3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков

Глава 20. Токсикозы и гестозы

средства, влияющие на метаболизм;

дезагреганты и антикоагулянты;

антиоксиданты, мембраностабилиза торы;

лечение экстрагенитальной патологии

по показаниям.

У беременных группы риска профилакти ческие мероприятия проводят постоянно. Фитосборы и ЛС, влияющие на метабо лизм, следует принимать постоянно, чере дуя друг с другом. На их фоне дезагреган ты, антикоагулянты, мембраностабилиза торы с антиоксидантами применяют кур сами по 30 дней с перерывом 7—10 дней.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности терапии гес тоза является нормализация клинико ла бораторных и функциональных показа телей у беременной и плода.

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующе го рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Передозировка сульфата магния при его в/в или в/м введении может привести к остановке дыхания и сердечной деятель ности, особенно при условии неконтроли руемого или неадекватного диуреза.

В случае превалирования в составе ин фузионно трансфузионной терапии кол лоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление АГ; при передозировке кристаллоидов раз вивается гипергидратация.

Использование препаратов гамма ок симасляной кислоты для нормализации функции ЦНС противопоказано из за их способности вызывать АГ и психомотор ное возбуждение.

Не следует применять надропарин каль ций с целью нормализации реологичес ких и коагуляционных свойств крови при тромбоцитопении и выраженной АГ (АД

160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза крово излияния.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частыми ошибками при лече нии гестоза являются:

недооценка тяжести состояния;

недопустимость резкого и быстрого снижения АД;

неадекватная терапия и/ или ее несвое временная реализация;

бесконтрольная инфузионно трансфу зионная терапия, которая способствует гипергидратации;

неправильная тактика родоразреше ния — ведение родов через естествен ные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;

неполноценная профилактика кровоте чения.

Прогноз

При эффективности проводимой терапии гестоза беременность может быть про лонгирована до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

Литература

1.Абубакирова А.М., Баранов И.И. Воз можности применения экстракорпо ральных методов лечения в акушерст ве и гинекологии. Вестн. акуш. гин., 1993; 1—2: 27—34.

2.Акушерство: Учебник для студентов медицинских вузов. Под ред. Г.М. Саве льевой. М.: Медицина, 2000.

3.Валленберг Х.С.С. Новые достижения в тактике ведения ранней преэкламп сии и HELLP синдрома. Акуш. гин., 1998; 5: 29—31.

4.Валленберг Х.С.С. Профилактика пре эклампсии: возможно ли это? Акуш. гин., 1998; 5: 52—54.

291

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5.	Гридчик А.Л. Эклампсия — фактор ри		тозов. Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин.,
	ска в жизни женщины. Проблемы бере		1998; 2: 21—26.
	менности, 2001; 3: 23—26.	13.	Савельева Г.М., Шалина Р.И. Современ
6.	Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск приме		ные проблемы этиологии, патогенеза,
	нения лекарственных препаратов при		терапии и профилактики гестозов.
	беременности и лактации. М.—СПб.:		Акуш. гин., 1998; 5: 3—6.
	Диля, 2003.	14.	Садчиков Д.В., Елютин Д.В. Систем
7.	Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бур		ный подход в оценке течения беремен
	лев В.А. Клинико биохимические ас		ности и гестоза. Проблемы беременно
	пекты патогенеза гестозов. Акуш.		сти, 2001; 3: 26—29.
	гин., 1995; 2: 3—5.	15.	Серов В.Н., Пасман Н.М., Бородин Ю.И.,
8.	Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакиро		Бурухина А.Н. Гестоз — болезнь адап
	ва А.И. и др. Интенсивная терапия в		тации. Новосибирск, 2001.
	акушерстве и гинекологии (эфферент	16.	Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Мар
	ные методы). М., 1998.		кин С.А. Практическое акушерство:
9.	Мурашко Л.Е., Ахмедова Е.А., Бадое		Руководство. М.: Медицина, 1989; 145—
	ва Ф.С. и др. Тромбофилические мута		189.
	ции и гипергомоцистеинемия у жен	17.	Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина,
	щин с гестозом. Проблемы беременно		2003.
	сти, 2002; 6: 44—48.	18.	Шалина Р.И. Гестоз в современном аку
10.	Отраслевые стандарты объемов об		шерстве. Современные технологии в
	следования и лечения в акушерстве, ги		профилактике перинатальной и мате
	некологии и неонатологии. Под ред.		ринской смертности: Тезисы Всерос
	В.И. Кулакова. М., 1999.		сийского пленума. М., 2000; 273—274.
11.	Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н.,	19.	Шехтман М.М. Руководство по экс
	Стрижаков А.Н. и др. Современные		трагенитальной патологии у бере
	подходы к диагностике, профилакти		менных. М.: Триада Х, 1999.
	ке и лечению гестоза: Методические	20.	Юсупова Л.Н. Тактика ведения бере
	указания. М., 2000.		менных с железодефицитной анемией
12.	Савельева Г.М. Патогенетическое обос		и гестозом: Автореф. дис. … к.м.н. М.,
	нование терапии и профилактики гес		2002.

292

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

Применение небиволола для лечения артериальной гипертонии в период беременности и после родов

Дисфункция эндотелия (ДЭ) является од	физиологически протекающей беремен
ним из начальных патогенетических зве	ности, по нашим данным, среднее значе
ньев артериальной гипертонии (АГ), в т.ч.	ние ЭЗВД — 20,6 ± 2,2%). В ходе терапии
АГ беременных [1, 2]. При лечении АГ на	Небилетом на фоне ожидаемого стойкого
чинают отдавать предпочтение лекарст	гипотензивного эффекта препарата ярко
венным средствам, обладающим не толь	выраженным оказалось положительное
ко гипотензивным, но и органопротектив	воздействие на функцию эндотелия. Че
ным действием вследствие позитивного	рез 2 недели от начала терапии среднее
влияния на эндотелиальную функцию.	значение ЭЗВД возросло до 15,4 ± 2,6%,
Таким препаратом является высокосе	через 1 месяц — до 17,2 ± 2,6% (p < 0,05).
лективный β1 адреноблокатор небиволол,	Улучшение функции эндотелия при
активирующий синтез оксида азота в эн	применении небиволола у больных ги
дотелии сосудов [1, 3, 4].	пертонической болезнью отмечали мно
С целью наблюдения за эффективно	гие авторы [1, 3], ссылок на возможность
стью небиволола при лечении АГ бере	коррекции ДЭ Небилетом в период бере
менных небиволол (Небилет, Берлин Хе	менности мы не встретили. Важным по
ми) был назначен 23 пациенткам с АГ бе	зитивным эффектом небиволола, непо
ременных (средний возраст 30 ± 4,3 года)	средственно связанным с влиянием на
в дозе 5 мг/сут однократно в режиме моно	эндотелиальную функцию, представля
терапии. У женщин мониторировались эн	ется установленное нефропротективное
дотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД)	действие. Через 1 месяц фармакотерапии
плечевой артерии; внутрипочечная гемо	уровень экскреции альбумина с мочой
динамика; экскреция альбумина с мочой;	нормализовался у всех 9 беременных с
параметры состояния центральной, пери	зарегистрированной до начала лечения
ферической гемодинамики и миокарда,	микроальбуминурии (МАУ). В ходе тера
получаемые при эхокардиографии. Ука	пии также отмечена тенденция к сниже
занное комплексное обследование про	нию и нормализации периферического
изводилось до начала терапии (23 чело	сосудистого сопротивления в системе по
века), через 2 недели (22 женщины) и	чечных артерий. Диагностическое значе
1 месяц (18 пациенток) от начала лечения	ние МАУ оценено кардиологами, нефро
Небилетом.	логами, эндокринологами. Известно, что
По данным литературы, в период геста	МАУ является одним из проявлений на
ции активность синтеза оксида азота в	рушения функционального состояния эн
норме значительно повышается. Одним	дотелия [6, 7]. Прогностическое значение
из основных патогенетических механиз	нарушений внутрипочечной гемодинами
мов формирования АГ беременных и раз	ки у беременных уточняется [8]. Выявле
вития преэклампсии сегодня считают на	ния нефропротективного эффекта Неби
рушение продукции вазодилататорных	лета следовало ожидать: препарат, кор
субстанций, являющееся признаком сис	ректирующий ДЭ, должен снижать уро
темной ДЭ [2, 5]. В нашем наблюдении до	вень МАУ. На фоне терапии Небилетом
начала лечения у всех беременных выяв	отмечены также тенденция к снижению
лялась выраженная ДЭ, среднее значе	общего периферического сопротивления
ние ЭЗВД составляло всего 8 ± 1,9% (при	(до лечения — 1259 ± 142 дин. сек см5,

293

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

через 2 недели от начала терапии — 1226 ± 135 дин. сек см 5, через 1 месяц — 1207 ± 120 дин. сек см 5) и достоверное по вышение ударного индекса (до лечения — 39,5 ± 4 мл/м2, через 2 недели — 43,8 ± 4,5 мл/м2, через 1 месяц — 46 ± 4,1 мл/м2 дин. сек см 5), p < 0,05. На благоприятные гемодинамические эф фекты Небилета указывали исследовате ли, изучавшие влияние препарата на со стояние сердечно сосудистой системы при эссенциальной артериальной гипер тензии [1, 9]. Представляется важным, что в нашем наблюдении переносимость лечения была хорошей, побочных небла гоприятных реакций не наблюдалось,

увсех женщин произошли срочные ро ды живым доношенным плодом (средний вес 3250 ± 101 г, средний рост 50,9 ± 0,8 см, оценка по шкале APGAR не ниже 8/8 бал лов) без осложнений.

Нашими предыдущими исследованиями установлено, что у ряда пациенток, имев ших АГ в период гестации, по завершении послеродового периода сохраняются АГ и ДЭ [10]. Актуальной задачей представля ется разработка способов медикаментоз ного, патогенетически обоснованного, эф фективного лечения АГ, сохраняющейся после родов.

Наблюдение за состоянием сердечно со судистой системы и почек на фоне лече ния Небилетом после родов осуществлено

у18 нелактирующих женщин 24—38 лет, среднего возраста 28 ± 3,9 года. Все паци ентки в период гестации наблюдались по поводу АГ беременных, терапия небиво лолом на этом этапе не проводилась. Неби лет (суточная доза 5 мг) был назначен в связи с сохраняющейся у этих женщин АГ после родов. В ходе терапии монито рировались те же показатели, что и в пе риод беременности. Исследование произ водилось до начала терапии (18 человек), через 2 недели (17 женщин) и через 1 ме сяц (16 пациенток) от начала лечения Не билетом.

После родов у всех наблюдавшихся женщин сохранялись признаки ДЭ, сред нее значение ЭЗВД составляло 8,4 ± 2%.

У 9 (50%) пациенток в системе почечных артерий регистрировались признаки по вышения периферического сосудистого сопротивления, МАУ выявлялась у 11 (83,3%) женщин. Средние значения общего периферического сосудистого сопротивле ния (ОПСС) и индекса массы миокарда (ИММ) до лечения были значимо выше возрастной нормы (1650 ± 164 дин. сек см 5 и 95,2 ± 11,9 г/м2). В ходе лечения хоро ший гипотензивный эффект Небилета со провождался выраженным позитивным влиянием на эндотелиальную функцию. Среднее значение прироста диаметра плечевой артерии увеличилось через две недели до 13,7 ± 2,2%, через 1 месяц — до 17,5 ± 2,6% (p < 0,05), т.е. на фоне лечения Небилетом ЭЗВД возросла более чем в два раза и достигла нормальных значений (норма ЭЗВД для молодых небеременных женщин, по нашим данным, 16,9 ± 1,9%). Через 1 месяц от начала лечения внутри почечная гемодинамика нормализовалась у всех 9 женщин, уровень экскреции аль бумина с мочой достиг нормальных значе ний у 11 из 15 пациенток, имевших МАУ. Хорошо изучены и признаны нефропро тективные свойства ингибиторов ангио тензин превращающего фермента, орга нопротективные эффекты небиволола ак тивно исследуются [1, 4, 7, 9]. Указания на положительное влияние Небилета на ди намику МАУ и состояние кровотока в по чечных артериях мы встретили лишь в одной работе, посвященной изучению эф фектов небиволола у больных АГ [4]. Среднее значение ОПСС на фоне терапии

внашем наблюдении снизилось и через 1 месяц составляло 1371 ± 148 дин. сек см 5 (p < 0,05); средние значения сердечного индекса (СИ) повысились от 2,95 ± 0,28 до 3,33 ± 0,34 л/мин м2, ударного индекса (УИ) — от 42,3 ± 4,4 до 54,3 ± 4,7 мл/м2 (p < 0,05). Важно, что за месяц наблюдения

всреднем по группе наметилась тенден ция к снижению ИММ левого желудочка.

Изучение эффектов небиволола при ле чении АГ в период гестации и после родов продемонстрировало, что препарат обла дает ярко выраженным положительным

294

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР

влиянием на функцию эндотелия, оказы вает нефропротективное действие и бла гоприятно влияет на центральную и пери ферическую гемодинамику. Применение небиволола позволит расширить неболь шой в настоящее время спектр используе мых в практической медицине средств для патогенетически обоснованного эф фективного лечения АГ в период беремен ности. Небилет также может быть реко мендован как препарат выбора для лече ния АГ после родов, т.е. у молодых жен щин репродуктивного возраста.

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Намсараев Ж.Н. Эндо телиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения ар терий при артериальной гипертен зии: методы коррекции. Фарматека, 2004; 6: 62—72.

2.Зозуля О.В. Гипертензивные наруше ния при беременности: Дис. … д.м.н. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1998; 345 с.

3.Tzemos N., Lim P.O., MacDonald T.M. Nebivolol Reverses Endothelial Dysfunc tion in Essential Hypertension. A Rando mized, Double Blind, Crossover Stady. Circulation 2001; 104: 511 с.

4.Громнацкий Н.И., Васильева Д.А. Влия ние небиволола на динамику микроаль буминурии, почечный кровоток и су точный профиль АД у больных арте риальной гипертонией. Кардиология, 2002; 9: 53—56.

5.Yoshida A., Nakao S., Kobayashi H., et al. Noninvasive assessment of flow mediated vasodilation with 30 MHz transducer in pregnant women. Hypertension 1998; 31 (5): 1200—1201.

6.Chobanian A., Bakris G., Black H., et al. and the national High Blood Pressure Education Program Coordinating Com mittee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detec tion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7 Complete version. Hypertension 2003; 42: 1206—1252.

7.Шестакова М.В. Ингибиторы ангио тензин превращающего фермента и патология почек: непревзойденный не фропротективный эффект. Consilium medicum 2002; 4 (3): 134—136.

8.Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Систем ные нарушения гемодинамики при гес тозах: патогенез, диагностика и аку шерская практика. Акушерство и ги некология, 1998; 5: 13—18.

9.Пшеницин А.И., Чигинева В.В., Золозо ва Е.А. и соавт. Клинико гемодинамиче ская и противоишемическая эффектив ность небиволола у больных с мягкой и умеренной формами артериальной ги пертонии. Кардиология, 2001; 3: 36—40.

10.Барабашкина А.В., Васильева А.В., Ла зарев А.В. и соавт. Мониторирование функционального состояния эндоте лия и почек в период беременности и в течение 6 месяцев после родов у жен щин с артериальной гипертонией бе ременных. Кардиоваскулярная тера пия и профилактика, 2004; 3: 51—55.

295

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острая жировая дистрофия печени

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Имипенем/циластатин

Меропенем

Офлоксацин Заноцин . . . . . . . . . . . . . . .957

Заноцин ОД . . . . . . . . . . . .957 Пиперациллин/тазобактам Цефепим Цефотаксим Цефтриаксон

Витамины, антиоксиданты

Аскорбиновая кислота Витамин Е Глутаминовая кислота Кокарбоксилаза Пиридоксин Тиамин Фолиевая кислота Цианокобаламин

Гепатопротекторы

Декстроза Фосфолипиды эссенциальные

ГКС

Преднизолон

Дезагреганты и антикоагулянты

Дипиридамол

Пентоксифиллин

Ингибиторы протеолиза

Апротинин

Ингибиторы фибринолиза

Транексамовая кислота

ЛС для инфузионно; трансфузионной терапии

Альбумин

Гидроксиэтилкрахмал Инфукол ГЭК . . . . . . . . . . .961

Декстраны

Повидон Свежезамороженная плазма

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ; синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени) — ред кое осложнение беременности, проявляющееся тя желой печеночно клеточной недостаточностью, ге моррагическим синдромом, обусловленным диссеми нированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС синдром) и поражением почек.

Эпидемиология

ОЖДПБ — редкое осложнение беременности, ко торое встречается с частотой 1 на 13 000 родов. Ма теринская смертность при этом заболевании со ставляет 60—85%, плод погибает еще чаще. Острое ожирение печени чаще развивается у молодых пер вобеременных в III триместре беременности при ос ложнении ее гестозом.

Классификация

В Международной классификации болезней десятого пересмотра эта патология отнесена в рубрику К 10 «Печеночная недостаточность, не классифицирован ная в других рубриках», в которую она включена как «Желтая атрофия, или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана».

Этиология и патогенез

Этиология заболевания до сих пор не ясна. Развитие заболевания связывают с тромбозом сосудов печени, побочным действием тетрациклина и левомицетина, немаловажное значение имеют нарушения иммунно го гомеостаза в системе мать—плацента—плод, т.к. развитие болезни совпадает с определенным сроком беременности. Однако редкость данного осложнения у беременных при тяжелых гестозах, сопутству ющих бактериальных инфекциях и пониженном пи тании свидетельствует о других причинах ОЖДПБ.

Согласно современным представлениям, ОЖДПБ относят к митохондриальным цитопатиям, при ко торых жировое перерождение печени — это прояв ление системной патологии митохондрий, поража

296

Глава 20. Токсикозы и гестозы

ющей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, серд це. Вероятно, недостаточность специ фического фермента 3 гидроксиацил КоА дегидрогеназы жирных кислот, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖДПБ и других за болеваний, также относящихся к груп пе митохондральных цитопатий (синд ром Рейе, реакции на некоторые ЛС и пр.). Развитие этого осложнения может быть связано с наблюдающейся у этой категории женщин гетерозиготности по генному дефекту, который вызван по явлением мутантного гена, ответствен ного за возникновение 3 гидрооксиацил КоА дегидрогеназной недостаточности. Кроме того, не исключена возможность развития ОЖДПБ в III триместре бере менности в результате влияния на ор ганизм гетерозиготной по дефекту ме таболизма жирных кислот матери, пло да, имеющего этот дефект.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления ОЖДПБ разно образны. Встречаются случаи заболева ния со скудной клинической симптомати кой, с желтухой и без нее, а также вари анты, характеризующиеся чрезвычайно острым началом и быстрым прогрессиро ванием заболевания, приводящие к раз витию острой печеночно почечной недо статочности, ДВС синдрома и смерти бе ременной и ее ребенка.

В клиническом течении заболевания выделяют 3 стадии:

первая стадия (дожелтушная) начина ется, как правило, на 30—34 й неделе беременности. Появляются нерезко вы раженные признаки гестоза. Типичны жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, вя лость, кожный зуд, изжогу, вначале кратковременную, перемежающуюся, а потом мучительную, не поддающуюся лечению и заканчивающуюся рвотой «кофейной гущей». Патоморфологиче ской основой этого симптома является

эрозирование или изъязвление слизис той оболочки пищевода при развитии ДВС синдрома;

вторая стадия (желтушная) развива ется спустя 1—2 недели от начала бо лезни. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выраженной. К этому времени нарастает слабость, усиливаются изжога, тошнота и рвота (чаще кровавая), тахикардия 120— 140 уд/мин, жжение за грудиной, бо ли в животе, лихорадка, олиго /ану рия, периферические отеки, скопле ние жидкости в серозных полостях, нарастают симптомы печеночной не достаточности. В результате пораже ния почек развивается почечная недо статочность той или иной степени вы раженности. Клинические признаки сочетаются с быстрым уменьшением печени;

третья стадия развивается спустя 1— 2 недели после возникновения желтухи и характеризуется тяжелой фульми нантной печеночной недостаточностью и острой почечной недостаточностью. Сознание больных сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болез ни. Развивается тяжелый ДВС синдром с сильнейшим кровотечением из матки, других органов и тканей. Часто ОЖДПБ осложняется изъязвлением слизистых оболочек пищевода, желудка, кишеч ника. Возникают тяжелые кровоизлия ния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный ис

ход заболевания. В противоположность обычной печеночной коме при данной патологии развивается не алкалоз, а метаболический ацидоз.

Продолжительность заболевания нахо дится в пределах от нескольких дней до 7—8 недель.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуемое обследование включает различные методы исследования.

Лабораторные методы:

клинический анализ крови;

297

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АлАТ, АсАТ, щелочная фос фатаза, триглицериды);

гемостазиограмма (тромбоэластогра фия, активированное частичное тром бопластиновое время, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндоген ного гепарина, антитромбин III);

определение волчаночного антикоагу лянта;

определение антител к хорионическому гонадотропину человека;

клинический анализ мочи (в т.ч. по Не чипоренко);

анализ мочи по Зимницкому;

проба Реберга;

анализ суточной мочи для определения белка;

измерение диуреза;

бактериологическое исследование (по сев) мочи.

Физикальное обследование:

измерение АД на обеих руках;

суточное мониторирование АД;

определение пульса.

Инструментальные и визуализирующие методы:

ЭКГ;

кардиотокография;

УЗИ жизненно важных органов матери и плода;

допплерометрия материнской и плодо вой гемодинамики;

исследование глазного дна;

измерение центрального венозного дав ления.

Диагноз может быть поставлен на основа нии совокупности вышеперечисленных клинических и лабораторных критериев.

Лабораторными признаками ОЖДПБ

являются:

гипербилирубинемия (за счет прямой фракции);

гипопротеинемия (менее 60 г/л);

гипофибриногенемия (менее 2 г/л);

резкое снижение уровня антитром бина III;

тромбоцитопения;

повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови;

незначительное увеличение уровня трансаминаз;

лейкоцитоз (до 20 000—30 000);

метаболический ацидоз.

По результатам визуализирующих ме тодов исследования выявляют:

повышение эхогенности печени при УЗИ;

снижение плотности печени при ком

пьютерной томографии.

Морфологические признаки при ОЖДПБ весьма специфичны и характеризуются тем, что в центральной части органа об наруживается резко выраженная жи ровая дистрофия гепатоцитов в отсут ствие некроза. Печеночные клетки в центральных долях органа выглядят на бухшими и имеют пенистый вид вследст вие накопления в цитоплазме мельчай ших капелек жира. Однако биопсия пе чени, как правило, невозможна из за выраженных нарушений свертывания крови.

Дифференциальный диагноз

ОЖДПБ дифференцируют от острого вирусного гепатита (ОВГ). Течение ОВГ также характеризуется развити ем преджелтушного периода со сход ными астеновегетативными и диспеп сическими явлениями. Однако клини ческие проявления ОЖДПБ имеют ряд особенностей.

Так, изжога и боль при глотании по ходу пищевода не свойственны ОВГ. При тяжелом течении желтушной ста дии ОВГ развивается своеобразная эн цефалопатия, которая приводит к раз витию комы и утрате сознания. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него нетипично развитие острой почечной недостаточности. При ОВГ наблюдает ся значительное повышение (более чем в 30—100 раз) уровня АлАТ, изменена тимоловая проба, определяются мар керы вирусного гепатита. ОВГ не свой ственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия.

298

Глава 20. Токсикозы и гестозы

ОЖДПБ дифференцируют также от тяжелой преэклампсии, HELLP синдро ма, внепеченочной обструкции печеноч ных путей и холестаза беременных.

Клинические рекомендации

Терапевтическая тактика при ведении беременных с ОЖДПБ заключается в немедленном бережном родоразреше нии с последующим проведением ком плекса лечебных мероприятий, на правленных на коррекцию нарушений функционирования различных орга нов и систем.

Лечебные мероприятия при ОЖДПБ включают:

интенсивную предоперационную подго товку (инфузионно трасфузионная те рапия);

срочное абдоминальное родоразреше ние до гибели плода и появления при знаков ДВС синдрома;

заместительную и гепатопротекторную терапию;

профилактику массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;

антибактериальную терапию (для про филактики гнойно септических ослож нений).

Повторные беременности не противопо казаны, т.к. рецидивы ОЖДПБ не наблю даются.

Инфузионно%трансфузионная

терапия

Проводимая терапия должна быть ком плексной и включает использование ЛС из разных фармакологических групп. В первую очередь необходимо проведе ние инфузионно трансфузионной тера пии, которая включает:

свежезамороженную плазму или аль бумин (10—20% раствор);

декстраны;

повидон;

гидроксиэтилированный крахмал (6% или 10% раствор);

растворы солей натрия и калия;

декстрозу.

Терапия ЛС, улучшающими реологические и коагуляционные свойства крови

Терапию дополняют назначением дезаг регантов и антикоагулянтов:

Дипиридамол внутрь 50 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Пентоксифиллин внутрь 100 мг 3 р/сут или в/в 5 мл 1 р/сут,

длительность терапии определяют индивидуально.

Торможение фибринолитической ак тивности плазмы осуществляется с помо щью ингибиторов протеолиза в сочета нии с ингибиторами фибринолиза:

Апротинин в/в 40 000—60 000 ЕД 1 р/сут, 2—3 сут, затем 10 000—20 000 ЕД 1 р/сут

(в первые 2 сут после операции 100 000 ЕД 4 р/сут)

+

Транексамовая кислота в/в болюсно 750 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия ГКС

Указанная комплексная терапия реали зуется на фоне введения ГКС:

Преднизолон в/в 500 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Терапия витаминами, антиоксидантами и гепатопротекторами

Кроме того, назначают витамины, анти оксиданты и гепатопротекторы:

Кокарбоксилаза внутрь 100 мг 1 р/сут, длительно или

Пиридоксин, 1—5% р р, в/м 1 мл 1 р/сут, 3—4 нед или

Тиамин, 2,5—5% р р, в/м 1 мл 1 р/сут, 3—4 нед или

Фолиевая кислота внутрь 0,3 г 3 р/сут, 3—4 нед или

Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 р/сут, 3—4 нед или

+

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 5 мл 1 р/сут, 3—4 нед или

299

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глутаминовая кислота внутрь 0,25 г 4—6 р/сут, 3—4 нед или

Токоферола ацетат внутрь 600 мг 1 р/сут, 3—4 нед

+

Фосфолипиды «эссенциальные» внутрь 175—300 мг или в/в 250—750 мг 1 р/сут, 3—4 нед.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия начинается с начала родоразрешения и включает ан тибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия, такие как комбинирован

ные уреидопенициллины, цефалоспори ны III и IV поколения, карбапенемы и фторхинолоны:

Имипенем/циластатин в/в 750 мг 2 р/сут, 5—10 сут или

Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Офлоксацин внутрь 100—200 мг 2 р/сут, 5—10 сут или

Пиперациллин/тазобактам в/в медленно в течение 30 мин 4 г/0,5 г 3 р/сут, 5—10 сут или

Цефепим внутрь 2 г 2 р/сут, 5—10 сут или

Цефотаксим внутрь 1—2 г 1—2 р/сут, 5—10 сут или

Цефтриаксон внутрь 0,5—1 г 1—2 р/сут, 5—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Эффективность интенсивной терапии оценивают на основании клинического со стояния женщины и лабораторных пока зателей, а также визуализирующих ис следований (УЗИ и компьютерная томо графия).

Осложнения и побочные эффекты лечения

При недостаточной инфузии раствора декстрозы велик риск развития спонтан ной гипогликемии.

Ошибки и необоснованные назначения

У больных с аллергическими реакциями на пенициллины может быть повышена чув ствительность к цефалоспоринам, что необ ходимо учитывать при выборе антибиоти ка. При лечении не используют антибиоти ки группы тетрациклинов и левомицетин.

Прогноз

На прогноз чаще всего влияют характер и степень тяжести нарушений свертывае мости крови.

Прогноз для матери и плода зависит от тяжести болезни и уровня того учрежде ния, в котором оказалась женщина. После родоразрешения у большинства больных улучшение наступает медленно, полное клиническое и лабораторное выздоровле ние занимает от 1 до 4 недель.

Своевременная диагностика и родораз решение после установления диагноза позволили снизить материнскую смерт ность с 85 до 8—18%, а перинатальную — до 18—23%.

Литература

1.Мартынов К.А., ФарберН.А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных. Акуш. гин., 1983; 3: 6—8.

2.Репина М.А., Ходжиева Э.Д., Приго жина В.К. и др. Острый жировой ге патоз беременных. Акуш. гин., 1987; 6: 26—30.

3.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Се ров В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лече нию гестоза: Методические указа ния. М., 2000.

4.Савельева Г.М., Шалина Р.И., Беляко ва Г.И. HELLP синдром: этиология, па тогенез, диагностика, лечение. Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин., 1997; 2: 33—37.

5.Ходасевич Л.С., Хорева О.В., Абра мов А.А. Преэклампсия беременных, осложненная HELLP синдромом. Ар хив. патол., 1999; 6: 41—43.

300