5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / МЭТРЫ МИРОВОЙ ПСИХОЛОГИИ

Заместительнаяподдерживающая	341
терапия

Относительно высокая частота немедицинского употребления бупренорфина во Франции объясняется широкой распространенностью программ ВМТ, преобладанием амбулаторных форм лечения и возможностью выписывать рецепт на препарат уврачей общей практики (Obadiaetal., 2001).

Инновационным подходом к заместительной терапии героиновой зависимости является поддерживающий прием препарата, содержащего бупренорфин и налоксон, изготовленного в виде таблеток для сублингвального приема (препарат производится во Франции компанией Reckitt Benckiser под названием suboxone). Положительное подкрепляющее действие бупренорфина (как и других наркотических анальгетиков) при сублингвальном приеме проявляется значительно меньше, чем при внутримышечном и тем более внутривенном введении. Антагонистическое действие налоксона практически незаметно при сублингвальном приеме в связи с низкой биодоступностью. Если больные наркоманией, принимающие комбинированный препарат бупренорфина и налоксона, стремятся повысить его наркогенный эффект путем внутривенного введения рас-

толченных и растворенных в воде таблеток, специфическое наркотическое действие не развивается в связи с блокадой опиоидных рецепторов налоксоном, обладающим высокой биодоступностью при внутривенном введении и более сильным, чем у бупренорфина, аффинитетом к ц-рецепторам.

Применение бупренорфина как альтернативы метадону представляется оправданным (если вообще придерживаться доктрины заместительной терапии опиоидной зависимости) в первую очередь благодаря парциальному характеру его ц-

агонистических свойств. Бупренорфин способен облегчить переход от полных агонистов (в первую очередь, героина) к

антагонистам опиоидных рецепторов и полному воздержанию от ПАВ. Парциальными агонистическими свойствами препарата обусловлен его более низкий, чем у метадона, наркогенный потенциал.

12.15.1. Нелекарственные методы лечения

Наряду с медикаментозным лечением в превентивной терапии опиоидной зависимости используются нелекарственные подходы, которые можно разделить на следующие основные категории: 1) психотерапия; 2) пребывание в терапевтических сообществах; 3) общества «анонимных наркоманов».

В. Д. Менделевич (2005) считает, что методы работы обществ «анонимных алкоголиков» и «анонимных наркоманов» не имеют научного обоснования и поэтому не должны рассматриваться в качестве лечебной технологии. Несмотря на правомерность этой точки зрения, нельзя не признать определенную результативность и данного подхода, упоминаемого во многих авторитетных монографияхи руководствах, посвященныхпроблеме злоупотребления алкоголем и наркотиками!

Хотя психотерапия (и другие методы нелекарственного лечения) и реабилитация больных наркоманией обычно рассматриваются отдельно, очевидно,два этихпроцесса тесно связаны между собой.

Необходимость поиска эффективных подходов к нелекарственному лечению аддик-тивных расстройств в первую очередь мотивируется фармакорезистентностью болезненного влечения к ПАВ и других ядерных аддиктивных феноменов и ограниченной результативностью любых подходов к противорецидивной терапии наркомании. Очевидно, главная цель нелекарственных методов лечения и реабилитации в наркологии — изменение ценностной ориентации и мотивационных установокбольных.

ГЛАВА 13 ГАШИШНАЯ НАРКОМАНИЯ

В истории, написанной еще до нашей эры Геродотом, сказано: «В скифской земле произрастает конопля — растение, очень похожее на лен, но гораздо толще и крупнее... Ее там разводят, но встречается и дикорастущая конопля... Взяв это конопляное семя,

скифы подлезают под войлочную юрту и затем бросают ее на раскаленные камни. От этого поднимается такой сильный дым и пар,

что никакая элинская паровая баня не сравнится с такой баней. Наслаждаясь ею, скифы громко вопятот удовольствия». В примечании отмечено: «Изображенный здесь обычай является частью культового обряда. Сжигаемые в юрте стебли конопли производили дым,

вызывающий опьянение.Находившиеся в юрте люди (и среди них шаманы) приходили в экстаз».

В дореволюционной Средней Азии существовали специальные притоны —«наша-хона», служившие местом для курения гашиша,

где наркоманы садились в кружок и, передавая друг другу «чилим» (курительный прибор), по очереди делали по одной-две затяжки,

стараясь сделать вдох как можно глубже. В те времена изготавливали многочисленные сложные по составу продукты, содержащие гашиш, применяемые не только наркоманами, но и в «лечебных целях» — женщинами и детьми: «гульканд» (конфеты), «веселящие пилюли», «ругани кайф» (миндальное масло и гашиш) и др. Употребление гашиша в дореволюционной Средней Азии во много раз превышало его употребление в Индии. Так, например, на каждую тысячу населения приходилось в год 5 пудов (80 кг) выкуренной анаши.

Как писал один из видных исследователей гашишизма Л. В. Анцыферов, «во всех населенных местностях Средней Азии, в

любой мелочной лавочке или чайхане можно было приобрести анашу, ее не только продавали, но ею любезно угощали посетители чайханы друг друга, так же как европейцы — папиросами. Популярность анаши в Средней Азии не меньшая, чем алкоголя в Европе, и

так же редко можно было встретить коренного жителя, не познакомившегося хотя бы раз в жизни со вкусом и действием анаши, как трудно встретить европейца, не испробовавшего алкоголя».

Конопля произрастает почти на всех континентах (Азия, Африка, Европа, Америка). Культурная конопля происходит из Индии,

Центрального и Западного Китая. Дикорастущая конопля широко распространена в различных климатических зонах. В Россию ее завезли кочевые племена скифов. Здесь произрастают среднерусская, северная и южная конопля,имеющая различные вегетационные периоды:северная — 75 дней, среднерусская — 100 дней, южная — 180 дней.

Возделывают коноплю для получения волокна, из которого изготавливают морские канаты, рыболовные снасти, упаковочный шпагат, брезент, мешковину, пожарные рукава. Эти изделия имеют большие преимущества перед синтетическими. Семена конопли на

35% состоят из масла. Из-за того, что оно быстро высыхает, его используют для изготовления олифы, лаков, красок. Семенами конопли кормят домашнюю птицу. Жмыхявляется кормом для скота. Он содержит значительное количество жиров и белков.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эпидемиология	343

Концентрация действующего начала конопли тетрагидроканнабинола (ТГК) увеличивается в направлении с северо-запада на юго-восток России от 0,1 до 12%. В соцветиях ТГК возрастает от фазы бутонизации к фазе цветения, достигая наивысшего количества к началусозревания семян. Сухой жаркий климат способствует увеличению содержания ТГК. Смолистые вещества,

обладающие наркотической активностью, находятся в женских растениях (растение двудомное). Когда конопля зацветает, на цветахи прилегающих к ним верхнихлистках образуется липкая золотистая смола с приятным мятным ароматом.

Существует много методов получения наркотика. В зависимости от местности и способа изготовления он имеет разные названия. В Европе, на Ближнем Востоке, в Средней Азии — гашиш, анаша. Это смесь пыльцы или пыли, оставшейся после уборки конопли, с различными наполнителями. В Индии — ганджа, чаррас, в Афганистане — чаре. Ганджа — высушенные цветущие верхушки, чаррас (чаре) — смола, извлеченная из цветущихверхушек. Банг — листья конопли (верхушки), растертые до пасты. Из пасты изготавливают пилюли и напитки. Из листьев делают отвар в воде или молоке. В Северной Америке наркотик из конопли называется киф, в Южной Африке — дагга, в Бразилии — маханга. В США, Канаде, Латинской Америке используются соцветия и прилегающие к ним листья под названием марихуана. В Закавказских республиках принято название план.

Существуют и такие, как дурь, хурус (петух). В научной литературе используют понятие «каннабис». Это верхушки конопли с цветамиили плодами,из которых не была извлечена смола.

Гашиш изготавливают в период массового цветения до уборки и обмолота (июль— сентябрь). На сельхозмашинах накапливается смола, содержащая 10-25% ТГК. С целью получения гашиша используют мякину (отходы), которую просеивают сквозь сито. «Жидкий гашиш» получают путем экстракции авиационным бензином либо этиловым спиртом измельченной конопли. После отгонки содержание ТГК доходитдо 50%.

13.1.Эпидемиология

ВСША эпидемия гашишизма была спровоцирована войной во Вьетнаме. Начавшись в среде военнослужащих, она перебросилась на американский континент. Марихуана стала быстро распространяться в школах и университетах страны. В конце

1960-х гг. вСША 15% школьников в возрасте 10-15 летв компанияхкурили марихуану. Своего пикаэпидемия гашишизма достигла спустя десять лет. Данные опросов выпускников школ, ежегодно проводимых в США, показали, что в этот период доля учеников

12-х классов, пробовавших марихуану хотя бы один раз в жизни, составляла 60,4%. К 1993 г. в результате совместных усилий государственных и общественных организаций по борьбе с распространением гашиша в США отмечено некоторое снижение ее употребления в среде школьников и студентов. С 1997 г. вновь наметился рост числа лиц, попробовавших гашиш впервые, до

50%.

По сведениям Национального института по изучению злоупотребления наркотическими средствами (National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information), в 1999 г. число американцев, попробовавших марихуану впервые, составило более двух миллионов человек. Две трети из них находились в возрасте от 12 до 17 лет. Гашиш, употребляющийся в настоящее время, —

более сильнодействующий наркотик (действует в 5 раз сильнее), чем гашиш,используемый в 1970-е гг. (Сенцов и др., 2004).

По данным Е. А. Кошкиной (2003), среди впервые в жизни выявленных больных наркоманией в России около 4%страдают зависимостью от гашиша. Показатель забо-

344	Гашишнаянаркомания

леваемости гашишной наркоманией отличается стабильностью и составляет 1,7-1,8 на 100 000 населения.

Смола конопли в медицинских целях использовалась с древних времен. Фармакопея СССР (1937 г.) рекомендует эту смолу от кашля, усталости, ревматизма, астмы, белой горячки, головной боли, тяжелых форм менструации. В 1954 г. смола конопли была исключена из фармакопеи.

В 1970-1980 гг. рядом государств, в том числе США, предпринимались попытки исключения конопли из списка наркотиков. Эта процедура называлась «декриминализация» марихуаны. В этот период стали появляться публикации, показывающие безвредность применения конопли. Более того, ряд исследователей расценивают коноплю как панацею. Так, Н. Bhargava в 1978 г. приводит данные о наличии уконопли анальгетиче-ских, противовоспалительных, гипотермических, противокашлевых, спазмолитических,гипотензивных, противорвотных, противосудорожных, бронхолитических и антидепрессивных свойств. Кроме того, опубликованы данные о возможности использования ТГК для снижения внутриглазного давления при глаукоме, а также в качестве седативного, снотворного, обезболивающего и противоопухолевого средства.

До 1992 г. в США гашиш находился в Списке № 2, что означало возможность ограниченного использования в медицинских целях (для больных СПИДом, онкологическими заболеваниями, глаукомой). С 1992 г. только основной психоактивный компонент гашиша — тетрагидроканнабинол, легально производимый в США, разрешен к использованию в медицине под контролем для лечения глаукомы

итоксикоза раковыхбольных, прошедших курс химиотерапии.Речь идет о препаратахдронабиол (маринол) и набинол(цезамегп).

13.2.Причинызлоупотребления

А. Е. Личко и В. С. Битенский (1991), ссылаясь на зарубежных исследователей, подчеркивают, что первоначально главную причину злоупотребления гашишем видели в свойственных подросткам любопытстве и поисках неизведанного. Затем большое внимание стали уделять психосоциальным особенностям подростков. Отмечались их нежелание трудиться, склонность к паразитическомуобразу жизни, непокорность, неподчинение принятым нормам и правилам поведения, аффективная неустойчивость и даже склонность к депрессиям. Наконец, ведущую причину стали усматривать в социопсихологических факторах — нестабильности родительскихсемей,ихраспаде, пьянстве и алкоголизме родителей.

Систематическое употребление гашиша связано с неблагополучием в семье, плохой успеваемостью, прогулами занятий в школе, ранней сексуальной активностью и применением других наркотических средств (алкоголь, сигареты, стимулирующие препараты, галлюциногены, снотворные лекарства). К другим провоцирующим факторам относят самолечение им тревоги и депрессии, неудовлетворенность жизнью, социальное неравенство, непризнание общественных норм поведения (Лоскен и соавт., 1998).

13.3.Фармакология

Врезультате курения 50% тетрагидроканнабинола проникает в кровоток. Достижение пика концентрации в крови наблюдается в течение часа. За следующий час уровень ТГК снижается, эффекты опьянения исчезают через 6 часов. При употреблении гашиша внутрь в кровь поступает на треть меньше наркотика, чем при курении. Его действие

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническиепроявления	345

наступает через 0,5-2 часа после приема. ТГК проникает в клетки, связывается с белками крови, депонируется в жировой ткани.

Здесь его можно обнаружить через 2-3 недели. По данным А. Лоскен с соавт. (1998), высокоаффинные участки для ТГК идентифицированы в печени и мозге. В мозге ТГК связывается с G-протеинсодержащими рецепторами нейронов и ингибирует аденилатциклаза/цАМФ вторичную информационную систему. Этот механизм действия является биохимической основой эффектов гашиша на центральную нервную систему. Каннабиноиды и их метаболиты хорошо растворимы в жирах, поэтому взаимодействие с липидами клеточных мембран повышает их проницаемость. ТГК метаболизируется в печени, выводится преимущественно через билиар-ную системуи в меньшей степени через почки. Период полураспада ТГК в крови около 2 суток.

Врезультате проведенного исследования (Peters et al., 1976) был сделан вывод, что основной эффект марихуаны связан не

снарушением высших корковых функций, а с прямым или опосредованным, через ствол мозга либо лимбические структуры,

воздействием на вегетативную нервную систему.

13.4.Клиническиепроявления

Проявления гашишного опьянения разнообразны. Они зависят от дозы ТГК, попавшей в организм, индивидуальных особенностей, способа введения, индуцирующего влияния компании курильщиков. При небольших дозах сказывается «эффект ожидания» (Пятницкая, 1975). Речь идет о предварительной установке человека, имеющихся у него сведениях о действиях гашиша.

Нередко на первомэтапе потребления препаратов из конопли появляются неприятные ощущения, чувство тошноты, горечи во рту, слюноотделение, головокружение (защитные реакции организма). Из-за этого некоторые люди бросают принимать наркотик.

Остальные, часто находясь под дурным влиянием опытных наркоманов, продолжают курение. Как правило, действие препаратов из конопли начинается с жажды, чувства голода, сухости слизистых оболочек. Постепенно по всему телу разливается тепло, появляется ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы; по любому поводу возникает нелепый спонтанный смех. Больной не может сосредоточиться, ассоциации возникают легко и меняются с калейдоскопической быстротой, он произноситнабор фраз,часто без окончаний, у него отмечается быстрый потокмыслей.

По мере потребления гашиша все большесужаются контакты с окружающими, больной находится как бы в вакууме, у него нет взаимопонимания с остальными людьми. Больные часто импульсивны. У них возникают массивные иллюзии, фантазии,все звуки приобретают для них особый резонанс, появляется ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой (Бабаян,

Гонопольский, 1987).

И. Н. Пятницкая (1975) выделяет четыре последовательные фазы гашишного опьянения. Для первой — фазы страха и тревоги, возникающей через несколько минут после приема гашиша, характерны ощущение ужаса, тревожная подозрительность. Нарядус обостренным восприятием внешнихраздражителей отмечается повышеннаяпугливость. Как правило,

отмечаются расширение зрачков, покраснение лица, дрожь в руках. Курильщик ощущает сухость во рту, тепло по всему телу,

тяжесть в ногах.

Спустя 5-Ю минут первая фаза сменяется второй. В это время наблюдаются расстройства восприятия, мышления,

сознания и соматических функций. Курящие воспринимают цвета необычно яркими, контуры предметов видятся им четкими,

контрастными или, наоборот,расплывчатыми.Зачастую больной не в состоянии перешагнуть че-

346	Гашишнаянаркомания

рез канаву, т. к. она представляется ему огромной рекой. Окружающие события могут восприниматься ускоренно или, напротив,

замедленно. Из-за повышенной эротичности, характерной для этого периода, наиболее частой темой разговора в кругу курильщиков является секс. Во второй фазе наблюдается также быстрая смена представлений. Расстройства мышления могут быть не только по форме, но и по содержанию. Отмечаемые в начале легкость принятия решений, беспечность и безответственность свидетельствуют о поверхностном мышлении. Вскоре оно становится непоследовательным, отрывочным. Воспринимаются и перерабатываются лишь случайные внешние события, что свидетельствует о сужении сознания. В этой фазе отмечаются особый блеск глаз, учащение пульса,

подъем артериального давления, оживление сухожильных рефлексов, шаткость походки, неустойчивость. Характерен горизонтальный установочный нистагм.

Для третьей фазы — глубокой степени интоксикации — характерна бессвязность мышления. Больные внешне становятся малоподвижными, отрешенными от окружающего, воспринимают реплики и действия лишь тех, кто с самого начала входил в круг курильщиков. Необходимо приложить усилие, чтобы привлечь их внимание извне. В то же время курящие охотно повторяют слова или движения других курильщиков, начинают смеяться или плакать, в зависимости от того, смеется или плачет в это время сосед. Наряду с этим отмечаются разнообразные иллюзии, расстройства восприятия времени и схемы тела, насыщенность и широкая гамма эмоций, оживление функций подкорковых образований. Курильщик выглядит бледным, у него усиливается потливость, нарастают голод, жажда, снижается температура тела, повышается артериальное давление.

Для четвертой фазы — фазы выхода из гашишного опьянения — характерны вялость, слабость, бледность, заторможенность,

апатичность. Несмотря на это, у человека появляются повышенный аппетит и постоянная жажда. После выхода из гашишного опьянения он спит 10-15 часов. Однако сон беспокойный, поверхностный, со вздрагиванием, бормотанием. По пробуждении больного продолжают беспокоить жажда, повышенный аппетит.

Представляет интерес описание гашишного опьянения, сделанное Френкелем. Первыми признаками, по его мнению, являются чувство беспокойства, стеснительность. Приближается что-то неизвестное и неотвратимое, подавляется активность, на ее место приходят беспомощность, страх, слабость. Картины давно забытых переживаний всплывают одна за другой, перед глазами оживают целые эпизоды. Происходит ложное восприятие окружающей действительности: нарушается восприятие пространства, пол уходит из-

под ног, появляется ощущение атмосферных изменений, перед глазами плывет туман, нависает дымка, постепенно краски светлеют, предметы и их очертания кажутся красивее, все озарено лучистым светом. Опьяневший сообщает об этом, однако выра-

жать последовательно свои мысли не может. Временами он начинает хохотать, порой смех длится несколько минут. Приятные впечатления усиливаются, неприятные смягчаются. Кажется, что нет больше никаких затруднений, можно преодолеть пространство и время. Опьянение сменяется депрессией и сонливостью.

Ж. Буке (1951) подробно систематизировал состояние, возникающее при острой интоксикации каннабисом, с выделением следующих этапов. На этапе моторного возбуждения субъект испытывает желание двигаться — ходить, прыгать, танцевать. В то же время он воздерживается от этих действий. Ослабевает контроль: ум субъекта постоянно заполняют идеи, чуждые ему, на которых он стремится сосредоточить внимание. Событие, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный и неудержимый смех.

Этап одурманивания: субъект неразговорчив, но часто в этом состоянии во время бесед делится сокровенными мыслями. Движения,

слова, поступки, содержание иллю-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническиепроявления

347

зий и галлюцинаций раскрывают глубоко личные, тайные мысли гашишемана. Во время этапа диссоциации идей появляется потребность высказаться. При этом разговоры опьяневшего бывают странными. Собеседника поражают сумасбродные высказывания субъекта, повергают его в недоумение, на что тот отвечает новыми взрывами безумного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения,

которое чувствует он. Этап гипертрофии своего «Я» характеризуется тем, что субъект считает себя высшим существом. Он смотрит на своих товарищей с великим, хотя и дружелюбным, презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях. На этапе бредового возбуждения теряется правильное, точное ощущение окружающих людей или предметов. Это состояние проявляется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей. Дспее возникает ужас перед шумом. Путаница мыслей усиливается, моменты просветления становятся все короче, и наркоман постепенно оказывается во власти своих субъективных переживаний. Он испытывает навязчивое ощущение тикания часов и даже легкое жужжание москитов. Малейшее физическое усилие становится почти невозможным. Субъект впадает в состояние апатии, равнодушия. Затем следует нарушение представления о времени. Опьяневшему кажется, что время движется бесконечно медленно, т. к. между двумя ясными впечатлениями возникает множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями именно о них. На этапе нарушения представления о пространстве расстояние между субъектом и человеком, стоящим совсем рядом с ним, представляется огромным. Кажется, что рука никогда не дотянется до стакана, так велико расстояние между ними. Если поставить лестницу, ступеньки ее «протянулись бы в небо». Во время этапа искажения восприятий необычайно обостряется работа органов чувств, особенно зрения и слуха. Образы воспринимаемых предметов искажены и постоянно меняются. Форма и цвет объектов часто кажутся измененными. Цалее происходит раздвоение личности. Субъект наряду с ощущением своего собственного действительного «Я», которое живет нормальной жизнью, чувствует, что бок о бок с ним существует некто фантастический и непостоянный, внушающий ему бесчисленные идеи. На этапе повышенной внуишемости достаточно опьяневшему назвать какую-то вещь, чтобы она немедленно предстала унего перед глазами. Любоевпечатление,действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия — иллюзии или галлюцинации. Этап галлюцинации характеризуется тем, что некоторые субъекты видят, как их преследуют дикие звери или что им грозит смерть. Это состояние сопровождается острым чувством страха. Затем наблюдается острая чувствительность к звукам. Слуховая чувствительность чрезвычайно обостряется. Слабый музыкальный звук, вибрация струны приобретают громкое звучание. На этом этапе обостряются эмоциональные переживания («волнение любви», по Ж. Буке): давно забытые сцены вновь предстают перед глазами наркомана в мельчайшихдеталях.Возвращается память о дорогих его сердцу существах. Если же он испытывает к кому-нибудь отвращение, то антипатия превращается в жгучую ненависть. Цалее возникает состояние оней-рического экстаза. Сильные побуждения к воображению постепенно уменьшаются. Туман, окутывающий все предметы и людей, существующих или воображаемых, посте-

пенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. В критический момент интоксикации наступает этап эротического возбуждения явно церебрального происхождения.

Ниже приводим диагностические критерии интоксикации, вызываемой каннабино-HflaMHH3DSM-III-R:

348	Гашишнаянаркомания

•недавнее использование каннабиноидов;

•изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (эйфория, тревога, подозрительность или параноидные идеи,

ощущение замедления времени, нарушение критики, уход из общественной жизни);

•по меньшей мере два из следующих признаков, развивающихся в течение 2 часов после потребления каннабиноидов: 1)

восстановление конъюнктивы; 2) повышение аппетита; 3) сухость во рту; 4) тахикардия;

•отсутствие связи с каким-либо физическим или другим психическим расстройством.

Привыкание к гашишу по сравнению с привыканием к опиуму наступает медленнее, но быстрее, нежели к алкоголю. Для начала привыкания характерно эпизодическое употребление (2-3 раза в неделю), причем ситуативно обусловленное. Оказавшись в компании курильщиков, человек с удовольствием выкуривает сигарету с гашишем. Как правило, в этом периоде курение сочетается с приемом спиртных напитков.

Постепенно толерантность может возрасти от 2-3 до 7-8 сигарет в течение суток. В этот период у большинства курильщиков возникает патологическое влечение к гашишу. Быстрота развития последнего находится в определенной зависимости от премор-

бидных особенностей личности. Среди наших пациентов были и такие, у которых патологическое влечение формировалось в течение первых 3-4 месяцев. Они, как правило, обнаруживали признаки задержки умственного развития или остаточные явления орга-

нического поражения центральной нервной системы с психопатоподобнымсиндромом.

Авторы, изучавшие клинику гашишизма (Дурандина, 1968; Пятницкая, 1975), различают три стадии развития гашишной наркомании.

Первая характеризуется повышением толерантности, т. е. для достижения прежнего эйфорического эффекта необходимо на-

растание дозы наркотика. В этом периоде курение становится систематическим, наркоман ищет наркотик, будучи уверенным, что опьянение — единственное возможное для него состояние психического удовлетворения. И. Н. Пятницкая (1975) считает, что на этой стадии наблюдается снижение вегетативного эффекта наркотика, что проявляется уменьшением гиперемии лица, тяжести в конечностях. По мнению А. И. Дурандиной, уже на данном этапе у наркомана обнаруживаются определенные личностные изменения,

выраженные сужением круга интересов, психической астенией, снижением волевой активности, эмоциональной неустойчивостью.

Длительность первой стадии разными авторами определяется по-разному — от 1 до 5 лет.

На второй стадии синдром психической зависимости достигает наивысшего развития и сопровождается начальными симптомами физической зависимости. Речь идет о проявлениях абстинентного синдрома. Не все исследователи признают его наличие в картине забо-

левания. Вероятно, это связано с тем, что при употреблении гашиша с низким содержанием ТГК клиника абстиненции ограничивается легкими астеническими расстройствами.

В литературе нет единства мнений и в отношении темпа формирования абстинентного синдрома.Исследования А.И. Дурандиной

(1968) показали, что если при систематическом курении гашиша абстинентный синдром может развиваться спустя месяц, то при эпизодическом — спустя 6-12 месяцев. Согласно наблюдениям И. Н. Пятницкой (1975; 1994), первые признаки абстинентного синдрома появляются спустя 2-3 года от начала систематического курения, однако полное его формирование наступает по истечении еще 6-8 месяцев. Низкую скорость формирования абстинентного синдрома автор объясняет сочетанием приема наряду с наркотиком алкогольных напитков.

Абстинентный синдром при гашишемании, по данным М. Г. Гулямова, А. В. Пого-сова (1987), характеризуется плохим самочувствием, общей вялостью, слабостью, не-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническиепроявления	349

приятными ощущениями в костях, в мышцах, нарушением сна, отсутствием аппетита, тремором, зевотой, тошнотой,

рассеянностью. Важнейшие симптомы абстиненции — тоскливо-злобное настроение с эмоциональной лабильностью,

аффективными вспышками и непреодолимоевлечение к наркотику. Длительность абстиненции —от3-14 дней до одного месяца.

И. Н. Пятницкая (1994) различает три фазы развития абстинентного синдрома. 1-я наступает спустя 4-5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, дисфорией, нарушением сна и аппетита. 2-я отличается появлением компульсив-ного влечения, мелким тремором, мышечным подергиванием, повышением артериального давления, учащением пульса, гиперемией лица, слюно- и слезотечением. Эта фаза наступает к концу первых суток отнятия наркотика. 3-я начинается на вторые сутки воздержания, характеризуется множественными ощущениями тяжести и сдавления в области фуди,

затрудненного дыхания, сжатия и сдавления головы, жжения, покалывания, непреодолимого влечения к наркотику,

достигающего своей наивысшей интенсивности; дисфория сменяется астенической депрессией.

Динамика формирования абстинентного синдрома при употреблении гашиша выглядит следующим образом. На начальном этапе абстинентный синдром представлен преимущественно астеническим симптомокомплексом с явлениями аффективной лабильности, повышенной утомляемости (утрачивается способность к продолжительному физическому и умственному напряжению). Отмечаются сонливость и вялость в течение дня с нарушением засыпания в вечерние часы. В ряде случаев сон нарушается из-за одолевающих мыслей о наркотике (ассоциативные проявления патологического влечения). В тематике сновидений встречаются сцены приема гашиша. Вегетативные реакции отличаются разнообразием: головные боли сдавливающего, иногда пульсирующего характера, колющие боли в области сердца, сердцебиение, гипертензия, учащение и лабильность пульса, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Неврологически определяются тремор, оживление сухожильных рефлексов, подергивание отдельных мышечных пучков. Отмечается снижение аппетита. Основные симптомы на начальном этапе — раздражительность, стойкие головные боли, снижение работоспособности. В этот период больные осознают, что прием наркотиков должен улучшить их самочувствие, однако не сразу признаются в этом врачу, что свидетельствует о стремлении скрыть болезненную привязанность. Они оправдывают наркотизацию желанием взбодриться, снять усталость,

успокоиться. Длительность начального этапа абстиненции с астеническими проявлениями — 3-5 дней.

Через 3-6 месяцев к вышеперечисленным проявлениям присоединяются расстройства настроения. Пониженное настроение здесь характеризуется как безразличие, апатия, скука. Больные связывают такое состояние с отсутствием наркотика. У многих из них депрессивные переживания усугубляются. Подавленность сопровождается гнетущей тоской с тягостным чувством сдавления в груди, в области сердца, неопределенными ощущениями в животе. Окружающее без наркотиков воспринимается серым и скучным. Имеют место идеи самообвинения. Больные укоряют себя за прием наркотиков, за ссоры с

родственниками. Чаще же винят в своих несчастьях окружающих, выставляют себя страдальцами, ищут сочувствия. Мысли о бесперспективности своего будущего, неверие в возможность прекратить прием наркотиков, в успех лечения сопровождаются идеями собственной малоценности и суицидальными высказываниями. Суицидальные попытки чаще демонстративные, но могут быть и истинные. Появление тревоги в картине абстиненции указывает на возможность развития абстинентного гашишного психоза. Характерны однообразные высказывания, раздражение, злоба, агрессия. Могут быть

350	Гашишнаянаркомания

боли не только в голове и в сердце, но и в мышцах, суставах. Наблюдается упорная бессонница. Астенодепрессивная симптоматика более выражена с утра, ослабевает днем, усиливаясь к вечеру. Длительность этапа— 10-15 дней, обратное развитие проявлений

— с 8-12-го дня.

На следующем этапе к астенодепрессивной симптоматике присоединяются сенес-топатии и парестезии (ипохондрический этап).

Они появляются через 9-12 месяцев после формирования первых признаков абстиненции. С его возникновением происходит полное оформление абстиненции. Здесь превалируют жалобы на неприятные, тягостные ощущения онемения и похолодания конечностей,

чувство сдавления в груди, спазмы в животе. На коже в различных участках тела возникают покалывание, жжение, чувство ползания мурашек. Все это сопровождается зудом («чески») с преимущественной локализацией в конечностях и в волосистой части головы. В

первые дни воздержания характерны озноб, жар, гипергидроз, выраженный тремор. Кожа у больного бледная, язык покрыт

«грязным налетом», склеры иктеричны. Наблюдаются отеки под глазами, одутловатость лица. Болевые ощущения становятся стойкими и постоянными, локализуются в мышцах конечностей и поясничной области. Могут быть понос, тошнота, колики в животе.

Длительность этапа — до 1 месяца. Многие больные высказывают убежденность в неизлечимости заболевания, настаивают на выписке, отказываются от лечения, имея установку на постоянный прием наркотика (проявления генерализованного влечения к наркотику).

В специальной литературе имеются указания (Ураков, Колесников, 1979) на то, что особенности формирования и последующего течения гашишной наркомании определяются не только фармакологическими особенностями наркотического вещества, но и совокупностью преморбидных социально-биологических факторов.

Различают три типа течения гашишной наркомании. В основе ихлежат три критерия: 1) продолжительность периода эпизодического употребления гашиша; 2) интенсивность ежедневного приема наркотика в начальном периоде его систематического употребления; 3)

продолжительность периода формирования патологического влечения.

Для маюпрогредиентного типа течения гашишной наркомании характерны: относительно продолжительный период эпизодического употребления гашиша (более 7 месяцев); ежедневный прием гашиша в начальный период не более 1-3 сигарет в день и продолжительность периода формирования патологического влечения, превышающая 6 месяцев. Несмотря на относительно благоприятный вариант течения заболевания, постепенно появляются личностные изменения с нерезко выраженным морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением, что приводит к начальным проявлениям социальной дезадаптации больных.

Для лице девиацией преморбида, а также с имеющими место отрицательными микросоциальными факторами, характерен

умеренно-прогредиентный тип течения. Здесь начало употребления гашиша происходит в более раннем возрасте; период эпизодического употребления наркотика длится 4-7 месяцев; в начальном периоде его систематического употребления ежедневно выкуривается 4-8 сигарет, содержащих гашиш; формирование патологического влечения продолжается 3-6 месяцев. При этом типе течения наркомании личностные изменения возникают в более сжатые сроки и проявляются в большей степени, что приводит к морально-этическому и интеллектуально-мнестиче-скому снижению, быстро нарастающей дезадаптации больных.

Активно-прогредиентный тип течения гашишной наркомании более характерен для лице преморбидными аномалиями личности, негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Часто первые упот-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/