4 курс / Общая токсикология (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

•очаги разрушения пограничной пластинки (указать, в сколь- ких портальных трактах они наблюдаются, какой процент их периметра занимают, глубоко ли проникают в дольку),

•примеси: нейтрофилы,

•эозинофилы,

•плазматические клетки,

•свдерофаги и внеклеточные отложения гемосидерина (ука- зать, в скольких портальных трактах их наблюдают и в ка- ком количестве),

•растекание инфильтрата по синусоидам (указать, в скольких портальных трактах оно наблюдается).

Инфильтрация внутридольковая

•(указать, в скольких дольках и в каком количестве наблю- даются инфильтраты, их размеры, четкость контуров, клеточный состав, расположение — перицентрально, пери- портально, мидзонально).

Склероз и перестройка:

•расширение портальных трактов (отметить наличие или от- сутствие фуксинофильности коллагена при окраске по Ван- Гизону),

•перисинусоидальный склероз: перицентральный, пери- портальный, распространенный,

•междольковые желчные протоки: деструкция эпителия, расширение, пролиферация,

септы:

•неполные: количество на единицу площади препарата, ши- рина, инфильтрация,

•порто-портальные,

•портоцентральные,

•бивенозные,

•ложные дольки: количество на единицу площади препарата, размеры, дистрофия, внутридольковая инфильтрация.

Гепатоциты:

•внутриядерные включения,

•полиморфизм ядер,

•двуядерные и многоядерные гепатоциты,

•жировая дистрофия: очаговая (центролобулярная, пери- портальная), диффузная; мелкокапельная, среднекапель-ная, крупнокапельная, жировые некрозы, липогранулемы,

•вакуольная дистрофия: очаговая (центролобулярная, пери- портальная), диффузная; мелкокапельная, среднекапель-ная, баллонная, колликвационные некрозы,

265

•гиалиново-капельная дистрофия: эозинофильные гепато- циты, тельца Каунсилмена (перицентрально, перипорталь- но, мидзонально),

•матово-стекловидная дистрофия: очаговая (центролобу- лярная, перипортальная), диффузная (перицентрально, пе- рипортально, мидзонально), орсеин + или —,

•цитоплазматические включения: липофусцин, гемосидерин, желчные пигменты,

•некротизированные гепатоциты: перицентрально, пери- портально, мидзонально, наличие мостовидных и панло- булярных некрозов.

Гранулемы, инородные тела, микроабсцессы и другие особенности

После стандартного исследования проводится гистоморфо- метрическое изучение печени, в ходе которого определяются следующие признаки.

•Соотношение площадей сечения паренхимы и стромы.

•Доля площади паренхимы, приходящаяся на сечения ядер гепатоцитов, жировых вакуолей, внутридольковых ин- фильтратов.

•Площадь сечения портального тракта.

•Периметр сечения портального тракта.

•Доля периметра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги разрушения пограничной пластинки.

•Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на клетки воспалительного инфильтрата, на сосуды и на желчевыводящие протоки.

•Доля фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофи- лов, эозинофилов и плазматических клеток в общем числе клеток портальных трактов и их среднее количество на еди- ницу площади портального тракта.

Критериями диагноза наркомании являются качественные и ко- личественные признаки.

Качественные признаки

При макроскопическом исследовании:

увеличение селезенки, лимфатических узлов в воротах печени и печени, признаки жировой дистрофии (на разрезе ткань с очень мелкими желтыми очажками, создающими впечатление пестрого рисунка, или с диффузным желтоватым оттенком)

При микроскопическом исследовании:

сидерофаги или отложения гемосидерина в строме порталь- ных трактов;

преобладание жировой дистрофии гепатоцитов над гидро- пической;

266

отсутствие мостовидных и панлобулярных некрозов;

слабая выраженность или отсутствие признаков усиленной регенерации гепатоцитов, включающие наличие крупных ги- перхромных ядер, а также двуядерных и многоядерных пече- ночных клеток;

мононуклеарная инфильтрация портальных трактов; образование лимфоидных фолликулов в портальных трак-

тах и внутри долек;

примесь эозинофилов к воспалительному инфильтрату; наличие в портальных трактах плазматических клеток;

наличие в портальных трактах повышенного количества макрофагов.;

наличие многочисленных тонких, слабо окрашивающихся фуксином по Ван-Гизону порто-портальных соединительнот- канных септ;

малое количество или отсутствие портоцентральных септ; наличие мелких ложных долек; явления перипортального или распространенного периси-

нусоидального склероза; пролиферация междольковых желчных протоков;

склероз стенки центральных вен и центролобулярный пе- рицеллюлярный фиброз;

очаговые скопления макрофагов в портальных трактах, в центре лимфоидных фолликулов;

типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы (типа ино- родных тел) с некрозами.

Количественныепризнаки

Доля площади сечения паренхимы, приходящаяся на жи- ровые вакуоли, > 0,04.

Средняя толщина стенки центральной вены > 9,6±1,0 мкм. Средняя толщина стенки артерии, входящей в состав триа-

ды и имеющей диаметр около 30 мкм, > 10,9±0,5 мкм. Доля площади паренхимы, занятой внутридольковыми ин-

фильтратами, > 0,001.

Соотношение площадей стромы и паренхимы > 0,2. Средняя площадь сечения портального тракта > 57 665,3±

±5632,0 мкм2.

Средний периметр сечения портального тракта > 1275,8± ±59,7 мкм.

Доля периметра сечения портального тракта, приходящая- ся на очаги разрушения пограничной пластинки, < 0,1.

Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на желчевыводящие протоки, > 4,5%.

Число желчевыводящих протоков на один портальный тракт > 3,3±0,4.

Доля макрофагов в воспалительном инфильтрате порталь-

ных трактов и их среднее количество на единицу площади портального тракта > 8,9%.

267

Доля нейтрофилов в воспалительном инфильтрате порталь- ных трактов и их среднее количество на единицу площади пор- тального тракта > 4,1%.

Доля эозинофилов в воспалительном инфильтрате портальных трактов и их среднее количество на единицу площади порталь- ного тракта > 2,5%.

Дифференциальная диагностика ХАИ, ХНИ и их сочетания проводится на основании следующих критериев.

Критерии диагностики ХАИ

Наличие липогранулем, жировых кист, крупнокапельной жи- ровой дистрофии (необходимо дифференцировать от СОНИ по другим признакам), доля площади паренхимы, приходящаяся на жировые вакуоли, более 0,3; средняя площадь сечения порталь- ного тракта менее 31608,7 мкм2; средний периметр сечения пор- тального тракта менее 764,8 мкм; число желчных протоков на один портальный тракт менее 1,2; доля площади сечения пор- тального тракта, приходящаяся на ядра клеток воспалительного инфильтрата, менее 8,9%; доля фиброблас-тов в воспалительном инфильтрате портальных трактов более 29,1%; среднее количе- ство фибробластов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,0005; доля лимфоцитов в воспалительном инфильтрате пор- тальных трактов менее 45,9%; среднее количество лимфоцитов на 1 мкм2 площади портального тракта менее 0,0008.

Критерии диагностики ХНИ

Вирусный гепатит В, С, В + С, В + D в катамнезе, морфологи- ческие критерии диагностики ВГС- и ВГВ-инфекции, наличие очагов разрушения пограничной пластинки, наличие эозинофи- лов и/или плазматических клеток в воспалительном инфильтрате портальных трактов.

Критерии диагностики ИОНИ

Доля площади паренхимы, приходящаяся на жировые вакуо- ли, менее 0,01; число желчных протоков на один портальный тракт более 3,68; доля нейтрофилов в воспалительном инфильт- рате портальных трактов менее 1,6%; среднее количество лим- фоцитов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,0049; среднее количество макрофагов на 1 мкм2 площади портального тракта более 0,00057.

Критерии диагностики СОНИ

Крупнокапельная жировая дистрофия; доля площади парен- химы, занятой внутридольковыми инфильтратами, более 0,0009; среднее количество нейтрофилов на 1 мкм2 площади портально- го тракта более 0,00056 (необходимо дифференцировать от ост- рого алкогольного гепатита по качественным признакам).

Этот набор критериев может быть рекомендован для исполь- зования судебно-медицинскими гистологами при необходимости дифференциальной диагностики ИОНИ, СОНИ и ХАИ.

268

6.3. Проблемы судебно-медицинской диагностики наркоманий

Более трех лет наш коллектив занимается исследованием ост-

рых и хронических отравлений наркотиками с морфологических позиций. Опыт докладов на научных конференциях и общение с практическими экспертами (гистологами и танатологами) позво- лили нам выявить основной круг вопросов и критических заме- чаний, возникающих при попытках разработать и обосновать методы диагностики отравлений по морфологическим данным. Решению этих вопросов и посвящена данная статья.

Первая группа вопросов касается возможностей метода, что подчеркивает актуальность его разработки: на основании каких

критериев можно диагностировать отравление наркотиками у секционного стола и после получения данных лабораторных ис- следований? Можно ли определить по морфологическим дан- ным, какой стаж зависимости у наркомана, какой наркотик он употреблял и какова причина его смерти? Существуют ли диаг- ностические признаки острого отравления наркотиками? На- сколько специфичны для хронической наркотической интокси- кации ее морфологические признаки? Можно ли по описанным изменениям внутренних органов сказать достоверно, что погиб- ший был наркоманом?

Вторая группа вопросов касается формулировки диагноза при отравлении наркотиками.

Диагноз отравлений еще со времен К. Рокитанского и М.Ж.Б. Орфила не ставится у секционного стола, поскольку для него необходимы данные гистологического и судебно-хи-мического исследований. Работ, в которых говорилось бы о каких-либо специфических маркерах наркотических интоксикаций, в совре- менной литературе нет. Диагноз ставится на основании совокуп- ности признаков. Если брать на исследование полный набор внутренних органов, можно диагностировать хроническую нар- котическую интоксикацию по их изменениям — вероятностно, как и любую другую патологию. Вероятность ошибки существу- ет при любом методе; в частности, для данного метода на осно- вании сведений статистического анализа вероятность правильно- го решения можно оценить как 0,95 и более. Сами по себе пато- логические процессы неспецифичны, но при наркомании они

образуют характерное именно для нее сочетание и приобретают ряд особенностей, при наличии которых диагноз наркомании достоверен, а диагноз острого отравления наркотиками высоко- вероятен. Острое отравление наркотиками диагностируется по

морфологическим данным на основании признаков быстрой смерти с характерным для наркотических интоксикаций вариан- том танатогенеза в сочетании с признаками хронической нарко- ма-

269

нии. Задача установления механизма и темпа наступления смер- ти также успешно решается морфологическими, и только морфо- логическими методами.

Установление стажа зависимости по морфологическим дан- ным теоретически возможно, однако на практике решение этого вопроса затруднено, поскольку практически трудно получить материал для исследования, адекватный данной задаче. В подав-

ляющем большинстве случаев данные катамнеза не содержат четких указаний на стаж наркомании, но даже если такая инфор- мация и есть, она получена родственниками или наркологами со слов самого наркомана и, как показали наши исследования, не- достоверна. Так, в одном из случаев обследованный амбулаторно на базе Городской поликлиники № 30 наркоман, у которого был выявлен постинъекционный тромбофлебит вен левого предпле- чья, сначала вообще отрицал употребление наркотиков, затем утверждал, что он принимал их всего несколько раз. Между тем, по данным амбулаторной карты, он перенес острый вирусный гепатит С за полтора года до тромбофлебита. Кроме того, у него

отмечались заметные изменения психики и постинъекционные рубцы на обеих верхних конечностях, что доказывает гораздо больший стаж наркомании, чем названный самим пациентом. Его родственники вообще не подозревали об употреблении им нар- котиков и соответственно не могли предоставить никакой ин- формации по этому вопросу.

Установление вида наркотика затруднено в силу следующих причин. Поражения, специфические для данного вида интокси- кации, требуют для своего выявления дорогостоящих ней- роморфологических методов, которые в условиях социально- экономического кризиса недоступны как для научных работни- ков, так и для практических экспертов. Патологические измене- ния, вызванные введением в организм инородных веществ (на- полнителей или растворителей) и инфекционных агентов, а так- же связанные с образом жизни наркоманов, значительно более доступны для обнаружения, однако не являются специфически- ми для определенного вида наркотика, а только позволяют диаг- ностировать наркоманию вообще. Кроме того, задача диагности- ки вида наркотика в последнее время почти утратила актуаль- ность, поскольку практически все виды наркотиков, употребле- ние которых ведет к летальному исходу (эфедрон, ханка и др.), вытеснены афганским героином.

Тем не менее некоторые различия в морфологической карти-

не различных наркоманий существуют и могут использоваться в экспертной практике.

Возможность хотя бы ориентировочно определить вид нарко- тика имеет большое значение при подозрении, что смертельное отравление вызвано совсем не тем препаратом, который нарко- ман употреблял регулярно. По данным судебно-химиче-

270

ского исследования, некоторые лица, имеющие множественные

инъекционные повреждения и иные морфологические признаки внутривенного применения опиатов, умирают от острого отрав- ления другими психоактивными препаратами, которые обычно принимают перорально, — барбитуратами, бен-зодиазепинами, димедролом, препаратами фенотиазинового ряда и др.

Диагноз должен излагаться в унифицированных терминах (нозологические формы), соответствующих Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ).

В настоящее время действует Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее МСКБ-X). Подразделение, предлагаемое в ней, предназначено исключительно для статистических целей, т.е. удобно для учета отравлений наркотическими и психотроп- ными средствами, но не для иных практических целей и не для теоретических обобщений, которые служат фундаментом (экс- планансом) экспертных выводов. Структура и логика построения

диагноза должны соответствовать общепринятым в медицине принципам, т.е. определяться пато- и танатогенетической значи- мостью повреждений и патологических процессов для организ- ма. Эта значимость отражается в известной последовательности

[Петров С.Б., 2001]:

1.Основное заболевание (повреждение).

2.Осложнение основного заболевания (повреждения).

3.Сопутствующие заболевания (повреждения). Клиницисты и

патологоанатомы нередко выделяют также

фоновое заболевание, способствовавшее развитию основного. Использование этих принципов не означает отказ от унифи-

цированной терминологии и ведущей роли нозологического принципа построения диагноза. Напротив, диагноз, сформулиро- ванный в указанной последовательности, легко шифруется по МСКБ X. Речь идет о том, что диагноз не может и не должен сводиться к перечислению нозологических форм, а должен также отражать их индивидуальные особенности у данного пострадав- шего или больного, которые важны для медицинских целей (в том числе для ответа на вопросы следователя) и не важны для статистического учета.

При отравлении наркотиками диагноз включает острое отрав- ление наркотиками (если есть данные судебно-химического ис- следования, можно указать их вид) в качестве основного заболе- вания, наркоманию (с указанием вида) в качестве фона и пере- чень выявленных заболеваний, связанных с наркоманией, а так- же заболеваний и повреждений, не имеющих отношения к ней. Непосредственную причину смерти, отражающую танатогенез (например, фибрилляцию желудочков сердца при отравлении психостимуляторами), рационально включать в рубрику «ослож- нения», поскольку подобные состояния развива-

271

ются не при каждом отравлении: многие отравления вообще не ведут к смерти или порождают другие варианты танатоп*-неза. После получения результатов судебно-химического, су~ дебно- гистологического и иных лабораторных исследовании, если они оказались информативными, целесообразно сфор мулировать окончательный судебно-медицинский диагноз.

Примеры судебно-медицинского диагноза при наркотичг ских интоксикациях.

Пример 1. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление героином: свежая точечная ранка в области правой локтевой ямки, токсическое содержание морфина в крови (0,04 мг%), наличие морфина, кодеина и 6-0- моноацетилморфина в моче, токсическая энцефалопатия (отек и набухание мозга, при микроскопическом исследовании тяжелые изменения и цитолиз нейронов ядер ствола головного мозга).

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употреблени- ем наркотиков. Пониженное питание. Множественные следы от

внутривенных инъекций различной давности в области обоих локтевых сгибов с переходом на предплечья по ходу вен. Кар- диомиопатия: слабо выраженный атеросклероз венечных артерий сердца, гипертрофия и дистрофия миокарда (масса сердца 380 г, толщина мышцы 1,6 см), расширение полостей сердца, при мик- роскопическом исследовании — диффузный кардиосклероз. Жи- ровая дистрофия печени, хронический малоактивный гепатит с началом формирования цирроза печени. Увеличение селезенки (масса 800 г), фолликулярная гиперплазия портальных лимфати- ческих узлов и селезенки. Мембранозная гломерулопатия клу- бочков почек. Узелковая гиперплазия коры надпочечников.

Осложнения. Острая дыхательная недостаточность: обиль- ные разлитые трупные пятна синюшно-фиолетового цвета, жид- кое состояние крови, полнокровие сосудов соединительных обо- лочек глаз, венозное полнокровие внутренних органов, резкое полнокровие мягких мозговых оболочек при сла-бовыраженном их отеке, отек и набухание вещества головного мозга, отек и ост- рая эмфизема легких, очаговые кровоизлияния под висцераль- ную плевру легких и распространенные внутри-альвеолярные кровоизлияния, пятнистые субэпикардиальные кровоизлияния, группирующиеся по основанию сердца.

Сопутствующее. Ссадины кожи подбородка, коленных сус- тавов.

Пример 2. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление опиатами: наличие морфина в желудке, печени, почке (в концентрации 0,007 мг%), токсическая энцефалопатия (атоническая кома и эпизоды клинической смерти по клиническим данным, энцефалолизис, резкий отек головного мозга с вклинением его стволовой структуры в большое заты- лочное отверстие), отек легких.

272

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употребле-u м наркотиков. Кардиомиопатия. Жировая дистрофия пени. Хронический вирусный гепатит. Гиперплазия селезенки.

Осложнения. Постаноксическая энцефалопатия. Длитель-1Я ИВЛ. Трахеотомия. Язвенно-некротический трахеит. Двусто- ронняя мелкоочаговая сливная абсцедирующая пневмония. Ост- рая дыхательная недостаточность: обильные фиолетовые труп- ные пятна, жидкое состояние крови, острое венозное полнокро- вие внутренних органов.

Пример 3. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Множественные огнестрельные пулевые сквозные

(4) и слепые (3) ранения груди, проникающие в плевральную (3) и брюшную (2) полости с повреждением обоих легких, печени, левого сосудисто-нервного пучка шеи, вещества спинного мозга с кровоизлиянием в правую (800 мл) и левую (1100 мл) плев- ральную и брюшную (700 мл) полости. Огне стрельное пулевое сквозное ранение правого плеча.

Осложнения. Обильная кровопотеря: малокровие внутренних органов, слабовыраженные трупные пятна.

Сопутствующие. Ушибленная рана на слизистой оболочке верхней губы. Опийная наркомания с внутривенным употребле- нием наркотиков.

Пример 4. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Септикопиемия: острый септический эндокардит, абсцессы миокарда, гнойный менингоэнцефалит, множествен- ные абсцессы легких, гнойничковый нефрит, нсспецифический реактивный гепатит, гиперплазия селезенки (масса 700 г).

Фоновое. Длительная героиновая наркомания с внутривен- ным употреблением наркотиков. Наркогенная кардиомиопатия.

Осложнения. Легочно-сердечная недостаточность. Малокро- вие. Острые эрозии слизистой оболочки желудка с кровотечени- ем (в желудке до 100 мл крови). Множественные кровоизлияния и отек легких. Спайки в плевральных полостях. Дистрофия па- ренхиматозных органов. Истощение.

Сопутствующие. Пигментно-холестериновые камни желч- ною пузыря.

Пример 5. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония в стадии серого и частично красного опеченения.

Фоновое. Первитиновая наркомания с внутривенным упот- реблением наркотиков (со слов родственников). Множественные инъекционные повреждения различной давности в обеих локте- вых ямках. Талькозные гранулемы в легких. Хронический гепа- тит смешанного генеза: вирусный типа С и токсико-ал- лергический. Гепатомегалия (масса печени 3000 г). Спленоме- галия (масса селезенки 400 г). Гиперплазия лимфатических узлов ворот печени. Бактериальный тромбоэндокардит правого атрио- вентрикулярного клапана сердца. Узловой спорадический зоб. Узелковая гиперплазия коры надпочечников.

273

Осложнения. Абсцедирование пневмонии. Правосторонний фибринозный плеврит. Токсический некротический нефроз. Ме- таболические повреждения миокарда. Геморрагический синдром

— петехиальная сыпь, геморрагические эрозии слизистой обо- лочки желудка. Кровоизлияния в ствол головного мозга и в об- ласть ядер мозжечка. Отек и набухание вещества головного моз- га.

Сопутствующие. Полипоз эндометрия.

Пример 6. Судебно-медицинский диагноз.

ОСНОВНОЕ СОЧЕТАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Острое отравление эфедроном: наличие продуктов метабо- лизма эфедрона в печени, почках. Острое инъекционное повреж- дение корня языка. Полнокровие внутренних органов с множест- венными кровоизлияниями в стволовые и субкортикальные от- делы. Миогенная дилатация камер сердца.

2. Сепсис: подострый бактериальный эндокардит трикуспи- дального клапана (вегетации на створках с их разрушением, пе- риметр клапана 14 см). Гнойный тромбофлебит поверхностных вен правого предплечья. Тромбоэмболический синдром: острые и подострые инфаркты в почках и селезенке. Гиперплазия селе- зенки (масса 400 г). Подострый конвекситальный гнойный ме- нингит.

Фоновое. Хроническая эфедроновая наркомания. Множест-

венные инъекционные повреждения кубитальных областей с обеих сторон. Хронический портальный гепатит. Диффузный

легочный гранулематоз с наличием в гранулемах инородного материала. Симптоматическая артериальная гипертензия: гипер- трофия сердца (масса 450 г), артериолосклеротический не- фросклероз. Артериологиалиноз. Организованные бурые кисты в подкорковых узлах головного мозга.

Осложнения. Отек и набухание головного мозга с вклинени- ем его ствола в большое затылочное отверстие. Фибриноз-но- геморрагическая отечная пневмония. Венозное полнокровие и дистрофия внутренних органов.

Сопутствующие. Атеросклероз артерий (липосклероз). Кол- лоидные пигментно-холестериновые конкременты в желчном пузыре и сетчатый холестероз его слизистой оболочки. Узловая гиперплазия предстательной железы. Пигментный невус на ле- вой голени.

Пример 7. Судебно-медицинский диагноз.

Основное. Острое отравление героином: наличие следов 6- МАМ в моче, печени, почках (в следовых концентрациях). Ост- рое инъекционное повреждение на коже правого бедра.

Фоновое. Опийная наркомания с внутривенным употребле- нием наркотиков. Множественные инъекционные повреждения на коже предплечий. Хронический портальный вирусный гепа- тит. Фолликулярная гиперплазия селезенки. Фолликулярный глоссит. Атрофия тестикул.

274