда у пациента, поступающего в клинику для лечения наркомании и декларирующего стремление к выздоровлению, в ходе лечения изменяются мотивационные установки. В связи с возникновением (или резким усилением) влечения к наркотику больной под теми или иными предлогами заявляет о необходимости прервать лечение и срочно оставить клинику. Поскольку влияние аддиктивных мотиваций на поведение больных в подобных случаях не вызывает сомнений, для подавления влечения к наркотику и успокоения пациентов назначаются нейролептики. Отсутствие требуемых клиническихэффектов обычно побуждает врача к повторному назначению нейролептиков в возрастающих дозах, но и это не приводит

кжелаемым результатам. Более того, нарастающая нейролепсия сопровождается прогрессирующим угнетением сознания и нарастанием когнитивной дисфункции, в том числе ассоциативными нарушениями (Надеждин и др., 1999). В связи с этими нарушени-

ями, а также психической ригидностью (как облигатной характеристикой многих больных наркоманией и неспецифическим психопатологическим проявлением нейролеп-сии) продуктивный диалог с пациентом становится невозможным. При этом влечение к наркотикуостается не менее интенсивным и даже усиливаетсяиз-за фармакогенно обусловленной утраты критического контроля.

Невозможность

выписки

больного

из

клиники

в

состоянии

фармакогенного

угнете

ния

сознания

(даже

в

сопровождении

родственников),

отсутствие

видимого

позитивного

влияния

нейролептиков

на

психическое

состояние

и

опасность

осложнений

терапии

при

дальнейшем

увеличении

дозы

препаратов

создает

своего

рода

«терапевтический

ту

пик».

'

Выход из подобного «терапевтического тупика» возможен только при использовании средств для наркоза, которые могут быть применены лишь врачом, подготовленным в области анестезиологии и реаниматологии, при наличии реанимационного оснащения клиники.

Несмотря на отмеченные неблагоприятные свойства нейролептиков, мы считаем их незаменимым и безальтернативным средством лечения отдельныхпроявлений опиоид-ной зависимости, в первую очередь нарушений сна (Сиволап, 2004).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости

327

Так как расстройства сна при опиоидной зависимости характеризуются затяжным течением и сохраняются значительно дольше абстинентных симптомов, их коррекция без использования нейролептиков практически невозможна (тогда как применение транквилизаторов и снотворных средств в постабстинентном периоде наркомании по изложенным выше причинам крайне нежелательно).

Оптимальным препаратом для коррекции сна при опийной наркомании (но не в период максимальных проявлений синдрома отмены) является клозапин (азалептин). В сравнительно небольшихдозах (25-100 мг) клозапин значительно улучшает сон умногих пациентов с опиоидной зависимостью.

Негативным следствием снотворной активности клозапина стала его притягательность для больных наркоманией и высокая частота немедицинского потребления. Клозапин— единственный нейролептик, постоянно перераспределяемый в сферу незаконного оборота ПАВ, тогда как другие препараты этого класса вызывают у больных наркоманией негативное или, в лучшем случае, индифферентное отношение.

Антидепрессанты. Многие авторитетные исследователи (Альтшулер и др.. 1998; Надеждин, 2000; Иванец, 2001; Рохлина, 2001) считают необходимым включение антидепрессантов в схемы купирования синдрома отмены опиоидов, справедливо указывая на потенциальную способность этих препаратов оказывать благоприятное воздействие на аффективное состояние больных и подавлять влечение к наркотикам. Несмотря на взвешенную и заслуживающую уважения аргументацию наших коллег, целесообразность назначения антидепрессантов в период максимальных проявлений синдрома отмены опиоидов представляется небесспорной по следующим причинам:

1.Благодаря неспецифическому психостимулирующему действию антидепрессанты способны повышать раздражительность у больных наркоманией, ухудшать и без того расстроенный сон и, что наименее желательно, усиливать или провоцировать влечение к наркотику.

2.В связи с наличием периода диссоциации в фармакологическом действии антидепрессантов в первую очередь проявляются ихстимулирующие эффекты, а тимоана-лептическое (собственно антидепрессивное) влияние может отмечаться

лишь через 7 15 дней после назначения препаратов, когда многие больные наркоманией, в соотве!-ствии с особенностями их мотивации к лечению, уже успевают оставить клинику.

Мы полагаем, что назначение антидепрессантов в первые дни лечения с превентивной целью показано лишь в отношении сравнительно немногочисленной группы больных с указаниями в анамнезе на истинные аффективные расстройства, в том числе на депрессивные расстройства, развивающиеся в структуре абстинентныхсостояний.

Протжосудорожные средства обладают умеренным воздействием на острые проявления отмены опиоидов и поэтому не находят активного применения в лечении опиоидной зависимости. Благодаря умеренному нормотимическому действию и способности потенцировать седативные эффекты других психотропных средств карбамазепин (финлепсин) и другие антиконвульсанты в первые дни терапии улучшают психическое состояние больных наркоманией. В последующие дни эти препараты обычно отменяют в связи с уменьшением их нормотимического действия и развитием чрезмерной и негативно воспринимаемой многими пациентами седации.

Слабое воздействие антиконвульсантов на синдром отмены опиоидов, в отличие от синдрома отмены алкоголя, в лечении которого препараты обладают выраженной клинической эффективностью, иллюстрирует один из примеров своеобразия лекарственных реакций у больных опийной наркоманией и указывает на принципиальные патогенетические различия между опиоидной зависимостью и алкоголизмом.

328	Опиоиднаязависимостьипоследствиязлоупотребленияопиоидами

Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза применяются в отношении некоторых больных опийной наркоманией при наличии реанимационного оснащения клиники по назначению анестезиолога-реаниматолога. Подобная тактика целесообразна лишь в немногочисленных случаях и только в период острой отмены опиоидов. В постабстинентном периоде наркомании эти препараты не используются.

Показаниями к применению средств для неингаляционного наркоза служат тяжелые и резистентные к действию психотропных средств психопатологические состояния следующих типов: 1) выраженное влечение к наркотику, сопровождающееся психомоторным возбуждением; 2) крайние формы тревожно-ипохондрических нарушений, сопровождающиеся крайне низкой субъективной оценкой собственного психофизического состояния; 3) стойкая бессонница.

В купировании отдельных психопатологических проявлений ОАС могут использоваться такие средства для наркоза, как

тиопентал-натрий, гексенал, метогекситал (бриетал), мидазолам (дормикум). Иногда с этой же целью применяется пропофол

(ди-приван).

Ноотропные и нейрометаболические средства. Лекарственные препараты, оказывающие положительное влияние на метаболизм нервной ткани, широко используются в лечении алкоголизма и алкогольного поражения нервной системы. В связи с тем,

что опиоидная зависимость, в отличие от алкоголизма и некоторых других видов наркомании (например, кокаинизма и злоупотребления психостимуляторами амфетаминового ряда), не сопровождается развитием заметных психоорганических нарушений, показаний к назначению ноотропных и нейрометаболических средств при лечении наркомании практически не возникает.

Ноотропные и нейрометаболические препараты в ряде случаев могут применяться в постабстинентном периоде опиоидной зависимости, характеризующемся разнообразными проявлениями синдрома ангедонии (Крупицкий и др., 2001). В целом эффектив-

ность этих лекарственных средств при опийной (героиновой) наркомании невелика.

Ускоренная детоксикация. Принципиальная особенность ускоренных подходов к опиоидной детоксикации — назначение больным наркоманией опиоидных антагонистов — налоксона и налтрексона — на самых ранних этапах лечения с целью вытеснения опиоидов, вызывавших зависимость, из связи с опиоидными рецепторами.

Ускоренные подходы к лечению ОАС включают два основных метода — быструю (рапидную) и сверхбыструю (ультрарапидную)

детоксикацию.

Быстрая опиоидная детоксикация (rapid opioid detoxification) представляет собой метод лечения опиоидной зависимости, при котором больным назначается клонидин с целью уменьшения абстинентных проявлений и одновременно — малые дозы налтрексона для вытеснения наркотика из связи с рецепторами. Дозы клонидина в процессе лечения постепенно понижаются, а дозы налтрексона,

напротив,повышаются (O'Connor,1997;Боханидр.,2005).

Быстрая детоксикация имеет разные модификации, предполагающие применение различных доз клонидина и налтрексона,

назначение налоксона,а также средств симптоматической (в том числе психофармакологической) терапии.

Ранняя адаптация опиоидных рецепторов к антагонистам существенно сокращает период устранения физического компонента опиоидной зависимости и способствует раннему началу противорецидивнои терапии налтрексоном, что существенно снижает риск возобновления употребления наркотиков в постабстинентный период.

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация (ultrarapid opioid detoxification) основана на назначении налтрексона сразу в высокой дозе.Дляпредотвращениясмертельно опас-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основныеметодылеченияопиоиднойзависимости	329

ных тяжелых абстинентных реакций, преципитируемых высокой дозой налтрексона на фоне толерантности к опиоидам-

агонистам, больным назначаются клонидин и средства для наркоза. Кроме того, используются средства симптоматической терапии (антидоты, препараты сердечно-сосудистого действия, лекарственные средства, подавляющие секрецию желез желудочно-кишечного тракта).

Ускоренная опиоидная детоксикация значительно — до 1-2 дней или даже несколькихчасов — сокращаетпродолжительность синдрома отмены наркотика. Ультрарапид-ная детоксикация имеет серьезные недостатки. Сама целесообразность применения в клинической практике этого метода, рассматриваемого рядом специалистов как «потенциально опасного»,

подвергается сомнению. С проведением сверхбыстрой детоксика-ции связывают несколько смертей больных героиновой наркоманией в одной из клиник американского штата Нью-Джерси (Zielbauer, 1999; цит. по: Brust, 2004). Н. D. Kleber (2003)

определяет данный подход как «единственную процедуру лечения наркомании, связанную с большим числом смертельных исходов».

Сверхбыстрая опиоидная детоксикация избирательно влияет на вегетативно-алги-ческие проявления ОАС и практически не оказывает влияния на психопатологическую картину опиоидной зависимости. Психическое состояние больных наркоманией тотчас после завершения детоксикационных процедур характеризуется очень высоким уровнем тревоги, тягостными ипохондрическими переживаниями, бессонницей, выраженным влечением к наркотику и субъективным ощущением общей

«недолеченности» (Сиволап и др., 1999).

Отмеченная диссоциация с преимущественным воздействием метода на собственно абстинентную симптоматику и практическим отсутствием влияния на психические процессы служит главной причиной высокой частоты ранних рецидивов при изолированном использовании ультрарапидных методик. В связи с ограниченным спектром терапевтических возможностей ультрарапидных техник за процедурой детоксикации обязательно должна следовать активная психофармакотерапия, которую желательно проводить в стационарных условиях.

Кратковременная заместительная терапия. Единственный метод лечения синдрома отмены опиоидов — кратковременное замещение наркотика, вызвавшего зависимость, официнальными опиоидами.

Кратковременная заместительная терапия проводится с использованием следующих принципов: 1) опиоиды-заместители должны иметь менее выраженные наркогенные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость; 2) предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием; 3) опиоиды-заместители назначаются в режиме дробной отмены.

В рамках кратковременной заместительной терапии возможно использование препаратов трех групп: 1) полные агонисты опиоидных рецепторов (метадон); 2) парциальные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин); 3) агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (пентазоцин).

Безусловное достоинство кратковременной заместительной терапии опиоидной зависимости — ее максимально щадящий характер, позволяющий использовать метод в отношении соматически ослабленных больных, пожилых пациентов с большой продолжительностью наркомании и беременных (Winger et al., 1992). Мягкий режим отвыкания от наркотиков способствует достаточно высокомууровню удержания больныхв лечебных программах (O'Connor, Fiellin, 2000).

Главный (и, пожалуй, единственный) недостаток данного подхода — существенное увеличение общей продолжительности отвыкания от опиоидов.

330Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоилами

ВРоссии применение официнальных опиоидов (наркотических анальгетиков) в лечении наркомании запрещено законом. К числу единичных исключений относится предусмотренная официальными лечебными стандартами возможность применения в лечебных схемах трамадола (трамала) и буторфанола (стадола), обладающих, по нашему мнению, невысокой терапевтической ценностью.

Биологическая терапия. Биологические подходы к лечению синдрома отмены опиоидов основаны на особом, опосредованном воздействии на мозг больных наркоманией. Довольно широкое применение биологических подходов к лечению ОАС в России (тогда как в западных странах они уже практически не используются) объясняется, но нашему мнению, теми же причинами, что и использование психофармакологического лечения, а именно — отсутствием законодательной базы для заместительной терапии опиоидной зависимости.

Наиболее распространенный биологический метод купирования синдрома отмены опиоидов — это лечение атропином (Кочмала,

Пинаев, 1973; Гофман и др., 1986). Атропин (обычно в виде 0,1% раствора атропина сульфата) вводится дробно в различных дозах,

исходя из модификации метода. В зависимости от дозы и индивидуальной реакции у больных под действием атропина развивается оглушение или делирий. Купирование возникающих под действием атропина состояний обычно достигается с помощью анти-

холинэстеразных средств. Для подавления создавшегося в структуре психоза психомоторного возбуждения нередко используются нейролептики.

Вряде случаев атропинокоматозная терапия опийной наркомании сменяется инсу-линокоматозным лечением (Гофман и др., 1986; Авруцкий, Недува, 1988).

Вразличные периоды XX в. в лечении опийной наркомании применялась также электросудорожная терапия (Рохлина, 1999; O'Brien etal., 1999). По мере купирования (в том числе и самопроизвольного) атропинового психоза у больных зачастую значительно ослабевает или даже полностью исчезает абстинентная симптоматика.

Постпсихотический период в ряде случаев характеризуется вялостью и анергией, что можно рассматривать как определенное благо для больных, т. к. подобные аффективныесостоянияхарактеризуютсяотсутствиемилислабой выраженностьювлечениякнаркотику.

А. Г. Гофман и Е. С. Лошаков (1985) разработали методику купирования синдрома отмены опиоидов, основанную на преднамеренной провокации делирия с помощью внутривенного введения амитриптилина. Амитриптилин, введенный пациентам с ОАС, проявляет антихолинергические (атропиноподобные) свойства, что способствует развитию психоза. Лекарственный психоз купируется нейролептиками или антихолинэстераз-ными средствами. Как и при атропинкоматозной терапии, постпсихотический период характеризуется вялостью, анергией, ослаблением или даже отсутствием влечения к наркотику. В методологическом отношении, таким образом, данный подход является своею рода аналогом атропинокоматозной терапии со свойственными ему преимуществами в виде существенного сокращения продолжительности ОАС и сглаженного течения постабстинентных расстройств.

Наряду с перечисленными биологическими подходами есть методы термического воздействия на абстинентную симптоматику,

причем это воздействие может иметь полярный характер: охлаждение (криотерапия) или, напротив, нагревание мозга и организма больного в целом. Сторонники термических методов основываются на представлении о глубокой перестройке деятельности мозга в условияхэкстремальныхтемператур, что позволяет больному преодолеть наркотическую зависимость.

Одно из немногих, если не единственное, достоинство биологической терапии — существенное сокращение продолжительности синдрома отмены. Кроме того, биоло-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/