Ишемическая болезнь сердца
Оставим в стороне громкие слова, которые можно и нужно произнести при вхождении в самую жгучую проблему медицины. Успехи кардиологов в решении сложнейших вопросов профилактики и лечения главных болезней человечества идут как бы в отрыве от «законодательной базы». Уже во всю оперируют на сердце, а классификация ИБС, принятая ВОЗ в 1979 г., до сих пор считается классической. В 2006 г. появились обновленные рекомендации для пациентов с ИБС и другой атеросклеротической патологией сосудов, представленные American Heart Association и American College of Cardiology. В этих рекомендациях просматривается современная тенденция к уходу от «конкретики» в пользу обобщения. Наверняка уже где-нибудь прозвучал термин «хроническая болезнь сердца и сосудов», объединивший все формы кардиоваскулярной патологии. В упомянутых рекомендациях детально прорабатываются общие вопросы кардиопротекции, даны ориентиры по основным критериям тяжести болезни. Уже появились новые термины: «острый коронарный синдром» и «кардиоваскулярный континуум», введение которых заметно сместило привычные акценты. «Виной» этого «упрощения» можно считать успехи кардиоваскулярной хирургии. Ее методы лишены терапевтической сентиментальности, есть только «да» (сужение) или «нет». Все остальное — для лириков.
Но наша книга — «полуофициальная», и мы должны следовать принятым правилам. Итак, основные представления даны в редакции 70-х гг. прошлого столетия.
Под ИБС понимают состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными возможностями. Этот термин объединяет различные формы коронарной недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий или (реже) их спазмом.
По МКБ 10 — Ишемическая болезнь сердца (I20-I25); I20 Стенокардия (грудная жаба); I21 Острый инфаркт миокарда; I22 Повторный инфаркт миокарда (включено: рецидивирующий инфаркт миокарда).
Эпидемиология. Заболеваемость ИБС взрослых составляет 20%. Каждые 5 лет на 1000 человек регистрируется новых случаев ИБС в США — 80, в Финляндии - 120.
Этиология. Основные механизмы:
- атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70%;
- увеличенная потребность миокарда в кислороде;
- выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде; последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыкает этот порочный круг кислородного голодания.
Первые два механизма имеют очевидно коронарогенную природу.
Главной причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90-97% больных с ИБС.
Факторы риска: АГ, гиперхолестеринемия, курение, СД, гиподинамия. Поскольку и АГ и атеросклероз (так же, как и СД, особенно его 1 тип) — заболевания генетически обусловленные, то фактор наследственности — наиважнейший. Далее, у 46,5% обнаружена связь с курением, у 33,9% — с ожирением и у 17,2% — с нарушением толерантности к углеводам.
Патогенез. Основное — ишемия миокарда. Механизмы ишемии: кратковременное или длительное сужение венечных артерий до 75% общей площади просвета сосуда, стрессовое повышение концентрации катехоламинов с активацией перекисного окисления липидов, липаз и фосфолипаз, выходом протеолитических ферментов, повреждением мембран. В саркоплазме накапливается избыток ионов кальция, что обусловливает контрактуру миофибрилл с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда; коагулологические расстройства. Тромботические поражения венечных артерий могут быть следствием аутоиммунных антифосфолипидных реакций. Конечным звеном в агрегации тромбоцитов является связывание фибриногена с активированным гликопротеиновым комплексом GP IIb/IIIа мембраны тромбоцитов.
Клиническая классификация ИБС. Возможны различные варианты проявления ИБС. Предлагаемая классификация разработана ВКНЦ АМН РФ на основании предложений экспертов ВОЗ (1979 г.).
1. Внезапная коронарная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК от I до IV).
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
3. ИМ.
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ (Q-ИМ).
3.2. Мелкоочаговый ИМ (nonQ-ИМ).
4. Послеинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Приступая к изложению клинических форм ИБС, нарушим привычный порядок и не станем подробно останавливаться на внезапной коронарной смерти, так как сегодня это понятие рассматривается шире, чем просто фрагмент ИБС. Поэтому ВКС будет разобран специально в главе «Внезапная сердечная смерть». Здесь же только определимся с понятием ВКС — это смерть, наступившая в течение 1-6 ч после появления первых симптомов заболевания. В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС связана с возникновением тяжелых нарушений ритма (фибрилляция желудочков, асистолия и т. д.) вследствие ишемии миокарда. Факторы, провоцирующие названные механизмы внезапной смерти, — чрезмерная физическая нагрузка, прием спиртных напитков, психоэмоциональный стресс. Непосредственные механизмы внезапной смерти: нарушение соотношения между содержанием адреналина и норадреналина и его предшественниками в самом миокарде; электрическая нестабильность сердца и фибрилляция желудочков с летальным исходом.