|
|
Кафедра инфекционных болезней Дисциплина: Инфекционные болезни Факультет: лечебный Курс: 5; Семестр: 10 Количество часов: _____ |
Методическая разработка практического занятия для студентов. Практическое занятие № 25
Тема: Дифференциальная диагностика катарально-респираторного синдрома (КРС).
Цели занятия: студент должен уметь проводить дифференциальную диагностику заболеваний с КРС, уметь определить степень тяжести по ведущему синдрому, провести лабораторную диагностику, определить тактику лечения, ориентироваться в вопросах личной и общественной профилактики.
Продолжительность занятия: 4 академических часа (180 минут).
Место проведения занятия: клинический разбор больных в палатах, приемном покое и учебной комнате.
Материальное оснащение: клинические задачи, таблицы.
Хронометраж практического занятия:
10 мин. – Вводное слово ассистента;
35 мин. – Обсуждение вопросов этиологии, эпидемиологии и особенностей клиники заболеваний, проявляющихся КРС;
30 мин. – Курация больных по теме занятия, заполнение историй болезни;
25 мин. – Обсуждение курируемых больных, тактика на догоспитальном этапе
35 мин. – Обсуждение осложнений, лабораторной диагностики, принципов лечения и профилактики заболеваний с КРС (применительно к курируемым больным);
35 мин. – Решение ситуационных задач;
10 мин. – Подведение итогов занятия.
Содержание темы
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРЗ.
Дифференциальную диагностику гриппа и других острых респираторных заболеваний необходимо проводить как между собой, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп и другие ОРЗ .
Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений. Ниже представлены опорные дифференциально-диагностические критерии различных по этиологии ОРЗ.
Опорные диагностические критерии эпидемического гриппа:
характерный эпиданамнез;
острое внезапное начало;
преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;
жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, над-бровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость;
в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложен-ность носа, покашливание и саднение за грудиной), «вирусный зев»;
быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыха-ния, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки глотки) к вирусно-бактериальной (слизисто-гнойный насморк, влажный кашель, исчезновение зернистости);
отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении.
Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отдифференцировать от других острых респираторных заболеваний, так как на долю гриппа в этот период приходится 3–5% от всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения.
Опорные диагностические критерии парагриппа:
установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;
сезонность – конец зимы, начало весны;
инкубационный период чаще составляет 2–4 дня;
начало болезни чаще постепенное;
катаральный синдром возникает рано. Характерно преобладание синдрома ларингита (охриплость или осиплость голоса, упорный сухой кашель), который у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи;
лихорадка чаще не превышает 38,0°С, проявления интоксикации выражены слабо;
течение вялое, у взрослых не тяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни.
Опорные диагностические критерии аденовирусной инфекции:
установление групповой заболеваемости, эпидемического очага аденовирусной инфекции;
преимущественный сезон – летне-осенний период;
возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения;
инкубационный период 5–8 дней;
начало болезни острое с характерного сочетания экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи);
основной симптомокомплекс заболевания – фаринго-конъюнктивальная лихорадка (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, лихорадка выше 38°С);
характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита (ринофаринготонзиллит);
проявления интоксикации умеренные;
возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже – печени;
течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7–10 дней.
Опорные диагностические критерии респираторно-синцитиальной инфекции:
установление групповой заболеваемости и эпидемического очага (РС-инфекция – высококонтагиозное ОРЗ);
сезонность – холодное время года;
инкубационный период длится 3 – 6 дней;
клинически манифестные формы наблюдаются у маленьких детей, протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом, длительностью течения до 2 – 3 нед;
характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный;
проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз);
лихорадка не выше 38°С при выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации;
часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией;
у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезко выраженными проявлениями трахеобронхита.
У взрослых при клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации. Для детей раннего возраста характерно острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии.
Опорные диагностические критерии коронавирусной инфекции:
установление групповой заболеваемости коронавирусной инфекции в детских коллективах, семьях;
сезонность – преимущественно зимне-весенняя;
инкубационный период 2 – 4 дня;
начало болезни острое;
ведущий симптомокомплекс – интенсивный ринит, иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);
лихорадка не постоянна, интоксикация выражена умеренно;
течение болезни острое, продолжительность 1 – 3 дня.
Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженные на-сморк и недомогание и реже сопровождается кашлем.
При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными диареями.
Опорные диагностические критерии риновирусной инфекции:
установление групповой заболеваемости риновирусной инфекцией;
сезонность – осенне-зимняя;
инкубационный период 1 – 3 дня;
ведущее проявление – ринит («заразный насморк») с обильным серозным, а позже и слизистым отделяемым;
лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо;
течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.
Клинически о риновирусной инфекции можно думать при остром респираторном заболевании, протекающем с выраженными симптомами ринита, умеренном кашле и отсутствии симптомов интоксикации.
Дифференциальная диагностика проводится с коронавирусной инфекцией, имеющей сходную клиническую симптоматику, и парагриппом.
Опорные диагностические критерии реовирусной инфекции:
установление групповой заболеваемости преимущественно в детских коллективах;
механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;
инкубационный период 1 – 5 дней;
характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритическим (тошнота, боли в животе, послабление стула);
возможно увеличение лимфатических узлов, печени;
лихорадка и синдром интоксикации разной степени выраженности;
течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5 – 7 дней.
Опорные диагностические критерии энтеровирусной инфекции:
установление групповой заболеваемости энтеровирусной инфекцией;
сезонность летне-осенняя (так называемый «летний грипп»);
механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный;
инкубационный период 2 – 4 дня;
начало болезни острое с лихорадкой выше 38°С, интоксикацией (характерны мышечные боли). Острый период длится 2 – 4 дня;
катаральный синдром – ринофарингит (гиперемия и зернистость слизистой оболочки ротоглотки) выражен слабо;
часто выявляются другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит);
иногда выявляется лимфоаденопатия, увеличение печени и селезенки;
течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.
Опорные диагностические критерии респираторного микоплазмоза:
установление групповой заболеваемости микоплазменной инфекции;
отсутствие сезонности (регистрируется круглый год);
инкубационный период 7 – 14 дней;
начало болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией;
катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита (диффузная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки) и трахеобронхита (интенсивный мучительный кашель, сначала сухой, в дальнейшем продуктивный);
увеличение шейных лимфатических узлов;
иногда отмечается небольшое увеличение небных миндалин;
воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют;
течение болезни может затягиваться до 14 дней.
Опорные диагностические критерии бактериальных ОРЗ:
преимущественное развитие у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей;
связь развития с простудными факторами или с предшествующими вирусными ОРЗ;
катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, покашливание быстро переходит в продуктивный кашель);
при первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно;
при вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирусные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной волной, развитием воспалительных очагов разной локализации (синусит, отит, пневмония, лимфаденит);
воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.
Стрептококковая ангина:
преимущественно молодой возраст;
характерный эпиданамнез;
острое внезапное начало с ознобом, высокой лихорадкой, интоксикацией;
резкие боли при глотании;
увеличение миндалин за счет их воспаления, а не отека, что характеризуется неровностью их рельефа;
вариабельность характера острого тонзиллита – от катарального до язвенно-некротического;
яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки;
регионарный лимфаденит (углочелюстной и реже передне-шейный) при отсутствии полилимфоаденопатии;
развитие синдрома тонзиллита при отсутствии признаков катара верхних дыхательных путей;
резко выраженные воспалительные изменения крови.
Стафилококковая ангина возникает параллельно с активизацией эндогенной стафилококковой инфекции при снижении общей иммунологической реактивности и местного тканевого иммунитета и характеризуется:
отсутствием какого-либо эпиданамнеза;
не столь очерченным началом;
менее интенсивной лихорадкой, часто субфебрильной, которая может продолжаться (при отсутствии противостафилококкового лечения) свыше 5–6 дней;
проявлением интоксикации; в большей части умеренной;
меньшей выраженности всех компонентов тонзиллярного синдрома;
поражением лимфоидного аппарата не только миндалин, но и задней стенки глотки (бактериальный тонзиллофарингит);
трудностью антибиотикотерапии;
более легким течением – даже при повторном заболевании может развиться только хронический тонзиллит, тонзиллокардиальный синдром, однако никогда стафилококковая ангина не осложняется ревматизмом, гломерулонефритом.
Дифтерия зева характеризуется:
эпиданамнез (контакт с больным дифтерией, наличие эпидочага);
постепенным началом заболевания;
специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные для ангины, при дифтерии отсутствуют), температурная реакция менее интенсивная;
пленчатым (фибринозным, дифтеритическим) характером налета – трудно отделяется, при попытке его снять обнажается кровоточащая поверхность, всегда имеет плотную консистенцию (не растирается шпателем, не растворяется и тонет в воде). При распространенной форме дифтерии налеты переходят на небные дужки, язычок;
несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин, боли могут быть выраженными, однако уменьшаются и исчезают при сохраняющихся налетах);
наличием выраженного отека и застойно-синюшного характера гиперемии миндалин.
Для окончательной диагностики дифтерии обязательным является бактериологическое исследование – выделение культуры дифтерийной палочки с обязательной оценкой ее токсигенности.
Фузоспирохетозная ангина (ангина Симоновского–Плаута–Венсана, ангина Симоновского–Раухфуса) – 5–8% всех ангин.
Вызывается веретенообразной палочкой {Fusobacterium fusiforme) в симбиозе со спи-рохетой Венсана (Spirocheta buccalis s. vincentii) у лиц с недостаточностью общего (белковое голодание) и/или местного (у злостных курильщиков, – при плохом уходе за полостью рта) иммунитета. Заболевание характеризуется:
наличием указаний в анамнезе на неполноценное питание (белковое голодание) или другие причины снижения общей иммунной реактивности, а также местного иммунитета слизистой оболочки ротоглотки;
незначительными общими проявлениями интоксикации (кратковременная субфебрильная лихорадка или нормальная температура, отсутствие общей слабости, головной боли и др.);
несоответствием субъективных ощущений (боли в горле незначительные) выраженным объективным проявлениям тонзиллярного синдрома;
поражением лишь одной из миндалин в виде язвенно-некротического тонзиллита (язвы размером 5–10 мм, покрытой желтовато-белым, беловато-серым или зеленоватым творожистым налетом, который легко снимается шпателем с обнажением кратерообразной формы дефекта с неровным дном и без признаков кровотечения); нередко некротический процесс распространяется на заднюю часть ротоглотки, десны с развитием более глубоких поражений;
отмечается своеобразный гнилостный запах изо рта;
регионарный лимфаденит выражен слабо и носит односторонний характер соответственно стороне поражения;
воспалительные изменения крови выражены слабо;
длительность болезни превышает 5~6 дней;
при бактериоскопии мазков из отделяемого язвочек, окрашенных по Романовскому–Гимзе, обнаруживается фузоспириллезная флора.
Скарлатина.
Тяжелая форма скарлатины, протекающая с некротическим тонзиллитом, обычно не вызывает диагностических затруднений. Диагностические трудности могут возникать при легкой и среднетяжелой формах скарлатины, при которых выраженность интоксикации и характер местных изменений в ротоглотке практически не отличаются от таковых при анги-не. Но и в этих случаях скарлатина имеет свои отличия от ангины:
эпиданамнез: контакт с больными детьми и взрослыми (женщины болеют чаще);
острое начало болезни с параллельным развитием синдромов общей инфекционной интоксикации и тонзиллита;
в начальном периоде синдром общей интоксикации может быть настолько выражен, что сопровождается признаками нейротоксикоза (наряду со значительной общей слабостью, головной болью возникает рвота центрального генеза);
тонзиллит при скарлатине сопровождается гиперемией слизистой оболочки зева ярко-красного цвета («пылающий зев») с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних небных дужек; отек миндалин незначительный, тонзиллы не выступают за передние небные дужки. Нередки поверхностные изъязвления слизистой оболочки. При тяжелой форме некротические изменения захватывают не только ткань миндалин, но и слизистую оболочку ротоглотки. Некротические налеты могут быть спаяны с поверхностью миндалин и трудно отделяемы (некротическая ангина);
регионарный тонзиллярный лимфаденит;
эволюция картины языка – сначала белого, затем «малинового»;
в течение первых (1 –2) суток болезни появляется обильная точечная сыпь одномоментно по всему телу, кроме носогубного треугольника (симптом Филатова). Сыпь состоит из мелких точек, располагающихся на гиперемированном фоне кожи с преимущественной локализацией на шее, боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности рук и в треугольнике Симона со склонностью к слиянию и образованию петехий в естественных складках кожи (симптом Пастиа). Сыпь больше всего выражена в подмышечных и паховых областях и в области локтевых сгибов. Следует учитывать, что при легком течении скарлатины сыпь сохраняется непродолжительно – всего лишь несколько часов. В фазу «отцветания» сыпи чешуйчатое и крупнопластинчатое (на концах пальцев) шелушение;
слабовыраженные воспалительные изменения крови с нередкой эозинофилией (с 3-го дня заболевания).
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)
поражает преимущественно людей молодой возраста (дети, подростки и взрослые до 25 лет);
эпиданамнез малоинформативен (контакт с больным удается установить в 5–10%);
начинается чаще остро, реже – постепенно, с продромы;
повышение температуры тела постепенное, с пиком на 3–5-й день от начала болезни, лихорадка неправильного типа или близкая к ремиттирующей с литическим снижением;
синдром общей инфекционной интоксикации характеризуется общей слабостью, потливостью, головными болями, артралгией и миалгией разной интенсивности; характерна одутловатость лица;
тонзиллит в большинстве случаев появляется сравнительно поздно (через 2-3 сут. с момента заболевания), наслаиваясь на общетоксические проявления и имеет фолликулярно-лакунарный характер – миндалины нередко сплошь покрыты бело-желтым творожистым налетом, который никогда не выходит за пределы миндалин, легко снимается шпателем, крошится и растирается на стекле;
затруднение носового дыхания, гнусавостью голоса, храпом во время сна (блокада носового дыхания при скудности выделений). В большинстве случаев у больных с первых дней отмечается катаральный синдром (умеренно выраженный ринит, фарингит и трахеит);
генерализованная лимфоаденопатия – регионарный лимфаденит (преимущественно заднешейный, в меньшей степени – переднешейный) сочетается с полимикролимфоаденопатией – системное увеличение не только углочелюстных, но и шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов: плотных, четко контурирующихся, иногда в виде пакетов; отека подкожной клетчатки вокруг них нет;
выявляется гепатолиенальный синдром (со 2–3-х суток заболевания увеличиваются печень и селезенка), который сохраняется в течение всего заболевания, а зачастую и в период реконвалесценции;
скудная пятнисто-папулезная или пятнистая сыпь, кратковременная, возникает на 3–5 день болезни, чаще при лечении ампициллином,
иктеричность склер и кожи (реже);
в крови наблюдается лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров и плазматических клеток. К концу 1-й недели число одноядерных клеток достигает 80–90%;
Заболевание имеет более продолжительное течение, чем ангина
Туляремия (ангинозно-бубонная форма)
характерный эпиданамнез;
более выраженный синдром интоксикации (начало болезни острое, с высокой лихорадкой);
позднее появление тонзиллита (на 3–4-е сутки болезни), который носит односторонний характер. Местные изменения в ротоглотке эволюционируют от катаральных (гиперемия, отек миндалины и др.) к пленчатым (на катарально-измененных миндалинах островки налета серовато-белого цвета, склонные к слиянию, снимаются с трудом, за пределы миндалины не распространяются) и некротическим (при отторжении некротизировавшихся масс образуется глубокая, медленно заживающая язва);
регионарные к миндалине лимфоузлы (угло-, подчелюстные, передне- и заднешейные) достигают больших размеров с четкими контурами, не спаяны с кожей и между собой (нет периаденита), образуют конгломераты, резкоболезненные (так называемый туляремийный бубон). Они продолжают увеличиваться и после исчезновения воспалительных явлений в ротоглотке, претерпевают медленное обратное развитие;
к концу 1-й недели заболевания выявляется гепатоспленомегалия;
воспалительные изменения крови не характерны.
Сифилис первичный и вторичный может протекать с поражением миндалин.
В раннем периоде сифилитическое поражение полости рта может проходить под маской ангины. Распознать сифилитический характер тонзиллита помогут следующие признаки:
эпиданамнез (локализация твердого шанкра на миндалинах возможна при оральном сексе, вторичное поражение миндалин происходит безотносительно к путям заражения);
при первичном сифилисе процесс односторонний, развивается постепенно, может быть эрозивным, дифтеритическим, гангренозным. Боли в горле отсутствуют. Высокая лихорадка и интоксикация выражены только при гангренозной форме. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, плотные, безболезненные. Течение затяжное;
при вторичном сифилисе процесс двусторонний. Боли в горле умеренные, На миндалинах, небных дужках, мягком и твердом небе крупные бляшки, слегка возвышаются над поверхностью окружающих тканей, окружены ободком гиперемии. На поверхности бляшек позже образуются местами сливающиеся эрозии. Тонзиллит сочетается с полиаденитом, характерной розеолезно-панудезной сыпью, болями в конечностях (периостит), повышением температуры тела при общем удовлетворительном состоянии;
положительные специфические серологические реакции (Вассермана, Кана, Закса– Витебского).
Герпангина (везикулезный тонзиллофарингит).
Заболевание вызывается энтеровирусами группы Коксаки, характеризуется:
преимущественным развитием у маленьких детей в виде групповой заболеваемости, среди взрослого населения встречается редко;
острым началом с быстрым повышением температуры до 39-40°С;
выраженной обшей интоксикацией (слабость и др.) с лихорадкой;
болями в горле, усиливающимися при глотании;
местными явлениями (на гиперемированном фоне слизистой оболочки небных дужек, язычка, мягкого неба, а иногда на миндалинах и язычке – отдельные мелкие папулы размером 2~4 мм, быстро превращающиеся в пузырьки с серозной жидкостью (бело-серого цвета), окаймленные красным ободком; при вскрытии везикул образуются поверхностные эрозии («ульцерозная ангина»); острый тонзиллит сочетается с воспалительными изменениями слизистой оболочки ротоглотки, однако на небных дужках и задней стенке глотки пузырьков больше, чем на миндалинах (патогномоничный признак);
регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно, малоболезненны;
возможным наличием других проявлений энтсровирусной инфекции (миалгия, экзантема, менингит и др.)
воспалительные изменения крови не характерны.
Изменения в ротоглотке продолжаются 4–6 сут., столько же длится и само заболевание.
Простой герпес обычно проявляется в двух формах:
1) острый герпетический стоматит, или острый афтозный стоматит, и
2) хронический рецидивирующий герпес, или хронический рецидивирующий герпетический стоматит.
Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. ВПГ чаще попадает в организм через рот, носоглотку, глаза, гениталии, инфицируя кожу или слизистые оболочки. Известно несколько путей инфицирования герпесом: воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный контакт), трансплацентарный, трансфузионный.
Выявлен ряд факторов, способных спровоцировать возникновение рецидивов:
переохлаждение;
травма слизистой оболочки и кожи;
нервно-психическое перенапряжение;
физическое перенапряжение и переутомление
употребление алкогольных напитков;
нарушение гигиенического ухода за полостью рта, наружными половыми органами;
перегревание на солнце
менструация;
прием медикаментов;
смена климата и экстремальные климатические условия;
ослабление организма человека, связанное с острыми заболеваниями и обострениями хронических.
Острый герпетический стоматит. Рассматривается как проявление первичного инфицирования ВПГ в полости рта. Поэтому часто болеют дети и лица молодого возраста. Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Возбудитель ВПГ характеризуется дерматонейротропностью, у него выражено родство к коже, слизистым оболочкам и нервной ткани В первые б месяцев после рождения герпес практически не встречается, что, по мнению большинства исследователей, связано с наличием в этот период в крови ребенка противогерпе-тических антител, трансплацентарно переданных ему от матери.
Течение болезни острое, наблюдаются высокая температура, нарушение общего состояния, повышенная СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз. В патогенезе заболевания различают 4 периода: продромальный, катаральный, период высыпаний, угасание болезни.
1. Продромальный период проявляется чувством жжения, покалывания, зудом, ощущением напряжения, саднения и онемения в местах будущего появления сыпи на коже и слизистой оболочке. Наблюдаются потеря аппетита, плохой сон, недомогание.
2. Катаральный период характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта и десневого края. Пациенты могут предъявлять жалобу на дискомфорт в полости рта при приеме пищи.
3. В период высыпаний появляются одиночные или множественные элементы поражения слизистой оболочки полости рта: пятно, пузырек, пузырь и эрозия. Площадь поражения слизистой полости рта сопряжена с тяжестью заболевания.
Выделяются три степени тяжести – легкая, средняя и тяжелая.
Легкая степень тяжести заболевания обычно протекает с отсутствием симптомов интоксикации организма, однако при удовлетворительном общем состоянии может быть субфебрильная температура. Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, десна кровоточит, на различных ее участках появляются почти одновременно одиночные или сгруппированные небольшие афты. Афты быстро эпителизируются, новых высыпаний обычно нет.
Средняя степень тяжести заболевания протекает при выраженной интоксикации, в продромальный период наблюдаются недомогание, слабость, головная боль, тошнота, исчезает аппетит, температура тела 38,5°С. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, реже подбородочные и шейные, при пальпации они болезненны. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, слюна вязкая и тягучая, десна кровоточит, сосочки отечны, гиперемированы. На различных участках слизистой оболочки одиночные или сгруппированные афты. Повышенная СОЭ, лейкоцитоз, но чаще лейкопения.
Тяжелая форма заболевания уже в продромальном периоде характеризвуется присутствием всех признаков инфекционного заболевания – апатии, адинамии, головной боли, тошноты, рвоты, так как вирус герпеса энцефалотропен. Температура тела 39–40°С. Слизистая полости рта отечна, гиперемирована, покрыта большим количеством афтозных элементов, которые рецидивируют. Поражаются губы, слизистая оболочка щек, мягкого и твердого нёба, языка, десневого края. При недостаточном уходе за полостью рта катаральный гингивит переходит в язвенный. В крови определяется лейкопения, увеличивается количество палоч-коядерных нейтрофилов, эозинофилия, повышенное СОЭ. В моче определяется белок. Реак-ция слюны кислая, рН=5,8–6,4.
Острый герпетический стоматит среди неиммунных лиц имеет высокую контагиозность. Так, в детских садах, детских яслях, в больничных детских палатах при эпидемической вспышке может заболеть до 3/4 детей.
4. Период угасания болезни характеризуется улучшением общего состояния, эпителизацией афт.
Опорные диагностические критерии ОРЗ хламидийной этиологии:
характерный эпиданамнез (контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага);
механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой;
острое (гриппоподобное) начало с лихорадки (до 38–39°С) и интоксикации (головная боль, слабость, нарушение сна, ломота в мышцах и суставах) с одновременным развитием острого трахеобронхита (сухой упорный кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы), реже – постепенное;
пневмония развивается на 2–4–и день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению;
признаки дыхательной недостаточности выражены нерезко;
характерно увеличение печени и селезенки;
в крови характерно отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.
Грипп и другие ОРЗ необходимо дифференцировать с другими инфекциями, характеризующимися воздушно-капельным механизмом заражения и преобладанием в начальном периоде болезни катаральной симптоматики:
Опорные диагностические критерии локализованной формы менингококковой инфекции – острого менингококкового назофарингита:
установление эпидемического очага менингококковой инфекции;
сезонность – зимне-весенняя;
инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 5 – 7 дней;
умеренная лихорадка (до 38,5°С) в течение 3 – 5 дней;
проявления общей интоксикации (головная боль, недомогание, вялость, нарушение сна) относительно слабовыраженные или умеренные;
жалобы на затруднение носового дыхания, насморк (с самого начала слизисто-гнойный), першение и боли в горле;
при фарингоскопии яркая гиперемия и гиперплазия (отечность) слизистой оболочки задней стенки глотки, нередко со стекающей гнойной слизью;
воспалительные изменения крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ) при локализованной форме менингококковой инфекции выражены нерезко;
течение нетяжелое, до 5 – 7 дней;
возможны признаки менингизма и трансформация в генерализованные формы менингококковой инфекции;
диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического и серологического исследования.
План обследования (тонзиллиты):
Общий анализ крови (при поступлении и перед выпиской).
Общий анализ мочи (при поступлении и перед выпиской).
Мазок из зева и носа на BL.
ЭКГ перед выпиской.
Для диагностики неблагоприятных исходов ангины (миокардит, тонзиллокардиаль-ный синдром, хронический тонзиллит, гломерулонефрит, ревматизм, холангиохолецистит) по показаниям: определение C реактивного белка, сиаловых кислот, 1-2 фракции ЛДГ, АЛТ и ACT, ан. мочи по Нечипоренко
Консультация ЛОР-врача (по показаниям).