Основные признаки эндотоксического шока

• ЦНС – энцефалопатия.

• ЖКТ – холестатическая желтуха, эрозии желудка.

• Кровь – ранняя нейтропения, затем нейтрофилия, ДВС, тромбоцитопения в 50%.

• Почки – протеинурия, фокальный пролиферативный гломерулонефрит, острый тубулонекроз.

• Метаболизм – гипер-, гипогликемия, гипертриглицеридемия, молочный ацидоз.

• Органы дыхания – респираторный алкалоз, повышение альвеолярно - артериального градиента, респираторная мышечная недостаточность.

Причины смерти: полиорганная недостаточность (50%), стойкая артериальная гипотензия (40%), тяжёлая сердечная недостаточность (10%).

Лечение эш

Объём неотложной помощи при эндотоксическом шоке состоит в следующем:

1. Устранение признаков ОДН и острой сердечно-сосудистой недостаточности. По показаниям – перевод на ИВЛ.

2. Нормализация показателей ЦВД путём использования в/венных инфузий декстранов, кристаллоидов, глюкозы и других растворов под контролем ЦВД и почасового диуреза.

3. Коррекция основных показателей КЩС и водно - электролитного баланса

4. Антибактериальная терапия (необходимо помнить, что назначение бактерицидных антибиотиков может усугубить течение шока, поэтому необходимо использовать бактериостатические препараты).

5. Купирование ДВС – синдрома.

6. Лечение аллергического компонента заболевания путём назначения глюкокортикостероидов.

7. Симптоматическая терапия.

Обязательным условием ведения больного с ЭШ является строгое соблюдение постельного режима больных и тщательное наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и выделительной функцией почек.

Большое значение в лечении эндотоксинового шока придается активной антибиотикотерапии. Единственной группой лекарственных средств, достоверно влияющих на прогноз заболевания, являются антибактериальные препараты. Антибактериальную терапию при ЭШ, как правило, назначают эмпирически, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии ЭШ определяется: местом возникновения инфекционного процесса (внебольничная, нозокомиальная пневмония и др.); локализацией очага инфекции, тяжестью состояния пациента и его аллергоанамнезом; а также состоянием функции печени и почек. Учёт фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначенной группы антибиотиков должно обеспечивать создание необходимой концентрации препарата в очаге инфекции с минимальными нежелательными реакциями у пациентов с тяжёлым течением заболевания и синдромом полиорганной дисфункции. Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от локализации первичного очага:

1. Лёгкие (внебольничная пневмония): цефатоксим или цефтриаксон + эритромицин (или другой макролид в/в), левофлоксацин;

2. Лёгкие (госпитальная пневмония): цефалоспорины 3-4 поколения или ципрофлоксацин + амикацин; левофлоксацин;

3. Лёгкие (госпитальная пневмония в ОРИТ): цефоперазон или цефтазидим иди цефепим или ципрофлоксацин + амикацин; карбопенемы.

Немаловажное значение имеет проведение инфузионной терапии, проводить её необходимо под постоянным контролем за общим состояние, уровнем гемодинамики, диурезом, показателями ЦВД, а также за объективными данными со стороны легких. Начинают инфузию с полиглюкина если уровень АД менее 100 мм рт. ст. Если давление составляет 100-110 мм рт.ст. можно вводить реополиглюкин, который даёт не только гемодинамический и дезинтоксикационный эффект, но и улучшает микроциркуляцию, устраняет стаз в капиллярах, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, режим дозирования для коллоидов колеблется от 2-4 л. за первые сутки. Если эффект недостаточен, используется плазма, альбумин.

Вазопрессорные средства: дофамин 5-20 мкг/кг/мин. в/в; в отсутствии эффекта добавляют норадреналин 0,5-30 мкг/кг/мин. в/в по возможности уменьшая дозу дофамина дл «почечной» (2-4 мкг/кг/мин.). Необходимость поддерживать показатель центральной венозной сатурации на уровне более 70% требует инотропной терапии добутамином (добутрекс, добутамин солвей, добутамин лахема 250) и больших объёмов инфузии. Добутамин, 5-20 мкг/кг/мин. Действие такой терапии нужно контролировать диурезом.

Для коррекции гемостаза (в том числе и борьба с ДВС - синдромом) рекомендуется гепарин в суточной дозе 20.000 ЕД, который также является ингибитором биологически активных веществ, участвующих в воспалении

Глюкокортикостероиды: доказательства отсутствия эффекта от преднизолона были неоднократно получены в исследованиях начиная с 1984 г. Определенный интерес к ГКС вновь появился когда в многоцентровом французском исследовании было обнаружено снижение летальности у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью. Данные, указывающие на способность ГКС, с одной стороны, улучшать функцию сердечно-сосудистой системы за счёт увеличения синтеза β-адренорецепторов и катехоламинов, с другой – модулировать иммунный ответ, угнетая агрегацию и адгезию лейкоцитов, создают теоретические предпосылки к их использованию при ЭШ. Поэтому в случае относительной надпочечниковой недостаточности ГКС рассматриваются как возможный вариант заместительной терапии.

Студент должен знать:

• Научиться на основании ведущих клинико-лабораторных и инструментальных критериев диагностировать пневмонии.

• Научиться на основании клинических и параклинических данных выявлять этиологию пневмонии, оценивать степень тяжести.

• Научиться проводить дифференциальную диагностику пневмонии с другими похожими, наиболее часто встречающимися заболеваниями.

• Научиться составлять план обследования и лечения больных пневмонией.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• Методически правильно провести обследование больного с синдромом уплотнения легочной ткани.

• Выявить у пациента клинические признаки пневмонии.

• Составить план обследования для пациента с пневмонией.

• Дать оценку лабораторным показателям и показателям рентгенологического исследования легких.

• Провести дифференциальную диагностику пневмонии с раком легкого и инфильтративным туберкулезом легких.

• Сформулировать диагноз, используя современную классификацию по условиям возникновения пневмонии.

• Сформулировать основные принципы и составить план лечения больного с пневмонией в зависимости от вида (внебольничная, нозокомиальная, на фоне иммунодефицита, аспирационная)

• Оценить эффективность антибактериальной терапии, определить длительность антибактериально й терапии.

• Выявить у пациента осложнения пневмонии.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

• Плевриты: причины, клинические формы, диагностика, лечение.

• Инфекционно-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложная терапия.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).