4 курс / Общая токсикология (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной
.pdfОсложнения. Синдром диссеминированного внутрисосудис- того свертывания: фибриново-эритроцитарные тромбы в сосу- дах микроциркуляции почек, надпочечников, легких. Множе- ственные острые кровоизлияния в вещество головного мозга, в адвентицию пищевода и аорты, сливные геморрагические эрозии слизистой оболочки желудка. Отечная фибринозно-ге- моррагическая пневмония. Отек мозга.
Сопутствующие. Липоидоз аорты. Вторичный туберкулез легких в фазе уплотнения: инкапсулированная туберкулема во 2-м сегменте левого легкого. Фиброзно-очаговый туберкулез в верхушке правого легкого. Антракотическая индурация и обызвествление бифуркационных лимфатических желез.
Примерывыводовпринаркотическихинтоксикациях
Пример 1. Выводы.
1. Смерть гр. X. наступила от острого отравления герои- цом, что подтверждается:
•наличием токсической концентрации морфина в крови, наличием морфина, кодеина и 6-0-моноацетилморфина в моче,
•признаками токсической энцефалопатии (отек и набуха- ние вещества головного мозга, характерные микроскопи- ческие изменения ядер ствола головного мозга в виде тя- желых изменений и гибели нервных клеток),
•признаками быстро наступившей смерти по типу асфик- сии (жидкое состояние крови, венозное полнокровие со- судов внутренних органов, отек легких, кровоизлияния под висцеральную плевру легких, отсутствие острых из- менений надпочечников),
•признаками хронической наркотической интоксикации с внутривенным способом введения наркотиков (пони- женное питание, множественные следы от внутривенных инъекций различной давности, кардиомиопатия, увеличе- ние селезенки, характерные микроскопические изменения внутренних органов),
•а также отсутствием иных повреждений или заболеваний, которые могли обусловить наступление смертельного ис- хода.
Пример 2.Выводы.
1. Смерть гражданина У. наступила от комбинированного отравления морфином и этиловым спиртом, на что указывают следующие данные:
•клиническая картина умирания, описанная в предостав- ленной истории болезни;
•результат судебно-химического исследования: при судеб- но-химическом исследовании крови, мочи и внутренних
275
органов от трупа У. установлено следующее: в печени, же- лудке, почке обнаружен морфин; в крови и моче обнаружен морфин. Методом ВЭЖХ в моче определено 0,04 мг% мор- фина. В крови обнаружен этиловый спирт в количестве 2,7%оу что при жизни могло соответствовать сильной сте- пени алкогольного опьянения;
•морфологические признаки быстро наступившей смерти (разлитые трупные пятна, жидкое состояние крови, полно- кровие внутренних органов, отек легких и головного мозга, точечные субплевральные кровоизлияния);
•морфологические признаки многократного внутривенного употребления наркотиков: следы от внутривенных инъек- ций на левом предплечье, хроническая токсическая энцефа- лопатия, арахнофиброз, вторичная кардиомиопатия, хрони- ческий гепатит смешанного генеза (токсический, вирусный), гиперплазия селезенки.
2. Обнаруженные при исследовании трупа телесные повреж- дения: кровоподтеки на лице, царапина в области правого колен- ного сустава — носят прижизненный характер, причинены неза- долго до смерти тупыми твердыми предметами, у живых лиц не причиняют вреда здоровью; наступление смерти не находится в причинной связи с указанными повреждениями.
Для статистической разработки используют первоначальную причину смерти, которую определяют как болезнь или травму, вызвавшую цепь болезненных процессов, непосредственно при- ведших к смерти. Обычно это состояние, которое записано на нижней заполненной строке 1-й части свидетельства о смерти
[Хохлов В.В., 1999].
Согласно МСКБ X, отравления наркотическими и психотроп- ными средствами шифруются следующим образом:
Т40 — Отравление наркотиками и психодислептиками, в том числе Т40.0 — отравление опием, Т40.1 — героином, Т40.2 — другими опиоидами, Т40.3 — отравление метадоном, Т40.4 — отравление иными синтетическими НС, Т40.5 — отравление ко- каином, Т40.6 — другие и неуточненные наркотики и т.д.
Т41 — Отравление анестезирующими средствами и терапев- тическими газами (в литературе описаны случаи их ингаляцион- ного употребления с целью опьянения, в том числе с летальным исходом).
Под рубрикой Т42 шифруются отравления противосудо- рожными, седативными, снотворными и противопаркинсони- ческими средствами.
Рубрика Т43 и ее подрубрики обозначают отравление психо- тропными средствами, не классифицируемыми в других рубри- ках, например антидепрессантами.
276
При смертельных отравлениях токсикоманов могут оказаться полезными следующие рубрики:
Т52 — Токсическое действие органических растворителей. Т53 — Токсическое действие галогенпроизводных, алифати-
ческих и неароматических углеводов.
Т59 — Токсическое действие других газов, дымов и паров. Т60 — Токсическое действие пестицидов (к которым отно-
сятся фосфорорганические соединения, иногда употребляемые токсикоманами).
Рубрика Т65 — токсическое действие других неуточненных веществ может быть использована, если яд не удалось обнару- жить судебно-химическими методами.
Несомненным недостатком МСКБ X, затрудняющим ее ис- пользование, является наличие в ней повторов. Так, различные варианты отравлений, помимо рубрик «Отравления лекарствен- ными средствами, медикаментами и биологическими вещества- ми (Т36—Т50)» и «Токсическое действие веществ, преимущест- венно немедицинского назначения (Т51— Т65)», относящихся к классу XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последст- вия воздействия внешних причин (S00—Т98)», перечислены в рубриках «Случайное отравление и воздействие ядовитых ве- ществ (Х40—Х49)» и «Преднамеренное самоповреждение (Х60—Х84)», входящих в класс XX «Внешние причины заболе- ваемости и смертности (V01—Y98)». Вторым недостатком МСКБ X соответственно является попытка требовать от врачей установления рода смерти, что, как доказано отечественной нау- кой и практикой, выходит за пределы их компетенции.
В.В. Хохлов (1999) дает по этому поводу следующую реко- мендацию: в тех случаях, когда исходной предшествовавшей причиной смерти является травма или другое последствие воз- действия внешнего фактора, в качестве первоначальной причины смерти для статистической разработки следует выбрать обстоя- тельство (несчастного случая или акта насилия), которое привело к возникновению смертельной травмы, и кодировать его рубри- ками класса XX (V01— Y89), а код, обозначающий данную травму (рубрики класса XIX), использовать в качестве дополни- тельного. Например, основной код W32 — «Выстрел из ручного огнестрельного оружия» или V05 — «Пешеход, пострадавший
при столкновении с поездом или другим железнодорожным транспортным средством», а дополнительный — S75 — «Травма кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра» или S78 — «Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и бедра». Такой подход приемлем в судебно- медицинской травматологии, но не в токсикологии, потому что рубрики класса XX МСКБ X, относящиеся к отравлениям, тре- буют решения вопроса о его преднамеренности или случайности. Поэтому отравления бы-
277
ло бы целесообразно шифровать в соответствии с рубриками класса XIX.
Факт несмертельного воздействия психотропных средств в случаях насильственной смерти в судебно-медицинском диагно- зе указывается в качестве фонового заболевания (состояния) и статистически учитывается под рубрикой Y12 по МСКБ X.
Наибольшие проблемы с шифровкой диагноза возникают, ко- гда основное заболевание (повреждение) является комбиниро- ванным, т.е. состоит из конкурирующих (независимых друг от друга) или из сочетанных (с общей этиологией и/или патогене- зом) заболеваний (повреждений). Выход из положения в этой
ситуации подсказывает разрабатываемая авторами концепция неокондиционализма. Согласно ей, вклады разных причин в реа- лизацию мультифакториального процесса различны и можно вы- брать заболевание или повреждение, значение которого для дан- ного летального исхода было наибольшим. Его и следует шиф- ровать для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МСКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность поликаузального танатогенеза.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования по- лучены нетривиальные данные в отношении эпидемиологиче- ской и морфологической характеристики отравлений наркотиче- скими средствами. Полученные результаты позволяют говорить о возможности морфологической диагностики острых и хрони- ческих отравлений наркотиками с привлечением рутинных мор- фометрических методов к изучению патологии внутренних орга-
нов при данных видах отравлений и комплексного подхода к их анализу.
Эпидемиологически ОНВ на фоне ХНИ характеризуется тем, что от этого вида смерти чаще погибают среднеобразо-ванные, не состоящие в браке мужчины 21—25 лет, горожане, отравив- шиеся наркотическими средствами опиоидного ряда, нередко не имеющие постоянного места жительства. Сочетание с отравле- нием этанолом не характерно.
На основании наших результатов можно говорить о нозоло-
гически обоснованном и патоморфологически едином синдроме ХНИ с некоторыми особенностями при отравлении эфедроном и лекарственными ХНИ. Нами дана рациональная интерпретация этого положения, и из нее сделаны практические выводы.
В то же время поражения при ОНВ могут быть обозначены как большой синдром ОНВ при ХНИ. Этот большой синдром был нами разбит на ряд малых синдромов, исходя из задач трак- товки танатогенеза.
Синдром острой токсической энцефалопатии в наших иссле-
дованиях проявлялся острыми кровоизлияниями, дисцир- куляторными расстройствами кровообращения в ЦНС, отеком дренажной глии, тяжелыми изменениями нейронов подкорковых ядер и ишемическими изменениями клеток коры. Сопровождает как острое ОНВ, так и ОНВ на фоне ХНИ. Для ХНИ удалось вы- явить признаки хронической токсической энцефалопатии, про- являющейся очаговыми глиальными проли-фератами, фокусами демиелинизации, тяжелыми изменениями нейронов подкорко- вых ядер, нередкими проявлениями септического инфекционно- го процесса на территории головного мозга. Глиальная реакция при ХНИ в сравнении с ОНВ угнетена, что морфометрически подтверждено.
Синдром кардиомиопатии. Морфологически при этом син- дроме мы наблюдали макро- и микроскопические признаки фиб- рилляции желудочков сердца и проявления острого общего ве- нозного полнокровия внутренних органов. Из хрониче-
279
ских поражений сердца для ХНИ характерна кардиомиопа-тия, главным проявлением которой служит некоронарогенныи кар- диосклероз при небольшой массе органа.
Синдром наркогенной пневмопатии. Морфологически мы констатировали наличие очагового гемосидероза, острых крово- излияний, пневмосклероза, различные инфекционные поражения легких. Эти поражения можно разделить на острые и хрониче- ские. К первым относятся отек легких, кровоизлияния в ткань органа, явления синдрома диссеминированно-го внутрисосуди-
стого свертывания в легких и острые воспалительные изменения паренхимы этих органов. Эти явления связаны с прямым токси-
ческим воздействием наркотических средств и асфиксическим механизмом смерти, связанным с параличом дыхательного цен- тра и острыми расстройствами кровообращения в стволе мозга. Что касается ХНИ, то для нее характерны иррегулярная эмфизе- ма, пневмосклероз, очаговый гемосидероз, хронический бронхит и гранулематоз легочной ткани. К явлениям того же порядка от- несены легочные осложнения бактериального эндокардита, свя-
занные с явлениями бактериальной эмболии и последующего нагноения.
Гепатолиенальный синдром. Морфологически мы выявили весьма характерную картину вирусного фибропластического ге- патита (чаще типа С или D), что соответствует данным литерату- ры [Pillot J., 1996]. Отчасти этим же можно объяснить гиперпла- зию селезенки. Из наших данных следует, что трансформация гепатита в цирроз при ХНИ происходит быстро. Так же как и в легких, практическое значение имеет обнаружение гранулем ти- па инородных тел в печени.
Синдром иммунодефицита. Этот синдром проявляется раз- личными инфекционными поражениями (бактериальный эндо- кардит, пневмонии, сепсис с пиемиемическими органными фоку- сами), опухолями (например, саркома Капоши). Мы наблюдали лимфаденопатию, фолликулярный глоссит, сплено-патию с фол- ликулярной гиперплазией и другие отчетливые маркеры имму- нопатологии с исходом в иммунодефицит. Все это говорит о ХНИ, а не об остром ОНВ.
Синдром нефропатии. На нашем материале получена харак- терная морфологическая картина мембранозной гломеруло- патии, которая может быть связана как с иммунными расстрой- ствами типа аутоиммунного иммунокомплексного гло- мерулонефрита, так и с циркуляцией в крови наркоманов ино- родного материала, который оказывается далеко не нейтральным для иммунной системы. Значительно реже выявляется картина пигментного нефроза, связанного с синдромом позиционного сдавления или же с нефротоксическими примесями к наркотику.
Синдром полиэндокринопатии. Морфологически при разви-
тии этого синдрома нами отмечена перестройка гистоархитекто- ники эндокринных органов (анизофолликулез с начальны-
280
ми явлениями формирования зоба щитовидной железы, узелко- вая перестройка на фоне атрофии коры надпочечников), струк- турные аберрации эндокринного аппарата организма. Для остро- го ОНВ характерны явления делипоидизации коры, в то время как смерть от септического эндокардита сопровождается тоталь- ной делипоидизацией коры (стадия истощения ГАС по Г.Селье).
Синдром коагулопатии. Весьма часто обнаруживались фиб- риновые и фибриново-эритроцитарные (реже лейкоцитарные) тромбы в сосудах микроциркуляции; эти тромбы встречались не только в случае наличия септического эндокардита, но и при остром ОНВ. Это картина синдрома диссеминированного внут- рисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
Там, где это было необходимо, мы проводили морфомет- рическое исследование, подтвердившее наши данные.
Таким образом, перечисленные синдромы могут быть объек- тивно выделены на основании наших собственных исследова- ний.
Нами были выявлены типы танатогенеза при ХНИ и острого ОНВ на фоне ХНИ. Нам удалось вычленить патологические про- явления острого отравления наркотическими средствами и ХНИ. Дисциркуляторные расстройства, ДВС-синдром, отек мозга, ост- рое набухание и тяжелые изменения нейронов, маркеры фибрил- ляции сердца, признаки пигментного нефроза, делипоидизация коры надпочечников, геморрагический отек легких имеют значе- ние маркеров острого ОНВ. По нашим данным, можно было вы- делить четыре основных варианта танатогенеза.
Танатогенез по типу «мозговой смерти», характеризующийся
запредельной токсической комой с параличом дыхательного центра. Ранее описаны морфологические проявления данного варианта танатогенеза.
Танатогенез по типу сердечной скоропостижной смерти, ха- рактеризующийся фибрилляцией желудочков сердца, что имеет свои морфологические маркеры.
Танатогенез по типу смерти от токсического отека легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности. Отличается общеасфиксическими признаками, морфологией ДВС-синдрома в малом круге кровообращения и собственно картиной геморра- гического отека легких.
Редкие виды танатогенеза (острая надпочечниковая недоста- точность, анафилактический шок, почечная недостаточность и проч.) со своими специфическими морфологическими маркера- ми.
На нашем материале зачастую имелось сочетание этих видов танатогенеза, и, таким образом, правомочно говорить об общей морфологической картине острого ОНВ.
Нами выявлены особенности острого отравления эфедро-ном, которое характеризуется большей выраженностью дис-
281
циркуляторных расстройств и большей частотой кровоизлияний в мозг, чем другие формы ОНВ и особенности лекарственных ХНИ.
Показана возможность того, что, помимо собственно смер- тельного наркотического отравления, возможно наступление смерти от осложнений ХНИ (сепсис, печеночная недостаточ- ность, декомпенсация генерализованного адаптационного син- дрома и др.)
Проведенное качественное и количественное гистологическое исследование печени при наркомании с парентеральным упот-
реблением наркотических средств позволило установить не только характерный для наркоманов набор поражений печени, но
и определенные общие закономерности протекания хронических вирусных гепатитов на этом фоне, которые можно интерпрети- ровать как наркогенный патоморфоз этого заболевания.
Установлены наиболее диагностически значимые признаки для выявления этого патоморфоза и соответственно для судебно- медицинской диагностики наркомании с парентеральным упот- реблением наркотических средств. Разработанные в результате
нашего исследования морфологические критерии наркомании с парентеральным употреблением наркотических средств позво- ляют значительно повысить надежность ее диагностики при про- ведении судебно-медицинских исследований трупов.
Дана общепатологическая оценка описанной патологии. Вы-
явленные особенности протекания патологических процессов на фоне ОНВ и ХНИ можно оценить с двух позиций. Прежде всего речь идет о проявлении интоксикации, т.е. можно констатиро-
вать явные признаки дистрофических процессов токсического генеза (особенно ярко они проявляются в нервной и сердечно- сосудистой системе), с одной стороны, и признаки реакции на эти процессы в виде воспаления и регенерации — с другой. Вос- паление и регенерация носят извращенный характер из-за при- соединения иммунодефицита, с одной стороны, и продолжаю- щейся наркогенной альтерации — с другой. Полученные данные
с общебиологических и философских позиций расценены как проявления токсигенной прогерии.
Предложены алгоритмы действий и практические рекоменда- ции для эксперта-танатолога, служащие диагностике ОНВ и ХНИ. Предложена методология построения диагноза в случае различных вариантов ОНВ в сочетании с другими танатогене- тическими механизмами. Таким образом, наши данные и выводы
из них могут претендовать на решение проблемы диагностики различных вариантов ОНВ используемыми в практике судебно- медицинского эксперта методами.
Список литературы
Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфо-
логию. - М, 1980. - С. 213.
Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. — М.:
РМАПО, 1994. - С. 51-354.
Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия в диагностиче- ской гистоцитопатологии. — М., 1996. — С. 256.
Автандилов Г.Г Количественная патологическая анатомия — важная основа развития диагностической медицины: Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. — М., 1999. - С. 7.
Автандилов ГГ., Яблунанский Н.И., Губенко В.Г. Системная стереомет-
рия в изучении патологического процесса. — М.: Медицина, 1981. - 202 с.
Алексеев Ю.Д. Возрастная морфология мужских половых желез // Суд.-
мед. эксперт. — 1998. — № 6. — С. 41—43.
Алябьев Ф.В., Падеров Ю.М., Шамарин Ю.А. Использование мор-
фофункциональной оценки реакции надпочечников человека в су- дебно-медицинской диагностике некоторых видов смерти // Про- блемы экспертизы в медицине. — 2001. — Т. 1, № 4. — С. 8-11.
Анохин П.К. Избранные труды. — М.: Инпол, 1998. — 398 с.
Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Алешин Б.В. Гистология. — М., 1989. —
С. 435, 625.
Ашмарин И.П., Стукалов П.В. Нейрохимия. — М.: Ин-т биомед. хим.
РАМН, 1996. - 470 с.
Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.
Балаян М.С., Федорова О.Е. Сероэпидемиологические наблюдения за заболеваемостью гепатитом Е в неэндемичных регионах // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, № 1. - С. 18-22.
Бобров А.Е., Мельниченко ГА., Пятницкий Н.Ю. и др. // Пробл. эндо-
кринол. - 1995. - № 2. - С. 22-25.
Боголюбова Т.А. Наркотизм: основы частной криминалистической тео- рии: Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. — М., 1991. — 38 с.
Богомолов Д.В. Некоторые логико-гносеологические проблемы совре- менной судебной медицины // Актуальные аспекты суд. мед. — Вып. 5. — Ижевск: Экспертиза, 1999. — С. 5—8.
Богомолов Д. В. Варианты танатогенеза при острой и хронической нар- котической интоксикации. — В кн.: Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. — Москва—Астрахань, 2000. — С. 335336.
Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. Методологические проблемы модели- рования патологии хронической наркотической интоксикации // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. — Москва—Астрахань, 2000. — С. 327329.
283
Богомолов Д.В. Судебно-медицинская диагностика наркотической ин- токсикации по морфологическим данным: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001. — С. 32.
Богомолов Д.В., Казерская И.Н. Морфометрическая диагностика давно- сти образования субдуральных гематом // Материалы XIV пленума Всероссийского общества судебных медиков 11—18 июня 1999 г. -
М., 1999. - С. 95-96.
Богомолов Д.В., Казерская И.Н. Некоторые проблемы детерминизма в современной патологии // Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. — М., 1999. — С. 40—42.
Богомолов Д.В., Казерская И.Н. Морфометрическая диагностика давно- сти образования субдуральных гематом // Материалы XIV пленума Всероссийского общества судебных медиков (11—18 июня 1999
г.). - М., 1999. - С. 95-96.
Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Баранова М.Я., Богомолова И.Н. Патоло-
гия печени при хронической наркотической интоксикации. Акту- альные аспекты судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики. — Вып. 6. — Ижевск, 2000. — С. 85—88.
Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2 т. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. — М.: Медицина, 1995. - 656 с.
Буромский И.В., Яковлева Ю.Г. Смертельные отравления наркотиче- скими веществами в Москве за период 1995—1999 гг. // Перспек- тивы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: Материалы V Всероссийского съезда су- дебных медиков. — Москва—Астрахань, 2000. — С. 345.
Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., Шубина М.Э. Поражение органов пи-
щеварения при ВИЧ-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа-
тол., колопроктол. — 1999. — Т. 9, № 1. — С. 23—27.
Вермель И.Г., Солохин А.А. Формальная логика в судебной медицине. -
М.: РИО РМАПО, 1995. - 92 с.
Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. — М.: Триада-Х, 2000. — 204 с.
Врублевский А.Г., Егоров В.Ф., Кошкина Е.А. Смертность среди наркома-
нов, вводящих наркотики внутривенно, в Москве: Эпидемиологи- ческое исследование // Вопр. наркол. — 1994. — № 4. — С. 80-85.
Врублевский А.Г., Анохина И.П., Нужный В.П. Соматические последст-
вия потребления психоактивных веществ // Токсический вестник. - 1995. - № 4. - С. 2-5.
Тланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М.: Прак-
тика, 1998. — 459 с.
Гонтарева О.И., Шерстюк Б.В. К вопросу о неорганическом составе кустарно изготавливаемых наркотических средств из эфедрина. — В кн.: Актуальные вопросы теории и практики судебной медици-
ны. - М., 1998. - С. 138-139.
Горгаслидзе AS., Сайфуллаева М.А., Кузьмина М.М. Нарушения ритма сердца и сократимость миокарда при опийной и эфедроновой нар-
комании // Кардиология. — 1993. — Т. 33, № 1. — С. 14—16.
Горфинкель А.Н., Коваленко В.Л., Ратникова Л.И., Мельников И.В. Кли-
нико-морфологические параллели при бессимптомных (субклини- ческих) вариантах хронических вирусных гепатитов В и С. — В кн.: Тезисы 2-го съезда Международного союза ассоциаций пато- логоанатомов. — М., 1999. — С. 63.
Демидчик Е.П.} Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у де-
тей. - М., 1996. - С. 29-30.
284