Г л а в а 16 ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

16.1. РАНЫ

Раны (син.: открытые повреждения) — повреждения тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванные механическим воздействием (включая операционные). Ранение — механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. В литературе оба термина используют как синонимы.

Выделяют термические, электрические и другие повреждения кожи и слизистых оболочек, которые отличаются от ран по этиопатогенезу, клинической картине и лечению. При такой патологии говорят о пораженной поверхности, и лишь после отторжения (иссечения) некротизированных, облупившихся, коагулированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, об очаговых ранах).

По этиологии выделяют асептические, бактериально загрязненные и инфицированные гнойные раны. К асептическим ранам относятся операционные (истинно асептические раны встречаются редко). Даже при операциях имеется незначительная степень бактериального загрязнения ран, не вызывающая инфекционный процесс. Однако если в результате бактериального загрязнения раны развивается гнойный процесс и рана заживает вторичным натяжением, то это гнойная рана. Раневая микрофлора, участвуя в разрушении тканей и образовании гноя, ускоряет очищение и заживление раны. При инфицированных ранах закономерное течение гнойного раневого процесса,

флегмоны приводит к ухудшению общего состояния больного, что связано с массивным бактериальным загрязнением ран, распространением патогенной микрофлоры за ее пределы и другими причинами.

Раневой процесс — это комплекс местных клеточных и гуморальных изменений, общих реакций организма, обеспечивающих заживление раны. По классификации М.Н.Кузина (1977), в течении раневого процесса выделяют следующие фазы: первую — воспаления, состоящую из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; вторую — регенерации; третью — реорганизации рубца и эпителизации.

В период сосудистых изменений кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением, замедлением кровотока и стазом; повышается проницаемость сосудистой стенки с нарастанием травматического отека. Последний усугубляется под влиянием местных нарушений обмена веществ (ацидоз, повышение осмотического давления, уменьшение поверхностного натяжения). Отек способствует первичному очищению раны от отторгнутых участков тканей, кровяных сгустков, мелких инородных тел, но при этом усугубляет нарушение микроциркуляции и гипоксию. Во вторую фазу гнойно-демаркационное воспаление с обильной экссудацией белков плазмы, ростом протеолитической активности, обильной миграцией лейкоцитов способствует рас-

плавлению	и отторжению мертво-
го субстрата	(вторичное очищение).

В первой фазе особенно значительна роль факторов свертывающей системы крови и фибринолиза, не только запускающих систему гемостаза и активацию фибринолиза тромбов, но и

534

участвующих в регуляции различных сторон течения раневого процесса в качестве медиаторов. Развитие болевого синдрома в этой фазе связано как с раневым повреждением тканей, так и с отеком и действием продуктов воспаления.

Вфазе регенерации развивается грануляционная ткань, состоящая в основном из капилляров и фибробластов, образующих коллагеновые волокна и гликозаминогликаны (компонент межуточного вещества соединительной ткани). Физиотерапевту следует обратить внимание, что в начальные сроки формирования грануляционной ткани она на небольшую травму «отвечает» некрозом, что требует щадящего отношения к ране. Грануляционная ткань преобразуется

всоединительную рубцовую.

Втретьей фазе наблюдаются прекращение образования новых грануляций, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение грануляционной ткани горизонтально расположенными коллагеновыми волокнами (обычно поперечно по отношению к длине раны) и фибробластами. Параллельно этому процессу развивается эпителизация (из клеток базального слоя кожи слизистых оболочек).

Продолжительность раневого процесса зависит от варианта заживления раны — первичным или вторичным натяжением. В том и другом случае в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы с одинаковой динамикой течения (воспаление с пролиферацией соединительной ткани, эпителизация). При заживлении первичным натяжением воспаление не сопровождается нагноением; из-за минимального количества мертвого субстрата (которого может не быть) фибробласты и сосуды прорастают его без образования грануляционной ткани. При этом раневой процесс завершается в течение 7—10 дней. Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом, со-

стоящим из высохших масс крови, лимфы, омертвевших тканей и создающим благоприятные условия для заживления небольших ран.

При заживлении вторичным натяжением (после нагноения) продолжительность фаз раневого процесса широко варьирует (от нескольких дней до месяцев) в зависимости от многих факторов — размеров раны, степени бактериальной загрязненности, количества некротических тканей и др.

При благоприятном течении первый период первой фазы раневого процесса продолжается от нескольких часов до 2—3 сут, второй период этой фазы — в среднем около 2 нед.

Наряду с морфологическими изменениями при раневом процессе происходят изменения микроциркуляции, обмена веществ, развитие ацидоза, накопление продуктов обмена, активизация многочисленных веществ из группы химических медиаторов раневого процесса, развитие иммунной реакции.

Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы: воспаления (местное и общее разной степени выраженности), болевой. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо гипергрануляцией.

Основной метод лечения ран оперативный (первичная и вторичная хирургическая обработка, различные способы закрытия раневого дефекта). Наряду с ним используют антибактериальную терапию, дренирование ран, препараты некролитического действия (протеолитические ферменты), стимуляторы репаративной регенерации (витамины, гормоны — анаболические стероиды, минералокортикоидные, половые и др.) и иммунотерапию.

Задачи физиотерапии, применяемой во всех фазах раневого процесса: подавление патогенной микрофлоры, недопущение или ликвидация неже-

535

дательных проявлений течения воспаления в ране (избыточная гидратация, задержка отторжения нежизнеспособных тканей, купирование боли, стимуляция регенераторно-ре- паративных процессов — созревания грануляций, эпителизации; формирование минимальных рубцов, восстановление изменений микроциркуляции, активация неспецифических факторов иммунологической резистентности).

Физические методы лечения применяют для заживления ран в соответствии с фазой раневого процесса. При неинфицированных ранах в первой фазе, а в зависимости от характера течения повреждения и во второй физические факторы используют для борьбы с инфекцией (бактерицидные методы), стимуляции иммунитета (иммуностимулирующие методы), ограничения отека и воспаления (противовоспалительные методы), уменьшения боли (анальгетические методы). Во второй фазе для индукции формирования грануляций применяют репаративно-регенератив- ные, трофостимулирующие и сосудорасширяющие методы. В третью фазу физические методы используют для формирования структурно упорядоченного рубца (фибромодулирующие методы).

Особенности течения асептических ран, заживающих первичным натяжением (малое количество некротических масс, отсутствие грануляционной ткани) объясняют отличие их лечения от лечения гнойных ран. В их лечении не применяют методы бактерицидного действия с некролитическим эффектом. При таких ранах в первой фазе раневого процесса применяют методы, не используемые в лечении гнойных ран.

Методы физиотерапии воспалительного синдрома используют преимущественно в первой и второй фазах раневого процесса, ибо свойственные им патоморфологические и другие изменения в тканях соответствуют фазам течения воспаления, заверша-

ющимся процессом репаративной регенерации.

Трофические нарушения в раневом процессе возникают, когда во второй и третьей фазах происходят задержка роста и созревания грануляций, сроков эпителизации или их ускоренное развитие. При соблюдении же оптимальных темпов заживления ран лечение, направленное на улучшение трофики тканей в области раны (в основном за счет влияния на метаболизм и локальный кровоток), в том числе и физические методы, связано с лечением воспалительного синдрома, при котором естественно имеются нарушения трофики. При нарушении роста и созревания грануляций применяют репаративно-регенера- торные и сосудораширяющие методы, а с целью предотвращения образования грубых рубцов — фибромодулирующие.

Физиотерапию начинают на 2-й день после хирургической обработки раны. Перед проведением процедур в первой фазе (при необходимости и во второй фазе) на открытой ране (не через повязку) ее следует очистить от гнойных масс. В первой фазе раневого процесса для лечения воспалительного синдрома применяют бактерицидные, противовоспалительные, некролитические и иммуностимулирующие методы; во второй фазе используют те же методы, за исключением некролитических. Анальгетические методы применяют в основном на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. Репаратив- но-регенеративные и сосудорасширяющие методы, направленные на лечение синдрома метаболических и трофических нарушений, назначают во второй и третьей фазах, а фибромодулируюшие — в третьей.

Физические методы лечения ран

Бактерицидные методы: КУФ-облуче-

ние, местная аэроионотерапия, аэроионофорез антибактериальных препа-

536

ратов, электрофорез антибактериальных препаратов, местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов, местная дарсонвализация (искровой разряд), местные ванны с перманганатом калия.

Противовоспалительные методы:

УВЧ-терапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), красная лазеротерапия.

Некролитические методы: электрофорез протеолитических ферментных препаратов.

Иммуностимулирующие методы: ЛОК, высокочастотная магнитотерапия (тимуса), общее СУФ-облучение (субэритемные дозы), ДУФ-облучение.

Анальгетические методы: локальная криотерапия, СУФ-облучение (эритемные дозы), наружная аэрозольтерапия (анестетиков), диадинамо-, амплипульстерапия, электрофорез анестетиков, электросонтерапия, ТЭА.

Репаративно-регенеративные методы:

местная дарсонвализация, инфракрасная лазеротерапия, СУФ-облучение (гиперэритемные дозы), СВЧ-терапия, низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная магнитотерапия (местно), электрофорез витаминов, грязевых препаратов, метаболитов, адреналина, некогерентное монохроматическое облучение, парафино-, оксигенобаротерапия, лечебный массаж, повязки с фотоактивированными маслами.

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, ультрафонофорез дефиброзирующих препаратов (йода, лидазы), пелоидотерапия, электрофорез растворов йода, лидазы, апифора, пелоидина, гумизоля, димексида, эластолетина, лизоцима.

Сосудорасширяющие методы: инфракрасное облучение, электрофорез вазодилататоров.

Бактерицидные методы

КУФ-облучение вызывает гибель грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, фотолиз ядерных структур которой приводит к летальным мутациям. Облучают открытые раневые поверхности с захватом по

периметру 2—4 см неповрежденной кожи. Назначают по 2—4 биодозы ежедневно; курс 5—10 процедур (до ликвидации патогенной микрофлоры в ране).

Электрофорез антибактериальных препаратов (пенициллин 5000—10 000 ЕД/мл, тетрациклин 5000—10 000 ЕД/мл, неомицин 5000-10 000 ЕД/мл, 20 % раствор левомицетина 2—5 мл, стрептомицин 5000—10 000 ЕД/мл, 1—2 % раствор сульфадимезина, 1— 2 % раствор фурадонина. Назначают при асептических ранах с наличием небольшого бактериального загрязнения, при гнойных (но не инфицированных) ранах. Процедуры проводят на раневую поверхность после предварительных аллергических проб, ежедневно, по 15—20 мин; курс 5— 10 процедур.

Местные ванночки с перманганатом калия. Оказывают дезинфицирующее действие широкого спектра. Бактерицидное действие обусловлено сильным окислительным потенциалом перманганата калия, который также уменьшает экссудацию в ране. Температура воды 35—37 °С, по 5—10 мин, при перевязках или ежедневно; курс 5—8 процедур.

Местная аэрозольтерапия антибактериальных препаратов. Процедуры проводят путем распыления преимущественно крупно- и среднедисперсных капельных аэрозолей. Применение метода позволяет увеличить площадь раневой поверхности, контактирующей с частицами лекарственного вещества, и способствует повышению скорости их всасывания. Применяют антибиотики, антисептики, фитонциды. Для аэрозольтерапии используют специальные устройства (баллончики, аэрозольные пистолеты). Перед проведением аэрозольтерапии с антибактериальными препаратами должны быть проведены аллергологические пробы на чувствительность. Применяют аэрозоли с крупно- и среднедисперсными частицами по 3—5 мин при перевязках или ежедневно; курс 5—10 процедур.

537

Аэроионотерапия. Бактерицидное действие обеспечивается за счет таких сильных окислителей, как О2-, O3, NO2. Образующиеся в коже и слизистых оболочках, тканях раневой поверхности из аэроионов химически активные биологические компоненты ускоряют локальный кровоток, усиливают дифференцировку фибробластов, ускоряют рост грануляционной ткани. Аэроионы вызывают деструкцию белков, продукты которых в качестве аутоантигенов запускают процессы иммуногенеза. Процедуры проводят по местной методике с применением различных аэроионизаторов на открытую раневую поверхность, при напряжении 40—50 кВ; продолжительность ежедневно проводимых процедур 10—20 мин; курс 5—10 процедур.

Аэроионофорез антибактериальных,

препаратов. Предварительное нанесение на раневую поверхность лекарственных веществ (в виде раствора или аэрозоля) — пенициллина (100 000 ЕД), 1 % раствора фурагина с последующим ионофорезом потенцирует соответствующие эффекты метода и обеспечивает введение препарата (аэроионофорез). Следует учитывать, что при аэроионотерапии к раневой поверхности пациента направлен поток отрицательных аэроионов, поэтому для процедуры могут применяться препараты с отрицательной полярностью (пенициллин, фурадонин). Продолжительность ежедневно проводимых процедур 10—12 мин при напряжении на электроде 40—50 кВ; курс 5—10 процедур.

Местная дарсонвализация. Искровой разряд образует в коже очаги микронекрозов, которые стимулируют фагоцитоз, выделение антимедиаторов воспаления, гуморальные механизмы местного иммунитета. Ускоряется кровоток в капиллярной и артериолярной сети грануляционной ткани и кожи. Энергия искрового разряда вызывает деструкцию оболочек патогенных микроорганизмов на раневой поверхности. Ионизация воздуха

с образованием озона, окислов азота, деструкция оболочки микрофлоры дополняют бактерицидное действие (особенно при вторичном бактериальном загрязнении ран). При наличии гнойного отделяемого метод противопоказан. Метод применяют во второй и третьей фазах заживления ран. Используется методика искрового разряда (5—6-й ступени выходной мощности). Процедуры проводят по 5—8 мин, ежедневно при мощности 5—8 ступеней; курс 5—10 процедур.

Противовоспалительные методы

УВЧ-терапия. Этот метод ускоряет регионарную гемо- и лимфодинамику, в том числе в сосудах микроциркуляторного русла; устраняет спазм гладких мышц сосудов, способствует увеличению содержания фибриногена, активации плазменного предшественника тромбопластина и возрастанию толерантности плазмы к гепарину в первые 2—3 сут после образования раны, а в последующем активации плазминогена, увеличивающего расплавление фибрина. Электрическое поле УВЧ способствует отграничению воспалительного очага, повышению проницаемости эндотелия, миграции в рану полиморфно-клеточных лейкоцитов, макрофагов с активацией лейкоцитарных и лизосомальных ферментов — протеаз, кислых фосфотаз. Во второй фазе раневого процесса применение электрического поля УВЧ стимулирует функциональную активность, рост сосудистых элементов грануляционной ткани.

В первой фазе раневого процесса УВЧ-терапию назначают в нетепловых дозировках, во второй — в субтепловых и тепловых. Возможно применение этого метода в третьей фазе — для улучшения эпителизации (тепловые дозировки). Применяют электрическое поле УВЧ с частотой 40,68 и 27,12 МГц, мощностью 20— 40 Вт. Назначают ежедневно по 10— 12 мин; курс от 5 до 10 процедур (в зависимости от фазы воспаления —

538

при назначении только в первой фазе

рану, но уже с захватом 3—4 см непо-

курс короче).

врежденной кожи по периметру).

СУФ-облучение в эритемных дозах.

Процедуры проводят через день; курс

Облучение

раневой

поверхности

в

4—5 процедур.

первой фазе раневого процесса в ка-

Красная

лазеротерапия.

Лазерное

честве противовоспалительной

тера-

излучение красного диапазона, изби-

пии способствует очищению раны от

рательно

поглощаясь супероксиддис-

некротических масс и кровяных сгу-

мутазой,

цитохромоксидазой,

цито-

стков, усиливает экссудацию за счет

хромом С, повышает их активность,

увеличения

проницаемости

стенки

сниженную в кислой среде воспали-

сосудов

вследствие

вазоактивного

тельного очага в ране; активирован-

действия

многочисленных биологи-

ные энзимы препятствуют процессам

чески активных веществ, медиаторов,

перекисного окисления липидов, ак-

образующихся

вследствие

процесса

тивируют

пероксидазу

нейтрофилов,

фотолиза в тканях. Очищению раны

повышая их фагоцитарную актив-

способствует также и индуцирование

ность. Под действием излучения так-

фагоцитарной активности

макрофа-

же активируется

гемолимфоперфузия

гов и лейкоцитов при СУФ-облуче-

с дегидратацией воспалительного оча-

нии

(некролитическое

действие).

га. Метод применяют на раннем этапе

Ближе к окончанию первой фазы и

формирования грануляционной ткани

во второй фазе данный метод физио-

(вторая фаза), а при асептических ра-

терапии,

усиливая

микроциркуля-

нах — с первой фазы процесса.

цию,

лимфодренаж в

области

раны,

Противопоказанием к проведению

способствует купированию застойных

процедур является наличие гнойного

отеков с дегидратацией тканей. Боль-

отделяемого.

шие

дозировки

СУФ-облучения

во

Применяют дистантную

методику,

второй

фазе

тормозят

избыточный

облучая рану от периферии к центру,

рост грануляционной ткани. В

про-

с учетом

направления

роста

грану-

цессе курса облучения в ответ на по-

ляций и эпителия. Используют крас-

явление

продуктов фотолиза

белка,

ное лазерное излучение (длина волны

биологически активных веществ про-

0,632 нм) ППЭ от 0,5 до 10 мВт/см2,

исходит

нарастание

синтеза

таких

причем

до стимуляции грануляций

ферментов, как гистаминаза, антихо-

рекомендуют большую, а затем мень-

линэстераза,

что объясняет десенси-

шую дозу. Продолжительность

облу-

билизирующее действие метода с ис-

чения от 1 до 4 мин, ежедневно; курс

ходом в уменьшение отека. И нако-

8—10

процедур.

нец, фотолиз белков является тригге-

ром

цепи

аутоиммунных

процессов,

Некролитические методы

усиливающих

местный

иммунитет.

Облучают раневую поверхность

с

за-

Лекарственный электрофорез протео-

хватом 3—4 см неповрежденной кожи

литических ферментных препаратов

по периметру, симметричные участки

(200 ПЕ террилитина, 5—10 мг). Пре-

тела и паравертебральные на соответ-

параты

разрывают пептидные

связи

ствующих

сегментах спинного

мозга.

молекулы

белка,

высокомолекуляр-

Начальные дозировки на рану в пер-

ных продуктов

распада

белков. При

вой фазе

составляют

3—5

биодоз

на

задержке

отторжения

некротизиро-

туловище и конечности,

1—2

биодо-

ванных

тканей

электрофорезу

анти-

зы — на лицо. Возможно увеличение

бактериальных

препаратов

должен

исходной

дозировки

на

туловище

и

предшествовать

электрофорез препа-

конечности

до

8—10 биодоз

(при

ратов

некролитического

действия

этом вначале облучают только рану в

(3—4 процедуры). Назначают на рану

дозе 3—5 биодоз через окошко-лока-

в первой фазе раневого процесса, по

лизатор, а затем сразу 3—5 биодоз на

15—20

мин,

ежедневно;

курс 5—

539

10 процедур (до получения эффекта). Следует проявлять осторожность при наличии грануляций ввиду опасности травматизации.

Иммуностимулирующие методы

ЛОК. Влияет на иммуногенез за счет воздействия на ядерный аппарат и внутриклеточные мембранные системы лейкоцитов и лимфоцитов, что стимулирует их дифференцировку, функциональную активность, реакционные возможности. При внутривенном облучении крови (красное излучение) мощность облучения от 1 до 5 мВт, продолжительность до 30 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс 4—5 процедур. При транскутанном излучении на конце световода (инфракрасное излучение) в области кубитальной вены используют контактную методику, мощность излучения до 40 мВт, по 10—15 мин, ежедневно (или через день); курс 10 процедур.

Средневолновоеультрафиолетовое облучение(субэритемныедозы)идлинноволновоеультрафиолетовоеоблучение. С целью стимуляции иммунитета и активации факторов неспецифической резистентности назначают начиная с первой фазы раневого процесса. Субэритемные дозы средневолнового ультрафиолетового облучения, проводимого по методике общих облучений, а также ДУФ-облучение вызывают фотодеструкцию белковых структур кожи с образованием аутоантигенов. Последние стимулируют иммунный ответ с участием Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов различных классов. СУФ-облучение назначают с 1/4 или 1/2 биодозы по разработанным схемам (соответственно основной или ускоренной), ежедневно; курс 10—15 процедур. Общее ДУФ-облучение проводят по 25— 30 мин, по одной из трех схем облучения, в зависимости от пигментации кожи пациента, ежедневно, с перерывом на 2-й и 4-й день; курс 8— 10 процедур.

Высокочастотнаямагнитотерапия.

Воздействие на область проекции вилочковой железы приводит к стимуляции Т-иммунитета. Применяют магнитное поле высокой частоты (13,56 МГц), средней мощности (МП УВЧ 20 Вт) в течение 10—15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Анальгетические методы

Болевой синдром в основном проявляется на протяжении первой, реже второй фазы раневого процесса. В первой фазе назначают СУФ-облу- чение в эритемных дозах, транскраниальную электроаналгезию, электросонтерапию, локальную криотерапию, аэрозольтерапию. Во второй фазе с целью обезболивания применяют лекарственный электрофорез анестетиков, диадинамотерапию, амплипульстерапию.

Транскраниальнаяэлектроаналгезия (ТЭА). Применяют в качестве самостоятельного анестезиологического пособия, когда противопоказаны местные воздействия. Метод оказывает также седативное и транквилизирующее действие, что немаловажно в посттравматическом и послеоперационном периодах. Воздействует преимущественно на уровне ствола мозга, стимулируя области, формирующие так называемую эндогенную опиоидную систему, структуры которых ответственны за синтез β-эндор- фина и энкефалинов. На периферии при поступлении этих веществ в кровь они активируют репаративную регенерацию (рис. 16.1).

Рекомендуемая частота генерации 60—120 имп/с и продолжительность индивидуальны, могут подбираться в процессе курса лечения. Используют режим постоянной скважности, а для усиления седативного эффекта — переменной скважности, в течение 20—40 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Электросонтерапия. Не дает прямого анальгетического эффекта. За счет снижения условно-рефлектор-

540

Рис. 16.1. Стимуляция репаративных процессов в третьей фазе раневого процесса до (а) и после (б) низкочастотной электротерапии.

ной активности ЦНС происходит уменьшение эмоционального восприятия боли. Преимущественную роль в этом играют серотонинсинтезирующие нейроны. За счет активации структур, участвующих в центральной регуляции функциональной активности вегетативной нервной системы, улучшается трофика тканей, в том числе раневого дефекта. Частота следования прямоугольных импульсов индивидуальна, подбираются в ходе курса лечения в зависимости от исходного состояния ЦНС: при ее возбуждении 5—20, при угнетении 40—100 имп/с. Применяют в любую фазу (максимально эффективен при болях подострого и хронического характера) в течение 20—45 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Электрофорез анестетиков (1 %

раствор дикаина, 0,5—5 % раствор новокаина, 0,5—2 % раствор тримекаина, 1—2 % раствор лидокаина). Препараты понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний и тормозят проведение возбуждения по нервным

волокнам. Применяют при асептических, а также гнойных неинфицированных ранах. Назначают в первой фазе при отсутствии резко выраженных экссудативных проявлений, а также во второй фазе. Препараты вводят с анода, в течение 15 мин, ежедневно. Продолжительность курса лечения определяют по длительности болевого синдрома.

Локальная криотерапия. Обезболивание достигается за счет уменьшения возбудимости и проводимости болевых волокон. Уменьшается также отек тканей. Применяют в первом периоде первой фазы при асептических и гнойных ранах. Процедуры проводят ежедневно по нескольку раз.

Местная аэрозольтерапия анесте-

тиков (лидестин содержит лидокаин, цимезоль — тримекаин). Проводят по 3—5 мин при перевязках (ежедневно или через день) до получения эффекта.

Диадинамо- и амплипульстерапия.

Механизм действия обусловлен воздействием на элементы рефлекторной

541

дуги болевого синдрома на местном и сегментарном уровнях. Электроды накладывают по периферии раны, не снимая повязки. При ДДТ с этой целью используют токи ДН, КП, ДП, при СМТ-терапии — III и IV РР. Частота модуляции 100—150 Гц, глубина — 25—75 %. Длительность подачи каждой формы тока и их комбинации широко варьируют в зависимости от характера болевого синдрома; курс 5—6 ежедневных процедур. Для усиления и пролонгации эффекта назначают форез анестетиков (1 % раствор дикаина, 0,5—5 % раствор новокаина, 0,5—2 % раствор тримекаина, 1—2 % раствор лидокаина).

СУФ-облучение (эритемные дозы).

Создает доминантный очаг в ЦНС в результате раздражения рецепторов в области эритемы продуктами фотолиза. Анальгетический эффект связан также с наличием периневрального отека и развитием парабиоза афферентных проводников. Назначают 3— 5 биодоз на область боли с последующим увеличением на 1 биодозу на площади не более 600 см2, через день; курс до 5 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Инфракрасная лазеротерапия. Инфракрасное лазерное облучение индуцирует репаративную регенерацию тканей, усиливая их метаболизм, созревание грануляционной ткани, способствует развитию упорядоченной структуры образующейся коллагеновой сети и эпителизации в результате стимуляции синтеза АТФ в фибробластах, кератиноцитах. Активируя цитохромоксидазу, ИК-излучение снижает последствия тканевой гипоксии тканей в области раны. Назначают во второй и третьей фазах раневого процесса и при наличии гнойного отделяемого. Рану облучают полями (одно поле до 10 см2), ППЭ 1—5 мВт/см2 (к концу курса уменьшают), от 1 до 4 мин на поле, общая продолжительного одного облучения 20—25 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур. Для

импульсных лазеров рекомендуется частота 500—1000 имп/с, допускается воздействие через 2 слоя бинта при сухой повязке.

Селективнаяхромотерапия.Применяют излучение красного (0,62— 0,76 мкм) и инфракрасного (0,76— 2,5 мкм) диапазонов, которые стимулируют пролиферацию, репаратив- но-регенеративные процессы, рост грануляций, усиливают кровоснабжение тканей. Применяют во второй и третьей фазах при отсутствии гнойного отделяемого. Зеленое излучение уменьшает инфильтративно-экссуда- тивные процессы в ране. Применяют в первой фазе при «чистых» ранах, в начале второй фазы при заживлении вторичным натяжением. Продолжительность облучения (любой спектр) от 2 до 7 мин, в том числе полями, методика дистантная, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Парафинотерапия. Улучшает кровообращение в ране, что приводит к рассасыванию инфильтратов и стимуляции пролиферативных и репаративных процессов в тканях. Применяют преимущественно в третьей фазе заживления ран, однако для ускорения роста грануляций допускается применение во второй фазе. В таких случаях делают аппликацию парафина на очищенную раневую поверхность с широким захватом окружающей здоровой кожи через 2— 3 слоя стерильной марлевой салфетки на 1—3 ч (ежедневно; курс 6—10 процедур) или продолжительные аппликации (до 4—7 сут): свежий парафин, дважды профильтрованный и прокипяченный, наносят на рану пульверизатором, затем сверху слой парафина кюветно-аппликационным способом (аппликацию прибинтовывают).

Этот метод физического лечения усиливает стимуляцию тканей под парафиновой «пломбой» продуктами распада, так как они не могут быть удалены с экссудатом. Процедуры не проводят при обильном гнойном отделяемом, наличии серых грануляций с гнойным налетом, воспалительных

542

изменениях кожи вокруг раны. При появлении признаков интоксикации (повышение температуры тела, озноб) аппликацию необходимо немедленно снять. Возможно применение смеси Лепского (75 % парафина, 25 % растительного масла или рыбьего жира, с добавлением 0,1 г риванола), которую наносят в разогретом виде и оставляют на несколько дней. Процедуры проводят ежедневно; курс 8—10 процедур.

Повязки с фотоактивированным маслом. В третьей фазе они ускоряют рост эпителиальной ткани. Масло перед использованием облучают в неглубоких плоских емкостях с расстояния 25 см в течение 30 мин, что соответствует 125—150 биодозам. Используют подсолнечное и оливковое масла. Повязки накладывают на рану на 1—2 сут. Масло хранят до 7 дней в темной посуде.

Электрофорез витаминов (2—5 % раствор аскорбиновой кислоты — с катода, 2 % раствор тиамина бромида, 2 % раствор токоферола ацетата), метаболитов (серы — 2 % раствор гипосульфита натрия — с катода, 2— 5 % раствор тиосульфата натрия — с катода, 2—5 % раствор натрия фосфата — с катода, 0,5—2 % раствор метионина, 2—5 % раствор меди сульфата, алоэ; грязевых препаратов (2 мл гумизоля, 10—15 мл пелоидина). Назначают в конце второй (при отсутствии гнойного отделяемого) и в третьей фазах раневого процесса, по 15—20 мин, ежедневно; курс 10— 12 процедур.

Электрофорез0,1%раствораадреналина. Назначают на область раны с целью уменьшения роста избыточной грануляционной ткани. Лечебный эффект обусловлен выраженным сосудосуживающим действием препарата. Показан во второй фазе раневого процесса на область раны с захватом по периметру участка кожи шириной 3—5 см, по 15—20 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

СУФ-облучение ран (гиперэритемные дозы). Метод показан с целью по-

давления избыточного роста грануляций в ране. Эффект связан с деструкцией фибробластов и клеток новообразующихся сосудов продуктами фотолиза. Назначают 15—20 биодоз на раневую поверхность ежедневно или через день; курс 2—3 процедуры.

СВЧ-терапия(сантиметре-идеци- метроволновогодиапазонов).Поддействием СВЧ-излучения усиливается регионарная гемо- и лимфодинамика, увеличивается количество капилляров грануляционной ткани, стимулируется образование коллагена фибробластами. В облучаемых тканях усиливается интенсивность метаболических процессов за счет интенсификации фосфорилирования в митохондриях, активации системы цАМФ, увеличения синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках. В третьей фазе приводит к нарастанию скорости эпителизации ран. В начальные сроки от появления грануляций применяют низкоинтенсивные (субтепловые) дозировки излучения, в более поздние и при эпителизации — тепловые. Показан во второй и третьей фазах раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого (что бывает во второй фазе при вторичном инфицировании раны). Методика контактная (через стерильную салфетку, повязку; неплотно прижимая для исключения травмирования грануляций) или дистантная в зависимости от типа излучателя; продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Высокочастотнаямагнитотерапия на рану. В третьей фазе воспаления ВЧ-магнитное поле активирует фибробласты в зоне повреждения, уменьшает дегенеративно-дистрофические процессы. При отсутствии гнойных выделений и выраженного отека допускается применение метода (субтепловые и тепловые дозировки) и во второй фазе для ускорения роста грануляций. Процедуру можно делать не снимая повязку (в том числе мазевую). Назначают в субтепловых (IV—V ступени мощности) и тепло-

543

вых (VI—VII ступени мощности) до-						симпатической		нервной системы.
зировках по 15—20 мин ежедневно;						Назначают	на	паравертебральные
курс 6—12 процедур.						зоны соответствующих сегментов, по
Низкочастотная магнитотерапия.						ходу сосудов проксимальнее раны (на
За	счет	периодического			изменения	конечностях,	«отсасывающий»			мас-
ориентации			некомпенсированных			саж). В результате улучшаются дре-
спиновых магнитных моментов сво-						наж раны, трофика тканей. Процеду-
бодных		радикалов		магнитное поле		ры проводят ежедневно; курс 10 про-
изменяет скорость перекисного окис-						цедур.
ления липидов, что способствует ак-
тивации		трофических			процессов,	Фибромодулирующие методы
устраняет инфильтрацию					и ускоряет
эпителизацию ран. Локальный кро-						Пелоидотерапия. Химические вещест-
воток в сосудах грануляционной тка-						ва грязей подавляют полимеризацию
ни активируется за счет увеличения						гликозаминогликанов, муко- и гли-
колебательных движений форменных						копротеидов, лизируют «юный» не-
элементов и белков плазмы крови в						структурированный коллаген				грану-
магнитном поле. Метод показан во						ляций, способствуя			формированию
второй и третьей фазах при отсутст-						эластичной упорядоченной рубцовой
вии	гнойного отделяемого. Повязки					ткани. Различные компоненты грязей
желательно снимать, учитывая умень-						обеспечивают		также	противоотеч-
шение напряженности поля с увели-						ный, иммуномодулирующий эффект.
чением		расстояния		от	индуктора.	Применяют во второй и третьей
Проводят по одноиндукторной мето-						(чаще) фазах. Производят апплика-
дике, форма			поля	синусоидальная		ции предварительно автоклавирован-
или	полусинусоидальная, частота					ной грязи на очищенную рану при
25—50 имп/с, индукция 30—40 мТл,						температуре 38—42 °С, по 30 мин,
по 15—20 мин, ежедневно; курс 10—						ежедневно; курс 10—12 процедур.
15 процедур.						Ультразвуковая терапия и улътра-

	Оксигенобаротерапияповышаетак-				фонофорездефиброзирующихпрепара-
	тивность	прооксидантной		системы,	тов (2 % раствор йодида калия, 64 ЕД
	кислородную емкость крови с увели-				лидазы, линимент алоэ). Активируя
	чением диффузии кислорода в клет-				мембранные энзимы и деполимеризи-
	ках, активирует окислительное фос-				руя гиалуроновую кислоту, ультразвук
	форилирование. Во второй фазе ра-				способствует		уменьшению отеков,
	невого	процесса метод		усиливает	рассасыванию инфильтратов. Значи-
	лейкоцитарную инфильтрацию и фа-				тельно увеличивается кровоток, что
	гоцитоз,	продукцию лейкотриенов.			повышает степень оксигенации тка-
	Увеличивается кровоснабжение пато-				ней,	интенсивность метаболических
	логически измененных тканей. Мож-				процессов в грануляциях и эпителии.
	но назначать с первых дней после ра-				Нарастают скорость образования гра-
	нения. Компрессию осуществляют до				нуляций, синтез коллагена фибробла-
	давления 0,2 МПа с различной скоро-				стами, упорядочивается расположение
	стью. Процедуры проводят в специ-				коллагеновых волокон. Применяют во
	альных барокамерах с содержанием в				второй и третьей фазах раневого про-
	ней 100 % кислорода, по 45—60 мин,				цесса при плотных краях раны, нали-
	ежедневно; курс 7—10 процедур.				чии вялых грануляций и замедленной
	Лечебный массаж. Усиление репа-				эпителизации, сохранении отека в об-
					ласти	ран,	опасности образования
	ративно-регенеративных процессов в
					больших келоидных рубцов. Для луч-
	ране связано с механическим воздей-
					шего достижения эффекта ультразву-
	ствием на		симпатические	нервные
					ка применяют ультрафонофорез. Воз-
	волокна	с	последующей активацией
					действие контактное по краям раны
	адаптационно-трофической функции

544