Лечение диастоличестой дисфункции

Рекомендации:

- Для коррекции диастолической дисфункции, которая не сопровожда­ется венозным застоем в легких: это больные I ФК (бессимптомная дис­функция) и II ФК (с жалобами и гипердинамической или нормальной систо­лической функцией - ФЗ или N ФВ) показаны бета-блокаторы или ИАПФ (при ГБ) для улучшения диастолического расслабления миокарда. Этот тип дис­функции встречается у больных с ГКМП, рестриктивными КМП и ГБ в соче­тании с ГЛЖ без дилатации полости и обусловлен снижением эластичности миокарда и снижением объема раннего диастолического наполнения (Еi), с компенсаторно повышенным наполнением в фазу сокращения предсердия (позднее диастолическое наполнение Аi).

- При появлении признаков венозного застоя в легких - основная те­рапия - диуретики и/или нитраты. Задача лекарственной терапии заключа­ется в снижении КДД ЛЖ и венозного застоя, но без снижения СВ. Поэтому применяют очень осторожное титрование доз, т.к. излишне активной тера­пии - СВ, артериальная гипотония и преренальная азотемия. Бета-блокаторы в этой стадии могут быть полезны (но не ведущая терапия) и небольшие дозы под контролем клиники.

- При отсутствии эффекта терапии нитраты + диуретики в связи с при­соединением дисфункции со ФВ (трансформация в смешанную) к лечению до­бавляют ИАПФ; при рефрактерной ХСН - еще добавляют сердечные гликозиды и т.д. по схеме систолической дисфункции.

- Инотропные препараты (сердечные гликозиды, милринон, добутамин и т.д.) не показаны при этом типе ХСН, если систолическая функция нормальна.

Лечение артериальных гипертензий

После принятия и начала осуществления в США Национальной програм­мы обучения населения в отношении повышенного кровяного давления (1972) уже через 20 лет удалось добиться снижения смертности от коро­нарной болезни сердца почти на 50%, от инсульта - на 75%. Во многих странах Западной Европы, в США, Канаде и Японии массовая профилактика сердечно- сосудистых заболеваний стала общенародным и важнейшим госу­дарственным делом, на которое направлены огромные государственные и общественные ресурсы этих стран.

В связи с этим следует рассмотреть классификацию уровня АД. В 1993 году Национальный институт Здоровья США предложил принципиально новую классификацию, согласно которой особое клиническое и прогностичес­кое значение имеет уровень диастолического давления (установлено: чем выше ДАД, тем вероятнее развитие осложнений - нарушения мозгового кро­вообращения и острой коронарной недостаточности).

Классификация артериальной гипертонии по уровню ад для лиц

18 Лет и старше, принятая в сша в 1993 году

		САД, мм рт ст.	ДАД, мм рт. ст.
Нормальное АД		< 130	< 85
Повышенно-нормальное АД 1 стадия (мягкая) П стадия (умеренная) Ш стадия (тяжелая) IV стадия (очень тяжелая)		130 – 139 140 – 159 160 – 179 180 – 209 > 210	85 – 89 90 – 99 100–109 110–119 > 120
Поражение органов-мишеней:
Орган-мишень	Очевидные признаки
Сердце	Клинические, электрокардиографические, эхокардиографические признаки ИБС, гипертрофии левого желудочка, дисфункции гипертрофии левого желудочка или сердечной недостаточности
Сосуды головного мозга	Преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт
Почки	Креатинин плазмы крови > 130 ммоль/л (1,5 мг/дл), протеинурия (1^+ или более), микроальбуминурия
Периферические сосуды	Отсутствие пульса на одной или более крупных артериях за исключением dorsalis pedis с/или без признаков перемежающейся хромоты, аневризма
Сосуды сетчатки глаза	Геморрагии или эксудации с/или без отека соска зрительного нерва

Необходимо отметить, что во всем мире понятие «злокачественный синдром АГ» означает сочетание СА > 220 мм рт. ст. и ДАД > 130 мм рт. ст. с нейроретинопатией.

Существует также понятие «обезглавленная АГ», определяющее гипертонию с САД  140 мм рт. ст. и ДАД  100 мм рт. ст.

Конечно, кроме уровня АД, на решение врача о выборе препарата оказывают влияние следующие факторы: поражения органов-мишеней (сердце, почки, мозг), выявление других основных факторов риска, ста­бильность повышения АД, наличие сопутствующих заболеваний, данные фар­макологического анамнеза об эффективности и переносимости препаратов.

Начинают лечение с мототерапии одним из препаратов 1-го ряда; ин­гибитора АПФ, В-адреноблокатора, диуретика, антагониста кальция (преи­мущественно верапамила, дилтиазема и пролонгированных форм дигидропи-ридинов, с рекомендацией воздержаться от применения нифедипина корот­кого действия в связи с данными о повышении частоты внезапной смерти на фоне его приема), -блокатора.

Основные принципы назначения ингибиторов

АПФ при артериальной гипертонии

• Плавное снижение АД - полный эффект в течение 1 месяца

• У 55-70% больных снижение АД при монотерапии

• Высокая эффективность независимо от пола, возраста, со-

путствующих заболеваний

• Комбинация с мочегонными (лазикс) усиливает

гипотензивный эффект

• Защита почек, сердца, сосудов (уменьшает гипертрофию

миокарда и сосудов)

• Нет отрицательного метаболического действия

• Особенно эффективен при наличии сердечной недостаточности

• Нет синдрома отмены

При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта от мо-нотерапии можно увеличить дозу иди сменить класс препарата. Однако бо­лее рационально добавить второй препарат. Рекомендуют такие комбинации с ингибиторами АПФ:

ингибитор АПФ + диуретик

ингибитор АПФ + антагонист кальция

(В-адреноблокатор + диуретик)

Умеренная АГ, как правило, лечится комбинациями двух препаратов. В ряде исследований продемонстрирован добавочный антигипертензивный эффект при добавлении антагонистов кальция - амлодипина, исрадипина, нифедипина (лучше ретардной формы), фелодипина, реже верапамила. Вы­пускается комбинированный препарат лотрель (1оtге1), содержащий беназиприл и амлодипин.

При недостаточном эффекте в случае тяжелой АГ и "злокачест­венного синдрома АГ" (во всем мире означает сочетание САД 220 мм рт. ст. и ДАД 130 мм рт.ст. с нейроретинопатией) добавляют третий препа­рат, медленно титруя дозы, начиная с малых доз:

ингибитор АПФ + В-адреноблокатор + диуретик

В-блокатор + диуретик + антагонист кальция + блокатор

Пропранолол может усиливать антигипертензивное действие таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и цилазаприл (J.Chalmers, 1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов следует ожидать у больных с высокой активностью системы РАС, которая не полностью подавляется ингибиторами АПФ. Хотя в определенных случаях в литературе описано "отрицательное взаимодействие" между ингибиторами АПФ и В-блокаторами - гипотензивный эффект комбинированной терапии меньше, чем эффекты препаратов отдель­но (L.Wing и соавт., 1988).

Больные тяжелой АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные механиз­мы ауторегуляции в жизненно важных органах (мозг, почки). Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным для жизни ос­ложнениям. По этой причине снижение АД должно осуществляться постепен­но в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а за­тем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности), до нормального уровня АД. Желательно сниже­ние АД ниже 140/90 мм рт. ст., а при сахарном диабете - ниже 130/80мм рт. ст. (при сахарном диабете в 2 раза выше процент осложнений АГ) под контролем функции почек, коронарного и церебрального кровотока.

С целью повышения эффективности лечения злокачественной АГ в те­рапию с ингибиторами АПФ дополнительно включают миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) - четвертый препарат.

Результаты гипотензивной терапии при злокачественной АГ оценивают как положительные, руководствуясь следующими критериями:

- снижение АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии;

- исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии;

- улучшение глазного дна и зрения, подтвержденные объективными данными;

• улучшение азотвыделительной и концентрационной функции почек.

Антагонист ангиотензина II

Это новая группа препаратов. По механизму действия являются кон­курентными антагонистами (блокаторами) АТ-рецепторов для ангиотензина 11. В отличие от ингибиторов АПФ антагонисты ангиотензина II представ­ляют собой специфические и селективные ингибиторы РАС. Данные препара­ты противодействуют эффектам ангиотензина II, который образуется из ангиотензина I под действием не только АПФ, но и химазы и других сериновых протеаз (табл. 42).

История: в начале 70-х гг. было сообщено более чем о 200 пептидных аналогах А-II, конкурентно блокирующих ангиотензиновые рецепто­ры (A.Khosla et а1., 1974). Наиболее известный из них препарат саралазин, действие которого кумулировалось при длительном приеме больных АГ и ХСН, потенцировалось диуретиками. Но пептиды имели 2 недостатка: толь­ко в/в введение, имели частичный агонистический эффект (т.к. рецепто­ры могли узнавать саралазин как ангиотензин-П, что приводило не к снижению, а к повышению АД). Это отодвинуло их внедрение в клинику с учетом также успешного применения каптоприла рег оs.

С начала 80-х гг. - новый этап в изучении блокады АТ-рецепторов. В 1982 году Furukawa et al. впервые сообщили о свойстве некоторых непептидных производных имидазола блокировать АТ-рецепторы. С точки зрения 90-х гг. наиболее рациональным является использование непептидных блокаторов А-П –рецепторов: лосартан (Du Pont / Merk-Sharpe & Dohme), ирбесартан (Sanofi / Bristol-Myers-Squibb) и валсартан (Сiba-Geigy), разрешенные для клинических испы­таний и проходящие проверку в России.

Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и первого из антагонистов ангиотензина П представле­на в табл. 43 . Различия в действиях незначительны – отсутствие влияния на калликреин-кининовую систему лосартана и связанный с ней синтез простагландинов Е и I . Что при­водит к более редкому развитию по­бочных эффектов у блокаторов А-П-рецепторов: сухого кашля - в 3 раза реже, слабость, кожные реакции.

Первые исследования показали, что лосартан в дозах 25-50 мг/сут демонстрировал хороший эффект при ХСН и АГ.

Таким образом, сохраняя благоприятные сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ, лозартан (козаар) гораздо лучше переносится больными.

Таблица 43

Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ

и первого из антагонистов ангиотензина П-лозартана

Эффекты препаратов	Ингибиторы АПФ	Лозартан (козаар)
Гипотензивное действие	+	+
Обратное развитие гипертрофии левого желудочка	+	+
Ренопротективное действие	+	+
Ангиопротективное действие	+	+
Кардиодепрессивное действие	0	0
Влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмен	0	0
Эффективность при однократном приеме	+	+
Подавление активности АПФ	+	0
Секреция ренина		
Уровни: ангиотензина 1 ангиотензина П альдостерона норадреналина брадикинина простагландинов	     	    0 0
Общая частота побочных эффектов, %	25	15
В том числе: сухой кашель, % слабость, % головокружение, %	9 7 6	3 4 4