12.Сочетаяный порок митрального клапана.Этиология. Клиника. Диагностика.Дифференциальный диагноз. Лечение.

Приобретенные пороки сердца, особенно ревматические, часто встречаются как комбинированные поражения клапанного аппарата сердца, т. е. одновременно имеется и недостаточность клапана, и сужение отверстия. Кроме того, бывает одновременное сочетанное поражение двух, а иногда и трех клапанов: митрального, аортального, трехстворчатого.

Наиболее часто встречаются комбинированный митральный порок - недостаточность митрального клапана и стеноз левого венозного отверстия. Обследуя больных, в этих случаях находят признаки и того и другого порока: один из них, как правило, преобладает; реже признаки недостаточности клапана и стеноза отверстия выражены в равной степени.

При комбинированном митральном пороке сердца рано появляются одышка и цианоз. Сердце увеличивается влево, вверх и вправо,так как при этом гипертрофируются левое предсердие и оба желудочка. При аускультации сердца звучность I тона у верхушки зависит от преобладания порока: если превалирует недостаточность митрального клапана, I тон ослабевает, если преобладает митральный стеноз, он усиливается, становится хлопающим. У верхушки выслушиваются два шума: систолический как проявление недостаточности клапана и диастолический, обусловленный стенозом отверстия.

Пульс и артериальное давление в случае преобладания митральной недостаточности практически не изменены; если же превалирует стеноз, пульс становится малым, может отмечаться понижение систолического артериального давления и повышение диастолического.

13.Сочетанный порок аортального клапана. Этиология. Клиника, Диагностика Дифферен-

циальный диагноз. Лечение.

Комбинированный аортальный порок сердца, как правило, является результатом ревматического эндокардита. Для него характерно наличие и систолического и диастолического шумов, выявляемых при аускультации над аортой. Сосудистые пульсации и большое пульсовое давление, типичные для аортальной недостаточности, при комбинированном поражении аорты выражены не так резко. Наряду с этим типичные для стеноза аорты малый и медленный пульс, малое пульсовое давление при комбинированном аортальном пороке также менее выражены.

14.Пролапс митрального клапана Этиология. Клиника. Диагностика.Дифференциальный диагноз. Лечение

Пролапс митрального клапана (ПМК)

Этиология. Чаще неизвестна. Заболевание может быть наследственным. Часто сопутствует ревматизму, ИБС, дефекту межпредсердной перегородки, синдрому Марфана.

Патология. Избыток ткани митрального клапана с микседематозной дегенерацией и удлиненными сухожильными хордами.

Клинические проявления .Более типичны у женщин. Большинство больных не имеют каких-либо симптомов. Наиболее частые симптомы: атипичная боль в грудной клетке и различные суп-равентрикулярные и вентрикулярные аритмии. Наиболее серьезные осложнения — тяжелая МН в результате левожелудочковой недостаточности, реже — системные эмболы из тромбоцитарно-фибриновых отложений на клапане. Внезапная смерть — редкое осложнение.

Физикальное обследование. Средний или поздний систолический щелчок регистрируется близко к позднему систолическому шуму, усиливается во время пробы Вальсальвы, ослабевает при сидении на корточках или изометрическом напряжении.

ЭхоКГ. Выявляет смещение кзади задней (в отдельных случаях — передней) митральной створки в поздний период систолы.

Врачебная тактика. Больных с отсутствием симптомов необходимо обследовать повторно. Показана профилактика инфекционных эндокардитов, если имеется систолический шум. Больным с тяжелой митральной регургитацией рекомендованы восстановление клапана или его замещение; антикоагулянты применяют у пациентов с эмболиями в анамнезе.