- •I. Ж а л о б ы
- •II. Расспрос по cиctемам органов
- •1. Дыхательная система.
- •2. Система кровообращения
- •3. Органы пищеварения
- •4. Мочевыделительная система
- •5. Половая система
- •10. Органы чувств
- •11. Прочие данные о состояния больного
- •III. Анамнез болезни
- •IV. Анамнез жизни
- •1.Общее состояние
- •2. Дыхательная система
- •3. Система kpobообращения
- •4. Органы пищеварения
- •5. Органы мочеотделения
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст
3. Место жительства
4. Место работы, занимаемая должность.
5. Дата поступления
А. СУБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
I. Ж а л о б ы
I. Краткое перечисление жалоб ( что беспокоит больного).
Их детализация.
II. Расспрос по cиctемам органов
1. Дыхательная система.
Дыхание через нос (свободное, затрудненное).
НАСМОРК: Характер отделяемого. носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей.
ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанье в горле.
ГОЛОС ; звучный, беззвучная речь (афония).
КАШЕЛЬ: характер постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.
KPOBOХАPKАHИE: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель, перегревание).
БОЛИ В ГРУДИ: локализация, иррадиация. характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие),интенсивность, продолжительность, зависимость болей от дыхания, движения, перемены положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону, что облегчает боль).
ОДЫШКА: степень её (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от приема пищи.
УДУШЬЕ: интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается(кашель с мокротой), чем облегчается.
2. Система кровообращения
ОДЫШКА, УДУШЬЕ. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголя, волнение, изменениe температуры окружающей среды). Какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка).
ПЕРЕБОИ: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приемом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.
БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация, характер (колющая, сжимающая), интенсивность, постоянные, приступами, иррадиация /в левую руку, лопатку, плечо/, время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физическом напряжении, движении, изменении внешней температуры и др.). Чем облегчаются боли (сердечными средствами, наркотики). Ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение "мертвого" пальца.
OTEKИ: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность, условия появления (длительная ходьба, физическая тяжелая работа и т.д.), как часто повторяются.
3. Органы пищеварения
АППЕТИТ - ЕГО НАРУШЕНИЕ: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращения аппетита (парарексия), влечения к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.), насыщаемость нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода.
ВКУС: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.
СУХОСТЬ ВО РТУ, слюнотечение.
ЖАЖДА: (сколько выпивает ). Пережевывание пищи (хорошее или нет).
ГЛОТАНИЕ: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам.
ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.
ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.
И3ЖОГА: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (приемом соды, кислоты).
ТОШНОТА: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, длительность.
РВОТА: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс.
ВКУС (рвотных масс): пресный, кислый, горький, состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.
ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: частота, количество крови.
БОЛИ: локализация, постоянное или приступами, время появления (натощак, после еды. ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боль резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применением тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, отправлением кишечника).
ВЗДУТИЕ ЖИВ0ТА: время появления, постоянное или временами, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.
УРЧАНИЕ В ЖИВ0ТЕ: Время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи).
СТУЛ: частота, (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения, при запорах, бывает ли самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приему слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечения. Ощущение жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода.
При поносах - не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное напряжение.
КАЛ: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый в виде овечьего, кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый).
ЦВЕТ: (светло иди темно-коричневый, желтый, о6есцвеченеый, темный, дегтеобразный, беловатый).
ПРИМЕСИ: слизи (много, мало, тесно перемешана или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, неперевареные частицы пищи, глисты).
ПЕЧЕНЬ: боли в правом подреберье, постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение, какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).
СЕЛЕЗЕНКА
Б0ЛИ: в левом подреберье, постоянная, приступами, их характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления.