4 курс / Общая токсикология (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной
.pdfГ л а в а 5
РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО
ГИСТОМОРФОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНЕЙ ПРИ НАРКОМАНИИ
Как видно из изложенного выше, наиболее значительные па- тологические изменения при ОНВ на фоне ХНИ отмечены в тка- ни печени, в нейроэндокринной системе и в органах им- мунопоэза. Именно там, по-видимому, можно ожидать наиболее значимых и доступных объективизации изменений. В связи с
этим было проведено гистостереометрическое исследование препаратов шести таламических ядер головного мозга (дорсо- медиальное, субмедиальное, парацентральное, центролатераль- ное, ретикулярное и переднее медиальное), поясной извилины, черной субстанции, хвостатого ядра, бледного шара и скорлупы, а также печени, селезенки и надпочечников. Как уже отмечалось в отношении методов морфометрического исследования, пред- почтение было отдано наиболее простым в техническом отноше- нии и доступным для практического использования в ходе по- вседневной практической экспертной деятельности, так как наша наука, будучи прикладной, должна служить интересам практики, диктуемым запросами следственных органов.
Результаты измерения толщины коры надпочечников при ХНИ в сравнении с контрольной группой. Полученные при анализе 30
полей зрения от 20 наблюдений погибших (20 мужчин и 2 жен- щины от 18 до 38 лет) данные обрабатывались с помощью мето-
дов вариационной статистики. Аналогичный анализ проводился для контрольных групп объектов, идентичных с опытными по технологии приготовления препаратов и измерения.
Отметим, что наблюдения явной и значительной узелковой
перестройки коры надпочечников не использовались в данном фрагменте исследования, так как полученная дисперсия не по-
зволяла сопоставлять результаты между собой и контрольной группой.
В контрольной группе получено среднее значение толщины коры надпочечников 1,42±0,18 мм, в опытной 0,9±0,23 мм (Р < 0,05).
Таким образом, установлено, что толщина коры надпочечни- ков при ХНИ ниже, чем в контрольной группе, при несколько большей дисперсии ее значений и составляет 0,9±0,23 мм. Хотя случаи узелковой перестройки не анализи-
203
ровались, все же интересно, что дисперсия толщины коры в опытной группе несколько больше, чем в контрольной (0,23 про-
тив 0,18).
Результаты измерения размера фолликулов селезенки при ХНИ в сравнении с контрольной группой.
Полученные при анализе 30 полей зрения от 20 наблюдений погибших (20 мужчин и 2 женщины от 18 до 38 лет) данные об- рабатывались посредством методов вариационной статистики. Равновеликие выборки из контрольной группы подвергались та- кому же анализу.
Размеры фолликулов селезенки в контрольной группе соста-
вили 0,29±0,18 мм, в опытной 0,63±0,06 (р < 0,05).
Таким образом, можно говорить о том, что при ХНИ размеры фолликулов селезенки выше, чем в контрольной группе, и со- ставляют 0,63+0,06 при меньшей дисперсии, чем в контроле. Привлекает внимание значительно меньшая дисперсия измеряе-
мого параметра в опытной группе по сравнению с контрольной
(0,06 против 0,18).
Эти данные можно объяснить как наличием в части случаев ВИЧ-инфекции, так и тем, что все наши наблюдения представля- ли картину вирусного гепатита, для которого характерна фолли-
кулярная гиперплазия селезенки и регионарных фолликулов по отношению к печени.
5.1. Результаты количественного гистоморфометрического исследования щитовидной железы при опийной наркомании
Здесь следует указать на определенные понятия, введенные в
работу:
•нормальным «контрольным» фолликулом далее назван та- кой, чьи размеры не выходят за пределы 95% интервала распределения размеров фолликулов в контрольной группе,
•«крупным» фолликулом назван такой, чьи размеры превы- шают верхнюю границу 95% интервала распределения раз- меров фолликулов в контрольной группе,
•«мелким» — фолликул с размерами ниже минимального из 95% интервала распределения размеров фолликулов, полу- ченного для контрольной группы.
•«относительно крупные» («мелкие») фолликулы — фолли- кулы, чьи размеры находятся в 95% интервале контрольных, но больше (меньше) медианы в пределах одного сигмально- го отклонения.
В контрольной группе наблюдается нормальное (гауссов- ское) распределение фолликулов по площади на срезе, преобла- дают фолликулы «средних» площадей, далее по частоте встре-
204
чаемости следуют «относительно крупные» и «относительно мелкие» фолликулы, фолликулы «малых» и «больших» площа- дей встречаются редко, в среднем 1—2 фолликула на гистологи- ческий срез.
У наркоманов отмечается достоверное изменение площади фолликулярной жидкости на срезе. При этом нарушение ее рас-
пределения зависит от времени употребления наркотического средства: с удлинением его возрастает дисфолликулез в сторону преобладания доли фолликулов с «малой» площадью (рис. 5.1)
— на долю «малых» фолликулов приходится до 17% от общего числа, далее следуют более крупные формы — 8%, на долю ано- мально крупных фолликулов приходится 2%. На долю нормаль- ных фолликулов, по размерам соответствующих контрольным, приходилось до 73% от всех фолликулов.
Максимальная площадь фолликула на срезе в исследуемой группе в 3,1 раза выше той же площади в контрольной группе.
При исследовании этих параметров с помощью математиче- ского моделирования объема фолликулов (рис. 5.2) наблюдаются следующие явления: все 100% фолликулов контрольной группы укладываются в значения 100 000—265 000 мкм3, между тем как 17% фолликулов исследуемой группы не укладывается в данные рамки, причем 7% значительно превышает нормальное значение и имеет объем 266 000 — 2 585 000 мкм3, что превосходит значе- ния объема фолликулов контрольной группы в 9,75 раза. Еще 20% фолликулов наркоманов по объему значительно меньше нормы.
205
При измерении периметра фолликулов у наркоманов на долю «малых» форм также приходится 25% от общего числа фоллику- лов, на долю «больших» — 8% от общего числа, на «нормаль- ные» — 77% всех фолликулов. Здесь, как и в других исследуе- мых параметрах, наблюдаются высокие значения разброса: са- мые «большие» фолликулы превышали максимальные размеры контрольных в 2 раза. Имеется нарушение нормальности распре-
деления периметра в сторону смещения его к минимальным цифрам.
Сходные закономерности выявило исследование длинника и поперечника фолликулов контрольной и исследуемой группы (табл. 5.1, 5.2, рис. 5.3, 5.4). У наркоманов наблюдалось увеличе- ние максимального длинника фолликулов до 2 максимальных нормальных длинников. Симметрия распределения была нару- шена преобладанием более высоких значений показателя. На до- лю «малых» по поперечнику форм приходилось 23% всех фол- ликулов, «больших» — 10%, на долю «нормальных» фолликулов
—77% от всех измеренных фолликулов.
Унаркоманов можно наблюдать резкие размахи размеров фолликулов в одном поле зрения, увеличение отношения пери-
метр/площадь фолликулярной жидкости в сторону увеличения периметра.
При сравнении соотношения длинника и поперечника уста- новлено, что в контрольной группе в среднем наблюдается соот- ношение 1,43. В исследуемой группе наблюдается изменение со- отношения в сторону увеличения: среднее значение от-
206
ношения длинник/поперечник равняется 1,61. Изменение формы фолликулов при наркомании подтверждается и другими метода- ми исследования. При определении диаметра Ферета установле- но, что условный круг, построенный на основании проведенных измерений фолликулов наркоманов, имеет меньший диаметр по сравнению с контрольной группой: среднее значение 103 мкм против 114 мкм в норме, что совпадает с данными литературы [Афанасьев Ю.И. и др., 1989].
Показатель формы в группе наркоманов также снижен по сравнению с контролем — 0,738 против 0,836. Форма фоллику-
лов щитовидной железы в контрольной группе достоверно больше стремилась к правильному кругу по сравнению с иссле- дуемой группой: медиана в норме составляет 14,8 (правильный круг — 12,57), в исследуемой группе — 16,54 (см. табл. 5.1, 5.2;
рис. 5.1—5.4).
Морфометрически определена условная фигура, отражающая отношение периметр/площадь. Это сплющенный эллипс, тогда
как для фолликулов контрольной группы это почти правильный круг. К тому же колебания отношения периметр/площадь менее выражены в контрольной группе, чем в исследуемой.
При проведении денситометрического исследования обнару- жено следующее: в контрольной и исследуемой группах наблю-
далось заметное различие как в общей оптической плотности коллоида, так и в цветовом распределении. У наркоманов на- блюдалась повышенная оптическая плотность коллоида по срав- нению с контрольной группой. Кроме того, контрольная группа проявляла более однородную интенсивность, сосредоточенную в нижних (красных) отделах спектра.
При оценке параметров в 16-битном (RGB) цветовом режиме выявлено, что в голубом цвете исследуемой группы наблюдается преобладание свечения в верхнем частотном диапазоне. В кон- трольной группе, напротив, — в нижнем.
При оценке в зеленом цвете распределения оптической плот- ности контрольных фолликулов отмечается преобладание сред- них частот спектра. В отличие от этого в исследуемой группе наблюдается распределение, напоминающее гауссов-ское. Пред- положительно это можно связать с неоднородностью коллоида.
В красном спектре для исследуемой группы наблюдается кар- тина, сходная с зеленым спектром, — неоднородность оптиче- ской плотности фолликулярной жидкости. В контрольной груп- пе, как и следовало ожидать, имеется относительная однород- ность коллоида.
Морфометрические измерения показали, что коллоид лиц, длительно употреблявших наркотические средства, плотнее, чем у лиц контрольной группы, что и вызывает растрескивание фол- ликулярной жидкости при стандартной гистологической провод- ке.
207
208
209
Тотальное растрескивание фолликулов при спиртовой гис- тологической проводке в стандартизированных условиях по- зволяет предположить и неоднородность самой жидкости — наличие зон с различным потреблением коллоида из нее. При исследовании данного явления обнаружено, что в местах бо- лее плотного коллоида обнаруживается уплощенный эпителий,
210
а в норме — кубический в низкофункциональном отделе фолли- кула и цилиндрический — в высокофункциональном. Следова- тельно, при наркомании нарушаются процессы резорбции фол- ликулярной жидкости в щитовидной железе. Это также подтвер- ждают денситометрические исследования. При наркомании фол- ликулярная жидкость утрачивает однородность и хуже поглоща- ет как кислые, так и основные красители. Уместно было бы предположить, что нарушение процессов образования/резорбции гормонов в щитовидной железе может происходить в два этапа.
На начальных этапах употребления опийных средств происходит усиление секреции гормонов в фолликулярную жидкость, а на конечных — нарушение секреции и соответственно меньшая яр- кость окрашивания. Этим можно объяснить и растрескивание:
избыточное недостаточное накопление фолликулярной жидкости с нарушением объема фолликула ведет к ухудшению качества получаемых срезов.
Все это позволяет предложить следующее объяснение. Нару-
шение нейроэндокринной регуляции функции органа приводит к десинхронизации и дизритмии его функции и регенерации. Это порождает анизофолликулез, который проявляется в виде нару- шения соотношения максимальный/минимальный линейный диаметр фолликула, плоскостных и объемных соотношений по сравнению с контрольной группой.
Кроме того, чем дольше продолжается употребление нарко- тических средств, тем более выражена инволюция органа, кото- рая соответствует более старшим возрастным группам, — скле- роз стромы, формирование макро- и микрофолликулярного зоба. Склероз стромы можно объяснить тем, что в организме наркома-
на при несмертельных отравлениях наркотическими средствами наблюдаются явления гипоксии. Введение в кровяное русло чу- жеродных веществ (тальк и др.), иммунная и неспецифическая макрофагальная реакция на них, инфекции, сопутствующие нар- комании, также могут стимулировать кол-лагенообразование в строме органа. Токсическое воздействие также непрерывно сти- мулирует процессы склероза в строме органа.
К сожалению, в настоящее время нет исследований, посвя- щенных влиянию измененного иммунного статуса на щитовид- ную железу при наркомании. Тем не менее можно предполагать, что введение чужеродных веществ, с одной стороны, дистрофия и некроз эпителия фолликулов — с другой, могут способство- вать образованию антител к рецептору ТТГ, что в свою очередь ведет к формированию зоба уже на начальных этапах формиро- вания наркотической зависимости. С другой стороны, нарушение соотношения ТЗ/Т4 в плазме крови может вызывать избыточную стимуляцию гипоталамо-гипофи-зарного звена регуляции и уси- ление выделения ТТГ в кровь. Возможен и другой вариант: кон- центрация ТТГ в крови оста-
211
ется нормальной, но происходят потеря рецепторов к ТТГ мно- гими тироцитами, избыточная стимуляция небольшой группы клеток и их функциональная перегрузка, что и может вызывать явления микрофолликулярного зоба.
Нарушение регенерации органа также может быть обусловле- но дизрегуляцией всей нейроэндокринной системы наркомана, а также апоптозом, который может возникать в ответ на наруше- ние гормональной регуляции.
Количественные морфологические изменения в щитовидной железе в случае длительной наркотической интоксикации пока- зывают, что данный орган теряет высокоспецифическую гисто- архитектонику и трансформируется в сторону меньшей упорядо- ченности структуры. Выявленная закономерность отражает про- герический характер морфогенеза наркомании.
Таким образом, изменение структуры и функции органов эн-
докринной системы является неотъемлемой частью синдрома наркотической зависимости.
5.2. Результаты количественного гистоморфометрического исследования мозга при опийной наркомании
В судебно-медицинской практике бывают ситуации, когда при наличии травмы, механической асфиксии и т.д. в органах и тканях трупа выявляют наркотики. Вместе с тем методы су- дебно-химического исследования, используемые в настоящее время во многих судебно-медицинских бюро, не позволяют оп- ределить концентрацию опиатов. В таких случаях иногда очень трудно установить, что явилось причиной смерти. Возможна и такая ситуация: человека «хоронят» с диагнозом «наркотическое отравление», а на самом деле имело место убийство или само- убийство таким способом, признаки которого не были очевид- ными.
Поэтому в судебно-медицинской практике необходимо про- ведение дифференциальной диагностики трех различных ситуа- ций:
•острое отравление наркотиком на фоне хронической нарко- тической интоксикации (передозировка наркотических ве- ществ при длительном их приеме и сформированной зави- симости);
•другая причина смерти человека, страдающего ХНИ (хро- ническая наркотическая интоксикация без признаков пере- дозировки);
•острое отравление наркотическим веществом без признаков хронической наркотической интоксикации (например, суи- цид с однократным приемом лекарственного средства).
212