7. Аортокоронарное шунтирование. Показания. Способы. Материалы.

Аорто-коронарное шунтирование (аортокоронарное шунтирование, АКШ) — хирургическая операция, целью которой является восстановление либо улучшение магистрального кровотока в стенотически пораженных, либо окклюзированых коронарных артериях ниже участков поражения путем применения аутологичных трансплантатов (вен либо артерий).

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС, предотвращение развития острого коронарного синдрома и увеличение продолжительности жизни, а также улучшение качества жизни пациента.

Показания к выполнению АКШ можно условно разделить на клинические и ангиографические. Однако, в целом, при определении показаний к проведению операции они учитываются обязательно в тесной взаимосвязи друг с другом.

По данным американской ассоциации каридологов АКШ показано при безболевой ишемии и стенокардии I-II функционального класса. В этом случае АКШ выполняется в случае стеноза ствола ЛКА более 50%, либо стенозы проксимальных отделов ПНА и ОВ более 70%, а также при трехсосудистом поражении (особенно, если фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 50%).

При стенокардии III – IV функциональных классов ангиографические показания еще более расширяются. В этом случае АКШ должно проводиться также при достоверном проксимальном поражении ПНА при ФВЛЖ менее 50% либо с очевидной по данным неинвазивных тестов ишемией миокарда, при одно- либо двухсосудистом поражении коронарных артерий без проксимальных стенозов ПМЖВ, при наличии обширных зон ишемизированного миокарда и высоким риском фатальных осложнений по данным неинвазивных тестов, а также при стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии.

При нестабильной стенокардии АКШ проводится в случае стеноза ствола ЛКА либо эквивалента стеноза ствола (проксимальный стеноз ПНА и ОВ более 70%), а также при наличии ишемии миокарда у больных с максимальной терапией. В других случаях бывает целесообразно дождаться стабилизации состояния пациента.

В настоящее время резко сужены показания к кардиохирургическому вмешательству при развитии острого инфаркта миокарда. Такие операции выполняются только лишь при наличии осложнений, таких, как острая митральная недостаточность. Дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца. При остром инфаркте без данных осложнений показаний к кардиохирургическому лечению нет и выбор должен быть сделан в пользу эндоваскулярных методов лечения–интракоронарного тромболизиса, либо, что наиболее приемлемо, чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики с постановкой стентов.

При аневризмах ЛЖ показанием к АКШ является наличие хотя бы одного из таких состояний, как стенокардия 3-4 ФК, сердечная недостаточность II-IV ФК по NYHA, тяжелые желудочковые нарушения ритма (частая желудочковая экстрасистола либо желудочковая тахикардия), рыхлый тромб в полости ЛЖ.

Показания к реваскуляризации миокарда при ИБС с низкой ФВЛЖ в настоящий момент времени остаются дискутабельны, так как в рандомизированные исследования пациенты с ФВЛЖ менее 30% практически не включаются. Однако имеется информация об успешном лечении больных с так называемым спящим миокардом.

Наибольшее распространение в наши дни получил метод операции, разработанный Favaloro. Производят резекцию участка (ок. 10 см) одной или обеих больших скрытых вен. Боковые ветви пересеченных вен перевязывают. Вслед за этим срединной стернотомией обеспечивают доступ к сердцу. Затем наложением зажима на начальный отдел восходящей части аорты формируют небольшую складку, отключенную от общего кровотока. В этой складке, образованной стенкой аорты, делают небольшое отверстие размером с просяное зерно. Иссеченный из большой скрытой вены участок дистальным его концом циркулярно вшивают в отверстие аорты 4/0 швами (это будет проксимальный анастомоз шунта). Тем временем сердце продолжает сокращаться, поддерживая кровообращение. Вслед за этим больного подключают к аппарату искусственного кровообращения и останавливают сердце холодовой пер-фузией. Последнее необходимо потому, что на

сокращающемся сердце наложение мелкого анастомоза с большой скрытой веной и венечной артерией технически почти невозможно.

Ориентируясь по данным киноангиографии, находят участок, расположенный за местом сужения или полного закрытия просвета венечных артерий. На этом участке сосуда производят продольный разрез и по всем правилам хирургии сосудов подшивают в это место другой конец большой скрытой вены. Многие накладывают эти два анастомоза в обратной последовательности. После снятия зажима кровь из восходящей части аорты обильно поступает по большой скрытой вене в постстенотический отдел соответствующей ветви венечной артерии.

Нередко приходится производить пластику двух-трех коронарных артерий (рис. 3-197), а то и более. В подобных случаях кровь из восходящей части аорты через сосудистые протезы, выполненные из участка большой скрытой вены, поступает в правую коронарную артерию, в переднюю нисходящую ветвь или даже в огибающую ветвь. При пластике несколькими стволами один из шунтов может быть наложен между внутренней грудной артерией и постстенотическим отделом коронарной артерии. Через подобный шунт ежеминутно в коронарные артерии поступает 60—70 мл крови. Первые успешные операции коронарных шунтов из большой скрытой вены в Венгрии выполнил Bodndr.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные хорошо переносят эти операции. При шун-тировании одной коронарной артерии операционная смертность составляет приблизительно 3%, а при шунтировании двух или трех коронарных сосудов 5-8%. О хороших результатах многоствольного шунтирования коронарных артерий сообщают В. И. Бураковский, М. Д. Князев.

После операции жалобы уменьшаются, боли в области сердца исчезают, а при контрольной киноангиографии, произведенной в отдаленные сроки, более чем в 80% всех случаев проходимость сосудистых протезов не была нарушена. Однако пока еще нельзя утверждать, что эта операция позволяет продлить жизнь больным.

Шунтирование коронарных артерий с использованием большой скрытой вены получило в наши дни широкое распространение при стенозе или окклюзии коронарных артерий. В ближайшие десятилетия будет решен вопрос о том, какова истинная ценность данной операции.